Anda di halaman 1dari 6

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT

DENGAN

KEPALA PUSKESMAS .....KABUPATEN BANGKA

TENTANG

SISTEM RUJUKAN

Nomor :........................

Nomor :..............

Perjanjian Kerjasama Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
Sungailiat, pada hari xxxxxx tanggal xxxx bulan xxxxxxx tahun xxxx,pleh antara ;

I. .............................. selaku Kepala Puskesmas xxxx yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
xxxxxxxx,dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarakan keputusan Bupati
Nomor :.....................tanggal................karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Puskesmas,selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;
II. ..............................selaku direktur Rumah Sakit .........berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Bangka Nomor : (atau Surat lain untuk pengangkatan sebagai direktur),yang
berkedudukan dan beralamat di Jalan..,dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas
xxxx disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama sama disebut PARA PIHAK dan
masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut;

PASAL I

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, isilah – istilah di bawah ini memiliki
pengertian sebagai berikut ;

1. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah kesehatan dan kasus-
kasus penyakit yang dilakukan secara timbal balik vertikal maupun horizontal maupun
struktural dan fungsional terhadap kasus penyakit, masalah penyakit, atau permasalahan
kesehatan.
2. Sistem Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab, timbal balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah
kesehatan secara vertikal atau horisontal, dalam arti dari unit yang kemampuannya kurang ke
unit yang lebih mampu.
3. Rujukan kesehatan perorangan adalah rujukan kasus yang berkaitan dengan diagnosis, terapi,
tindakan medik berupa pengiriman pasien, rujukan bahan pemeriksaan specimen untuk
pemeriksaan laboratorium dan rujukan ilmu pengetahuan tentang penyakit.
4. Rujukan kesehatan masyarakat adalah rujukan sarana dan logistik, rujukan tenaga dan rujukan
operasional dalam upaya kesehatan masyarakat.

Paraf Pihak I :
Pihak II :
5. Rujukan Spesimen atau penunjang diagnostik lainnya adalah rujukan pemeriksaan bahan yang
berasal dan/atau diambil dari tubuh manusia untuk tujuan diagnostik, penelitian,
pengembangan pendidikan,dan/atau analisis lainnya.
6. Rujukan balik adalah rujukan atas kasus yang dirujuk, fasilitas penerima rujukan akan merujuk
balik pasien setelah memberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhannya, sehingga rujukan
berjalan menurut alur yang ditetapkan.
7. Jaminan Kesehatan adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk
menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali
biaya dan kendali mutu;
8. Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna
menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut;
9. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
10. Pelayanan Kesehatan tingkat pertama merupakan pelayanan kesehatan dasar yang diberikan
oleh praktik bidan, praktik dokter umum, praktik dokter gigi, puskesmas beserta jaringannya dan
klinik pratama.
11. Pelayanan kesehatan tingkat kedua merupakan pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan
oleh praktik dokter spesialis, praktik dokter gigi spesialis, klinik utama, laboratorium
klinis/kesehatan kabupaten/kota, laboratorium klinis/kesehatan swasta, rumah sakit kelas C dan
rumah sakit kelas D.
12. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga merupakan pelayanan kesehatan sub spesialistik yang
dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh rumah sakit kelas B
dan rumah sakit kelas A.
13. Dinas adalah Dinas Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang kesehatan .

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi masyarakat
di wilayah kerja puskesmas dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini

PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang Lingkup perjanjian ini meliputi pemberian rujukan dan rujuk balik pelayanan kesehatan
perorangan antara Puskesmas dengan rumah sakit.runag lingkup rujukan meliputi;
a. Rujukan pasien
b. Rujukan spesimen atau penunjang diagnostik lainnya
c. Pengalihan pengetahuan dan keterampilan
(2) Uraian ruang lingkup dan prosedur pelayanan rujukan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Perjanjian ini;.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIABAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini.PARA PIHAK
sepakat untuk merinci hak dan kewajiab masing-masing sebagaimana berikut:

1.HAK PIHAK PERTAMA

a. Memperoleh informasi yang benar ,terbaru dan bertanggungjawab mengenai kemampuan dan
kesiapan sarana ,prasana ,sumberdaya manusia fasilitas rujukan.

Paraf Pihak I :
Pihak II :
b. Memperoleh informasi rujuk balik untuk setiap rujukan yang diberikan.

2.KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

a. memberi penjelasan atau alasan kepada pasien atau keluarganya atas tindakan rujukan atau
keputusan melakukan rujukan;
b. meminta konfirmasi dan memastikan kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan tujuan rujukan;
c. membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume catatan medis;
d. mencatat pada register dan membuat laporan rujukan;
e. menstabilkan keadaan umum pasien dan memastikan stabilitas pasien dipertahankan selama
perjalanan menuju ke tempat rujukan;
f. menyerahkan surat rujukan kepada pihak yang berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan
tempat rujukan melalui Tenaga kesehatan yang mendampingi pasien;
g. melaksanakan ketentuan yang ada pada jaminan kesehatan dan badan penjamin kesehatan; dan
h. memperhatikan kelengkapan perjalanan ke tempat rujukan yang meliputi
i. memberi informasi mutakhir mengenai kapasitas sarana yang dimiliki seperti kapasitas kamar
atau tempat tidur melalui situs jaringan yang dikelola oleh Dinas;

3.HAK PIHAK KEDUA

a. menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien;


b. Menerima informasi mutakhir mengenai kapasitas sarana yang dimiliki seperti kapasitas kamar
atau tempat tidur melalui situs jaringan yang dikelola oleh Dinas;

4.KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

c. mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan;


d. membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan serta melaksanakan
perawatan;
e. melaksanakan catatan medis sesuai ketentuan;
f. memberikan informasi media kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim rujukan;
g. membuat rujukan balik ke pengirim rujukan untuk menindaklanjuti perawatan selanjutnya yang
tidak memerlukan pelayanan medis atau spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien
stabil; dan/atau
h. memberi informasi mutakhir mengenai kapasitas sarana yang dimiliki melalui situs jaringan yang
dikelola oleh Dinas;

Pasal 5

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

SISTEM RUJUKAN

Biaya dan tatacara pembayaran sistem rujukan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 6

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 1 januari 2016
dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2016.
2) Selambat –lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian ,PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian
ini.
3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjanjian.
Paraf Pihak I :
Pihak II :
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7

EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN SISTEM RUJUKAN

1) PIHAK PERTAMA DAN KEDUA dapat melakukan penilaian penyelenggaran sistem rujukan.
2) Hasil evaluasi dan penilaian disampaikan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka sebagai
Pembina saana kesehatan di Kabupaten Bangka
3) Dinas Kesehatan akan menyampaikan rekomendasi dari hasil penilaian ulang dan pengecekan
kembali pada PARA PIHAK
4) Evaluasi yang dilakukan meliputi pemenuhan hak dan kewajiban PARA PIHAK.

PASAL 8

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

1) Pengawasan dan Pengendalian sistem rujukan dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka berdasarkan evaluasi dan penilaian PARA PIHAK
2) Dinas kesehatan berperan sebagi pembina,mediasi bagi Para Pihak jika terdapat ketidak
sesuaian ebagaimana yang diatur dalam perjanjian.

PASAL 9

SANKSI

Apabila PARA PIHAK tidak menjalankan isi perjanjian ,hak dan kewajiban masing-masing PARA PIHAK
maka sanksi yang ditetapkan adalah sebagaimana yang diatur dalam peraturan di Kabupaten Bangka
tentang Sistem Rujukan.

PASAL 11

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)

1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya di sebut Force Majeur) adalah suatu
keadaan yang terjadi diluar kemampuan,atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan
pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam Perjanjian ini.Force Majeur meliputi banjir,wabah,perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan),pemberontakan,huru hara,pemogokan umum,kebakaran dan
kebijakan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
2) Daam hal terjadinya force majeur ,maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat di tuntut oleh Pihak Lainnya.Pihak yang terkena Force Majeur wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeur tersebut kepada pihak lain secara tertulis
paling labat 14 (empat belas ) hari kalender sejak saat terjadinya Force Majeur tersebut.yang
dikuatkan dengan surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure.pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3) Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
pihakk yang mengalami force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh hari) hari
kalender,maka PARA PIHAK sepakat meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.

Paraf Pihak I :
Pihak II :
PASAL 12

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai ,maka PARA PIHAK sepakat menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka.

PASAL 13

PEMBERITAHUAN

1) Semua surat menyurat dan pemberitahuan atau pernyataan atau persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian
ini,harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung melalui pos,ekspedi,dan
faksimili dialamatkan kepada ;
PIHAK PERTAMA : Puskesmas XXX
Alamat :
Telp :
Fax ;

PIHAK KEDUA : Rumah Sakit


Alamat :
Telp :
Fax ;

PASAL 15
LAIN-LAIN
1) Pengalihan hak dan kewajiban
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan ,baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain,kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah,tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum
atau keputusan yang berlaku,maka PARA PIHAK dengan ini setuju
dengan menyatakan bahwa keabsahan ,dapat berlakunya,dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lain dalam perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah ,kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dengan perjanjian ini.
4) Batasan tanggung jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK
KEDUA yang disebabkan karena keselahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggungjawab
profesinya seperti,termasuk tetapi tidak terbatas pada ,kesalahan dalam
melakukan pemeriksaan dan pengobatan ,kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
Paraf Pihak I :
Pihak II :
5) Hukum yang berlaku
Interprestasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam perjanjian
ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian
ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
Demikian ,Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua 0,asli masing –
masing sama bunyinya diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


KEPALA PUSKESMAS DIREKTUR RUMAH SAKIT
XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX

Paraf Pihak I :
Pihak II :