PANDUAN

PROSEDUR RUJUKAN

RS AS-SYIFA
KABUPATEN BENGKULU SELATAN
TAHUN 2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan bagi pasien diberikan oleh seorang tenaga kesehatan dilakukan untuk
meningkatkan derajat kesehatan yang optimal. Pelayanan kesehatan yang diberikan tidak hanya berupa
tindakan asuhan keperawatan melainkan sarana atau alat-alat penunjang yang mampu untuk
mempertahankan kelangsungan hidup pasien.
RS As-Syifa memiliki sarana dan prasarana yang memadai sebagai pendukung bagi
peningkatan pelayanan kesehatan, disamping tenaga-tenaga yang professional di bidangnya masing-
masing.
Instalasi Pelayanan Intensif memiliki SDM yang sudah terlatih dalam pelayanan intensif, selain
itu Instalasi Pelayanan Intensif memiliki alat -alat yang layak dipakai sebagai penunjang dalam
memberikan asuhan keperawatan.
Kerjasama RS As-Syifa dengan Rumah Sakit lain merupakan salah satu bentuk pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh RS As-Syifa guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
Pelayanan Kesehatan yang diberikan dalam hal kerjasama dengan Rumah Sakit lain adalah pelayanan
kesehatan dalam bidang rujukan. Rujukan pasien dilakukan oleh RS As-Syifa dengan Rumah Sakit yang
tingkatannya lebih tinggi atau sejajar dengan RS As-Syifa . Sedangkan untuk menerima rujukan pasien,
RS As-Syifa bekerjasama dengan Rumah Sakit yang tingkatannya lebih rendah
.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menerima hubungan kerjasama antara RS As-Syifa khususnya bagian Instalasi Intensif dengan
Rumah Sakit lain guna meningkatkan pelayanan kesehatan secara intensif.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan pelayanan secara intensif bagi semua pasien secara cepat, tepat, efisien, dan
efektif.
b. Melakukan rujukan pasien yang memerlukan pelayanan intensif.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Kegiatan merujuk pasien ke Rumah Sakit yang tingkatannya lebih tinggi atau sejajar dengan RS As-
Syifa dilaksanakan apabila pelayanan yang diberikan oleh ruang pelayanan intensif tidak mampu lagi untuk
melanjutkan kelangsungan hidup pasien dengan alasan keterbatasan sarana dan prasarana.
Pasien yang dilakukan rujukan adalah pasien yang memerlukan pelayanan yang lebih intensif
dengan fasilitas yang lebih memadai dan tingkatan pelayanan yang lebih mendukung. Tujuan dari melakukan
rujukan pasien ke tingkat yang lebih tinggi adalah untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas di ruang
pelayanan intensif. Pasien yang dilakukan rujukan harus atas indikasi dari dokter yang merawat pasien
tersebut, karena alasan keterbatasan sarana dan prasarana. Serta dokter wajib menuliskan nama dokter yang
dituju.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengaturan Transfer
1. RS As-Syifa memiliki suatu tim transfer yang terdiri dari perawat yang kompeten dalam merawat
pasien kritis (perawat ICU) dan petugas ambulans. Tim ini yang berwenang untuk memutuskan
metode transfer mana yang akan dipilih.
2. RS As-Syifa memiliki tim transfernya sendiri dan mengirimkan sendiri pasiennya ke rumah sakit
lain.
3. RS As-Syifa mempunyai sistem resusitasi, stabilisasi, dan transfer untuk pasien-pasien dengan
sakit berat / kritis; tanpa terkecuali.

B. Keputusan Melakukan Transfer

1. Lakukan pendekatan yang sistematis dalam proses transfer pasien.
2. Awali dengan pengambilan keputusan untuk melakukan transfer, kemudian lakukan stabilisasi pre-
transfer dan manajemen transfer.
3. Hal ini mencakup tahapan: evaluasi, komunikasi, dokumentasi / pencatatan, pemantauan,
penatalaksanaan, penyerahan pasien antar ruangan dalam rumah sakit maupun ke rumah sakit
rujukan / penerima, dan kembali ke RS As-Syifa .
4. Tahapan yang penting dalam menerapkan proses transfer yang aman: edukasi dan persiapan.
5. Pengambilan keputusan untuk melakukan transfer harus dipertimbangkan dengan matang karena
transfer berpotensi mengekspos pasien dan personel rumah sakit akan risiko bahaya tambahan,
serta menambah kecemasan keluarga dan kerabat pasien.
6. Pertimbangkan risiko dan keuntungan dilakukannya transfer. Jika risikonya lebih besar, sebaiknya
jangan melakukan transfer.
7. Dalam transfer pasien, diperlukan personel yang terlatih dan kompeten, peralatan dan kendaraan
khusus.
8. Pengambil keputusan harus melibatkan dokter jaga.
9. Dokumentasi pengambilan keputusan harus mencantumkan nama dokter yang mengambil
keputusan (berikut gelar dan biodata detailnya), tanggal dan waktu diambilnya keputusan, serta
alasan yang mendasari.
10. Terdapat 3 alasan untuk melakukan transfer pasien keluar RS As-Syifa , yaitu:
a. Transfer untuk penanganan dan perawatan spesialistik lebih lanjut
1) Ini merupakan situasi emergensi di mana sangat diperlukan transfer yang efisien untuk
tatalaksana pasien lebih lanjut, yang tidak dapat disediakan RS As-Syifa .
2) Pasien harus stabil dan teresusitasi dengan baik sebelum ditransfer.
3) Saat menghubungi jasa ambulan, pasien dapat dikategorikan sebagai tipe transfer
‘gawat darurat’, (misalnya ruptur aneurisma aorta. juga dapat dikategorikan sebagai tipe
transfer ‘gawat’, misalnya pasien dengan kebutuhan hemodialisa.

b. Transfer antar rumah sakit untuk alasan non-medis

(misalnya karena ruangan penuh dan fasilitas kurang mendukung)
 1) Idealnya, pasien sebaiknya tidak ditransfer jika bukan untuk kepentingan mereka.
2) Terdapat beberapa kondisi di mana permintaan / kebutuhan akan tempat tidur/ ruang
rawat inap melebihi suplai sehingga diputuskanlah tindakan untuk mentransfer pasien ke
unit / rumah sakit lain.
3) Pengambilan keputusan haruslah mempertimbangkan aspek etika, apakah akan
mentransfer pasien stabil yang telah berada / dirawat di unit intensif rumah sakit atau
mentransfer pasien baru yang membutuhkan perawatan intensif tetapi kondisinya tidak
stabil.
11. Saat keputusan transfer telah diambil, dokter yang bertanggung jawab/ dokter ruangan akan
menghubungi unit / rumah sakit yang dituju.
12. Dalam mentransfer pasien antar rumah sakit, tim transfer RS As-Syifa akan menghubungi rumah
sakit yang dituju dan melakukan negosiasi dengan unit yang dituju. Jika unit tersebut setuju untuk
menerima pasien rujukan, tim transfer RS As-Syifa harus memastikan tersedianya peralatan medis
yang memadai di rumah sakit yang dituju.
13. Keputusan final untuk melakukan transfer ke luar RS As-Syifa dipegang oleh dokter senior / DPJP/
konsultan rumah sakit yang dituju.
14. Beritahukan kepada pasien (jika kondisinya memungkinkan) dan keluarga mengenai perlunya
dilakukan transfer antar rumah sakit, dan mintalah persetujuan tindakan transfer.
15. Proses pengaturan transfer ini harus dicatat dalam status rekam medis pasien yang meliputi: nama,
jabatan, dan detail kontak personel yang membuat kesepakatan baik di rumah sakit yang merujuk
dan rumah sakit penerima; tanggal dan waktu dilakukannya komunikasi antar-rumah sakit; serta
saran-saran / hasil negosiasi kedua belah pihak.
16. Personel tim transfer harus mengikuti pelatihan transfer, minimal pelatihan BTCLS (PPGD dalam
perencanaan); memiliki kompetensi yang sesuai; berpengalaman; mempunyai peralatan yang
memadai; dapat bekerjasama dengan jasa pelayanan ambulan, protokol dan panduan rumah sakit,
serta pihak-pihak lainnya yang terkait; dan juga memastikan proses transfer berlangsung dengan
aman dan lancar tanpa mengganggu pekerjaan lain di rumah sakit yang merujuk.
17. Pusat layanan ambulan harus diberitahu sesegera mungkin jika keputusan untuk melakukan
transfer telah dibuat, bahkan bila waktu pastinya belum diputuskan. Hal ini memungkinkan layanan
ambulan untuk merencanakan pengerahan petugas dengan lebih efisien.

C. Stabilisasi Sebelum Transfer

1. Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien, transfer yang aman dapat
dilakukan bahkan pada pasien yang sakit berat / kritis (extremely ill).
2. Transfer sebaiknya tidak dilakukan bila kondisi pasien belum stabil (pasien kalau kondisi sudah
stabil)
3. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat adanya akselerasi dan
deselerasi selama transfer berlangsung, sehingga hipovolemia harus sepenuhnya dikoreksi
sebelum transfer.
4. Unit/ rumah sakit yang dituju untuk transfer harus memastikan bahwa ada prosedur / pengaturan
transfer pasien yang memadai.
 5. Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari setelah pengambilan keputusan dibuat hingga pasien
ditransfer ke unit/ rumah sakit lain.
6. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer:
a. Amankan patensi jalan napas
Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau trakeostomi dengan pemantauan end-
tidal carbondioxide yang adekuat.
b. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanula perifer atau sentral)
c. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu / terus-menerus merupakan teknik terbaik
untuk memantau tekanan darah pasien selama proses transfer berlangsung.
d. Jika terdapat pneumotoraks, selang drainase dada (Water-Sealed Drainage-WSD) harus
terpasang dan tidak boleh diklem.
e. Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan
f. Pemberian terapi /tatalaksana tidak boleh ditunda saat menunggu pelaksanaan transfer
7. Unit/ rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran mengenai penanganan segera / resusitasi
yang perlu dilakukan terhadap pasien pada situasi-situasi khusus, namun tanggung jawab tetap
pada tim transfer.
8. Tim transfer harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara independen menilai kondisi
pasien.
9. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh petugas transfer.
10. Gunakanlah daftar persiapan transfer pasien (lampiran 1) untuk memastikan bahwa semua
persiapan yang diperlukan telah lengkap dan tidak ada yang terlewat.

D. Pendampingan Pasien Selama Transfer

1. Pasien dengan sakit berat / kritis harus didampingi oleh minimal 2 orang tenaga perawat.
2. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis / petugas yang mendampingi pasien bergantung pada
kondisi / situasi klinis dari tiap kasus (tingkat / derajat beratnya penyakit / kondisi pasien).
3. Dokter ruangan bertugas untuk membuat keputusan dalam menentukan siapa saja yang harus
mendampingi pasien selama transfer berlangsung.
4. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus paham dan mengerti akan kondisi
pasien dan aspek-aspek lainnya yang berkaitan dengan proses transfer.
5. Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat
kebutuhan perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter ruangan/ DPJP)
a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di unit/ rumah sakit
yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau paramedis (selama
transfer).
b. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya menjalani perawatan
di Intensive Care Unit (ICU); di mana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan
saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat didampingi oleh perawat,
petugas ambulan, dan atau dokter (selama transfer).
 c. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk penanganan
kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan pasien yang sebelumnya
dirawat di ICU; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman
(biasanya dokter dan perawat / paramedis lainnya).
6. Semua petugas yang tergabung dalam tim transfer untuk pasien dengan sakit berat / kritis harus
kompeten, terlatih, dan berpengalaman.
7. Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam selama transfer berlangsung yang
berisi nomor telepon RS As-Syifa dan rumah sakit tujuan.
8. Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.

E. Kompetensi SDM untuk Transfer antar Rumah Sakit

Petugas Pendamping Keterampilan yang Peralatan Utama dan
Pasien
(minimal) Dibutuhkan Jenis Kendaraan
Derajat 0 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar (BHD) Kendaraan High
Dependency Service
(HDS)/ Ambulan
Derajat 0,5 (orang petugas ambulan dan Bantuan hidup dasar Kendaraan HDS/
tua/delirium) paramedis Ambulan
Derajat 1 Petugas ambulan dan  Bantuan hidup dasar  Kendaraan HDS/
perawat  Pemberian oksigen Ambulan
 Pemberian obat-obatan  Oksigen
 Kenal akan tanda deteriorasi  Suction
 Keterampilan perawatan
 Tiang infus portabel
trakeostomi dan suction
 Oksimetri
Derajat 2 Dokter, perawat, dan  Semua ketrampilan di atas,  Semua peralatan di
petugas ambulans ditambah; atas, ditambah;
 Penggunaan alat pernapasan  Tensi meter
 Penggunaan kantong
pernapasan (bag-valve
mask)

F. Pemilihan Metode Transfer Antar RS untuk Pasien Kritis

1. Pemilihan metode transfer harus mempertimbangkan sejumlah komponen penting seperti di bawah
ini.
a. Derajat urgensi untuk melakukan transfer
b. Kondisi pasien
c. Faktor geografik
d. Kondisi cuaca
e. Arus lalu lintas
f. Ketersediaan / availabilitas
g. Jarak tempuh
2. Pilihan kendaraan untuk transfer pasien antara lain:
Ambulan Gawat Darurat
a. Siap sedia dalam 24 jam
b. Perjalanan darat
 c. Durabilitas: dengan pertimbangan petugas dan peralatan yang dibutuhkan dan lamanya waktu
yang diperlukan.

G. Alat Transportasi untuk Transfer Pasien Antar Rumah Sakit

1. Gunakan mobil ambulan RS As-Syifa .
2. Sebelum melakukan transfer, pastikan kebutuhan-kebutuhan untuk mentransfer pasien terpenuhi.
3. Tim transfer/ SDM pendamping dapat memberi saran mengenai kecepatan ambulan yang
diperlukan, dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien.
4. Keputusan untuk menggunakan sirene diserahkan kepada supir ambulans. Tujuannya adalah untuk
memfasilitasi transfer yang lancar dan segera dengan akselerasi dan deselerasi yang minimal.
5. Petugas harus tetap duduk selama transfer dan menggunakan sabuk pengaman.
6. Jika terdapat kegawatdaruratan medis dan pasien membutuhkan intervensi segera, berhentikan
ambulan di tempat yang aman dan lakukan tindakan yang diperlukan.
7. Jika petugas diperlukan untuk turun dari kendaraan / ambulan, gunakanlah pakaian yang jelas
terlihat oleh pengguna jalan lainnya.

H. Dokumentasi dan Penyerahan Pasien Transfer antar Rumah Sakit

1. Lakukan pencatatan yang jelas dan lengkap dalam semua tahapan transfer, dan harus mencakup:
a. Detail kondisi pasien
b. Alasan melakukan transfer
c. Nama dokter yang merujuk dan menerima rujukan
d. Status klinis pre-transfer
e. Detail tanda vital, pemeriksaan fisik, dan terapi yang diberikan selama transfer berlangsung
2. Pencatatan harus terstandarisasi antar-rumah sakit jejaring dan diterapkan untuk transfer intra- dan
antar-rumah sakit.
3. Rekam medis harus mengandung:
a. Resume singkat mengenai kondisi klinis pasien sebelum, selama, dan setelah transfer;
termasuk kondisi medis yang terkait, faktor lingkungan, dan terapi yang diberikan.
b. Data untuk proses audit. Tim transfer harus mempunyai salinan datanya.
4. Harus ada prosedur untuk menyelidiki masalah-masalah yang terjadi selama proses transfer,
termasuk penundaan transportasi.
5. Tim transfer harus memperoleh informasi yang jelas mengenai lokasi rumah sakit yang dituju
sebelum mentransfer pasien.
6. Saat tiba di rumah sakit tujuan, harus ada proses serah terima pasien antara tim transfer dengan
pihak rumah sakit yang menerima (paramedis dan perawat) yang akan bertanggung jawab
terhadap perawatan pasien selanjutnya.
7. Proses serah terima pasien harus mencakup pemberian informasi (baik secara verbal maupun
tertulis) mengenai riwayat penyakit pasien, tanda vital, hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium,
radiologi), terapi, dan kondisi klinis selama transfer berlangsung.
8. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan yang lainnya harus dideskripsikan dan diserahkan
kepada petugas rumah sakit tujuan.
9. Setelah menyerahkan pasien, tim transfer dibebastugaskan dari kewajiban merawat pasien.
 10. Perlu penyediaan pakaian, sejumlah peralatan yang dapat dibawa, dan sejumlah uang untuk
memfasilitasi mekanisme perjalanan kembali tim transfer.

I. Komunikasi dalam Transfer Pasien Antar Rumah Sakit

1. Pasien (jika memungkinkan) dan keluarganya harus diberitahu mengenai alasan transfer dan lokasi
rumah sakit tujuan. Berikanlah nomor telepon rumah sakit tujuan dan jelaskan cara untuk menuju
ke RS tersebut.
2. Pastikan bahwa rumah sakit tujuan dapat dan setuju untuk menerima pasien sebelum dilakukan
transfer.
3. Kontak pertama harus dilakukan oleh konsultan/ dokter penanggung jawab di kedua rumah sakit,
untuk mendiskusikan mengenai kebutuhan medis pasien.
4. Untuk kontak selanjutnya, tunjuklah satu orang lainnya (biasanya perawat senior). Bertugas
sebagai komunikator utama sampai transfer selesai dilakukan.
a. Jika selama transfer terjadi pergantian jaga perawat yang ditunjuk, berikan penjelasan
mengenai kondisi pasien yang ditransfer dan lakukan penyerahan tanggung jawab kepada
perawat yang menggantikan.
b. Komunikator utama harus menghubungi pelayanan ambulan, jika ingin menggunakan jasanya
dan harus menjadi kontak satu-satunya untuk diskusi selanjutnya antara rumah sakit dengan
layanan ambulans.
c. Harus memberikan informasi terbaru mengenai kebutuhan perawatan pasien kepada rumah
sakit tujuan.
5. Tim transfer harus berkomunikasi dengan rumah sakit asal dan tujuan mengenai penanganan
medis yang diperlukan dan memberikan update perkembangannya.

J. Menerima Rujukan Pasien dari Rumah Sakit Lain.

Menerima rujukan pasien dengan kondisi kritis dengan kompensasi terbatas yang memerlukan
persiapan alat, obat dan tehnik khusus untuk menunjang kelangsungan tindakan dan keamanan pasien
dari rumah sakit yang dirujuk.
Tata cara menerima rujukan pasien dari rumah sakit lain :
1. Menerima komunikasi awal mengenai kondisi umum pasien, obat dan alat yang sedang digunakan
pasien, rencana waktu rujukan dan bidang spesialis yang akan diperlukan setelah pasien sampai di
Unit Gawat Darurat.
2. Mempersiapkan alat, obat dan komunikasi awal dengan bagian dan bidang yang terkait.
3. Menerima pasien kritis yang dirujuk dari rumah sakit lain melalui ruangan gawat darurat.
4. Instalasi Gawat darurat melakukan komunikasi lanjutan mengenai waktu pasti pasien akan dirujuk,
kemungkinan pasien sampai di IGD dan alat serta obat yang diperlukan untuk pengelolaan awal di
ruang gawat darurat.
5. IGD melakukan koordinasi awal dengan bagian dan bidang terkait yang berhubungan dengan
keperluan pengelolaan awal pasien.
6. Tim IGD menerima rujukan, menerima pasien dan mengevaluasi serta menginformasikan data
kelengkapan pasien dan kebutuhan yang diperlukan ke Tim Instalasi Pelayanan Intensif.
 7. Pasien dipindahkan ke ruang pelayanan intensif oleh tim IGD setelah kondisi pasien di evaluasi
ulang dan dianggap perlu dan memungkinkan untuk dipindahkan ke ruang pelayanan intensif.
8. Tim ruang pelayanan intensif menerima pasien rujukan dengan data yang lengkap, persiapan obat
dan alat yang diperlukan.

K. Audit dan Jaminan Mutu

1. Buatlah catatan yang jelas dan lengkap selama transfer.
2. Dokumentasi ini akan digunakan sebagai acuan data dasar dan sarana audit
3. RS As-Syifa bertanggung jawab untuk menjaga berlangsungnya proses pelaporan insidens yang
terjadi dalam transfer dengan menggunakan protokol standar RS As-Syifa .
4. Data audit akan ditinjau ulang secara teratur oleh RS As-Syifa .
 BAB IV
DOKUMENTASI
Pasien yang dilakukan rujukan adalah pasien – pasien yang memerlukan tindakan lebih lanjut ke
rumah sakit lain yang saranadan prasarananya lebih memadai. Sebelum dilakukan rujukan keluarga pasien
yang bertanggung jawab diberitahu mengenai kondisi pasien.
Sistem rujukan dan merujuk masih sangat diperlukan dalam meningkatkan standar pelayanan ruang
pelayanan intensif, sehingga pasien bisa mendapatkan pelayanan keperawatan yang lebih optimal dan lebih
maksimal.
 BAB V
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Panduan Merujuk dan Menerima Pasien dari Rumah Sakit lain dibuat sebagai
acuan dalam pelaksanaan merujuk dan menerima rujukan pasien di RS As-Syifa