Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 19 June 2018 3204000000006815 ijat P

2 19 June 2018 3204000000006816 Yuyun P
3 19 June 2018 3204000000006817 Nani Suryani P
4 19 June 2018 3204000000006818 Neneng Rohayat P
5 19 June 2018 3204000000006819 Dede Ningsih P
6 19 June 2018 3204000000006820 Sani P
7 19 June 2018 3204000000006821 Sari P
8 19 June 2018 3204000000006822 Marlinah P
9 19 June 2018 3204000000006823 Nengsih P
10 20 June 2018 3204000000006824 Dedeh Saodah P
11 20 June 2018 3204000000006825 Sit Jenab P
12 20 June 2018 3204000000006826 Dayat L
13 20 June 2018 3204000000006827 Eneng P
14 20 June 2018 3204000000006828 Karsinah P
15 20 June 2018 3204000000006829 Aah Wasih P
16 20 June 2018 3204000000006830 Mimin Lasmini P
17 20 June 2018 3204000000006831 Nani Suryani P
18 20 June 2018 3204000000006832 Indry P
19 20 June 2018 3204000000006833 Hj Cucu Maryam P
20 20 June 2018 3204000000006834 Adang L
21 20 June 2018 3204000000006835 Hj Oneng P
22 20 June 2018 3204000000006836 Odas P
23 20 June 2018 3204000000006837 Nurhayat P
24 20 June 2018 3204000000006838 Titn P
25 20 June 2018 3204000000006839 Neni Nuraeni P
26 20 June 2018 3204000000006840 Aep Saepuddin L
27 20 June 2018 3204000000006841 Ayi Komara L
28 20 June 2018 3204000000006842 Ai P
29 21 June 2018 3204000000006843 Edah P
30 21 June 2018 3204000000006844 Ani Mulyani P
31 21 June 2018 3204000000006845 Hendra santoso L
32 21 June 2018 3204000000006846 Aminah Bin Suwardi P
33 21 June 2018 3204000000006847 Deden Bin Uya L
34 21 June 2018 3204000000006848 Et Bint Dayat P
35 21 June 2018 3204000000006849 Jubaedah P
36 21 June 2018 3204000000006850 Ihah P
37 21 June 2018 3204000000006851 Agus Mahmud L
38 21 June 2018 3204000000006852 igar Bint Nasoni L
39 21 June 2018 3204000000006853 empi Ropiah P
40 21 June 2018 3204000000006854 Aan P
41 21 June 2018 3204000000006855 Anis Mursinah P
 42 21 June 2018 3204000000006856 Robiah P
43 21 June 2018 3204000000006857 Neng Aom P
44 21 June 2018 3204000000006858 Diah Rodiah P
45 21 June 2018 3204000000006859 Enung P
46 21 June 2018 3204000000006860 Lilis Bint Iding P
47 22 June 2018 3204000000006861 tt Bin Uyo P
48 22 June 2018 3204000000006862 oceh Bin Hasan P
49 22 June 2018 3204000000006863 Flora Sabde P
50 22 June 2018 3204000000006864 Wina P
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Bandung 02 July 1969 Rahayu 4/6

Bandung 05 March 1975 Rahayu 3/2
Bandung 01 July 1969 Mekarrahayu 8/18
Bandung 15 July 1962 Mekarrahayu 1/18
Bandung 09 May 1974 Mekarrahayu 4/20
Bandung 01 July 1975 Cigondewah Hilir 4/5
Bandung 11 August 1970 Rahayu 3/4
Bandung 01 March 1970 Mekarrahayu 3/6
Bandung 12 December 1970 Mekarrahayu 3/28
Bandung 05 August 1965 Rahayu 7/5
Bandung 18 August 1968 Pamentasan 2/11
Bandung 07 October 1969 Rahayu 7/5
Bandung 11 March 1963 Cigondewah Rahayu 1/1
Bandung 17 September 1952 Mekarrahayu 8/18
Bandung 16 March 1965 Rahayu 2/5
Bandung 04 September 1944 Ciwidey
Bandung 13 May 1969 Mekarrahayu 2/23
Bandung 29 September 1978 Rahayu 1/2
Bandung 27 March 1967 Rahayu 5/7
Bandung 15 March 1955 Mekarrahayu 3/17
Bandung 13 April 1970 Rahayu 6/2
Bandung 08 September 1976 Rahayu 10/7
Bandung 10 July 1952 Mekarrahayu 3/5
Bandung 10 June 1956 Mekarrahayu 6/7
Bandung 10 October 1976 Mekarrahayu 1/26
Bandung 27 August 1970 rahayu 5/7
Bandung 06 September 1959 Mekarrahayu 2/26
Bandung 04 June 1956 Rahayu 6/9
Bandung 01 January 1965 Mekarrahayu 3/23
Bandung 03 March 1972 Mekarrahyu 6/17
Bandung 12 November 1949 Rahayu 2/10
Bandung 20 August 1959 Rahayu 3/4
Bandung 01 January 1963 Mekarrahayu 4/17
Bandung 15 June 1967 Mekarrahayu 1/21
Bandung 10 January 1969 Rahayu 4/6
Bandung 01 July 1968 Cigondewah Hilir 1/3
Bandung 01 January 1968 Rahayu 6/5
Bandung 02 July 1945 Rahayu 2/5
Bandung 01 March 1965 Mekarrahayu 3/17
Bandung 01 January 1966 Mekarrahayu 4/18
Bandung 28 April 1966 Rahayu 6/4
 Bandung 06 December 1973 Rahayu 8/17
Bandung 05 May 1975 Cigondewah Hilir 4/3
Bandung 06 October 1975 Mekarrahayu 9/2
Bandung 05 March 1980 rahayu 4/8
Bandung 05 June 1975 cigondewah Rahayu 1/2
Bandung 01 July 1968 rahayu 2/5
Bandung 06 June 1956 Rahayu 9/2
Bandung 03 May 1976 Rahayu
Bandung 07 November 1987 Cigondewah Hilir 2/4
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
menikah IRT/Tidak Bekerja tdak
menikah IRT/Tidak Bekerja tdak
menikah buruh tdak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah buruh Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
 Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

tdak Tidak Tidak 150 100

tdak Tidak Tidak 130 90
tdak Tidak Tidak 180 90
Tidak Tidak Tidak 120 80
tdak Tidak Tidak 140 90
tdak Tidak Tidak 140 90
tdak Tidak Tidak 170 100
tdak Tidak Tidak 130 90
tdak Tidak Tidak 130 80
tdak Tidak Tidak 140 80
tdak Tidak Tidak 130 90
tdak Tidak Tidak 140 80
tdak Tidak Tidak 160 80
tdak Tidak Tidak 210 80
tdak Tidak Tidak 200 80
tdak Tidak Tidak 170 80
tdak Tidak Tidak 100 70
tdak tdak tdak 100 80
tdak tdak tdak 140 90
tdak tdak tdak 160 90
tdak Tidak Tidak 130 80
tdak Tidak Tidak 150 100
tdak Tidak Tidak 140 80
tdak Tidak Tidak 160 90
tdak Tidak Tidak 160 80
tdak Tidak Tidak 140 80
tdak Tidak Tidak 160 90
tdak Tidak Tidak 120 80
tdak Tidak Tidak 120 80
tdak Tidak Tidak 180 80
tdak Tidak Tidak 140 80
tdak Tidak Tidak 140 80
tdak Tidak Tidak 150 90
tdak Tidak Tidak 140 80
tdak Tidak Tidak 140 80
tdak Tidak Tidak 140 80
tdak Tidak Tidak 120 80
tdak Tidak Tidak 160 80
tdak Tidak Tidak 120 80
tdak Tidak Tidak 130 80
tdak Tidak Tidak 160 80
 tdak Tidak Tidak 170 90
tdak Tidak Tidak 180 90
tdak Tidak Tidak 140 90
tdak Tidak Tidak 140 90
tdak Tidak Tidak 170 100
tdak Tidak Tidak 120 70
tdak Tidak Tidak 140 80
tdak Tidak Tidak 100 70
tdak Tidak Tidak 150 90
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
stroke
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
asma bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
gagal jantung Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
 Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
asma bronchiale
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik

Tidak
Tidak
ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
tdak
tdak
tdak
Ya
Tidak
Tidak
 Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-06-19 3204000000006815 ijat 1969-07-02 Rahayu 4/6 P
2018-06-19 3204000000006816 Yuyun 1975-03-05 Rahayu 3/2 P
2018-06-19 3204000000006817 Nani Suryani 1969-07-01 Mekarrahayu 8/18 P
2018-06-19 3204000000006818 Neneng Rohayat 1962-07-15 Mekarrahayu 1/18 P
2018-06-19 3204000000006819 Dede Ningsih 1974-05-09 Mekarrahayu 4/20 P
2018-06-19 3204000000006820 Sani 1975-07-01 Cigondewah Hilir 4/5 P
2018-06-19 3204000000006821 Sari 1970-08-11 Rahayu 3/4 P
2018-06-19 3204000000006822 Marlinah 1970-03-01 Mekarrahayu 3/6 P
2018-06-19 3204000000006823 Nengsih 1970-12-12 Mekarrahayu 3/28 P
2018-06-20 3204000000006824 Dedeh Saodah 1965-08-05 Rahayu 7/5 P
2018-06-20 3204000000006825 Sit Jenab 1968-08-18 Pamentasan 2/11 P
2018-06-20 3204000000006826 Dayat 1969-10-07 Rahayu 7/5 L
2018-06-20 3204000000006827 Eneng 1963-03-11 Cigondewah Rahayu 1/1 P
2018-06-20 3204000000006828 Karsinah 1952-09-17 Mekarrahayu 8/18 P
2018-06-20 3204000000006829 Aah Wasih 1965-03-16 Rahayu 2/5 P
2018-06-20 3204000000006830 Mimin Lasmini 1944-09-04 Ciwidey P
2018-06-20 3204000000006831 Nani Suryani 1969-05-13 Mekarrahayu 2/23 P
2018-06-20 3204000000006832 Indry 1978-09-29 Rahayu 1/2 P
2018-06-20 3204000000006833 Hj Cucu Maryam 1967-03-27 Rahayu 5/7 P
2018-06-20 3204000000006834 Adang 1955-03-15 Mekarrahayu 3/17 L
2018-06-20 3204000000006835 Hj Oneng 1970-04-13 Rahayu 6/2 P
2018-06-20 3204000000006836 Odas 1976-09-08 Rahayu 10/7 P
2018-06-20 3204000000006837 Nurhayat 1952-07-10 Mekarrahayu 3/5 P
2018-06-20 3204000000006838 Titn 1956-06-10 Mekarrahayu 6/7 P
2018-06-20 3204000000006839 Neni Nuraeni 1976-10-10 Mekarrahayu 1/26 P
2018-06-20 3204000000006840 Aep Saepuddin 1970-08-27 rahayu 5/7 L
2018-06-20 3204000000006841 Ayi Komara 1959-09-06 Mekarrahayu 2/26 L
2018-06-20 3204000000006842 Ai 1956-06-04 Rahayu 6/9 P
2018-06-21 3204000000006843 Edah 1965-01-01 Mekarrahayu 3/23 P
2018-06-21 3204000000006844 Ani Mulyani 1972-03-03 Mekarrahyu 6/17 P
2018-06-21 3204000000006845 Hendra santoso 1949-11-12 Rahayu 2/10 L
2018-06-21 3204000000006846 Aminah Bin Suwardi 1959-08-20 Rahayu 3/4 P
2018-06-21 3204000000006847 Deden Bin Uya 1963-01-01 Mekarrahayu 4/17 L
2018-06-21 3204000000006848 Et Bint Dayat 1967-06-15 Mekarrahayu 1/21 P
2018-06-21 3204000000006849 Jubaedah 1969-01-10 Rahayu 4/6 P
2018-06-21 3204000000006850 Ihah 1968-07-01 Cigondewah Hilir 1/3 P
2018-06-21 3204000000006851 Agus Mahmud 1968-01-01 Rahayu 6/5 L
2018-06-21 3204000000006852 igar Bint Nasoni 1945-07-02 Rahayu 2/5 L
2018-06-21 3204000000006853 empi Ropiah 1965-03-01 Mekarrahayu 3/17 P
2018-06-21 3204000000006854 Aan 1966-01-01 Mekarrahayu 4/18 P
2018-06-21 3204000000006855 Anis Mursinah 1966-04-28 Rahayu 6/4 P
2018-06-21 3204000000006856 Robiah 1973-12-06 Rahayu 8/17 P
2018-06-21 3204000000006857 Neng Aom 1975-05-05 Cigondewah Hilir 4/3 P
2018-06-21 3204000000006858 Diah Rodiah 1975-10-06 Mekarrahayu 9/2 P
2018-06-21 3204000000006859 Enung 1980-03-05 rahayu 4/8 P
2018-06-21 3204000000006860 Lilis Bint Iding 1975-06-05 cigondewah Rahayu 1/2 P

2018-06-22 3204000000006861 tt Bin Uyo 1968-07-01 rahayu 2/5 P

2018-06-22 3204000000006862 1956-06-06
oceh Bin Hasan Rahayu 9/2 P
2018-06-22 3204000000006863 Flora Sabde 1976-05-03 Rahayu P
2018-06-22 3204000000006864 Wina 1987-11-07 Cigondewah Hilir 2/4 P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
9 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
6 2 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2 2
4 2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 150 100
2 130 90
2 180 90
2 120 80
2 140 90
2 140 90
2 170 100
2 130 90
2 130 80
2 140 80
2 130 90
2 140 80
2 160 80
2 210 80
2 200 80
2 170 80
2 100 70
2 100 80
2 140 90
2 160 90
2 130 80
2 150 100
2 140 80
2 160 90
2 160 80
2 140 80
2 160 90
2 120 80
2 120 80
2 180 80
2 140 80
2 140 80
2 150 90
2 140 80
2 140 80
2 140 80
2 120 80
2 160 80
2 120 80
2 130 80
2 160 80
2 170 90
2 180 90
2 140 90
2 140 90
2 170 100
2 120 70
2 140 80
2 100 70
2 150 90
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Bandung Janda/Duda
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Janda/Duda
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Janda/Duda
Bandung Menikah
Bandung menikah
Bandung menikah
Bandung menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Janda/Duda
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

buruh
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

buruh
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2 fktp