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LA FREINECTOMIE : DE LA THEORIE A LA PRATIQUE

Dossiers du mois
Jeudi, 15 Juin 2000 09:12
Dr. B. EL HOUARI , Pr. J. KISSA, Dr. K. AMINE, Pr. M. SIDQUI
Service de Parodontologie
Faculté de médecine dentaire de Casablanca

RESUME
Les freins sont des structures anatomiques dépourvues de fibres musculaires et
constituées essentiellement d’un réseau très dense de fibres conjonctives ainsi que de
fibres oxytalanes et de conjonctif lâche.
Les freins labiaux de part leur insertion peuvent générer l’apparition d’un certain
nombre de problèmes en rapport avec différents domaines odontologiques.
Nous distinguons dans la littérature deux approches thérapeutiques : la frénotomie et la
freinectomie, qui à leur tour présentent plusieurs variantes chirurgicales. Avant
d’aborder les techniques les plus fréquemment utilisées, nous passerons en revue la
classification des différentes situations cliniques, leurs implications sur le plan dentaire
et parodontal ainsi que les indications correspondantes.
Mots-clés : freins, freinectomie, indications, techniques.

Les freins sont de deux types : les freins latéraux et les freins médians. Les freins latéraux ont
très peu été étudiés et sont souvent constitués du prolongement des fibres musculaires jugales
s’insérant au niveau de la muqueuse alvéolaire ou de la gencive adhérante (POUGATCH in
7). Nous nous intéresserons dans cet article au deuxième type à savoir les freins labiaux
médians.
Les freins labiaux médians peuvent parfois, de part leur insertion, s’opposer à la réussite
d’une thérapeutique ou même générer un certain nombre de situations pathologiques.
L’ablation de ces freins dans ces cas là s’avère nécessaire, recourant soit à la freinectomie ou
à la frénotomie.
Du point de vue anatomique, un frein est un repli mucoconjonctif qui s’insère d’une part sur
la face interne de la lèvre, et s’étend d’autre part jusqu’à la ligne mucogingivale ou parfois
même jusqu’à la papille rétroincisive (1).
Sur le plan histologique, il est constitué d’un épithélium stratifié orthokératinisé, parfois
parakératinisé. On retrouve également du tissu conjonctif et plus rarement du tissu adipeux et
des acini muqueux des glandes salivaires. Les fibres sont représentées essentiellement par un
réseau très dense de fibres collagènes ainsi que des fibres oxytalanes et des fibres de
conjonctif lâches en moindre quantité (1).
La présence de fibres musculaires a longtemps été discutée, mais il semblerait depuis les
études histologiques (3 biopsies de freins sur cadavres et 11 biopsies à la suite de
freinectomies) (HENRY et coll 1976 in 1), que les freins ne présentent pas de fibres
musculaires (1)(2).
Pathologies associées selon les différentes
insertions : A la mandibule
Type d’attachement Prévalence Traction Pathologies
Muqueux 92,1% 6,5% 9,3
Gingival 6,5% 76,2% 71,4
Papillaire 0,2% 100% 83,3
Pénétrant 1,2% 100% 50

Pathologies associées selon les différentes


insertions : Au maxillaire
Type d’attachement Prévalence Traction Pathologies
Muqueux 46,5% 4,5% 3,6
Gingival 34,3% 53,4% 8,4
Papillaire 3,1% 100% 45,5
Pénétrant 16,1% 84% 9,4

CLASSIFICATION DES FREINS


Plusieurs classifications morphologiques ont été décrites depuis les années 30(JACOBS 1932;
CROWLEY 1956; DEWEL 1956; NENASHEV 1968;) (in1).
C’est en 1975 que MIRKO PLACEK (3) propose une classification à la fois morphologique et
fonctionnelle, qui décrit les différents niveaux d’insertion frénale et la prévalence des
pathologies qui leur sont associées. Ces auteurs décrivent 4 types d’attachements : (tableau
1)(1).
a- L’attachement muqueux : le situe dans la muqueuse alvéolaire et s’étend jusqu’à la ligne
mucogingivale.
b- L’attachement gingival : le frein s’étend de la muqueuse alvéolaire jusqu’à la gencive
attachée.
c- L’attachement papillaire : le frein s’étend de la muqueuse alvéolaire jusqu’à la papille
interdentaire entraînant une mobilité de gencive marginale à la traction.
d- L’attachement papillaire pénétrant : l’insertion du frein s’étend jusqu’à la papille et au-
delà, occasionnant une mobilité de la gencive marginale à la traction avec persistance d’un
diastème.
Seules les deux dernières situations sont considérées comme pathologiques et potentiellement
problématiques.
POPOVITCH 1977(in 3) classe les freins suivant leur hauteur d’insertion et leur épaisseur. Il
distingue trois catégories de freins :
- A insertion apicale
- A insertion moyenne
- A insertion cervicale.

INDICATIONS DE LA FRENOTOMIE-FREINECTOMIE
La frénotomie est une simple section du frein contrairement à la freinectomie qui consiste à
éliminer le frein dans sa totalité.
Les indications de ce type d’intervention vont découler immédiatement de l’impact d’un frein
hypertrophique sur le parodonte ou sur les thérapeutiques orthodontiques et prothétiques.

A. Indications parodontales
La présence d’un frein hypertrophique peut être considérée comme facteur étiologique mineur
dans la pathologie parodontale et comme facteur étiologique majeur dans la génèse des
problèmes muco-gingivaux.
Cette influence sur le parodonte peut s’exercer par différents mécanismes qui peuvent être
distincts ou associés. En effet, la traction d’un frein sur la gencive marginale peut provoquer :
(1)(2)(4)
- Une ouverture du sillon gingivo-dentaire, favorisant ainsi la pénétration de la plaque
bactérienne et l’apparition ou l’aggravation d’une lésion parodontale préexistante.
- Une ischémie de la gencive marginale parfois en relation avec l’apparition d’une récession
gingivale, surtout en l’absence de gencive kératinisée.
- Et enfin une entrave aux manœuvres d’hygiène par limitation de la mobilité de la lèvre et
donc en empêchant un bon positionnement de la brosse à dent dans le vestibule.
La freinectomie dans un contexte parodontal est également indiquée en association à certaines
thérapeutiques telles que les greffes gingivales et dans le traitement de lésions parodontales
par comblement. En effet le rapport d’un cas décrit dans la littérature semble indiquer
l’influence possible de la freinectomie sur la cicatrisation d’une lésion traitée par comblement
(5). L’environnement tissulaire jouant un rôle important, l’insertion basse d’un frein peut
alors perturber la cicatrisation de la zone opérée (5).
MILLER P. en 1985(6) propose de combiner la freinectomie à un lambeau de translation
latérale afin d’améliorer la cicatrisation de la zone opérée et également pour augmenter la
hauteur de gencive kératinisée. Cette technique présente deux inconvénients : le prélèvement
s’effectue en vestibulaire de la dent adjacente, entraînant un risque de dénudation radiculaire,
de plus, l’intervention se trouve limitée par l’insuffisance de hauteur de gencive kératinisée
sur le site donneur.
Dans le but de pallier à ces inconvénients BORGUETTI et coll en 1991(2) proposent de
remplacer le lambeau de translation latérale par une greffe gingivale triangulaire prélevée sur
la gencive interdentaire des dents adjacentes. Cette intervention combinée présente plusieurs
avantages (2).
- Création de gencive attachée
- Stabilisation de la situation et prévention des récidives
- Prévention de cicatrice disgracieuse
- Respect de l’esthétique par transplantation d’un greffon provenant des tissus adjacents
- Obtention d’une bonne cicatrisation du site donneur.
Enfin, la freinectomie peut constituer une étape dans la préparation du site receveur d’une
greffe gingivale épithélio-conjonctive.(2)

B-Indications orthodontiques
TAYLOR(1939)(in2) considérait comme normal la présence d’un diastème interincisif à 6 ans
(98% des cas examinés) alors qu’à 12 ans, seulement 7% des cas présentaient encore un
diastème.
Selon BROEDBENT(1941)(in7), la présence d’un diastème est en rapport avec la
convergence apicale des quatre incisives chez l’enfant de 8 à 12 ans. Les forces éruptives des
canines permanentes vont favoriser le redressement de l’axe des incisives, entraînant le
rapprochement des faces proximales des dents adjacentes, et le plus souvent une fermeture du
diastème.
Pour PICTON et MOSS (1973)(in7), ce sont les propriétés des fibres transeptales qui
contribueraient à la fermeture du diastème et ils expliqueraient la persistance de ce diastème
par l’interruption de cette chaîne de fibres. Ceci est observé dans deux situations:
- L’espace interradiculaire étant trop important, les fibres peuvent pénétrer à l’intérieur de la
suture intermaxillaire (STUBLEY 1976) (in7).
- La rupture des fibres transeptales peut aussi être associée à la présence d’un frein large et
épais qui s’insinue dans l’espace interdentaire jusqu’à la papille bunoïde (FERGUSSON
1983)(in7).
Enfin, selon DELAIRE en 1984(in8), le frein médian supérieur jouerait un rôle essentiel dans
la croissance du prémaxillaire et toute intervention précoce entraînerait un défaut de
croissance dans cette région.
A la lumière de l’ensemble de ces données, l’indication d’une freinectomie à but
orthodontique peut être posée face à la présence d’un frein hypertrophié associé à un diastème
et ce, après l’éruption des canines permanentes (1)(7)(8).
Une fois l’indication de la freinectomie posée, il reste à déterminer sa chronologie dans la
thérapeutique orthodontique.
Pour DEWEL (1946)(in2) une intervention trop précoce pourrait engendrer une bride
cicatricielle qui gênerait la dynamique du mouvement orthodontique. Cependant CAMPBELL
et coll (1975)(in2) situeraient la freinectomie avant l’orthodontie afin de faciliter la fermeture
orthodontique du diastème voire même la fermeture spontanée. Pour plusieurs auteurs la
période de contention serait le moment idéal pour cette intervention. GENON et
KOSKAS(1985)(in2) préfèrent le début de la période de contention après l’éruption des
canines. Quant à MILLER (1985)(3), il propose d’attendre la fin du mouvement
orthodontique et environ 6 semaines avant la dépose de l’appareillage.
Concernant la récidive du diastème après traitement orthodontique, CAMPBELL
(1975)(in2) constate une compression des fibres transeptales lors du mouvement de fermeture
qui serait à l’origine de la réouverture de l’espace après la dépose de la contention. Cet auteur
conseille de supprimer chirurgicalement ce réseau fibreux par excision avant de commencer le
traitement orthodontique.

C- Indications prothétiques
En prothèse fixée, la création d’un environnement parodontal sain avec respect de l’espace
biologique peut constituer une indication de freinectomie. En effet, la traction exercée par le
frein sur la gencive marginale entraîne l’ouverture du sillon gingivo-dentaire, favorise
l’apparition de récessions et empêche l’accomplissement des manœuvres d’hygiène.
L’intervention peut, dans ces cas, là être réalisée seule ou associée à une élongation coronaire
ou à une greffe gingivale. La freinectomie peut également être réalisée lorsque le frein
empêche l’insertion du porte empreinte.
En prothèse adjointe partielle, la présence d’un frein médian hypertrophié peut avoir un effet
répulseur ou interrupteur de la continuité des bases prothétiques avec risque d’instabilité de la
prothèse et de blessure des muqueuses. (1,2,4)

TECHNIQUES CHIRURGICALES
Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites dans la littérature, mais elles constituent
essentiellement des variantes des techniques classiques. Quelque soit la technique choisie, le
temps anesthésique revêt une grande importance; car il s’agit de ne pas trop infiltrer le site
opératoire par le liquide anesthésique et ce, pour éviter un soulèvement du frein qui devient
difficile à délimiter. (1)
Nous ne nous intéresserons dans cet article qu’aux techniques d’usage fréquent. Les tracés
d’incision permettent de différencier les techniques chirurgicales et nous pouvons distinguer
deux grandes variantes : la frénotomie et la freinectomie.
La freinectomie englobe le plus de variantes chirurgicales dont la plus utilisée est la
freinectomie en “v”.

A- La frénotomie classique(1)(4)(9) : (cas clinique n° 1)


Il s’agit d’une section transversale du frein par incision horizontale simple. Elle aboutit à la
formation d’un losange dont les berges sont réunies par des sutures en “o”. La persistance
d’une surface mise à nu, impose la mise en place d’un pansement chirurgical afin de protéger
cette zone lors de la cicatrisation par seconde intention. L’importance de cette surface
dépendra de la configuration du frein: plus il sera fin, plus cette zone sera étroite.
Ce premier cas clinique, illustre le cas d’une jeune fille de 14 ans, qui présente un frein à
attachement papillaire, qui exerce une traction sur la gencive marginale avec une légère
ouverture du sillon gingivo-dentaire. Nous pouvons noter les persistance d’un léger diastème
inter incisif qui a constitué le principal motif de consultation de la patiente (Fig 1 et 2).
Nous remarquons sur les figures 3 et 4, à une semaine de cicatrisation, l’étroitesse de zone de
cicatrisation par seconde intention.

Fig. 1 : Cas n°1: frein à insertion Fig. 2 : Cas n°1 : frein fin et étroit
papillaire

Fig. 3 : Cas n°1 : à une semaine de Fig. 4 : Cas n°1: zone de cicatrisation
cicatrisation après frénotomie par seconde intention étroite, relative à
la configuration initiale du frein

B- Freinectomie par section en V (1)(2)(4)


Elle consiste en deux incisions verticales convergeant vers la partie coronaire du frein pour
former un “v”. Ces deux incisions sont situées à 1 mm de part et d’autre du frein, et divergent
vers le fond du vestibule. Ce V est plus ou moins ouvert en fonction de l’anatomie du frein.
Ces incisions peuvent s’étendre au niveau occlusal jusqu’à la papille rétroincisive dans le cas
d’un frein à insertion papillaire pénétrante. Le frein est ensuite disséqué en profondeur afin de
désinsérer les fibres conjonctives, puis à l’aide d’une lame de bistouri ou de ciseaux on
réalise l’exérèse du frein préalablement maintenu par une pince atraumatique. La dissection se
fait en épaisseur partielle évitant de découvrir l’os, elle est souvent associée à des sutures
périostées apicales et à des sutures en “o” pour rapprocher les berges muqueuses.
Cette technique demeure la plus utilisée pour sa facilité de réalisation et pour la fiabilité des
résultats thérapeutiques.
Certains auteurs ont proposé de l’associer à une greffe triangulaire prélevée sur la gencive
interdentaire des dents adjacentes, afin de recouvrir le site opératoire, d’augmenter la hauteur
de gencive kératinisée tout en ayant un bon résultat esthétique (les sites donneur et receveur
de la greffe étant de même nature).

Fig. 5 : Cas n°2 : frein papillaire- Fig. 6 : Cas n°2 : freinectomie en V,


pénétrant, avec diastème inter-incisif avec désinsertion des fibres conjonctives
très important profondes

Fig. 7 : Cas n°2 : mise en place du Fig. 8 : Cas n°2 : après plusieurs mois de
pansement chirurgical cicatrisation et fermeture complète du
diastème

Cas clinique n°2 : indication de freinectomie dans un but orthodontique


Il s’agit d’une jeune patiente adressée par le service d’orthodontie (fig. 5). La présence du
frein hypertrophié constitue un obstacle à la fermeture du diastème. Nous avons donc réalisé
une frénectomie en “v”, avec extension des incisions jusqu’à la papille rétroincisive afin de
disséquer toutes les fibres conjonctives. Les berges ont ensuite été suturées apicalement et un
pansement chirurgical mis en place (fig. 6 et 7). Après la période de cicatrisation, la
fermeture orthodontique du diastème a été faite en même temps que la maturation des tissus
gingivaux (fig. 8).
Fig. 9 : Cas n°3 : frein papillaire Fig. 10 : Cas n°3: freinectomie en V
pénétrant laissant persister une surface de
cicatrisation par seconde intention très
importante

Fig. 11 : Cas n°3 : à une semaine de Fig. 12 : Cas n°3 : à 4 semaines de


cicatrisation cicatrisation

Fig. 13 : Cas n°3 : à 6 semaines de Fig. 14:Cas n°3:après freinectomie et


cicatrisation fermeture du diastème

Cas clinique n° 3 : indication de freinectomie dans un but orthodontique


Il s’agit là également d’une patiente âgée de 15 ans, adressée par le service d’orthodontie pour
la réalisation d’une freinectomie en préorthodontie. Nous observons la présence d’un frein à
insertion papillaire pénétrante; avec persistance d’une dépression importante au niveau de la
suture intermaxillaire (fig. 9) . Une freinectomie en “v” a été faite associée à la fois à des
suture en “o” au niveau des berges muqueuses et à des sutures périostées apicales pour
stabiliser la muqueuse alvéolaire dans sa nouvelle position (fig.10). Nous observons la
cicatrisation à une semaine (fig.11), à 4 semaines (fig.12) et à 6 semaines (fig.13). La figure
14 illustre le cas après fermeture de diastème, nous constatons la naturation des tissus
gingivaux 3 mois après la feinectomie.

Fig. 15 : Cas n°4 : frein labial inférieur Fig. 16 : Cas n°4 : freinectomie en V
à insertion papillaire respectant la gencive marginale

Fig. 17 : Cas n°4 : protection du site Fig. 18 : Cas n°4 : cicatrisation à 60


opératoire par un pansement chirurgical jours avec fermeture du diastème et
rétablissement du contour gingival

Cas clinique n°4 : indication à but parodontal


Il s’agit d’une patiente âgée de 28 ans, présentant un frein labial inférieur à insertion
papillaire, avec traction sur la gencive marginale et gênant les manœuvres d’hygiène. Cette
situation a aboutit à la formation d’une récession gingivale et à une ouverture du sillon
gingival avec pénétration de la plaque bactérienne. Face à une lésion mucogingivale associée
à un diastème et à une légère égression de la 31, nous avons procédé à un examen parodontal
complet afin d’éliminer l’éventualité d’une parodontite (fig.15). Le site a ensuite été détartré
et surfacé pour réduire l’inflammation. Une freinectomie en “V” est faite associée là aussi à
des sutures périostées avec mise en place d’un pansement chirurgical (fig. 16 et 17). La
cicatrisation à 60 jours montre une amélioration du contexte gingival avec fermeture du sillon
gingivo-dentaire, augmentation de la hauteur de gencive kératinisée et diminution de la
récession (fig.18).

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