PORTOFOLIO

Kasus-2
Topik: Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut (PTKM)
Tanggal (Kasus) : 26 Juni 2018 Presenter : dr. Irene Ruth Saputra
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Herianto, SpPD
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan
Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Anak laki-laki, 9 bulan, datang dengan keluhan panas, muncul bintil-bintil
pada kedua telapak tangan, kaki, dan sariawan pada mulut.
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan memberikan penatalaksanaan yang tepat
Bahan Bahasan : Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Nama : An. MCA, Umur : 9 bulan Pekerjaan : - No. Reg :

Pasien : Alamat : Jl. Terminal Randik, Kayu Ara Agama : Islam 29.88.88
Suku Bangsa : Indonesia
Nama RS: RSUD Sekayu Telp : - Terdaftar sejak : 26 Juni 2018
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut.
Pasien datang dengan keluhan panas, muncul bintil-bintil pada kedua telapak tangan, kaki,
dan sariawan pada mulut.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien diberi Ibunya sirup obat penurun panas (Paracetamol).
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat Cacar (-)
4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa.
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Ibu pasien mengaku tidak ada gangguan selama kehamilan. Ibu melakukan ANC di bidan
lebih dari 4x. Pasien lahir di RSUD Sekayu dibantu oleh bidan, lahir normal dan langsung
menangis, berat badan lahir 2600 gram.
6. Riwayat Imunisasi
Lengkap sesuai jadwal imunisasi pemerintah.
Daftar Pustaka:
1. Adriyani, C., Heriwati, D. I., Sawitri. 2010. Penyakit Tangan, Kaki, dan Mulut (Hand,
Foot, and Mouth Disease). Berkala Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin, 22, 2, 143-150.
2. Hutapea, E. I. 2016, Juni 11. Hand, Foot, and Mouth Disease (HFMD). Diambil dari:
http://www.idai.or.id/artikel/klinik/keluhan-anak/hand-foot-mouth-and-disease-hfmd
3. Nugrahani, I. 2005. Penyakit Kaki, Tangan, dan Mulut dan Pengobatannya. Jurnal
Ilmu Kefarmasian Indonesia, 3, 41-46.

1
 2

4. Purwanti, IG. A. P. 2016. Penyakit Tangan, Kaki, dan Mulut (Hand, Foot, and Mouth
Disease). CDK-246, 43, 11, 815-819.
Hasil Pembelajaran
1. Penegakkan diagnosis PTKM
2. Penatalaksanaan PTKM
3. Patofosiologi PTKM

1. Subjektif

Alloanamnesis (Ibu Pasien)

Pasien dibawa ibunya datang ke poli anak RSUD Sekayu dengan keluhan badan
panas sejak tiga hari yang lalu. Panas dikatakan tidak terlalu tinggi dan turun dengan
pemberian penurun panas (Paracetamol sirup).
Ibu pasien juga mengeluhkan munculnya bintil-bintil kemerahan pada kedua
telapak tangan dan kaki sejak sehari yang lalu. Bintil merah dikatakan muncul
mendadak. Awalnya hanya beberapa namun jumlahnya makin bertambah, berisi cairan
bening. Keluhan serupa pada bagian tubuh lain disangkal. Selain itu, pasien juga
dikeluhkan mengalami sariawan sejak 2 hari yang lalu. Nafsu makan sedikit menurun
karena sariawan. Keluhan lain seperti mual, muntah, mencret disangkal. Anak masih mau
makan dan menyusu. BAK normal. Ibu pasien mengatakan bahwa anak tetangganya juga
mengalami keluhan yang sama.
- Objektif

- Status generalis
Keadaan umum: tampak sakit ringan
GCS : E4M6V5
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : -/- mmHg
Nadi : 80x/menit
Laju napas : 20x/menit
Suhu : 38,0oC
BB : 8 kg
Status Gizi : Baik

- Pemeriksaan khusus
Kepala: Simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut, kulit dan wajah tidak sembab.
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat,
isokor, ¢ 3 mm
Hidung: Deviasi septum nasi (-), sekret (+)
Telinga: Sekret (-)
Mulut: Sianosis (-), mukosa mulut kering (-)
Tenggorok: Dinding faring hiperemis, T1-T1 tidak hiperemis, edema laring (-)
Leher: Perbesaran KGB (-)
 3

Thorax:
- Paru-paru
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris
Palpasi : Srem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan ICS V linea sternalis,
batas jantung kiri ICS V line mid klavikula sinistra
Auskultasi : HR=115 kali/menit, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi : Datar, pelebaran vena (-)
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Lipat paha dan genitalia: Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Ekstremitas: clubbing finger (-), edema (-), akral hangat, CRT<2 detik
Fungsi Motorik : kesan normal
Fungsi Sensorik : kesan normal
Fungsi Nervi Kraniales: kesan normal
GRM: kesan normal

Pemeriksaan Spesifik
Status Lokalis
Regio: mukosa bibir inferior
Effloresensi: ulser, soliter, bulat, diameter 0,5 cm, tepi rata, batas tegas, mukosa sekitar
eritema
Regio: palmar manus dan palmar pedis sinistra dan dekstra
Effloresensi: vesikel, multipel, bulat, diameter 0,3-0,6 cm, batas tegas, kulit sekitar
eritema

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
2. Assessment
Pada kasus di atas, pasien laki-laki berusia 9 bulan datang dengan keluhan badan
panas sejak tiga hari sebelumnya. Ibu pasien juga mengeluhkan munculnya bintil-bintil
kemerahan pada kedua telapak tangan dan kaki sejak sehari yang lalu dan sariawan sejak 2
hari yang lalu.
Hand-foot-and-mouth disease (HFMD) atau penyakit tangan, kaki, dan mulut
(PTKM) merupakan penyakit infeksi virus akut yang paling sering disebabkan oleh
coxsackievirus A16 (CVA 16) dan enterovirus 71 (EV71), bersifat self-limiting.
PTKM biasanya ditandai dengan vesikel di telapak tangan, telapak kaki, dan
 4

mukosa oral, sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman dan sulit menelan. Penyakit ini
juga sering disebut sebagai penyakit “flu Singapura”, diduga karena pada tahun 2000
penyakit ini mewabah di Singapura yang menyebabkan beberapa anak meninggal dunia.
PTKM paling sering mengenai anak-anak usia di bawah usia 10 tahun, jarang
menyerang orang dewasa. Penyakit ini lebih sering di musim panas dan gugur, sedangkan
di daerah tropis dapat terjadi sepanjang tahun.
Di Indonesia, penyakit PTKM masih belum mendapat perhatian besar karena
umumnya bersifat self-limiting, sehingga tidak ada data epidemiologi yang memadai. Dari
48 kasus PTKM yang diterima laboratorium Virologi Pusat BTDK, Badan Litbang Jakarta,
26 kasus (54%) disebabkan oleh enterovirus, 3 di antaranya EV-71 (6,25%).
PTKM disebabkan oleh enterovirus non-polio, seperti coxsackievirus A5, A7, A9,
A10, A16, B1, B2, B3, B5, echovirus, dan enterovirus lainnya. Penyebab tersering adalah
virus coxsackievirus A16 (CVA 16) dan enterovirus 71 (EV71). Enterovirus termasuk
famili Picornaviridae yang merupakan virus single-stranded RNA. Virus PTKM biasanya
menyebabkan penyakit ringan pada anak-anak, kecuali EV71 yang berkaitan dengan
komplikasi neurologis dan kematian.
Transmisi terjadi melalui fecal-oral, rute pernapasan, atau melalui kontak langsung
dengan sekret hidung dan tenggorok, air liur, cairan dari vesikel atau feses kasus terinfeksi.
Beberapa peneliti menyatakan bahwa virus ini bertahan di feses orang yang terinfeksi
sampai 5 minggu. Penularan biasanya meningkat berkaitan dengan tingkat kepadatan
penduduk yang tinggi serta sanitasi buruk.
Patogenesis PTKM belum sepenuhnya diketahui, namun secara umum sebagian
sudah dapat dijelaskan. Enterovirus menginfeksi manusia melalui sel gastrointestinal dan
traktus respiratorius. Virus kemudian bereplikasi di faring dan usus diikuti dengan
multiplikasi di jaringan limfoid dan kelenjar limfe regional. Penyebaran ke kelenjar limfe
regional berlangsung selama 24 jam yang kemudian diikuti dengan viremia primer.
Penyebaran virus ke sistem retikuloendotelial yang lebih jauh termasuk hati, limpa,
sumsum tulang, dan kelenjar limfe yang jauh terjadi pada viremia primer. Infeksi subklinis
terjadi apabila respons imun dapat membatasi replikasi dan perkembangannya ke luar
sistem retikuloendotelial.
Setelah masa inkubasi selama 3-6 hari biasanya pasien akan mengeluh demam tidak
terlalu tinggi, malaise, nyeri perut, dan gejala saluran pernapasan bagian atas, seperti batuk
dan nyeri tenggorokan serta limfadenopati leher dan submandila. Gejala prodormal
tersebut biasanya berlangsung hingga 1 - 2 hari. Sebagaimana yang terjadi pada kasus ini.
PTKM ditandai dengan ruam kulit tipikal dengan atau tanpa ulserasi mulut. Ruam
kulit biasanya papulovesikuler dengan predileksi di telapak tangan atau kaki. Pada
beberapa kasus ruam dapat berupa makulopapular tanpa vesikel yang bisa timbul di
bokong, lutut, ataupun siku.
Lesi kulit dimulai sebagai makula eritematus berukuran 2–8 mm yang menjadi
vesikel berbentuk oval, elips, atau segitiga berisi cairan jernih dikelilingi halo eritematus.
Vesikel biasanya berdinding tipis, putih keabu-abuan. Lesi ini biasanya sembuh dalam 7-
10 hari tanpa bekas, jarang diikuti infeksi sekunder bakteri.
Hampir semua kasus PTKM ditandai dengan lesi oral yang nyeri, biasanya di lidah,
mukosa pipi, palatum durum, dan jarang di orofaring. Lesi biasanya hanya beberapa,
diawali dengan makula serta papula merah muda cerah berukuran 5–10 mm yang berubah
 5

menjadi vesikel dikelilingi kulit yang eritema. Lesi ini cepat mengalami erosi dan
berwarna kuning hingga abu-abu dikelilingi halo eritema. Masalah yang paling sering
muncul akibat lesi oral ini adalah dehidrasi akibat asupan cairan tidak adekuat disebabkan
nyeri menelan.
Diagnosis PTKM ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain tes serologis, isolasi virus dengan
kultur, dan teknik PCR. Pemeriksaan serologis digunakan untuk mendeteksi adanya
neutralizing antibodies pada fase akut, namun tidak dilakukan, karena tidak dapat
menunjukkan serotipe enterovirus spesifik. PCR sangat efektif untuk mendeteksi dan
mengindentifikasi serotipe enterovirus, namun dalam kasus ini tidak dilakukan karena
memakan biaya relatif mahal.
Diagnosis banding terdekat adalah enantema pada herpangina yang sama-sama
disebabkan oleh enterovirus. Herpangina berupa enantema tanpa lesi kulit dengan lokasi
tersering di plika anterior fossa tonsilaris, uvula, tonsil, palatum molle.
Diagnosis banding lain termasuk gingivostomatitis herpetik, stomatitis aftosa,
skabies, varisela, campak, dan rubela. Pada gingivostomatitis herpetik, pasien biasanya
demam dan memiliki gingiva eritema, bengkak atau perdarahan, dan limfadenopati
servikal. Bisa terdapat circumoral ulcers atau vesikel tanpa lesi di ekstremitas. Stomatitis
aftosa ditandai lesi ulseratif yang lebih besar di bibir, lidah, dan mukosa bukal yang terasa
nyeri, paling sering menyerang anak-anak dan orang dewasa, sering kambuh, umumnya
tidak ada gejala sistemik.
Skabies sering didiagnosis banding dengan PTKM karena tampilan lesi berupa
pustula, vesikel, atau lesi nodular di tangan dan kaki. Infestasi parasit ini biasanya
mengakibatkan gatal pada malam hari terutama di sela-sela jari.
Lesi kulit pada varisela biasanya berdistribusi sentrifugal melibatkan daerah kulit
yang lebih luas termasuk kulit kepala, jarang di telapak tangan dan kaki. Lesi varisela
biasanya berangsur sembuh dengan pembentukan krusta, sedangkan cairan di dalam
vesikel PTKM biasanya direabsorpsi dan tidak menimbulkan krusta ataupun jaringan
parut. Selain ruam makulopapular yang berdistribusi sentripedal, infeksi campak khas
disertai batuk, pilek, konjungtivitis, dan koplik spots.
PTKM bersifat self-limiting yang dapat sembuh dalam 7-10 hari. Pengobatan
simptomatik dan dilakukan observasi tanda keterlibatan SSP. Penyembuhan tergantung
sistem imun penderita karena belum ditemukan antivirus yang spesifik. Asupan cairan
adekuat perlu untuk mencegah dehidrasi akibat lesi oral yang nyeri, mungkin diperlukan
hidrasi intravena jika dehidrasi sedang hingga berat atau jika asupan oral terbatas. Demam
dapat diatasi dengan antipiretik. Nyeri dapat diobati dengan parasetamol atau ibuprofen.
Dalam kasus ini digunakan Paracetamol Drop 100 mg/ml 3 x 1 ml. Sirup multivitamin
diberikan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak. Pemberian antibiotik oral, dalam
kasus ini Amoxicillin Syrup 125 mg/5 ml 3 x 3.75 ml, diberikan untuk menghadapi infeksi
sekunder akibat sariawan.
Komplikasi serius jarang terjadi. Komplikasi paling sering adalah ulserasi oral yang
nyeri dan asupan cairan tidak adekuat yang menyebabkan dehidrasi. Komplikasi serius
lebih sering terjadi pada infeksi EV71 daripada CVA16. Sebagian besar infeksi EV71 tidak
menunjukkan gejala atau terbatas pada PTKM ringan dan herpangina. Namun, EV71
adalah virus sangat neurotropik yang dapat menyebabkan penyakit dan komplikasi pada
 6

susunan saraf seperti aseptic meningitis, brainstem encephalitis, acute flaccid paralysis,
dan neurogenic pulmonary oedema.
PTKM kebanyakan self-limiting, mayoritas anak-anak pulih spontan dengan
pengobatan simptomatik; sebagian kecil mengalami keterlibatan neurologis yang mungkin
berpotensi menjadi kegagalan kardiopulmonal yang fatal. Infeksi HFMD menyebabkan
imunitas spesifik terhadap virus. Episode penyakit kedua kemungkinan besar karena
infeksi enterovirus strain lain.
Penyakit PTKM sangat menular selama tahap akut dan mungkin lebih lama, karena
virus ini bertahan dalam feses selama beberapa minggu setelah pemulihan. Vesikel harus
dibiarkan kering alami, tidak boleh ditusuk karena cairan di dalamnya dapat menularkan
penyakit. Anak-anak PTKM juga sebaiknya ijin dari sekolah untuk optimalisasi proses
penyembuhan dan mencegah penularan.
Belum ada vaksin atau antivirus yang diketahui efektif mengobati ataupun
mencegah infeksi EV71. Cara pencegahan terbaik adalah promosi kebiasaan hidup bersih
untuk menghentikan penyebaran virus.

3. Plan

Diagnosis : Parotitis
Tatalaksana
1. Non Farmakologi:
1) Edukasi kepada orangtua bahwa kasus ini adalah kasus infeksi virus yang dapat
sembuh dengan sendirinya.
2) Edukasi kepada orang tua bahwa kasus ini adalah infeksi menular. Kebiasaan hidup
bersih adalah cara terbaik untuk menghentikan penyebaran virus. Beberapa hal
yang dapat dilakukan adalah sering mencuci tangan dengan air dan sabun, terutama
setelah mengganti popok dan dari toilet. Cuci mainan yang terkontaminasi liur, dan
menutup mulut saat bersin dan batuk. Hindari kontak seperti mencium, memeluk,
atau menggunakan bersama peralatan makanan penderita PTKM.
3) Edukasi orang tua bahwa kasus ini sering menyebabkan dehidrasi, dan salah satu
terapi terbaik adalah dengan menjaga cukupnya intake cairan dan nutrisi anak.
Farmakologi:
1) Paracetamol Drop 100 mg/ml 3 x 1 ml
2) Amoxicillin Syrup 125 mg/5 ml 3 x 3.75 ml
3) Multivitamin Syrup 3 x 1 cth
Prognosis:
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam