Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini Responden:

Nama :

Umur :

Alamat :

Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan, bersama ini saya menyatakan tidak
keberatan untuk menjadi responden dalam penelitian dengan judul Gambaran Pengetahuan
Ibu tentang Imunisasi Dasar Pada Bayi Usia 0-12 bulan di Puskesmas Kuta Blang Kuta Blang
Kabupaten Bireun tahun 2017.

Demikian peryataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dan tekanan dari penulis.

Kuta Blang, Desember 2017


Tanda Tangan

(............................................)

Anda mungkin juga menyukai