LAPORAN PENDAHULUAN

……………………………………………………………………………………….

Di Ruang …………………... Rumah Sakit………………………………..

Periode…………………………………..

Disusun Oleh:

Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
 ………
ASUHAN KEPERAWATAN PADA

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

Di Ruang …………………... Rumah Sakit………………………………..

Periode…………………………………..

Disusun Oleh:

Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
 ………
LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan pada klien dengan …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Di Ruang……………………………………….. Rumah Sakit………………………………………..
Telah Dilaksanakan tanggal ………………………………………………………………………….

Dilaksanakan oleh
Nama :
Nim :

……………….,……………………………
Mahasiswa

(……………………………………..)

Pembimbing Klinik/Pembimbing I Pembimbing Akademik/Pembimbing II

(………..……………………………………..) (………..……………………………………..)

Mengetahui
PJMK Departemen Kepala Ruangan/Kaprodi

(………..……………………………………..) (………..……………………………………..)
 LEMBAR KONSULTASI

TGL MATERI YANG DIKONSULTASIKAN DAN URAIAN PARAF

PEMBIMBING
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

TGL &
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
JAM
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

TGL/JAM DX KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
HASIL
 IMPLEMENTASI

DX.
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
KEPERAWATAN
 EVALUASI

DX.
TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN PARAF
KEPERAWATAN
 DISCHARGE PLANNING

Nama pasien : .........................................................

Jenis kelamin : .........................................................
Tgl/Jam MRS : .........................................................
Dx Medis : .........................................................
Telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan
Di : .........................................................
Mulai Tgl/Jam : .........................................................
Terapi : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Anjuran : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Keterangan : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Jember, ..........................,20....
Mahasiswa,

____________________________