Nama :
Umur :
Alamat :
Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan, bersama ini saya menyatakan tidak
keberatan untuk menjadi responden dalam penelitian dengan judul Gambaran Pengetahuan
Ibu tentang Imunisasi Dasar Pada Bayi Usia 0-12 bulan di Puskesmas Kuta Blang Kuta Blang
Kabupaten Bireun tahun 2017.
Demikian peryataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dan tekanan dari penulis.
(............................................)