LEMBAR MONITORING SARANA CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)

TAHUN 2016
DUSUN…………………………………….. DESA……………………………………………
RT : RW :
INDIKATOR ADOPSI CTPS

NO NAMA KK JML JIWA ADA SARANA

ADA AIR ADA SABUN
CUCI TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
ABUN (CTPS)

………………………

OPSI CTPS
PAHAM CTPS (arti
penting,waktu
ctps,caranya)
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (S
DUKUH………………………………...DESA………………………………………… TAHUN 20
RT : RW :
Kepemilikan Jamban Sumber Air Bersih

Leher
Nama Pemilik Jml Leher
NO Jml KK angsa Numpa BAB
Rumah Jiwa Cemplung Cemplung angsa dg Sumur
tanpa Sembaran
Sehat tidak Sehat septic ng Gali
septic gan
tank tank

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
ERBASIS MASYARAKAT (STBM)
…………………… TAHUN 2017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelolaan Pengelolaan Tdk

Bor Lain- CTPS Air Minum Sampah Kedap Kedap
lain Air Air
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (S
DUKUH………………………………...DESA………………………………………… TAHUN 20

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Jml Leher
NO RT / RW Jml KK Jiwa angsa BAB
Rumah Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembaran
Sehat tidak Sehat septic septic gan
tank tank

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (S
DESA GABUSAN TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Jml Leher
NO RT / RW Jml KK Jiwa angsa BAB
Rumah Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembaran
Sehat tidak Sehat septic septic gan
tank tank

SUCEN
RT.1/2 54 0 20 25 0 9 0
 RT.2 / 2 51 6 21 0 0 11 0
RT. 3/2 42 7 11 20 0 4 0
147 13 52 45 0 24 0
GUWARAN
RT.1/3 76 34 6 28 0 7 0
RT.2/3 79 34 8 33 0 5 0
RT.3/3 61 19 4 36 0 2 0
RT.4/3 64 8 8 42 1 5 0
RT.5/3 64 0 3 59 0 2 2
344 95 29 198 1 21 2

DONGGONG
RT.1/4 85 9 12 44 0 20 0
RT.2/4 75 3 22 29 0 21 0
160 12 34 73 0 41 0

NGEMBAG
RT.1 / 5 99 0 0 83 0 16 0
RT.2/5 110 0 10 90 0 8 2
RT. 3/5 68 19 0 34 0 15 0
RT. 4/5 65 15 17 23 5 5 0
RT. 5 / 5
RT.6/5 74 2 1 49 0 22 0
416 36 28 279 5 66 2
FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (S
DESA GABUSAN TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Jml Leher
NO RT / RW Jml KK Jiwa angsa BAB
Rumah Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembaran
Sehat tidak Sehat septic septic gan
tank tank

NGEMBAG
RT.7/5 83 19 0 52 0 7 5
RT.8/5 74 26 0 47 0 1 0
RT.9/5 91 37 2 36 0 5 11
RT.10/5 66 19 15 10 18 4 0
RT.11/5 62 22 18 9 11 2 0
376 123 35 154 29 19 16
792 159 63 433 34 85 18

PEKUWON LOR
RT.1/6 68 0 48 20 0 0 0
RT.2/6 68 0 32 34 0 2 0
 RT.3/6 72 0 36 34 1 1 0
208 0 116 88 1 3 0

PEKUWON KIDUL
RT.1/7 43 131 4 0 33 0 6 0
RT.2/7 33 102 7 0 18 0 8 0
RT. 3/7 55 167 15 0 34 0 6 0
RT.4 / 7 58 171 13 0 36 0 9 0
189 39 0 121 0 29 0

BALONGKAL
RT.1/8 52 1 0 41 0 10 0
RT.2/8 51 17 6 27 0 1 0
RT.3/8 52 0 2 35 6 9 0
155 18 8 103 6 20 0
169 17 0 152 0 14 0
2164 353 302 1213 42 237 20

FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (S

DESA GABUSAN TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Jml Leher
NO Dukuh Jml KK Jiwa angsa BAB
Rumah Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembaran
Sehat tidak Sehat septic septic gan
tank tank

1 Gabusan 169 155 17 0 152 0 14 0

2 Sucen 147 147 13 52 45 0 24 0
3 Guwaran 344 344 95 29 198 1 21 2
4 Donggong 160 160 12 34 73 0 41 0
5 Ngembak 792 792 159 63 433 34 85 18
6 Pek.Lor 208 208 0 116 88 1 3 0
7 Pek.Kidul 189 189 39 0 121 0 29 0
8 Balongkal 155 155 18 8 103 6 20 0

JUMLAH 2164 0 2150 353 302 1213 42 237 20

PROSENTASE 16.3% 14.0% 56.1% 1.9% 11.0% 0.9%
OTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
……………………………… TAHUN 2017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelolaan Pengelolaan Tdk

Sumur Bor Lain- CTPS Air Minum Sampah Kedap Kedap
Gali lain Air Air

OTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

HUN 2017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelolaan Pengelolaan Tdk

Sumur Bor Lain- CTPS Air Minum Sampah Kedap Kedap
Gali lain Air Air

43 0 0 40 54 3 13 41
 43 0 0 42 51 0 12 39
33 0 0 33 42 0 14 28
119 0 0 115 147 3 39 108

68 0 0 45 76 70 12 64
73 0 0 33 75 75 12 67
61 0 0 33 61 60 15 46
59 0 0 4 55 6 8 56
64 0 0 62 64 64 35 29
325 0 0 177 331 275 82 262

84 0 0 84 85 84 0 85
75 0 0 75 75 75 0 75
159 0 0 159 160 159 0 160

99 0 0 95 99 0 33 66
110 0 0 100 110 0 25 85
68 0 0 66 68 0 11 57
65 0 0 60 65 0 12 53

74 0 0 72 74 0 23 51
416 0 0 393 416 0 104 312
OTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
HUN 2017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelolaan Pengelolaan Tdk

Sumur Bor Lain- CTPS Air Minum Sampah Kedap Kedap
Gali lain Air Air

83 0 0 73 83 0 13 70
67 0 0 0 74 0 29 45
67 0 0 0 91 0 19 72
64 0 0 62 66 0 2 64
59 0 0 61 62 0 6 56
340 0 0 196 376 0 69 307
756 0 0 589 792 0 173 619

68 0 0 68 68 0 5 63
60 0 0 60 68 0 17 51
 72 0 0 72 72 0 22 50
200 0 0 200 208 0 44 164

38 0 0 38 43 38 0 43
25 0 0 25 25 25 0 25
50 0 0 50 633 50 2 61
49 0 0 49 58 49 0 58
162 0 0 162 759 162 2 187

41 0 0 41 52 0 1 52
51 0 0 48 51 0 3 48
47 0 0 41 52 0 5 47
139 0 0 130 155 0 9 147
113 0 0 125 169 0 0 155
1973 0 0 1657 2721 599 349 1802

OTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

HUN 2017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelolaan Pengelolaan Tdk

Sumur Bor Lain- CTPS Air Minum Sampah Kedap Kedap
Gali lain Air Air

113 0 0 125 169 0 0 155

119 0 0 115 147 3 39 108
325 0 0 177 344 275 82 262
159 0 0 159 160 159 0 160
756 0 0 589 792 0 173 619
200 0 0 200 208 0 44 164
162 0 0 162 189 162 2 187
139 0 0 130 155 0 9 147

1973 0 0 1657 2164 599 349 1802

91.2% 0.0% 0.0% 76.6% 100.0% 27.7% 16.2% 83.8%
 DEFINISI OPERASIONAL
No. INDIKATOR
nama pemilik rumah
Jml KK
Jml Jiwa
a A. Kepemilikan Jamban
1
Cemplung sehat
2
Cemplung tidak sehat
3
Leher angsa dg septic tank
4 Leher angsa tanpa septic
tank

5 Numpang

6 BAB Sembarangan

b B. Sumber Air Bersih

1 Sumur Gali
2 Bor
3 Lain-lain
C. SARANA CTPS
c
D. Pengelolaan Air Minum
d

e E. Pengelolaan Sampah
f F. SPAL
1 Kedap Air
2 Tdk Kedap Air
 DEFINISI OPERASIONAL
PENGERTIAN
Nama Pemilik rumah yang diperiksa
Jumlah KK yang ada dalam satu rumah yang diperiksa
Jml jiwa yang ada di dalam satu rumah yang diperiksa
Jenis sarana BAB yang digunakan oleh keluarga yang diperiksa
Jamban cemplung/blung yang terdapat penutup pada lubang jambannya dan bagian bawahnya kedap
air (menggunakan doker/bis beton)
Jamban cemplung / blung yang tidak ada penutup pada lubang jambannya dan bagian bawahnya berupa
tanah
Jamban leher angsa yang dilengkapi dengan septic tank

Jamban leher angsa yang tidak dilengkapi dengan septic tank

Apabila didalam satu rumah terdapat lebih dari 1 KK dan jumlah jamban hanya terdapat 1 sarana

Apabila di dalam satu rumah tidak mempunyai jamban dan menumpang BAB di tetangga / saudara
Apabila ada anggota keluarga yang mempunyai jamban tetapi dialirkan di sungai, selokan, kolam lele,
dsb

Apabila ada anggota keluarga yang masih BAB sembarangan misal : di hutan, kebun, kolam, sungai, dsb.
Sumber Air Bersih yang digunakan anggota keluarga untuk keperluan sehari-hari
Sudah jelas (walaupun diberi tambahan pompa air)
Sudah Jelas
Apabila menggunakan sarana air bersih yang lain : sungai, sumur pompa tangan, PAM

Keluarga memiliki sarana cuci tangan pakai sabun seperti : kran air/padasan yang tersedia airnya, sabun
Anggota keluarga yang diperiksa mengelola air mentah (merebus air, menggunakan Air isi Ulang, air
Kemasan) untuk keperluan memasak dan minum
Anggota keluarga memisahkan antara sampah organik dan an organik serta tidak membuang sampah
sembarangan
Saluran Pembuangan Air Limbah
Apabila saluran pembuangan air limbah diplester dan tidak diresapkan ke dalam tanah
Apabila saluran pembuangan air limbah masih berupa tanah yang diresapkan di pekarangan
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (ST
DESA JATI TAHUN 2016

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Jml Leher
NO RT / RW Jml KK Jiwa angsa BAB
Rumah Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembaran
Sehat tidak Sehat septic septic gan
tank tank

1 KAYEN 136 10 92 34 0 0 0
2 KR.REJO 45 0 8 35 0 0 2
3 KARANG 325 30 0 205 0 0 0
4 JATI 324 54 49 221 0 0 0
5 BANTENGAN 322 81 2 237 2 0 0
6 BEBEGAN 15 0 84 1 0 0
7 BANYUURIP 53 0 30 0 0 0
8 KLANDING 176 39 0 137 0 0 0

FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (ST

DESA JATI TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Jml Leher
NO DUKUH Jml KK Jiwa angsa BAB
Rumah Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembaran
Sehat tidak Sehat septic septic gan
tank tank

1 KAYEN 114 0 100 0 68 37 0 9 0

2 KR.REJO 50 50 4 0 46 0 0 0
3 KARANG 224 189 5 58 120 1 47 0
4 JATI 392 327 84 27 209 0 73 0
5 BANTENGAN 297 268 3 75 192 0 27 0
6 BEBEGAN 112 384 106 0 11 78 0 19 0
7 BANYUURIP 94 82 23 21 42 0 8 1
8 KLANDING 181 145 29 0 99 0 53 0
JUMLAH 1464 1267 148 260 823 1 236 1

KAYE RT.1/6 31 28 0 24 7 0 0 0
 RT 2/6 20 17 0 14 5 0 1 0
RT 3/6 31 28 0 24 6 0 1 0
RT 4/6 32 27 0 6 19 0 7 0
114 0 100 0 68 37 0 9 0

FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (ST

DESA JATI TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Jml Leher
NO DUKUH Jml KK Jiwa angsa BAB
Rumah Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembaran
Sehat tidak Sehat septic septic gan
tank tank

1 KAYEN 114 0 100 0 68 37 0 9 0

2 KR.REJO 50 50 4 0 46 0 0 0
3 KARANG 224 189 5 58 121 0 47 0
4 JATI 392 327 84 27 209 0 73 0
5 BANTENGAN 297 268 3 75 192 0 27 0
6 BEBEGAN 112 384 106 0 11 78 0 19 0
7 BANYUURIP 94 82 23 21 42 0 8 0
8 KLANDING 181 145 29 0 99 0 53 0
JUMLAH 1464 1267 148 260 824 0 236 0
PROSENTASE 10.1% 17.8% 56.3% 0.0% 16.1% 0.0%
L BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
016

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelola

an Air an Tdk
Sumur Bor Lain- CTPS Minum Sampah Kedap Kedap
Gali lain Air Air

136 0 0 136 136 0 0 136

44 0 0 44 45 0 0 45
235 0 0 235 235 0 0 235
324 0 0 324 324 0 0 324
278 44 0 0 322 0 0 322
98 0 0 0 98 98 0 98
83 0 0 83 83 0 0 83
169 10 0 176 176 10 3 173

L BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelola

an Air an Tdk
Sumur Bor Lain- CTPS Minum Sampah Kedap Kedap
Gali lain Air Air

100 0 0 3 111 0 0 100

50 0 0 50 50 50 0 50
173 0 4 5 224 0 3 186
286 7 0 272 392 305 3 324
234 19 0 259 297 208 0 268
106 0 0 97 109 104 0 106 PENDATAAN ASLI
82 0 0 57 94 0 0 82
142 3 0 144 176 145 1 144
1173 29 4 887 1453 812 7 1260

28 0 0 0 31 0 0 28
 17 0 0 1 17 0 0 17
28 0 0 0 31 0 0 28
27 0 0 2 32 0 0 27
100 0 0 3 111 0 0 100

L BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelola

an Air an Tdk
Sumur Bor Lain- CTPS Kedap
Minum Sampah Kedap
Gali lain Air Air

100 0 0 3 111 0 0 100

50 0 0 50 50 50 0 50
173 0 4 5 224 0 3 186
286 7 0 272 392 305 3 324
234 19 0 259 297 208 0 268
106 0 0 97 109 104 0 106
82 0 0 57 94 0 0 82
142 3 0 144 176 145 1 144
1173 29 4 887 1453 812 7 1260
80.1% 2.0% 0.3% 60.6% 99.2% 55.5% 0.6% 99.4%
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (S
DESA DOPLANG TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Leher
NO DUKUH Jml KK Jml Jiwa Rumah angsa BAB
Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembaran
Sehat tidak Sehat septic septic gan
tank tank

1 DOPLANG 405 376 10 6 328 17 43 1

2 DUKUHAN 524 443 7 7 394 0 24 0
3 KLATAK 628 550 76 11 400 22 118 1
4 NGASEM 153 0 134 96 0 47 0 10 0
5 GLONGGONG 144 144 25 42 70 0 7 0
6 GROGOL 163 140 61 16 59 2 25 0
7 TREMBES 180 155 10 38 66 0 40 20
8 BL.GADING 50 50 5 19 17 0 0 9
JUMLAH 2247 0 1992 290 139 1381 41 267 31
PROSENTASE 12.9% 6.2% 61.5% 1.8% 11.9% 1.4%

NGASEM
41 / 41 38 20 0 18 0 3 0
42 / 69 59 39 0 25 0 5 0
43 / 43 37 37 0 4 0 2 0
153 0 134 96 0 47 0 10 0
RBASIS MASYARAKAT (STBM)
17

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelol Pengelol

Sumur Lain- aan Air aan Kedap Tdk
Bor CTPS Minum Sampah
Gali lain Air Kedap
Air

318 55 1 114 405 0 0 376

414 2 0 272 524 0 96 347
471 0 24 244 628 1 105 445
79 0 0 1 153 0 4 130
116 0 0 59 144 0 21 123
124 0 0 1 163 0 0 140
138 0 0 130 180 0 0 155
46 0 0 3 50 0 0 50
1706 57 25 824 2247 1 226 1766
75.9% 2.5% 1.1% 36.7% 100.0% 0.04% 11.3% 88.7%

22 0 0 0 41 0 0 38
39 0 0 1 69 0 4 55
18 0 0 0 43 0 0 37
79 0 0 1 153 0 4 130
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (ST
DESA JEGONG TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher Leher
Jml Jml angsa angsa BAB
NO DUKUH Jml KK Jiwa Rumah Cemplung Cemplung dg tanpa Numpang Sembaran
Sehat tidak Sehat septic septic gan
tank tank

1 BUMIREJO 139 138 73 0 63 0 3 0

2 JEGONG 218 195 21 50 113 0 34 0
3 KEMADOH 189 166 2 81 56 1 29 19
4 BESI 229 191 79 23 84 7 24 0
JUMLAH 775 0 690 175 154 316 8 90 19

FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (ST

DESA JEGONG TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher Leher
Jml Jml angsa angsa BAB
NO DUKUH Jml KK Jiwa Rumah Cemplung Cemplung
dg tanpa Numpang Sembaran
Sehat tidak Sehat septic septic gan
tank tank

1 BUMIREJO 139 138 42 31 63 0 3 0

2 JEGONG 218 195 21 50 113 0 34 0
3 KEMADOH 189 166 2 81 56 1 29 19
4 BESI 229 191 79 23 84 7 24 0
JUMLAH 775 0 690 144 185 316 8 90 19
PROSENTASE 18.6% 23.9% 40.8% 1.0% 11.6% 2.5%
BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
2017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelola

an Air an Tdk
Sumur Lain- CTPS Kedap Kedap
Bor Minum Sampah Air
Gali lain Air

138 0 0 41 139 0 0 138

194 0 0 108 218 0 26 169
164 0 0 31 189 0 0 166
190 0 0 134 229 0 28 163
686 0 0 314 775 0 54 636

BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

2017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelola

an Air an Tdk
Sumur Lain- CTPS Kedap Kedap
Bor Minum Sampah Air
Gali lain Air

138 0 0 41 139 0 0 138

194 0 0 108 218 0 26 169
164 0 0 31 189 0 0 166
190 0 0 134 229 0 28 163
686 0 0 314 775 0 54 636
88.5% 0.0% 0.0% 45.8% 100.0% 0.0% 7.8% 92.2%
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (ST
DESA PENGKOL JAGONG TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Jml Jml Leher
NO DUKUH angsa BAB
KK Jiwa Rumah Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembara
Sehat tidak Sehat septic septic ngan
tank tank

1 PENGKOL 74 70 0 11 57 0 5 1
2 TEMUIRENG 236 219 19 47 138 14 16 0
3 BELIKAN 51 151 41 0 21 14 0 12 4
4 REJOSARI 57 171 51 33 6 15 0 3 0
5 KLUWIH 75 247 74 25 7 23 2 1 18
6 BULUREJO 33 103 28 10 0 23 0 0 0
7 JAGONG 159 506 159 2 56 98 0 3 0
8 ALAS MALANG 104 104 48 0 27 1 2 26
9 BANARAN 126 377 99 10 16 69 0 29 2
JUMLAH 915 845 147 164 464 17 71 51

ALAS MALANG 46 46 27 0 10 1 2 6
58 201 58 21 0 17 0 0 20
104 104 48 0 27 1 2 26

BANARAN 51 158 39 7 10 24 0 10 0
54 155 41 2 4 29 0 17 2
21 64 19 1 2 16 0 2 0
126 377 99 10 16 69 0 29 2
FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (ST
DESA PENGKOL JAGONG TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Jml Jml Leher
NO DUKUH angsa BAB
KK Jiwa Rumah Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembara
Sehat tidak Sehat septic septic ngan
tank tank

1 PENGKOL 74 70 0 11 57 0 5 1
2 TEMUIRENG 236 219 19 47 138 14 16 0
3 BELIKAN 51 151 41 0 21 14 0 12 4
4 REJOSARI 57 171 51 22 6 15 0 3 11
5 KLUWIH 75 247 74 25 7 23 2 1 18
6 BULUREJO 33 103 28 8 0 23 0 0 2
7 JAGONG 159 506 159 2 56 98 0 3 0
8 ALAS MALANG 104 104 0 48 27 1 2 26
9 BANARAN 126 377 99 10 16 69 0 29 2
JUMLAH 915 845 86 212 464 17 71 64
PROSENTASE 9.4% 23.2% 50.7% 1.9% 7.8% 7.0%
BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
HUN 2017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelol

an Air aan Tdk
Sumur Bor Lain- CTPS Minum Sampah Kedap Kedap
Gali lain Air Air

24 1 3 1 74 0 0 70
214 0 0 0 236 14 5 214
37 0 0 29 51 0 0 41
57 0 0 0 57 0 0 57 ASLI
47 29 0 0 75 0 0 74
33 0 0 0 33 0 0 33
159 0 0 15 159 0 0 159
82 3 0 0 104 0 0 104
56 36 0 0 126 0 1 111
709 69 3 45 915 14 6 863

46 0 0 0 46 0 0 46
36 3 0 0 58 0 0 58
82 3 0 0 104 0 0 104

17 15 0 0 51 0 0 39
20 21 0 0 54 0 1 53
19 0 0 0 21 0 0 19
56 36 0 0 126 0 1 111
BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
HUN 2017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelol

an Air aan Tdk
Sumur Bor Lain- CTPS Minum Sampah Kedap Kedap
Gali lain Air Air

24 1 3 1 74 0 0 70
 214 0 0 0 236 14 5 214
37 0 0 29 51 0 0 41
57 0 0 0 57 0 0 51
47 29 0 0 75 0 0 74
33 0 0 0 33 0 0 28
159 0 0 15 159 0 0 159
82 3 0 0 104 0 0 104
56 36 0 0 126 0 1 98
709 69 3 45 915 14 6 839
77.5% 7.5% 0.3% 4.9% 100.0% 1.5% 0.7% 99.3%
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (ST
DESA BANGKLEYAN TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Jml Jml Leher
NO DUKUH angsa BAB
KK Jiwa Rumah Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembara
Sehat tidak Sehat septic septic ngan
tank tank

1 BANGKLEYAN 116 0 109 15 69 26 0 4 0

2 PLOSOREJO 168 147 1 143 18 0 6 0
3 MUNDU 144 131 16 80 23 4 8 13
4 KD.RINGIN 136 118 39 61 32 0 4 0
5 BEDEGAN 136 117 13 54 52 3 14 0
6 PENTUK 141 112 13 48 48 1 28 2
7 BENDO 126 115 99 0 15 0 12 0
8 GROWONG 0
9 LEDOK 181 0 160 3 134 29 0 14 0
10 SENGON 176 0 157 129 2 16 0 29 0
11 SAMBIREJO 113 83 0 55 39 2 16 0
12 PUCUNG 90 0 84 32 1 10 0 15 0
JUMLAH 1527 0 1333 360 647 308 10 150 15

BANGKLEYAN 66 61 15 26 19 0 4 0
50 48 0 43 7 0 0 0
116 0 109 15 69 26 0 4 0

PUCUNG 32 32 0 0 0 0 0 0
58 52 32 1 10 0 15 0
90 0 84 32 1 10 0 15 0

SENGON 62 54 53 0 4 0 5 0
65 60 40 2 9 0 14 0
49 43 36 0 3 0 10 0
 176 0 157 129 2 16 0 29 0

65 60 1 42 17 0 5 0
LEDOK 63 56 2 46 9 0 5 0
53 44 0 46 3 0 4 0
181 0 160 3 134 29 0 14 0

FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (ST

DESA BANGKLEYAN TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Jml Jml Leher
NO DUKUH angsa BAB
KK Jiwa Rumah Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembara
Sehat tidak Sehat septic septic ngan
tank tank

1 BANGKLEYAN 116 0 109 15 64 26 0 4 5

2 PLOSOREJO 168 147 1 141 18 0 6 2
3 MUNDU 144 131 16 80 23 4 8 13
4 KD.RINGIN 136 118 39 61 32 0 4 0
5 BEDEGAN 136 117 13 54 52 3 14 0
6 PENTUK 141 112 13 48 48 1 28 2
7 BENDO 126 115 80 15 15 0 12 4
8 GROWONG 129 117 6 39 72 0 12 0
9 LEDOK 181 0 160 3 134 29 0 14 0
10 SENGON 176 0 157 46 82 16 0 29 3
11 SAMBIREJO 113 83 0 55 39 2 16 0
12 PUCUNG 90 0 84 32 1 10 0 15 32
JUMLAH 1656 0 1450 264 774 380 10 162 61
PROSENTASE 15.9% 46.7% 22.9% 0.6% 9.8% 3.7%
 ERBASIS MASYARAKAT (STBM)
N 2017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelol

an Air aan Tdk
Sumur Bor lain CTPS Minum Sampah Kedap
Lain- Kedap
Gali Air Air

37 1 0 1 116 0 0 109
110 3 0 0 168 0 0 147
128 3 0 48 144 0 0 131
97 2 0 0 136 0 0 118
120 0 0 0 136 0 0 117
98 4 0 0 141 0 1 111
63 0 0 0 126 0 0 115 ASLI

88 1 0 93 181 0 6 154
56 0 21 30 176 0 23 134
83 0 0 0 113 0 0 83
75 0 0 1 90 0 0 84
955 14 21 173 1527 0 30 1303

22 1 0 1 66 0 0 61
15 0 0 0 50 0 0 48
37 1 0 1 116 0 0 109

32 0 0 0 32 0 0 32
43 0 0 1 58 0 0 52
75 0 0 1 90 0 0 84

22 0 0 11 62 0 0 54
22 0 21 13 65 0 22 38
12 0 0 6 49 0 1 42
 56 0 21 30 176 0 23 134

37 0 0 37 65 0 4 56
29 1 0 40 63 0 2 54
22 0 0 16 53 0 0 44
88 1 0 93 181 0 6 154

ERBASIS MASYARAKAT (STBM)

N 2017

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelol

an Air aan Tdk
Sumur Bor lain CTPS Minum Sampah Kedap
Lain- Kedap
Gali Air Air

37 1 0 1 116 0 0 109
110 3 0 0 168 0 0 147
128 3 0 48 144 0 0 131
97 2 0 0 136 0 0 118
120 0 0 0 136 0 0 117
98 4 0 0 141 0 1 111
63 0 0 0 126 0 0 115
105 7 0 59 129 0 26 91
88 1 0 93 181 0 6 154
56 0 21 30 176 0 23 134
 83 0 0 0 113 0 0 83
75 0 0 1 90 0 0 84
1060 21 21 232 1656 0 56 1394
64.0% 1.3% 1.3% 14.0% 100.0% 0.0% 3.9% 96.1%
 FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (S
DESA JATI TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Jml Leher
NO DUKUH Jml KK angsa BAB
Jiwa Rumah Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembara
Sehat tidak Sehat septic septic ngan
tank tank

1 SINGGET 287 244 24 64 96 4 43 13

2 TLOGO 210 180 0 109 70 1 28 2
3 NGLINGGO 121 116 91 0 15 0 13 2
4 SETREN 176 138 2 74 59 3 32 4
5 KAYEN 149 149 0 105 41 0 3 1
6 SUMBERAN 82 79 4 32 26 0 6 13
7 SAMBIROTO 215 182 75 18
8 KR.TENGAH 119 98 31 0 67 0 0 0
JUMLAH 1359 1186 152 384 449 8 143 35

FORMULIR PENDATAAN CAKUPAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (S

DESA SINGGET TAHUN 2017

Kepemilikan Jamban

Leher
Jml Jml Leher
NO DUKUH Jml KK angsa BAB
Jiwa Rumah Cemplung Cemplung angsa dg tanpa Numpang Sembara
Sehat tidak Sehat septic septic ngan
tank tank

1 SINGGET 287 244 67 64 96 4 43 13

2 TLOGO 240 202 15 109 70 1 38 7
3 NGLINGGO 164 143 91 29 15 0 27 2
4 SETREN 185 138 2 65 59 3 52 4
5 KAYEN 201 187 37 105 41 0 14 4
6 SUMBERAN 115 94 13 26 42 0 21 13
7 SAMBIROTO 215 182 38 64 75 3 33 2
8 KR.TENGAH 119 98 31 0 67 0 21 0
JUMLAH 1526 1288 294 462 465 11 249 45
PROSENTASE 19.27% 30.28% 36.10% 0.72% 16.32% 2.95%
RBASIS MASYARAKAT (STBM)

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelol

an Air aan Tdk
Sumur Bor lain CTPS Minum Sampah Kedap
Lain- Kedap
Gali Air Air

216 48 0 76 287 52 41 203

180 0 0 106 210 3 5 175
116 0 0 79 121 0 0 143
95 0 0 0 176 0 35 103
66 0 0 0 149 0 19 130
59 0 0 34 76 0 0 82

98 0 0 2 98 0 0 98
830 48 0 297 1117 55 100 934

RBASIS MASYARAKAT (STBM)

17

Sumber Air Bersih SPAL

Sarana Pengelola Pengelol

an Air aan Tdk
Sumur Bor lain CTPS Minum Sampah Kedap
Lain- Kedap
Gali Air Air

216 48 0 76 287 52 41 203

180 0 0 106 210 3 5 197
116 0 0 79 121 0 0 143
138 0 0 0 176 0 35 103
176 0 0 0 149 0 19 168
99 0 0 34 76 0 0 94
175 6 0 26 215 6 4 178
98 0 0 2 98 0 0 98
 1198 54 0 323 1332 61 104 1184
78.51% 3.5% 0% 21.17% 87.29% 4.00% 8.07% 91.93%