DAFTAR PERMINTAAN (KP4)

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJUNGAN KELUARGA

NIP.198806272015021001

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap
2. Tempat / tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan Ruang
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan Struktural / Fungsional
9. Jenis Kepegawaian
10. Pada Instansi
11. Masa kerja golongan
12. gaji menurut
13. Alamat/tempat tinggal
: Dr. Gede Pambudi Utomo
: Pringsewu, 27 Juni 1988
: Laki-laki
: Islam
: Indonesia
: III b
: Pegawai Negeri Sipil
: Non Struktural Umum
: Pegewai Negeri Sipil Daerah
: UPT Puskesmas Air Naningan
: 1 tahun 0 bulan
: PP No 34 Tahun 2014 dengan gaji pokok Rp 1.932.480
: Pekon Air Kubang, Air Naningan, Tanggamus

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……. Dengan mendapatkan penghasilan
sebesar Rp………………………sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp……………….
c. Kawin sah dengan :
No Nama/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 Dr. Mumpuni Pebriani 11 februari 22 Agustus PTT Rp 3.000.000 -
Datu Adam 1988 2015

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di sebelah ini, yaitu :

I. Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak kandung (AK), Anak TIri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan ,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya : 0 orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak

Air Naningan, 29 Februari 2016

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Air Naningan Yang menerangkan,

H. Hasanudin SKM.MM Dr. Gede Pambudi Utomo

NIP. NIP. .198806272015021001
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah/kuliah Tidak mendapat : Lahir dari perkawianan Keterangan
Anak pernah pada a. Beasiswa/darma
(ak), (at), kawin siswa Nama Nama Tanggal 1). Diangkat menurut :
(aa) b. Ikatan dinas ayah ibu meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
Diceraikannya negeri
Ayah/Ibu b. Hukum adopsi bagi
keturunan tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Anak Tanggal Lahir Belum pernah kawin Bersekolah/kuliah Tidak mendapat : Bekerja atau tidak Keterangan
(ak), (at), (aa) pada c. Beasiswa/darma bekarja
siswa
d. Ikatan dinas

1. Supaya dilampirkan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan

2. Hanya disi anak dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan