RM.

02
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DILUAR TANGGUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................

Hubungan dengan pasien Bapak / Ibu / Anak Kandung / Istri / Suami / ...............*) pilih
menerangkan bahwa dengan sesungguhnya,

Nama : .............................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
No. RM : .............................................................................................................................

− Menyatakan dengan ini bahwa kami bersedia menanggung seluruh biaya diluar tanggungan
BPJS / Asuransi selama masa perawatan di Rumkit Bhayangkara Lumajang.
− Biaya pasien BPJS yang menempati ruang VIP adalah jumlah total biaya umum di kurangi
INA-CBGs (total tagihan BPJS)

Lumajang, ...........................................
Saksi Keluarga Yang Membuat Pernyataan
Nama Ttd Ttd

1. ........................... 1. ...........................

2. ........................... 2. ........................... ( ...........................................................)

Nama Terang

Saksi Petugas
Nama Ttd

1. ........................... 1. ...........................
2. ........................... 2. ...........................
 RM. 05
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

Nama :
Umur :
Alamat :
No. RM :

PEMBERIAN INFORMASI / INFORMED CONSENT

Dokter Pelaksana Tindakan : ....................................................................................
Pemberi Informasi : ....................................................................................
Penerima Informasi : ....................................................................................

No. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)

A GENERAL ANESTESI

Anestesi umum (General Pembiusan total dimana pasien akan mengalami

1
Anestesi) kehilangan kesadaran untuk sementara

Dengan memasukkan obat-obatan melalui

2 Tata Cara 1
pembuluh darah melalui selang infus
Atau melalui masker atau melalui pipa ke
2
jalan nafas (intubasi)
3 Tujuan Menghilangkan rasa sakit saat dilakukan operasi
4 Resiko Terjadi gangguan pada jalan nafas yaitu henti
nafas, nyeri tenggorok (setelah intubasi), mual,
5 Komplikasi muntah dan aspirasi
− Kesadaran lama kembali atau tidak bangun
− Henti nafas, henti jantung sampai meninggal
dunia
− Alergi Obat
6 REGIONAL ANESTESI
7 Regional Anestesi (SAB) pembiusan dengan memblok
8 Tata Cara
9 Tujuan
10 Resiko
11 Komplikasi
Penundaan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Ttd. Dokter
benar dan jelas serta memberi kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Ttd. Pasien/Wali
diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan telah
memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .................................... Umur..........tahun, (L / P)*)
Alamat................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .....................................
...........................................................................................................................................................
Terhadap saya / ...............................saya, yang bernama ...............................................................
Tanggal lahir...............................(L / P) *), Alamat ...........................................................................
Dirawat di ................................................................................. No. Rekam Medis ..........................
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Lumajang, .........................., Pukul : .............WIB

Yang Menyatakan Pasien/Wali *) Dokter Saksi

(..........................................) (..........................................) (..........................................)

*) Coret yang tidak perlu
**) Bila pasien tidak kompeten /tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluara terdekat.
 RM. 05
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS

Nama :
Umur :
Alamat :
No. RM :

PEMBERIAN INFORMASI / INFORMED CONSENT

Dokter Pelaksana Tindakan : ....................................................................................
Pemberi Informasi : ....................................................................................
Penerima Informasi : ....................................................................................

No. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)

1 Diagnosis (WD dan DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Tindakan

6 Tujuan Tindakan

7 Komplikasi

8 Prognosis

9 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Ttd. Dokter
secara benar dan jelas serta memberi kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Ttd. Pasien/Wali
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama .................................... Umur..........tahun, (L / P)*)
Alamat................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .....................................
...........................................................................................................................................................
Terhadap saya / ...............................saya, yang bernama ...............................................................
Tanggal lahir...............................(L / P) *), Alamat ...........................................................................
Dirawat di ................................................................................. No. Rekam Medis ..........................

Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Lumajang, .........................., Pukul : .............WIB

Yang Menyatakan Pasien/Wali *) Dokter Saksi

(..........................................) (..........................................) (..........................................)

*) Coret yang tidak perlu
**) Bila pasien tidak kompeten /tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluara terdekat.
 RM. 06
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ANASTESI

Nama : ................................................... No. RM : ...................................................

Umur : ................................................... Kelas : ...................................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................
Umur/Jenis kelamin : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Bukti diri/KTP : .......................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis pembedahan :……………………………………………..

Terhadap diri saya sendiri * / anak* / Istri* / suami* / Ayah* /Ibu* / saya dengan :
Nama : .......................................................................................
Umur/Jenis kelamin : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

Dirawat di : .......................................................................................
No. RM : .......................................................................................

Tindakan anastesi adalah tindakan dengan memberikan obat anastesi untuk menghilangkan
rasa nyeri dibagian tertentu tubuh atau secara menyeluruh yang takut, cemas, ataupun nyeri.
dapat membuat orang tertidur / tidak sadar sehingga pasien dapat dioperasi / diperiksa tanpa
rasa.

Seperti tindakan medik yang lain, maka tindakan anastesi juga dapat menimbulkan komplikasi
yang tidak diinginkan. Namun demikian komplikasi tersebut kan dengan persiapan anastesi
yang seksama dilaksanakan oleh dokter ahli dan didadapat dimaksimalkan oleh fasilitas dan
peralatan yang memenuhi standar prosedur baku.

Lumajang,……..………………
Dokter Yang membuat pernyataan

(………………………….....……..) (………………………….....……..)
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dan keluarga Pasien

 Tanda Tangan Tanda Tangan

(………………………….....……..) (………………………….....……..)
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap

* Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu

 RM. 08
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

CHEKLIST PRE DAN POST OPERASI

Nama : ...........................................................No. Reg : ............................................................
Umur : ...........................................................Dokter : ............................................................
: ..........................................................
Alamat Diagnosa : ............................................................
.

Nama Operasi : ..................................................................................................................

No. Pre Operasi No. Post Operasi

1 Dokumen Medik 1 Jenis Operasi : ..........................................................
a) Rekam Medis ada / tidak 2 Hasil Pemeriksaan
b) Lembar persetujuan tindakan ada / tidak a) Keadaan umum : ...................................................
medik bedah b) Kesadaran : ...........................................................
c) Lembar persetujuan tindakan ada / tidak c) Hasil Pemeriksaan
medik anaesthesi ..............................................................................
2 Hasil Pemeriksaan Penunjang ..............................................................................
a) Laboratorium ada / tidak ..............................................................................
b) ECG ada / tidak ..............................................................................
c) Photo Rontgen ada / tidak ..............................................................................
d) Lain-lain ada / tidak d) Luka operasi : .......................................................
...................................................................... e) Drainage : .............................................................
3 Persiapan Darah ada / tidak 3 Therapi :
Jenis.......................... Jumlah............ Kantong ..............................................................................
4 Puasa ..............................................................................
Makan / minum terakhir : ..............................................................................
tanggal..................................... Jam................ ..............................................................................
5 Therapi ..............................................................................
a) Infus : ..............................................................................
..................................................................... Rontgen Photo
b) Injeksi : ..............................................................................
..................................................................... 4 Lain - lain :
..................................................................... ..............................................................................
..................................................................... ..............................................................................
..................................................................... ..............................................................................
6 Skiren sdh / blm ..............................................................................
7 Katheter ada / tidak ..............................................................................
 Katheter No ...................... Cuff...................mi ..............................................................................
8 Gigi palsu, perhiasan, kosmetik, ya / tidak ..............................................................................
soft lens sudah dilepaskan
Tanggal : ............................. Jam : ....................... Tanggal : ............................. Jam : .......................
Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan

(........................... (...........................) (...........................) (...........................)

Cara pengisian : Coret yang tidak perlu
 RM. 07
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK PEMBEDAHAN

Nama : ................................................... No. RM : ...................................................

Umur : ................................................... Kelas : ...................................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................
Umur/Jenis kelamin : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Bukti diri/KTP : .......................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis pembedahan :……………………………………………..

Terhadap diri saya sendiri * / anak* / Istri* / suami* / Ayah* /Ibu* / saya dengan :
Nama : .......................................................................................
Umur/Jenis kelamin : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

Dirawat di : .......................................................................................
No. RM : .......................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Lumajang,……..………………
Dokter Yang membuat pernyataan

(………………………….....……..) (………………………….....……..)
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dan keluarga Pasien

 Tanda Tangan Tanda Tangan

(………………………….....……..) (………………………….....……..)
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap

* Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu

 RM. 09
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG Premidikasi :
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646 ..........................
..........................
..........................
LAPORAN ANASTESI Pemberi
Waktu
NAMA : UMUR : L/P RUANG PS. ASA TGL : Efek/Hasil

AHLI ANESTESIOOLOGI RES : SUPERVISOR AHLI BEDAH O2

H2O
DIAGNOSA PRA BEDAH JENIS PEMBEDAHAN LAMA OPERASI Halothan
Ether
DIAGNOSA PASCA BEDAH JENIS ANESTESI LAMA ANESTESI Etherne
Infus
KEADAAN PRA BEDAH : TB :…….Cm, BB :……..Kg ANESTESI DENGAN

GOL DARAH :…… MAKAN TERAKHIR : Pentothal

Depol relaxant
T :…………...…….N :………...……….. SUHU :…………… HB :…………...…………… Non depol. Rela
Analgetik
PERNAFASAN/JALAN NAFAS : RELAKSASI DENGAN Neurolept
Lain-lain
TEKNIK ANESTESI :

SIRKULASI TEKNIK KHUSUS

SARAF PERNAFASAN :

POSISI

GASTRO INTESTINAL : INFUS

PENYULIT SELAMA PEMBEDAHAN

: Spant Resp AR : Ass Resep
: Contr. Resp In Ekstubasi

GINJAL KEADAAN AKHIR PEMBEDAHAN

X-Ana - XO - Oper O Sist C Diast

METABOLIK KEADAAN BAYI PADA SC :

AS 1 MENIT :
AS 5 MENIT :

HATI TERAPI KHUSUS PASCA BEDAH

PENYULIT PASCA BEDAH :

C.R.
S.R.

MEDICA PRA BEDAH HIPERSENSITIVITAS/ALERGI Respirasi

Stadia op.
 I.
MASALAH ANESTESI MASALAH BEDAH KEMATIAN :
II.

SEBAB KEMATIAN : III.

IV.

SIRKULASI PARU HATI GINJAL SSP DARAH NUTRISI LAIN2 V.

VI.
Premidikasi : Medikasi :
.................................... 1 ................... 6 ..................... 11 ..................... 16 ................. Nama :
.................................... 2 ................... 7 ..................... 12 ..................... 17 .................
.................................... 3 ................... 8 ..................... 13 ..................... 18 .................
Temp -R N
Pemberi : SK/IM/IV/P.Oral 4 ................... 9 ..................... 14 ..................... 19 .................
: Jam .................. 5 ................... 10 ..................... 15 ..................... 20 ................. 41⁰ 36 -
Efek/Hasil : ...........................
40⁰ 32 -

39⁰ 28 -
Halothan
38⁰ 24 -
Etherne
37⁰ 20 180

36⁰ 18 160
Pentothal
Depol relaxant 35⁰ 12 140
Non depol. Relaxant
Analgetik 34⁰ 8 120
Neurolept
Lain-lain 33⁰ - 100
R N TD
32⁰ - 80

28 220 31⁰ - 60

24 200 30⁰ - 40

20 180 29⁰

16 180 160 28⁰

12 160 140
Catatan :
140 120

120 100

100 80

80 60
- N O R O - V sit.

60 40

20

Respirasi :
Stadia op. :
 Jml. Medikasi Jml. Cairan/Transfusi Cairan Keluar Catatan

Perdarahan Tanda Tangan

Pemberi Anastesi

(............................)
 PASCA BEDAH

ma : Nama Tambahan : Tanggal : Umur : Jenis Kelamin :

Bila Kesakitan

N TD

- 220
Bila Mual / Muntah
- 200 Antibiotika

- 180

- 160

180 140
Obat-obatan lain
160 120

140 100

120 80

100 60 Minum

80 40 Infus

60 20

40 0

Monitor :

Tensi,

Lain-lain :
 INTRUKSI

Nadi, Nafas, Setiap..................... Selama....................................

 Tanda Tangan
Pemberi Anastesi

(............................................)
 RM. 10
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

LAPORAN OPERASI / TINDAKAN

Nama : ............................................................ No. RM : ..........................................

Umur : ............................................................ Kelas : ..........................................

Nama ahli Bedah Nama asisten Nama Instrumen :

Nama ahli anastesi :

Penata anastesi :
Jaringan yang di eksisi / insisi dikirim untuk pemeriksaan PA

Ya Tidak

Nama / Macam Operasi / Tindakan

Tanggal Operasi / tindakan Jam Operasi/tind Jam Operasi/tind Jam Operasi/Tindk

dimulai selesai

diagnosa Pra Bedah : KLASIFIKASI

Emergensi Besar
Elektif Khusus
Poliklinik Sedang
ODC Kecil
Diagnosa pasca Bedah

Tindakan Pembedahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 Dokter yang mengerjakan

(…………………………………..)
Tanda tangan dan Nama Lengkap
 RM. 11
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

LAPORAN ASISTEN OPERASI / TINDAKAN

Nama : ............................................................ No. RM : ..........................................

Umur : ............................................................ Kelas : ..........................................

OPERASI / TINDAKAN Umur : Kelas :

Nama ahli Bedah Nama asisten Nama Instrumen :

Nama ahli anastesi :

Penata anastesi :
Jaringan yang di eksisi / insisi dikirim untuk pemeriksaan PA

Ya Tidak

Nama / Macam Operasi / Tindakan

Tanggal Operasi / tindakan Jam Operasi/tind Jam Operasi/tind Jam Operasi/Tindk

dimulai selesai

diagnosa Pra Bedah : KLASIFIKASI

Emergensi Besar
Elektif Khusus
Poliklinik Sedang
ODC Kecil
Diagnosa pasca Bedah

Tindakan Pembedahan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 Dokter yang mengerjakan

(…………………………………..)
Tanda tangan dan Nama Lengkap
 RM. 12
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

DAFTAR PEMAKAIAN ALKES OPERASI

Nama : ......................................... No. RM : ...............................
Umur : ......................................... Irna : ...............................
Tanggal Operasi Operator
Macam Operasi Anastesi
Kelas Ass. Operator
Istrumen/Circuler Ass. Anastesi
No. NAMA ALKES SATUAN HARGA PEMAKAIAN TOTAL HARGA
1 Alkohol 70% Botol 1 Lt Rp. 150 / ml
2 Betadin Botol 1 Lt Rp. 200 / ml
3 Biosyn 1 Pcs Rp. 196.000
4 Biosyn 3/0 Pcs Rp. 222.300
5 Biosyn 4/0 Pcs Rp. 154.150
6 Cat Gut Cromic 0 Roll 75 m Rp. 200 / cm
7 Cat Gut Cromic 1 Roll 75 m Rp. 200 / cm
8 Cat Gut Cromic 2 Roll 75 m Rp. 300 / cm
9 Cat Gut Cromic 2/0 Roll 75 m Rp. 200 / cm
10 Cat Gut Cromic 3 Roll 75 m Rp. 300 / cm
11 Cat Gut Cromic 3/0 Roll 75 m Rp. 200 / cm
12 Cat Gut Plain 0 Roll 75 m Rp. 200 / cm
13 Cat Gut Plain 1 Roll 75 m Rp. 200 / cm
14 Cat Gut Plain 2 Roll 75 m Rp. 200 / cm
15 Cat Gut Plain 2/0 Roll 75 m Rp. 200 / cm
16 Cat Gut Plain 3 Roll 75 m Rp. 200 / cm
17 Cat Gut Plain 3/0 Roll 75 m Rp. 200 / cm
18 Cat Gut Plain 4/0 Roll 75 m Rp. 200 / cm
19 Dermalon 2/0 Pcs Rp. 80.000
20 Dermalon 3/0 Pcs Rp. 80.000
21 Dermalon 4/0 Pcs Rp. 70.000
22 Dermalon 5/0 Pcs Rp. 70.000
23 Dermalon 6/0 Pcs Rp. 80.000
24 Handscoon non steril Pasang Rp. 1.400
25 Handscoon Gamex 7 Pasang Rp. 14.000
26 Handscoon Gamex 7,5 Pasang Rp. 14.000
27 Handscoon Gamex 8 Pasang Rp. 14.000
28 Handscoon Save Glove Pasang Rp. 8.000
29 Hepavix Roll 10 cm x 5 m Rp. 100 / cm
30 Isoflurance Botol 250 ml Rp. 8.500 / ml
31 Kasa Roll Roll Rp. 5.000
32 Drambuis Buah Rp. 10.000
33 Leocoplas Roll 5 m Rp. 100 / cm
34 Lumatuell Buah Rp. 11.000
35 Mess 10 Pcs Rp. 2.200
36 Mess 11 Pcs Rp. 2.200
37 Mess 15 Pcs Rp. 2.200
38 Mess 22 Pcs Rp. 3.000
39 Monoscrub Botol 5 Ltr Rp. 200 / ml
40 Needle Heacting Buah Rp. 5.000
41 Odex Botol 500 ml Rp. 150 / ml
42 Oksigen Rp.
43 Polisob 1 Pcs Rp. 110.000
44 Polisob 2 Pcs Rp. 130.000
45 Polisob 2/0 Pcs Rp. 110.000
46 Polisob 3/0 Pcs Rp. 110.000
47 safil Pcs Rp. 125.000
48 sevoflurance Botol 250 ml Rp. 11.900 / ml
49 Siede 1 Roll 75 m Rp. 200 / cm
50 Siede 2 Roll 75 m Rp. 200 / cm
51 Siede 2/0 Roll 75 m Rp. 100 / cm
52 Siede 3 Roll 75 m Rp. 200 / cm
53 Siede 3/0 Roll 75 m Rp. 200 / cm
54 Softsilk 2/0 Pcs Rp. 130.000
55 Softsilk 3/0 Pcs Rp. 130.000
56 Softsilk 4/0 Pcs Rp. 130.000
57 Softsilk 5/0 Pcs Rp. 130.000
58 Spinocain 25 Buah Rp. 41.000
59 Spinocain 26 Buah Rp. 41.000
60 Stabimed Botol 1 Ltr Rp. 750 / ml
61 U-Pad Buah Rp. 5.000
62 Verban Roll Rp. 1.500
63 Xilocain 10% spray Botol Rp. 6.500 / ml

Kanit Kamar Operasi

( )
 RM. 16
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

PARTOGRAF
No. RM : Nama Ibu : G: P: A:
: Tanggal : Jam :
Ketuban Pecah : Mules sejak jam :

200
190
180
170
160
Denyut 150
Jantung 140
Janin
130
(/Menit)
120
110
100
90
80

Air Ketuban
Penyusupan

10
9
WAS PADA BERTINDAK
8
Pembukuan Serviks (cm)

7
6
Beri tanda X

5
Turunnya Kepala

4
Beri tanda Ω

3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu jam

< 20
20 - 40
> 40
(detik)

Oksitosin U/L
tetes/menit

Obat dan
Cairan IV /
Oral
180
170
Nadi
160
 160
150
140
130
120
110
Tekanan 100
Darah 90
80
70
60

Suhu O
C

Protein
Urine Aseton
Volume
 RM. 18
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

Nama : ............................................................
Umur : ............................................... ( L / P )
No. RM : ............................................................

Nilai Skor
No. Fungsi Skor Uraian Saat
Sebelum Masuk Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Saat
Sakit RS di RS di RS di RS di RS Pulang
0 Tak terkendali / tak teratur
Mengendalikan
1 rangsang defeksi 1 Kadang-kadang tak terkendali
(BAB)
2 Mandiri

0 Tak terkendali / pakai kateter

Mengendalikan
Kadang-kadang tak terkendali
2 rangsang berkemih 1
(1x24 jam)
(BAK)
2 Mandiri

Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain

3 (cuci muka, sisir
rambut, sikat gigi)
1 Mandiri

0 Tergantung pertolongan orang lain

Penggunaan jamban,
Perlu pertolongan pada beberapa
masuk dan keluar
4 1 kegiatan, tetapi dapat mengerjakan
(melepaskan, memakai
sendiri kegiatan yang lain
celana, membersihkan)

2 Mandiri

0 Tidak Mampu

5 Makan 1 Perlu ditolong memotong makanan

2 Mandiri

0 Tidak Mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa
Berubah sikap diri 1
6 duduk (2 orang)
berbaring ke duduk 2 Bantuan ( 2 orang)

3 Mandiri

0 Tidak Mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda

7 Berpindah / berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 Mandiri

0 Tergantung orang lain

8 Memakai Baju 1 Sebagian dibantu (misal mengancing baju)

2 Mandiri
 0 Tidak Mampu

9 Naik Turun Tangga 1 Butuh pertolongan orang lain

2 Mandiri

0 Tergantung orang lain

10 Mandiri
1 Mandiri

Total Skor

Nama dan Tanda tangan Perawat

Keterangan : 20 : Mandiri 5 - 8 : Ketergantungan Berat

12-19 : Keterangan Ringan 0 - 4 : Ketergantungan Total
09-11 : Keterangan Sedang
 RM. 19
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

CATATAN OBSERVASI KHUSUS NYERI

Nama : ............................................................
Umur : ............................................... ( L / P )
No. RM : ............................................................

Skor Nyeri Skor Sedasi

0 : Tidak ada Nyeri
10 : Nyeri Yang Sangat Berat
Skor Nyeri Intervensi Yang Disarankan
0 - 3 : Nyeri Ringan, alagetik oral
4 - 7 : Nyeri Sedang, perlu analgetik infeksi
8 - 10 : Nyeri Berat, konsul Tim Nyeri
Skor Deskripsi Intervensi Yang Disarankan
0 Sadar penuh dan dapat berbicara
1 Ringan : kadang-kadang tertidur, Lanjutkan observasi atau ganti sedasinya
mudah dibangunkan, bangun dengan
sendirinya.
2 Sedang : sering tidur, mudah dibangunkan Lanjut observasi atau ganti sedasinya
bangun dengan rangsangan
3 Berat : Sangat mengantuk, susah Pertimbangan naloxone dosis rendah
dibangunkan tertidur saat berbicara ( sesuai order dokter )
4 Tidak Sadar : Tidak berespon terhadap Review medik segera
respon nyeri
x Tidur normal Pastikan pasien tidur dan bukan karena
sedasi

Hari Rawat Pengkajian Nyeri

Tanda - tanda Vital
Tgl/Bln/Thn Skala
Paraf
Skor Intervensi / Keterangan Staf
Istirahat

Aktifitas

Jam S N P TD SpO2 O2 Sedasi

00.00 0O x/mnt x/mnt mmHg % I/mnt 0 - 4, x

 RM. 20
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

PERNYATAAN TRANFUSI DARAH

1. Nama : .................................. 6. Dokter yang meminta darah : ..................................
2. Umur : .................................. 7. Diagnosa Klinik : ..................................
Tgl
3. Alamat : .................................. 8. Kadar HB : ..................................
4. No. RM : .................................. 9. Jumlah Trombosit : ..................................
5. Ruangan : .................................. 10. Alasan Tranfusi : ..................................

Jenis darah / Komponen darah yang diberikan & Jumlah : ............................................................

Tanggal & Jam Permintaan : .............................................. Tanggal digunakan : ...........................
Pemberian informasi :
Tanda Tangan dan Nama
Jelas (√)
No Penjelasan Tranfusi Pemberi Penerima
**)
Informasi Informasi
1. Indikasi tranfusi & jenis darah yang diberikan
Infeksi yang dapat ditularkan melalui tranfusi darah
2. dan pemeriksaan penapisan terhadap produk darah

Kemungkinan resiko tertular infeksi kecil beserta

3. usaha untuk memperkecil resiko tersebut

Pemeriksaan pre tranfusi untuk menghindari reaksi

4. ketidak cocokan akibat tranfusi

5. Hubungan tranfusi darah dengan

agama/kepercayaan
6. Biaya penggantian penglolaan darah

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI

Pasien tidak memperoleh persetujuan tindakan medis sehubungan dengan kedaruratan
dari tranfusi
Pasien / keluarga telah mendapatkan penjelasan tetapi tidak berharap untuk mendiskusikan
resiko dari tranfusi
Pasien / keluarga telah menerima penjelasan & diberi kesempatan mendiskusikan manfaat
serta resiko tranfusi darah terhadap dirinya.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya sebagai wali : anak / istri / suami *) / dari
nama pasien tersebut diatas.
Nama : ..................................................... Pekerjaan : ...........................................
Tanggal Lahir : ..................................................... No. KTP : ...........................................
Jenis Kelamin : ..................................................... Alamat : ...........................................

Saya MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI *) tindakan tranfusi darah yang diberikan pada saya /
keluarga saya yang bernama ...................................................... Setelah menerima penjelasan dari
informasi sebagaimana diatas yang diberi tanda / tanda tangan di kolom kanannya dan telah
memahami.

Lumajang, ........................................
Dokter Petugas / Saksi Pasien / Keluarga

(...................................) (...................................) (...................................)

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang t

**) Beri tanda (√) bila jelas pada kolom **) Beri tanda (√
 PERNYATAAN LANJUTAN TRANFUSI DARAH

Tanda Tangan & Nama

Persetujuan /
Riwayat
Diagnosa Klinik Alasan Tranfusi (Data) Pemberi Menolak **) Reaksi
Dokter Tranfusi
Informasi Pasien/Kel :
......................
*) Coret yang tidak perlu
**) Beri tanda (√) bila jelas pada kolom
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

SURAT PERMINTAAN KONSULTASI

Nama : ......................................................................................... Tgl / Pukul :

Umur : ......................................................................................... Biasa/Cito :
No. RM : .............................................................................................

Kepada Yth. TS : ..................................................................................

Mohon bantuan sejawat atas pasien ini untuk : Konsultasi saat ini / Alih rawat / Rawat bersama.
Diagnosa kerja :

Keterangan Klinik terpenting adalah

*Coret yang tidak perlu BTK SS, Wassalam, dr : .......................

Spesialisasi : .......................

JAWABAN KONSULTASI

Sesuai permohonan konsultasi, pada kasus ini dijumpai :

Surat tindakan medik / pengobatan

BTK SS, Wassalam, dr : ....................................................................Tgl/Pukul :
 RM. 25
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

IDENTIFIKASI BAYI

No. RM Bayi :
Nama Ibu :
Nama Ayah :
Alamat Lengkap :
Telp :

Nama Bayi No. RM Ibu:

Jenis Persalinan: Spontan B/ Sectio Caesaria/ Tindakan (Vacum Extraksi) /
Dokter/Bidan Penolong: Lain-lain

Tanggal Lahir Bayi: Jam : Jenis Kelamin: Apgar Score: Berat Badan: Panjang:

Ciri-ciri khusus Bayi:

Cap. Ibu Jari Cap. Telapak Kaki Kiri Bayi: Cap. Telapak Kaki Kanan Bayi:
Tangan Kanan Ibu:

Lumajang,

Saya menyatakan pada saat pulang telah menerima bayi saya, memeriksanya dan meyakinkan
bahwa bayi tersebut adalah betul-betul anak saya. Saya mengecek identitas pada gelang bayi
sesuai dengan indentitas saya.
Tangan Tangan Perawat / Saksi Tanda Tangan Ibu / Keluarga

(...........................................) (...........................................)
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

LEMBAR EVALUASI & PELAKSANAAN

Nama Umur Alamat

Evaluasi
Subyektif :

Okyektif :

Catatan

[ ] Pulang [ ] Dirawat di : .......

Assesment [ ] Diet : ................
[ ] Tidak teratasi [ ] Teratasi Sebagian [ ] Teratasi
Dx.............................. Dx.............................. Dx.............................. Kelengkapan : [ ] RO ...................
[ ] Lani-lain.............

Planning *Bila dirawat

Diagnosa Medis
Dokter yang merawat
Serah terima dengan perawat ruangan
Jam
Tanggal

Yang Menyerahkan

( ........................................)
 Pelaksanaan

Jam Jenis Kegaiatan Respon

NAAN
No.RM

awat di : ..................... [ ] Dirujuk

t : ................................ [ ] Lain-lain..............................

.................................... [ ] Lab.......................................
i-lain............................

: ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................
wat ruangan : ...................................................................
: ...................................................................
: ...................................................................

Yang Menerima
R
M
.

2
( ........................................) 7
Respon Paraf Hasil Observasi
Tekanan darah
Nadi
Vital
Sign RR
Suhu
Sp O2
Eye
GCS Verbal
Motorik
Skala Nyeri
Infus
CM Minum/NGT
Total
Urine
Faeces
CK Muntah
Drain/NGT/.......
Total
Flui Balance

Neraca Cairan
Program
Jadwal Pergantian Cairan Cairan
Tgl Cairan / Cairan
PKL Ket
Masuk Keluar
Tetesan
 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

LEMBAR GRAFIK OBSERVASI

Nama Pasien : ................................................. Alamat : ................................................. Dokter
Umur : ................................................. Kelas
No. RM : ................................................. Bagian

Tanggal
Ukuran
Napas Nadi 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12
Panas
70 180 42

60 160 41

50 140 40

40 120 39

30 100 38

20 80 37

10 60 36

0 40 35
Faeces / TD
Banyaknya Urine
Berat Urine
Muntah
Obat
Injeksi
I
: .................................................
: .................................................
: .................................................

8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8 8-12-4-8

R
M
.
2
8
 RM. 19a
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA (SKALA MORSE)

Nama : No. RM :

Tgl/Jam MRS : Ruang / Kamar :

TGL
No ITEM PENILAIAN JAM
SKOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. <60 th 0
b. 60-69 th 1
c. >70 th 2
2 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Pernah jatuh < 1 th 1
c. Pernah jatuh < 1 bln 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Mobilitas/Motorik
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu 2
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 3
5 Kognitif
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 3
bingung/disorientasi
6 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinesia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/freq 3
7 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan biofokal 0
b. Kacamata biofokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/Glukoma 2
8 Pengobatan
a. Kurang dari 4 jenis dan tidak 1
termasuk yang tersebut dibawah
b. Anti hipertensi / hipoglikemi / 2
 antidipressan / neurotropik
c. Sedatif / psikotropika / narkotika / 3
infus epidural / spinal diuretik / laxativ
9 Komorbiditas
a. Diabetes / Cardiac / ISK 1
b. Gangguan SPP /Stroke /Parkisnson 2
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Resiko rendah skor 0-5
Resiko sedang skor 6-13
Resiko tinggi ≥ 14
Nama/paraf
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA (SKALA MORSE)

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

PROTOKOL TINDAKAN PENCEGAHAN dan dan dan dan dan dan
Jam Jam Jam Jam Jam Jam
STANDAR RESIKO
JATUH RENDAH 1. Roda tempat tidur terkunci

2. Libatkan pasien/keluarga
(0-5) pada program keamanan ini
dan informasikan pentingnya
alat pengaman
3. Dokumentasikan tingkat
resiko pasien
(rendah/sedang/tinggi)
di catatan intergrasi dan
score (angka) resiko jatuh
dilembar catatan observasi
STANDAR RESIKO 1. Lakukan semua pedoman
JATUH SEDANG
pencegahan untuk resiko
rendah
(6-13) 2. Pasangkan penanda (warna
kuning) sebagai tanda resiko
pasien jatuh
3. Beri tanda resiko pasien
jatuh pada bed pasien
4. Kunjungi pasien minimal
2 kali dalam 1 shift, kaji
kebutuhan BAK/BAB terutama
sesudah makan, saat pasien
bangun atau saat ganti infus
5. Edukasi pasien tentang efek
samping obat yang diberikan
6. Tidak meninggalkan pasien
dikamar mansi sendiri
komunikasikan resiko pasien
jatuh pada saat laporan antar
shift
STANDAR RESIKO 1. Lakukan semua pedoman
JATUH TINGGI pencegahan untuk resiko
rendah dan sedang
(≥14) 2. Kunjungi dan monitor pasien
setiap jam. Tempatkan pasien
 di kamar yang paling dekat
dengan nurse station
YA YA YA YA YA YA
Apakah terjadi insiden jatuh ?
TDK TDK TDK TDK TDK TDK
Nama petugas

Paraf