Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 26 June 2018 3204000000006915 Euis Rodiah P

2 26 June 2018 3204000000006916 Fitria melia sari P
3 26 June 2018 3204000000006917 Endah Binti Sadri P
4 26 June 2018 3204000000006918 Oyo Sutisna L
5 26 June 2018 3204000000006919 Kartini P
6 02 June 2018 3204000000006920 Neng Tina P
7 26 June 2018 3204000000006921 Ida P
8 26 June 2018 3204000000006922 Agus Amin L
9 26 June 2018 3204000000006923 Erna P
10 26 June 2018 3204000000006924 Nani Suryani P
11 26 June 2018 3204000000006925 Ade L
12 28 June 2018 3204000000006926 Encah Binti Ahmad P
13 28 June 2018 3204000000006927 Asiah P
14 28 June 2018 3204000000006928 Mimi Binti Halil P
15 28 June 2018 3204000000006929 neneng P
16 28 June 2018 3204000000006930 Ani Sumarni P
17 28 June 2018 3204000000006931 Iim Imam P
18 28 June 2018 3204000000006932 Yeyen P
19 28 June 2018 3204000000006933 Edeng Bin Juhdi L
20 28 June 2018 3204000000006934 Tika Kartika P
21 28 June 2018 3204000000006935 Agus Mahmud L
22 28 June 2018 3204000000006936 Enok maemunah P
23 28 June 2018 3204000000006937 Didi Bin Muhtar L
24 28 June 2018 3204000000006938 Iyoh Sumiati P
25 28 June 2018 3204000000006939 Siti Aminah P
26 28 June 2018 3204000000006940 Pudjiati P
27 28 June 2018 3204000000006941 Kesih Binti Rukmana P
28 28 June 2018 3204000000006942 Badriyah P
29 28 June 2018 3204000000006943 Ai Masitoh P
30 28 June 2018 3204000000006944 Aba Bin Safaat L
31 28 June 2018 3204000000006945 Yeti Rohaeti P
32 28 June 2018 3204000000006946 Titin Fatimah P
33 28 June 2018 3204000000006947 Iis Maesaroh P
34 29 June 2018 3204000000006948 Cucu P
35 29 June 2018 3204000000006949 Yaya Bin Ahmad L
36 29 June 2018 3204000000006950 Tuti Maryati P
37 29 June 2018 3204000000006951 Linawati P
38 29 June 2018 3204000000006952 Erna P
39 29 June 2018 3204000000006953 Ihah P
40 29 June 2018 3204000000006954 Oom Romlah P
41 29 June 2018 3204000000006955 Siti Sukaenah P
 42 29 June 2018 3204000000006956 Titi Sumiati P
43 29 June 2018 3204000000006957 Solihati Binti Rusti P
44 29 June 2018 3204000000006958 Sutisna L
45 29 June 2018 3204000000006959 Taufiq Hidayat L
46 29 June 2018 3204000000006960 Ai Rohaeti P
47 29 June 2018 3204000000006961 Maya P
48 29 June 2018 3204000000006962 Nenden Binti Aat P
49 30 June 2018 3204000000006963 andi L
50 30 June 2018 3204000000006964 Ahya Bin Obir L
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Bandung 15 April 1961 Mekarrahayu 5/17

Bandung 05 March 1988 Rahayu 1/1
Bandung 22 December 1945 Rahayu 6/16
Bandung 21 September 1933 Rahayu 5/3
Bandung 09 May 1975 Mekarrahayu 8/16
Bandung 01 July 1986 Mekarrahayu 3/6
Bandung 11 August 1974 Cigondewah Hilir 3/8
Bandung 20 March 1972 Mekarrahayu 5/17
Bandung 07 April 1995 Rahayu 2/7
Bandung 05 August 1969 mekarrahayu 8/18
Bandung 18 August 1959 Cigondewah Hilir 4/9
Bandung 07 October 1950 Pamentasan 1/10
Bandung 01 January 1968 Rahayu 5/18
Bandung 01 January 1961 Rahayu 6/5
Bandung 11 November 1964 Mekarrahayu 2/18
Bandung 23 August 1963 Mekarrahayu 1/2
Bandung 04 November 1963 Cigondewah Hilir 6/3
Bandung 05 February 1965 Cigondewah Hilir 6/3
Bandung 14 February 1942 Mekarrahayu 4/1
Bandung 15 August 1955 Mekarrahayu 4/17
Bandung 01 January 1968 Rahayu 6/3
Bandung 20 January 1954 Cigondewah Hilir 3/3
Bandung 01 December 1955 Mekarahayu 2/23
Bandung 01 January 1964 Rahayu 3/6
Bandung 10 October 1964 Cigondewah Kaler 2/2
Bandung 27 August 1961 Mekarrahayu 2/14
Bandung 12 December 1953 Rahayu 6/4
Bandung 05 April 1964 Mekarrahayu 2/20
Bandung 07 July 1959 Rahayu 1/5
Bandung 01 July 1932 Rahayu 10/3
Bandung 02 June 1970 Mekarrahayu 2/27
Bandung 17 July 1971 Rahayu 2/4
Bandung 07 July 1980 Rahayu 2/10
Bandung 07 March 1971 Mekarrahayu 5/20
Bandung 01 January 1959 Rahayu 3/4
Bandung 11 October 1973 Mekarrahayu 5/18
Bandung 07 July 1951 Tki #
Bandung 08 October 1970 Cigondewah Hilir 5/1
Bandung 01 March 1968 Cigondewah Hilir 1/3
Bandung 01 January 1960 Mekarrahayu 2/26
Bandung 10 February 1955 Mekarrahayu 1/23
 Bandung 06 December 1957 Mekarrahayu 3/6
Bandung 01 September 1976 Nanjung 6/6
Bandung 01 January 1975 Cigondewah Hilir 2/8
Bandung 01 January 1999 Mekarrahayu 6/5
Bandung 05 June 1982 Rahayu 1/2
Bandung 25 May 1986 Mekarrahayu 3/5
Bandung 12 May 1984 Rahayu 6/4
Bandung 03 May 1958 Rahayu 4/18
Bandung 12 April 1971 Cigondewah Kidul 2/2
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
menikah IRT/Tidak Bekerja tidak
menikah IRT/Tidak Bekerja tidak
menikah IRT/Tidak Bekerja tidak
Menikah buruh Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah buruh Tidak
Menikah buruh Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
 Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

tidak Tidak Tidak 130 90

tidak Tidak Tidak 120 80
tidak Tidak Tidak 140 70
Tidak Tidak Tidak 130 90
tidak Tidak Tidak 100 80
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 150 100 110
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 110 80
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 130 90
tidak Tidak Tidak 110 90
tidak Tidak Tidak 130 80
tidak Tidak Tidak 150 90
tidak Tidak Tidak 160 90
tidak Tidak Tidak 150 100
tidak Tidak Tidak 150 90
tidak tidak tidak 190 100
tidak tidak tidak 150 90
tidak tidak tidak 150 90
tidak Tidak Tidak 110 70
tidak Tidak Tidak 170 90
tidak Tidak Tidak 160 90 275
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 130 80
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 190 100
tidak Tidak Tidak 170 90
tidak Tidak Tidak 130 80
tidak Tidak Tidak 200 120
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 120 80
tidak Tidak Tidak 100 80
tidak Tidak Tidak 130 80
tidak Tidak Tidak 130 100
tidak Tidak Tidak 130 80
tidak Tidak Tidak 130 80
tidak Tidak Tidak 140 90
 tidak Tidak Tidak 100 70
tidak Tidak Tidak 160 90
tidak Tidak Tidak 140 100
tidak Tidak Tidak 35 110 70
tidak Tidak Tidak 160 80
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 110 70
tidak Tidak Tidak 180 110
tidak Tidak Tidak 130 80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2

asma bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
asma bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
gagal jantung
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
gagal jantung hipertensi
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi gagal jantung
Hipertensi
Hipertensi
gagal jantung
Diabetes Militus Tipe 2 hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2 hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
 Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
asma bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
asma bronchiale
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik

Tidak
Tidak
ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
tidak
tidak
tidak
Ya
Tidak
Tidak
 Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-06-26 3204000000006915 Euis Rodiah 1961-04-15 Mekarrahayu 5/17 P
2018-06-26 3204000000006916 Fitria melia sari 1988-03-05 Rahayu 1/1 P
2018-06-26 3204000000006917 Endah Binti Sadri 1945-12-22 Rahayu 6/16 P
2018-06-26 3204000000006918 Oyo Sutisna 1933-09-21 Rahayu 5/3 L
2018-06-26 3204000000006919 Kartini 1975-05-09 Mekarrahayu 8/16 P
2018-06-02 3204000000006920 Neng Tina 1986-07-01 Mekarrahayu 3/6 P
2018-06-26 3204000000006921 Ida 1974-08-11 Cigondewah Hilir 3/8 P
2018-06-26 3204000000006922 Agus Amin 1972-03-20 Mekarrahayu 5/17 L
2018-06-26 3204000000006923 Erna 1995-04-07 Rahayu 2/7 P
2018-06-26 3204000000006924 Nani Suryani 1969-08-05 mekarrahayu 8/18 P
2018-06-26 3204000000006925 Ade 1959-08-18 Cigondewah Hilir 4/9 L
2018-06-28 3204000000006926 Encah Binti Ahmad 1950-10-07 Pamentasan 1/10 P
2018-06-28 3204000000006927 Asiah 1968-01-01 Rahayu 5/18 P
2018-06-28 3204000000006928 Mimi Binti Halil 1961-01-01 Rahayu 6/5 P
2018-06-28 3204000000006929 neneng 1964-11-11 Mekarrahayu 2/18 P
2018-06-28 3204000000006930 Ani Sumarni 1963-08-23 Mekarrahayu 1/2 P
2018-06-28 3204000000006931 Iim Imam 1963-11-04 Cigondewah Hilir 6/3 P
2018-06-28 3204000000006932 Yeyen 1965-02-05 Cigondewah Hilir 6/3 P
2018-06-28 3204000000006933 Edeng Bin Juhdi 1942-02-14 Mekarrahayu 4/1 L
2018-06-28 3204000000006934 Tika Kartika 1955-08-15 Mekarrahayu 4/17 P
2018-06-28 3204000000006935 Agus Mahmud 1968-01-01 Rahayu 6/3 L
2018-06-28 3204000000006936 Enok maemunah 1954-01-20 Cigondewah Hilir 3/3 P
2018-06-28 3204000000006937 Didi Bin Muhtar 1955-12-01 Mekarahayu 2/23 L
2018-06-28 3204000000006938 Iyoh Sumiati 1964-01-01 Rahayu 3/6 P
2018-06-28 3204000000006939 Siti Aminah 1964-10-10 Cigondewah Kaler 2/2 P

2018-06-28 3204000000006940 Pudjiati 1961-08-27 Mekarrahayu 2/14 P

2018-06-28 3204000000006941 Kesih Binti Rukmana 1953-12-12 Rahayu 6/4 P
2018-06-28 3204000000006942 Badriyah 1964-04-05 Mekarrahayu 2/20 P
2018-06-28 3204000000006943 Ai Masitoh 1959-07-07 Rahayu 1/5 P
2018-06-28 3204000000006944 Aba Bin Safaat 1932-07-01 Rahayu 10/3 L
2018-06-28 3204000000006945 Yeti Rohaeti 1970-06-02 Mekarrahayu 2/27 P
2018-06-28 3204000000006946 Titin Fatimah 1971-07-17 Rahayu 2/4 P
2018-06-28 3204000000006947 Iis Maesaroh 1980-07-07 Rahayu 2/10 P
2018-06-29 3204000000006948 Cucu 1971-03-07 Mekarrahayu 5/20 P
2018-06-29 3204000000006949 Yaya Bin Ahmad 1959-01-01 Rahayu 3/4 L
2018-06-29 3204000000006950 Tuti Maryati 1973-10-11 Mekarrahayu 5/18 P
2018-06-29 3204000000006951 Linawati 1951-07-07 Tki # P
2018-06-29 3204000000006952 Erna 1970-10-08 Cigondewah Hilir 5/1 P
2018-06-29 3204000000006953 Ihah 1968-03-01 Cigondewah Hilir 1/3 P
2018-06-29 3204000000006954 Oom Romlah 1960-01-01 Mekarrahayu 2/26 P
2018-06-29 3204000000006955 Siti Sukaenah 1955-02-10 Mekarrahayu 1/23 P
2018-06-29 3204000000006956 Titi Sumiati 1957-12-06 Mekarrahayu 3/6 P
2018-06-29 3204000000006957 Solihati Binti Rusti 1976-09-01 Nanjung 6/6 P
2018-06-29 3204000000006958 Sutisna 1975-01-01 Cigondewah Hilir 2/8 L
2018-06-29 3204000000006959 Taufiq Hidayat 1999-01-01 Mekarrahayu 6/5 L
2018-06-29 3204000000006960 Ai Rohaeti 1982-06-05 Rahayu 1/2 P
2018-06-29 3204000000006961 Maya 1986-05-25 Mekarrahayu 3/5 P
2018-06-29 3204000000006962 1984-05-12
Nenden Binti Aat Rahayu 6/4 P
2018-06-30 3204000000006963 andi 1958-05-03 Rahayu 4/18 L
2018-06-30 3204000000006964 Ahya Bin Obir 1971-04-12 Cigondewah Kidul 2/2 L
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 2 2 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2 2
4 2 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
6 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2 2
6 4 2 2 2
4 2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 6 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
6 2 2 2
2 4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 130 90
2 120 80
2 140 70
2 130 90
2 100 80
2 140 90
2 150 100 110
2 140 90
2 110 80
2 140 90
2 130 90
2 110 90
2 130 80
2 150 90
2 160 90
2 150 100
2 150 90
2 190 100
2 150 90
2 150 90
2 110 70
2 170 90
2 160 90 275
2 140 90
2 140 90
2 140 90
2 130 80
2 140 90
2 190 100
2 170 90
2 130 80
2 200 120
2 140 90
2 140 90
2 120 80
2 100 80
2 130 80
2 130 100
2 130 80
2 130 80
2 140 90
2 100 70
2 160 90
2 140 100
2 35 110 70
2 160 80
2 140 90
2 110 70
2 180 110
2 130 80
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Janda/Duda
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung menikah
Bandung menikah
Bandung menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Janda/Duda
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Janda/Duda
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Janda/Duda
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

buruh
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

buruh
buruh
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2 fktp