FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

A. IDENTITAS/BIODATA

Nama ibu : Ny. R.N Nama Suami : Tn. D

Umur : 22 tahun Umur : 24 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan: : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. G.Obos XII Alamat Rumah : Jl. G.Obos XII
Telepon :- Telepon :-
B. ANAMNESA ( DATA SUBJEKTIF )
Tanggal : 09 Mei 2018 Pukul : 12.15 WIB

1. kunjungan ke : Pertama
2. Alasan Kunjungan /Keluhan Utama
 Ibu mengatakan ada keluar lendir darah sejak pukul 09.30 WIB.
 Ibu mengatakan perutnya terasa mules sejak pukul 07.00 WIB
3. Riwayat psikososial
a) Kehamilan ini (√) direncanakan
( ) tidak direncanakan
(√) diterima
( ) tidak diterima
b) Perasaan tentang kehamilan ini : Senang
c) Emosional ibu pada saat pengajian : Stabil
d) Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki ataupun perempuan
e) Status perkawinan
kawin 1 umur : 20 tahun umur suami : 22 tahun tahun
lamanya : 2 tahun Anak - orang abortus - x
kawin II umur : umur suami :
lamanya : anak orang abortus x
1
 f. Susunan keluarga/ genogram :

Ket : ? ?

: perempuan
: laki-laki
: hamil sekarang
?

g. perilaku kesehatan
Merokok ( ) ya (√) tidak
Alkohol ( ) ya (√) tidak
Narkoba ( ) ya (√) tidak
4. Riwayat obstetri
a) Riwayat haid
Umur menarche : 10 tahun Teratur/ Tidak teratur
Siklus : 29 hari Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2 kali/ pembalut Sifat darah : lendir
Warna darah : Merah kecoklatan

b) Riwayat kehamilan
HPHT : 27-09-2017
TP : 04-07-2018
Keluhan-keluhan Trimester I : Mual muntah
Trimester II : Mudah lelah
Trimester III : -
Pergerakan anak pertama kali dirasakan : hamil 16 minggu

Bila pergerakan anak sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam

( ) kurang dari 10 kali
(√) lebih dari 10-20 kali
( ) lebih dari 20 kali

Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dengan frekuensi

( ) kurang dari 15 detik
(√) lebih dari 15 detik
( ) …………………….

2
 Bila ada pergerakan keluhan yang dirasakan :

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu GIP0A0

Hamil Jenis Umur Penyulit
Tgl/Bln/Thn BBL JK Ket.
ke Persalinan kehamilan kehamilan Penolong

I Hamil sekarang 38 mgg

6. Riwayat KB
Tidak ada

7. Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga
Jantung Tidak ada Tidak ada
Tekanan Darah Tinggi Tidak ada Tidak ada
Hepar Tidak ada Tidak ada
Diabetes Melitus Tidak ada Tidak ada
PHS Tidak ada Tidak ada
Campak Tidak ada Tidak ada
Malaria Tidak ada Tidak ada
TBC Tidak ada Tidak ada
Keturunan kembar : Ada Dari pihak : Suami

8. Riwayat kebiasaan
a) Pola Nutrisi
Makan 3-4 x sehari ( nasi,ikan, sayur, buah, cemilan)
Minum 8-9 gelas / hari

b) Pola Eliminasi
BAB 1x sehari
BAK 7-8 x sehari

c) Personal Hygiene
Mandi 2 x sehari, gosok gigi 3 x sehari, keramas 4 x dalam 1 minggu, dan ganti celana
dalam 3x sehari

d) Aktivitas Sehari-hari
IRT
e) Pola istirahat dan tidur
Tidur siang 1 jam dan tidur malam 7-8 jam

3
 f) Seksualitas
Tidak ditanyakan
9. Riwayat imunisasi
TT : (√) Dapat Berapa kali : 2 kali Tanggal Pemberian TT
:
I : Catin II : 2017 III : ....... IV :........ V :.........
( ) Tidak dapat

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Kesadaran umum
Baik, Composmentis
2. Tanda-tanda Vital
Respirasi : 20 x/menit Nadi : 74 x/menit
Tekanan darah : 110/90 kg Suhu : 37 °C
3. BB sekarang : 65 kg
BB sebelum hamil : 52 kg
TB : 158 cm
LILA : 25,5 cm

4. Kepala dan Rambut

Warna rambut : Hitam
Distibusi : Merata
Kebersihan : Bersih
Kekuatan : Baik
Keadaan kulit kepala : Lembab

5. Muka
Oedema : Tidak ada
Chloasmagravidarum : Tidak ada

6. Mata
Conjungtiva : Merah muda
Sklera : Tidak ikterik
Kemampuan penglihatan : Baik

7. Hidung
Pengeluran : Tidak ada
Kemampuan penciuman : Baik

8. Mulut
Gigi : Tidak ada karies
Gusi : Tidak mudah berdarah dan tidak bengkak
Keadaan mukosa bibir : Lembab

4
9. Telinga
Letak telinga : Simetris
Kemampuan pendengaran : Baik
Pengeluaran : Tidak ada

10. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
11. Dada
Simetris : Simetris
Pergerakan dada : Teratur
12. Mammae
Kesimetrisan : Simetris
Hiperpigmentasi areola : Tidak ada
Bentuk payudara : Bulat menggantung
Keadaan putting susu : Menonjol
Cairan yang keluar : Kolostrum
13. Abdomen
Warna / hiperpigmentasi : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada
Linea : Nigra
Striae : Alba
Leopold i : TFU 3 jari bawah px, pada fundus sebelah kanan teraba
kepala. Pada fundus sebalah kiri teraba bokong. TFU Mc. D
: 37 cm
Leopold ii : Pada rahim sebelah kiri dan kanan teraba punggung
Leopold iii : presentasi kepala
Leopold iv : divergen
Tbbj : 4,030 gram
Djj : terdengar 2 djj. Janin i : 138 x/m, janin ii : 144 x/m
14. Genitalia
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Pengeluaran cairan : Lendir darah
Bekas episiotomi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Chadwik : Tidak ada
15. Anus : Tidak hemoroid
16. Ekstremitas
Tangan : kuku : Merah muda
5
 oedema : Tidak ada
Kaki : varises : Tidak ada
oedema : Tidak ada
Reflek patella : Tidak ada
17. Punggung
Lordosis : Tidak ada
Kiposis : Tidak ada
Skoliosis : Tidak ada
Ketuk costovetebrata : kanan (-) kiri (-)

18. Ukuran panggul luar

Distantia spinarum : Tidak dikaji
Distantia kristarum : Tidak dikaji
Conjungata eksterna : Tidak dikaji
Lingkar panggul : Tidak dikaji
19. Ukuran panggul dalam : Tidak dkaji

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 09 Mei 2018
Darah HB : 12,5 gr/dl
Golongan darah :A
Rhesus : (+)
Urine Protein : (-)
Reduksi : (-)
RDT Malaria : (-)
Sifilis : (-)
HIV/ AIDS : (-)
HBs Ag : (-)

2. Pemeriksaan penunjang lainnya

USG tanggal 01 Mei 2018 dengan hasil :
o Janin I : Letsu w pu-ka, anak hidup, ketuban cukup.
o Janin II : Letkep V pu-ki, anak hidup, ketuban cukup.

6
 Palangka Raya, 09 Mei 2018
Pembimbing lahan praktik Mahasiswa

(...........................................) (…………………………….)
NIP.......................................... NIM…………………………….

Mengetahui
Pembimbing Institusi

(.......................................)
NIP....................................

7
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
PADA NY. R.N UMUR 22 TAHUN GIP0A0 UK : 38 MINGGU
DI IGD PONEK RSUD dr. DORIS SYLVANUS

Tanggal : 09 Mei 2018

Pukul : 12.15 WIB

I. PENGKAJIAN DATA
Terlampir pada format

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan
Ny. R.N umur 22 tahun G2P0A0 uk 38 minggu janin ganda hidup intra uterin
DS :
1. Ibu mengatakan berusia 22 tahun
2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran
3. Ibu mengatakan HPHT tanggal 27-05-2017
4. Ibu mengatakan ada keluar lendir darah sejak pukul 09.30 WIB.
5. Ibu mengatakan perutnya terasa mules sejak pukul 07.00 WIB
DO :
 K/U : Baik
 TTV dalam batas normal
 Head to toe normal
- Abdomen : Palpasi :
o Leopold I : TFU 3 jari bawah px, pada fundus sebelah kanan teraba
kepala. Pada fundus sebalah kiri teraba bokong. TFU Mc.D : 37 cm
o Leopold II : Pada rahim sebelah kiri dan kanan teraba punggung
o Leopold III : Presentasi kepala
o Leopold IV : Divergen
- Auskultasi : Terdengar 2 DJJ. Janin I : 138 x/m, Janin II : 144 x/m
- USG tanggal 01 Mei 2018 dengan hasil :
o Janin I : Letsu w pu-ka, anak hidup, ketuban cukup.
o Janin II : Letkep V pu-ki, anak hidup, ketuban cukup.

B. Masalah
Tidak ada

C. Kebutuhan
KIE tentang keadaan ibu saat ini

III. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

8
 Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN

1. Lakukan komunikasi interpersonal.

2. Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
3. Minta inform consent kepada ibu dan keluarga
4. Beritahu ibu bahwa akan dilakukan pemasangan infus
5. Anjurkan ibu untuk tetap makan dan minum
6. Lakukan pemasangan kateter
7. Beritahu ibu bahwa akan dilakukan kolaborasi dengan dokter SpOG
8. Beritahu keluarga untuk mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi
9. Beritahu kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan
10. Lakukan pendokumentasian asuhan

VI. PELAKSANAAN

1. Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu agar terjalin hubungan baik.

2. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan TTV : TD : 110/90
mmHg, S : 37℃, N : 74 x/m, R : 20 x/m dan janin dalam keadaan baik.
3. Meminta inform consent kepada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan yang akan
dilakukan
4. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan pemasangan infus RL 20 TPM guna agar
stamina ibu tetap terjaga dan tidak lemas.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum agar ibu tetap bertenaga pada saat
proses persalinan nanti dan berbaring dengan posisi miring kiri atau kanan untuk
mengurangi rasa sakit saat kontraksi.
6. Melakukan pemasangan kateter untuk memudahkan ibu BAK dan mengosongkan
kandung kemih agar kontraksi rahim ibu tidak terganggu.
7. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk
pemeriksaan lebih lanjut mengenai keaadaan kehamilan ibu.
8. Memberitahu keluarga untuk mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi yang akan
digunakan saat proses persalinan
9. Memberitahu kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu adanya kontraksi yang
semakin sering muncul dan durasi, keluar lendir bercampur darah, dan keluarnya air
ketuban.
10. Melakukan pendokumentasian asuhan yang telah dilakukan.

VII. EVALUASI
1. Terjalin hubungan dengan baik.
2. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
3. Ibu dan keluarga telah menyetujui setiap tindakan yang akan dilakukan
4. Infus RL telah terpasang

9
5. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang diberikan
6. Kateter telah terpasang
7. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
8. Perlengkapan telah dipersiapkan
9. Ibu mengetahui tentang tanda-tanda persalinan
10. Pendokumentasian telah dilakukan.

10