FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PEMASANGAN REKLAME TETAP PAPAN NAMA TOKO

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik)

Banyuwangi, ............................................

Kepada
Yth. Bupati Banyuwangi
c.q Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Kabupaten Banyuwangi
Perihal : Permohonan izin Pemasangan di-
Reklame Tetap Papan Nama Toko BANYUWANGI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : .............................................................................................
Nomor KTP : .............................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : .............................................................................................
Alamat Rumah & No. Telp : .............................................................................................
.............................................................................................
NPWP : .............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pemasangan Reklame Tetap untuk

dan atas nama :
Perusahaan/Instansi/Kantor : .............................................................................................
Alamat Kantor : .............................................................................................

dengan keterangan sebagai berikut :

Jenis Reklame : Papan Nama Toko (Menempel)
Isi Ringkas : .............................................................................................
.............................................................................................
Ukuran dan Jumlah : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Lokasi / Tempat : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Masa Berlaku : ...................................... s.d ...............................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku ;
2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan ( dilampirkan bagi yang berbadan hukum);
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ;
Demikian surat permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Materai
Rp. 6.000
.....................................