ADDENDUM ATAS PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG BENGKULU
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM AS-SYIFA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor : 144/KTR/III-05/1117
Nomor : ..........................................

Addendum Perjanjian Kerja sama ini yang selanjutnya disebut “Addendum

Perjanjian”, dibuat dan ditandatangani di Bengkulu Pada hari ini Rabu
tanggal dua puluh tiga bulan November tahun Dua ribu Tujuh belas (23–11-
2017) yang bertandatangan di bawah ini:

I. Rizki Lestari, S.Si., Apt., AAAK., selaku Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Bengkulu yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
Pembangunan Nomor 14 Padang Harapan Kota Bengkulu, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi
BPJS Kesehatan Nomor : 2290/Peg-04/0617 tanggal 09 Juni 2017
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS
Kesehatan, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. dr. Andanu Sulaksana, selaku Direktur RSU AS-SYIFA berdasarkan

Surat Keputusan Nomor: 08/AIM/VII/2017 tanggal 01 Juli 2017 yang
dibuat oleh PT. As-Syifa Insan Medika, yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Raja Kalipah RT 03 No. 03 Kelurahan Kota Medan
Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindak untuk
dan atas nama serta mewakili RSU AS-SYIFA, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara

bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan masing-masing disebut “PIHAK”.

Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. Bahwa PARA PIHAK telah mengadakan Perjanjian Kerja Sama tentang
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program
Jaminan Kesehatan, Nomor: 137/KTR/III-05/1017 dan Nomor:
1
Pihak Pertama Pihak Kedua
 40/RSAS/X/2017 tertanggal dua puluh empat Bulan Oktober Tahun
dua ribu tujuh belas (24–10–2017), selanjutnya disebut “PERJANJIAN
INDUK”.
B. Bahwa dalam Komitmen Rumah Sakit Vedika nomor :
53.1/RSAS/XI/2017 tanggal 21 November 2017, PIHAK KEDUA telah
menyampaikan bersedia sebagai Rumah Sakit yang melaksanakan
Program Vedika kepada PIHAK PERTAMA

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak sepakat untuk

mengadakan perubahan ke-2 atas PERJANJIAN INDUK, menjadi sebagai
berikut:

I. Ketentuan Lampiran II Perjanjian diubah, sehingga Lampiran II

Perjanjian berbunyi sebagai berikut :

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

1. Pengajuan klaim pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan

kepada BPJS Kesehatan yaitu Kantor Cabang/Kantor Layanan
Operasional Kabupaten/Kota dilakukan oleh setiap FKRTL secara
kolektif setiap bulan, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada
peserta Program JKN.
2. Tarif yang digunakan oleh FKRTL sesuai dengan kelas Rumah Sakit
yang berlaku dan Regionalisasi Tarif sesuai kesepakatan dengan
Asosiasi Fasilitas Kesehatan.
3. Vedika adalah Proses verifikasi terhadap klaim yang diajukan oleh
rumah sakit menggunakan aplikasi verifikasi digital yang dilakukan
di Kantor Cabang/KLOK BPJS Kesehatan.
4. Ruang lingkup Vedika adalah sebagai berikut:
a. Verifikasi klaim, yang terdiri dari verifikasi administrasi dan
verifikasi pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Audit klaim, yang terdiri dari audit klaim insiden, audit klaim
berkala serta audit klaim menyeluruh.
1) Audit Klaim Berkala, adalah audit yang dilakukan secara rutin
pada seluruh Rumah Sakit terhadap sampling klaim dalam
jangka waktu 3 (tiga) bulanan. Audit dilakukan oleh Verifikator

2
Pihak Pertama Pihak Kedua
 BPJS Kesehatan dengan pengambilan sampling Klaim
berdasarkan hasil analisis dari data Utilization Review, antara
lain yaitu:
- Klaim yang masuk dalam kelompok Unit Cost tinggi
- Klaim yang masuk dalam kelompok Jumlah Kasus tinggi
- Klaim dengan Biaya tinggi
2) Audit Klaim Insiden, merupakan Audit Klaim yang dilakukan
pada Klaim yang terindikasi memiliki potensi inefisiensi/Fraud
yang menjadi temuan pada proses Verifikasi Administrasi
maupun Verifikasi Pelayanan. Audit Klaim Insiden dilakukan
secara sewaktu-waktu.
3) Audit Klaim Menyeluruh, adalah Audit yang dilakukan pada
seluruh Klaim di sebuah Rumah Sakit. Audit Klaim Menyeluruh
dilakukan di Rumah Sakit yang memiliki temuan potensi
inefisiensi/Fraud dari hasil Audit Klaim berkala (dua kali
temuan dalam periode waktu satu tahun) atau Audit Klaim
Insiden tiga kali temuan dalam periode waktu satu tahun).

5. Persyaratan dan penetapan FKRTL yang melaksanakan Vedika

dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku. FKRTL wajib memahami
teknis operasional pelaksanaan Vedika, kaidah-kaidah yang
digunakan, prosedur serta mekanisme pelaksanaan Vedika.
6. Pengajuan klaim oleh FKRTL:
a. FKRTL mengajukan klaim secara kolektif ke Kantor
Cabang/Kantor Layanan Operasional Kab/Kota BPJS Kesehatan
setiap bulannya dengan minimal pengajuan adalah 75% dari
rata-rata pengajuan klaim penuh bulan sebelumnya.
b. Pengajuan klaim FKRTL dilengkapi dengan Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak yang ditandatangani oleh
Direktur/pejabat yang ditunjuk.
c. Verifikator melakukan perhitungan terhadap jumlah berkas klaim
yang diajukan dengan disaksikan oleh pihak FKRTL.
d. Verifikator membuat Berita Acara Penerimaan Klaim/surat serah
terima klaim dan ditanda tangani oleh BPJS Kesehatan dan
FKRTL.
e. Verifikator melakukan pencatatan penerimaan klaim pada buku
penerimaan klaim/register klaim.
3
Pihak Pertama Pihak Kedua
7. Kelengkapan berkas penagihan klaim pelayanan kesehatan rujukan
tingkat lanjutan (termasuk pelayanan gawat darurat dan pelayanan
persalinan):
a. Kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1) formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) yang
ditandatangani oleh Pimpinan FKRTL atau pejabat lain;
2) softcopy luaran aplikasi BPJS Kesehatan;
3) kuitansi asli bermaterai cukup; Surat Pernyataan Tanggung
Jawab
4) Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan
FKTP atau Pejabat lainnya.
b. Kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1) Bukti pendukung pelayanan; dan
2) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing
tagihan klaim.
8. Surat Elijibilitas Peserta (SEP), yang telah ditandatangani oleh
peserta atau penanggungjawab peserta menjadi bukti pelayanan
telah diberikan.
9. Kelengkapan khusus penagihan klaim:
a. Rawat Jalan Tingkat
Lanjutan (RJTL)
1) Lembar Register Klaim masing-masing Peserta yang berisi
informasi tentang keabsahan Peserta, diagnosa, dan pelayanan
Special CBG apabila diberikan; dan
2) Rekapitulasi Pelayanan.
b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
Terdiri atas bukti pendukung yang meliputi informasi tentang
Peserta, diagnose dan pelayanan Special CBG apabila diberikan.
c. Pelayanan Obat untuk Penyakit Kronis dan Obat
Kemoterapi
1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan
Peserta, diagnosa, dan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik
sesuai dengan restriksi obat;
2) Resep Obat dan protokol terapi untuk obat Kemoterapi; dan
3) Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi
Apotek dari BPJS Kesehatan.
d. Pelayanan Alat Bantu Kesehatan
1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan
Peserta, dan diagnosa;
2) Pengajuan klaim pelayanan kacamata dilengkapi dengan:

4
Pihak Pertama Pihak Kedua
 Resep kacamata; dan Tanda bukti penerimaan kacamata.
3) Pengajuan klaim pelayanan alat bantu dengar dilengkapi
dengan: Resep alat bantu dengar; Hasil pemeriksaan
audiometri; dan Tanda bukti penerimaan alat bantu dengar.
4) Pengajuan klaim pelayanan protesa alat gerak dilengkapi
dengan: Resep protesa alat gerak; dan Tanda bukti protesa alat
gerak.
5) Pengajuan klaim pelayanan protesa Gigi dilengkapi dengan:
Resep protesa gigi; dan Tanda bukti penerimaan protesa Gigi.
6) Pengajuan klaim Korset Tulang Belakang dilengkapi dengan:
Resep korset tulang belakang; dan Tanda bukti penerimaan
korset tulang belakang.
7) Pengajuan klaim pelayanan Collar Neck dilengkapi dengan:
Resep collar neck; dan Tanda bukti penerimaan collar neck.
8) Pengajuan klaim pelayanan Kruk dilengkapi dengan: Resep
Kruk; dan Tanda bukti penerimaan Kruk.
e. Pelayanan Ambulan
1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan
Peserta dan diagnosa;
2) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang
menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk;
3) Bukti pelayanan ambulans yang memuat informasi tentang:
- identitas pasien;
- waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Fasilitas
Kesehatan perujuk dan jam tiba di Fasilitas Kesehatan
tujuan);
- Fasilitas Kesehatan perujuk;
- Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan;
- Tanda terima fasilitas kesehatan penerima rujukan; dan
- Bukti lain adalah bukti pembayaran jika ambulans
menggunakan kapal penyebrangan atau Kapal Ferry atau
Kapal Roro.
f. Pelayanan CAPD
1) Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan
Peserta dan diagnosa; dan
2) Berkas pendukung masing-masing pasien yang terdiri dar resep
permintaan CAPD dari dokter yang merawat
10. Penagihan alat bantu kesehatan diluar paket INA-CBG yang
penyediaanya dilakukan oleh FKRTL dilakukan secara kolektif oleh
FKRTL, serta tidak dilakukan melalui klaim perorangan dari peserta
5
Pihak Pertama Pihak Kedua
 ke BPJS Kesehatan.
11. Tagihan klaim FKRTL menjadi sah setelah mendapat persetujuan dan
ditandatangani Direktur/Kepala dan Petugas Verifikator BPJS
Kesehatan.
12. FKRTL mengirimkan secara resmi tagihan klaim dalam bentuk
softcopy dan hardcopy.
13. Pembiayaan ambulan dilakukan dengan cara fee for service atas
setiap pelayanan ambulan yang telah diberikan oleh FKRTL. Klaim
pelayanan ambulan ditagihkan secara kolektif setiap bulan oleh
FKRTL.
14. Plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan untuk alat
bantu kesehatan diluar paket INA-CBG merupakan harga maksimal
yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan apabila harga alat bantu
kesehatan melebihi plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan maka biaya tersebut ditanggung oleh peserta dan
dibayarkan langsung ke fasilitas pemberi pelayanan.
15. Pembayaran Tagihan:

a. Kelengkapan dokumen pembayaran klaim:

1) Berkas pendukung lengkap (SEP dan bukti pelayanan)
2) Lembar Formulir Persetujuan Klaim (FPK) yang telah disetujui
dan ditanda tangani oleh manajemen FKRTL.
3) Kuitansi asli bermaterai cukup
b. FKRTL dan BPJS Kesehatan menandatangani Berita Acara/surat
serah terima klaim.
c. Verifikator melakukan pencatatan penerimaan klaim dan
monitoring terhadap waktu pembayaran klaim tersebut agar tidak
melewati waktu pembayaran.
d. Waktu pembayaran adalah paling lambat 15 (lima belas) hari kerja
sejak dokumen pembayaran klaim diterima lengkap di Kantor
Cabang.
e. BPJS Kesehatan wajib membayar FKRTL atas pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari
kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap dan benar di Kantor
Cabang BPJS Kesehatan.

6
Pihak Pertama Pihak Kedua
 f. BPJS Kesehatan wajib membayar ganti rugi kepada FKRTL sebesar
1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1
(satu) bulan keterlambatan.
g. Batas waktu maksimal pengajuan klaim dari FKRTL adalah 2 (dua)
tahun setelah pelayanan diberikan. Tagihan yang diajukan lebih
dari (dua) tahun sejak berakhirnya Bulan Pelayanan dan/atau
berakhirnya Perjanjian ini berhak untuk ditolak proses
pembayarannya oleh BPJS Kesehatan.
h. BPJS Kesehatan tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan
yang timbul karena FKRTL memberikan fasilitas dan/atau
pelayanan kesehatan di luar yang menjadi hak Peserta.
i. Apabila di kemudian hari ditemukan kelebihan atau kekurangan
pembayaran maka PARA PIHAK wajib mengembalikan kelebihan
atau membayar kekurangan yang dituangkan di dalam berita acara.
j. Biaya transfer antar bank menjadi tanggungan FKRTL.
k. Nomor Rekening yang akan digunakan untuk pembayaran tagihan
klaim biaya pelayanan kesehatan kepada FKRTL adalah sebagai
berikut:
NAMA PADA REKENING : Sri Meriyani
NOMOR REKENING : 015001022622502
BANK : BRI
CABANG : BRI Cabang Manna
16. Pelaksaaan INA-CBG
a. Klaim pelayanan tingkat lanjutan dilakukan dengan sistem INA-
CBG. Untuk dapat mengoperasikan software INA-CBG maka FKRTL
harus mempunyai nomor registrasi. Nomor registrasi diperoleh dari
Kementerian Kesehatan RI sesuai ketentuan yang berlaku.
Kewajiban untuk memiliki nomor registrasi dilakukan sebelum
penandatanganan perjanjian kerja sama dan menjadi bagian dari
persyaratan kerja sama;
b. Untuk memenuhi kesesuaian INA-CBGs, dokter berkewajiban
melakukan penegakan diagnosis dan prosedur yang tepat dan jelas.
c. Koder melakukan koding terhadap diagnosa dan prosedur sesuai
kaidah International Code Diseases Ten (ICD-10) dan International
7
Pihak Pertama Pihak Kedua
 Code Diseases Nine (ICD-9) Clinical Modification (CM) dan regulasi
yang berlaku.
d. Dalam hal tertentu coder dapat membantu proses penulisan
diagnosis sesuai ICD-10 dan ICD-9 CM. Dokter penanggung jawab
harus menuliskan nama dengan jelas serta menandatangani berkas
pemeriksaan (resume medik);
e. Pada kasus-kasus dengan diagnosis yang kompleks dengan severity
level 3 menurut kode INA-CBGs harus mendapatkan pengesahan
dari Komite Medik;
f. Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap sebagai kelanjutan dari
proses perawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat
darurat hanya diklaim menggunakan 1 (satu) kode INA-CBG
dengan jenis pelayanan rawat inap;
g. Pasien yang datang pada dua atau lebih instalasi rawat jalan
dengan dua atau lebih diagnosis akan tetapi diagnosis tersebut
merupakan diagnosis sekunder dari diagnosis utamanya maka
diklaimkan menggunakan 1 (satu) kode INA-CBG;
h. FKRTL melakukan pelayanan dengan efisien dan efektif agar biaya
pelayanan seimbang dengan tarif INA-CBG.
17. BPJS Kesehatan menerima berkas klaim dari Fasilitas Kesehatan
secara lengkap.
18. Apabila terdapat kekurangan kelengkapan berkas klaim maka BPJS
Kesehatan mengembalikan Klaim ke Fasilitas Kesehatan untuk
dilengkapi dengan melampirkan Berita Acara Pengembalian Klaim.
19. Klaim yang dikembalikan dapat diajukan kembali pada pengajuan
klaim di bulan berikutnya.
20. Dalam hal kepentingan pemeriksaan, fasilitas kesehatan
menyampaikan bukti pelayanan selain yang tercantum dalam
ketentuan-ketentuan tersebut diatas kepada BPJS Kesehatan.
21. Konfirmasi Klaim dapat dilakukan kepada FKRTL dan Peserta, yang
dilakukan apabila pada saat verifikasi administrasi atau verifikasi
pelayanan ditemukan ketidaksesuaian
a. Konfirmasi kepada FKRTL
Dilakukan dengan meminta bukti-bukti pendukung/penunjang,
diagnosa utama maupun sekunder dan prosedur yang ada di dalam
resume medis pasien, serta konfirmasi terkait koding yang tidak

8
Pihak Pertama Pihak Kedua
 sesuai dengan kaidah koding sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
1) Konfirmasi dilakukan secara tertulis dengan menggunakan
lembar konfirmasi
2) Apabila dari hasil konfirmasi kepada FKRTL masih terdapat
keraguan/belum ada kesepahaman dengan FKRTL maka
dilakukan penundaan (pending) terhadap klaim tersebut dan
dilaporkan sesuai dengan prosedur penanganan klaim
bermasalah. Pada klaim dimaksud diberi status pending,
dilakukan pencatatan dan berkas klaim dikembalikan kepada
FKRTL dengan surat bukti pengembalian.
b. Konfirmasi kepada Peserta
Konfirmasi kepada peserta dilakukan untuk mendapat informasi
terkait pelayanan yang telah diperoleh peserta.

II. Pasal-Pasal lain yang tidak diubah dalam Addendum ini, tetap
diberlakukan dan mengikat Para Pihak sebagaimana yang tertuang
dalam PERJANJIAN INDUK.

III. Addendum ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari PERJANJIAN INDUK

IV. Addendum ini berlaku efektif sejak tanggal 01 Desember 2017.

Demikian Addendum ini dibuat dengan itikad baik dan dibuat dalam
rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama bunyinya, di atas kertas
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM
CABANG BENGKULU AS-SYIFA

Rizki Lestari, S.Si.,Apt.,AAAK. dr. Andanu Sulaksana

9
Pihak Pertama Pihak Kedua
MANAGER DIREKTUR

10
Pihak Pertama Pihak Kedua