BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. J U
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 56 tahun
Alamat : Kompleks RSUD Dok II Jaypura
No.RM : 05 01 30
Tanggal MRS : 09 – 07 – 2018

3.2 Anamnesa
Keluhan Utama: Terdapat luka pada kaki kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Terdapat luka pada kaki kiri semenjak kurang lebih 1 bulan, nyeri
(+), pus (+), demam (+), mual disertai muntah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu:

Luka gangren di kaki (-)
Riwayat Asma(-)
Riwayat Hipertensi(-)
Riwayat Anemia (+)
Riwayat DM (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat DM orang tua (ayah dan ibu)

Riwayat Pengobatan
Riwayat debridement (-)

Riwayat Alergi :
Tidak ada alergi

Riwayat Kebiasaan dan Sosial:

3.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
 Tanda – tanda Vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 93 x/m
Temperature : 38,0 C
Respirasi : 18 x/m

Status Lokalis
Kepala : bentuk kepala simetris, rambut hitam lurus, nyeri
tekan sinus tidak ada, edema palpebra (-),
konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-), refleks
cahaya (+/+).

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : BU (+) meningkat. Nyeri tekan epigastrium.

Hepar/lien : tak teraba

Ekstremitas Atas : dalam batas normal

Ekstremitas Bawah : ulkus pedis sinistra

Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum adalah

a. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi
Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun,
sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki / jari (-), kalus, claw toe
Ulkus tergantung saat ditemukan ( 0 – 5 )

2) Palpasi
a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal
b) Klusi arteri dingin, pulsasi ( – )
c) Ulkus :kalus tebal dank eras.

b. Pemeriksaan fisik
1) Penting pada neuropati untuk cegah ulkus
2) Nilon monofilament 10 G
3) Nilai positif : nilon bengkok, tetapi tidak terasa
4) Positif 4 kali pada 10 tempat berbeda : spesifisitas (97%), sensitifitas
(83%).

c. Pemeriksaan vaskuler
Tes vaskuler noninvasive : pengukuran oksigen transkutaneus, ankle
brachial index (ABI), absolute toe systolic pressure. ABI : tekanan sistolik
betis dengan tekanan sistolik lengan.
d. Pemeriksaan Radiologis : gas subkutan, benda asing, osteomielitis
e. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan
merah bata ( ++++ ).
3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaam Laboratorium tanggal 07 Juli 2018:
Hemoglobin 10,4 g/dL
Hematokrit 32,1 %
Leukosit 9.97 x 103/uL
Gula Darah Puasa 206 mg/dL
BUN 30,6 mg/dL
Creatinin 1,26 mg/dL

Hasil pemeriksaan Laboratorian tanggal 13 Juli 2018:

Hemoglobin 8,9 g/dL
Hematokrit 26,4 %
MCV 77.0 fL
MCH 25.9 pG
Hitung Jumlah Leukosit 17,62 x 10/uL
Laju Endap Darah 118 mm/jam
Gula Darah Sewaktu 239 mg/dL
Kalium Darah 3.20 mEq/L
CL Darah 93.70 mEq/L
HbA1c 8.3 %

3.5 Diagnosis
Ulkus Diabetik Pedis Sinistra
3.6 Terapi
IVFD NaCl 0,9 %
Antrain 1 gr
Ranitidine 50g
Ondansentron 8gr
Ceftazidin 1gr
Metronidazole 500g
Kalnex 500g

3.7 Laporan Operasi

Ruangan : Bedah wanita RSUD Dok II Jayapura
Head Surgeon : dr. Erick Akwan Sp.B
Anesthesiologist : dr. Diah Widyanti Sp. An-KIC
Jenis Anestesi : General Anestesi
Golongan Operasi : Debridement
Diagnosis Pra Bedah : Ulkus DM Ankle Sinistra
Diagnosis Pasca Bedah : Ulkus DM Ankle Sinistra
Indikasi Operasi : Ulkus
Nama Operasi : Debridement, repair tendon.
Jaringan yang dieksisi : Tidak
Tanggal Operasi : 11 Juli 2018
Jam : 09.00 WIT
Jam Operasi Selesai : 09.30 WIT
Jumlah Perdarahan : 30 cc
Laporan Operasi :
- Pasien posisi supine anestesi dilakukan tindakan aseptic
antiseptic
- Persempit mean op dengan duk steril
- Debridement ulkus, didapatkan rupture pre tendon Achilles
- Dilakukan repair tendon Achilles
- Control perdarahan
- Tutup luka dengan kassa gentamicin
- Operasi selesai.

Instruksi Post Op

- Analisis Ku/Kesadaran/Perdarahan
- IVFD NaCl 0,3% 20 tpm
- Inj. Ceftazadin 2 x 1 gr IV
- Inj. Metronidazole 500 mg
- Inj. Antrain 1gr
3.8 FOLLOW UP

Follow Up hari – 1

S O A P