Kuta Baro, 30 Agustus 2016

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (Satu) Eks Kepada :
Perihal : Permohonan Bantuan
Yth, BAPAK BUPATI ACEH TIMUR
Biaya Pendidikan
c/q. kabag keistimewaan Aceh
setdakab Aceh Timur
Di-
Assalamualaikum Wr.Wb.
Idi
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUNITA SAFRINA

Alamat : Dusun Peutua Taleb, Gampong Kuta Baro
Kecamatan Peudawa,Kabupaten Aceh Timur
Tempat/Tgl. Lahir : Peudawa Rayeuk, 20 Juni 1997
Universitas : STIKes Bina Nusantara
Fakultas/ Jurusan/Prodi : Ilmu Kebidanan/DIII Kebidanan
Nim : 1513220029
No. Rekening : 04202200006863
Semester : IV (Empat)
IP /IPK : 2,83 / 3,06
Hp : 082294977084

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak , agar sudi kiranya membantu biaya pendidikan yang
sedang saya tempuh pada Universitas STIKes Bina Nusantara Program Pendidikan Ilmu Kebidanan
Jurusan DIII Kebidanan.

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan administrasi, bersama ini turut saya lampirkan satu berkas foto
copy surat/ dokumen sah dan benar diantaranya :
1. Permohonan
2. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM)
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah
4. Foto copy Kartu Hasil Ujian ( KHS ) Dilegalisir
5. Surat Keterangan Miskin dari Keuchik dan mengetahui camat
6. Surat keterangan domisili dari keuchik dan mengetahui camat
7. Foto copy buku rekening
8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
9. Foto copy kartu Keluarga (KK)
10. Data Mahasiswa Aktif (One-line) dari fakultas/perguruan tinggi dan di tandatangani oleh
sektor/dekan/ketua jurusan/ketua prodi.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan dengan sebenarnya dengan harapan bapak dapat mengabulkan.
Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

YUNITA SAFRINA
Nim. 1513220029