Nama Pasien: Umur: BB: TB: Tanggal Masuk: ICD 10: Rencana rawat: 7hari Tanggal Keluar: Aktivitas pelayanan: RR: RR: RR: RR: RR: RR: RR: RR: HR: HR: HR: HR: HR: HR: HR: HR: Diagnosis: Diagnosis utama: Diagnosis penyerta: Komplikasi: Assessment Klinis: A. Pemeriksaan Dokter B. Konsultasi 1. Kardiologi 2. Gizi 3. Anestesi 4. Rehab Medis 5. Lain-lain (sebutkan) C. Pemeriksaan Penunjang 1. EKG 2. Ro Thorak 3. Ro Femur 4. Darah Rutin 5. Elektrolit 6. HbsAg 7. Lain-lain (sebutkan) D. Tindakan 1. Skin Traksi 2. Persiapan alat OP+implant 3. Ganti verband 4. Aff drain 5. Fisioterapi (penguatan kaki, keseimbangan, latihan isometrik&isotonik, penggunaan crutch) 6. Mobilisasi 7. Lain-lain (sebutkan) E. Obat-obatan 1. IVFD 2. Injeksi Analgetik 3. Injeksi ATS 4. Injeksi Antibiotik 5. Lain-lain (sebutkan) Hasil (Outcome) A. Tanda vital 1. Tekanan darah 2. Nadi/RR 3. Suhu 4. VAS B. Injeksi pre OP 1. Waktu 2. Jenis C. Waktu insisi D. Injeksi post OP 1. Waktu 2. Jenis E. ROM F. NVD G. AL/TL H. Luka jahitan I. Tanda infeksi J. Pendidikan&edukasi pulang 1. Jalan tidak menapak+crutch 2. Luka jangan basah 3. Kontrol 3hari setelah pulang DPJP: TIM DOKTER: