BAB II

PENYAJIAN KASUS

2.1 Anamnesis
2.1.1 Identitas
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 45 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kp. Batu Berian, RT/RW 01/01, Kepulauan
Serasa, Natuna
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Tanggal masuk RS : 01 Agustus 2018

2.1.2 Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan yang keluar dari vagina
sejak 1 minggu yang lalu.

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

1 tahun yang lalu, pasien belum mengeluhkan adanya benjolan yang
keluar dari jalan lahir, akan tetapi pasien mengeluh siklus haid nya tidak teratur
dan jumlah darah haid yang keluar cukup banyak (+/- 100 cc perkali
menstruasi) dengan durasi haid rata-rata memanjang (8 hari – 13 hari), haid
yang dirasakan pasien tidak teratur datang setiap bulan melainkan lebih dari 1
bulan hingga 2 bulan sekali baru haid. Keluhan nyeri perut (-), mual (-), muntah
(-), gatal (-). Selain itu, pasien juga merasakan dirinya sering lupa, terkadang
sering teriak-teriak sendiri, serta pada saat terterntu pasien juga mengeluh
adanya mahluk mahluk gaib yang sering berbisik dengannya. Berdasarkan

3
 penyataan orang terdekat pasien, keluhan ini muncul secara tiba tiba setelah
bangun tidur. Selain itu, pasien juga terkadang sering mengamuk jika
keinginannya tidak terpenuhi. Riwayat kepala terbentur (-), KLL (-), infeksi
berat (-).
2 bulan SMRS, pasien juga mengeluh semakin banyak darah yang keluar
dari jalan lahir (+/- 300 - 400 cc), pasien juga merasa badannya lemas dan
pucat, selain itu pasien juga mulai sering merasakan nyeri di bagian perut
bawah. Selain itu, pasien juga merasakan siklus haidnya tidak teratur yang
mana sudah 2 bulan terakhir pasien tidak haid. Saat ini, pasien juga sulit di ajak
bicara, menjawab pertanyaan terkadang tidak nyambung, dan sering marah –
marah tanpa sebab yang jelas, serta pada waktu tertentu sering manja seperti
anak kecil. Saat ini pasien tidak pernah berhubungan suami istri hingga pasien
masuk rumah sakit.
1 minggu SMRS, Pasien mengeluh adanya benjolan yang keluar dari
jalan lahir, benjolan tersebut awalnya tampak kecil yang terlihat dari luar, dan
berwarna hitam berbentuk oval memanjang, berukuran panjang 10 cm dengan
lebar 3 cm, konsistensi lunak, serta pasien juga mengeluh banyak darah yang
keluar dari jalan lahir berjumlah (400 – 600 cc) hingga membuat pasien tampak
lemas, pasien saat ini tidak haid sejak 2 bulan terakhir.
2 hari SMRS, darah yang keluar semakin banyak hingga pasien tampak
lemas, kemudian passien di bawa ke mantri untuk mendapatkan pengobatan
akan tetapi pasien justru semakin lemas hingga pasien tidak dapat beraktivitas
seperti biasa. Selanjutnya pasien di bawa ke puskesmas untuk mendapatkan
pengobatan yang akhirnya di rujuk ke Rumah Sakit Abdul Aziz Singkawang.

2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertesi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi udang (+), keluhan seperti
ini sebelumnya (-).

4
2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang serupa dengan
pasien. Riwayat DM, Hipertensi serta asma pada keluarga tidak ada.

2.1.6 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien menikah dan tidak bekerja. Riwayat merokok dan minum minuman
keras disangkal. Pasien merupakan peserta BPJS.

2.1.7 Riwayat Menstruasi

 Menarche : usia 12 tahun
 Siklus : tidak teratur setiap bulan, siklus haid memanjang ( > 35 hari
 Durasi : menstruasi 10 -14 hari
 Kuantitas : normal (6-7 pembalut/hari)
 Nyeri menstruasi (-)

2.1.8 Riwayat Pernikahan

Suami ke I, menikah 1x selama 30 tahun

2.1.9 Riwayat Persalinan

P4A0M0
No Tempat Tahun Hasil Jenis Jenis Berat Keadaan
Bersalin Kehamilan Persalinan Kelamin Lahir Anak
1. Dukun 1990 Spontan Laki-laki Sehat
2. Dukun 1998 Spontan Laki-laki Sehat
3. Bidan 2001 Aterm Spontan Laki-laki 2600 Sehat
4. Bidan 2010 Aterm Spontan Laki-laki 3000 Sehat

2.1.10 Riwayat KB
Tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun.

5
2.2 Pemeriksaan fisik
Status Generalisata
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4, M6, V5)
Status gizi : BB 48 kg, TB 146 cm
Keadaan Gizi : Baik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C

Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), Pupil (bulat,
isokor), refleks cahaya (+/+)
Telinga : Sekret (-/-), serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
Leher : Trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak membesar
Axila : Kelenjar Getah Bening tidak membesar
Payudara : Simetris kanan dan kiri, aerola mamae tidak retraksi, tampak
hiperpigmentasi pada aerola mamae, tidak teraba masa, tanda
radang (-), nyeri tekan (-).
Paru
Inspeksi : Bentuk simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

6
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Pemeriksaan Ginekologi
a. Pemeriksaan Luar
Inspeksi :
Wajah : Chloasma gravidarum (-)
Payudara : Pembesara payudara (-), cairan dari mammae (-)
Abdomen : Pembesaran abdomen (-)
strie nigra (-)
strie livide (-)
strie albicans (-)
bekas operasi (-)
Palpasi : tidak teraba massa pada abdomen
Nyeri tekan suprapubik (-)
b. Pemeriksaan Dalam (VT) :
In speculo :
 tampak massa bulat sebesar telur ayam keluar dari serviks uteri
 tampak perdarahan keluar dari kanalis servikalis
 portio licin
 OUE terbuka
Vaginal Toucher :
 Teraba massa bertangkai (pedunculated) sebesar telor ayam,
perabaan kenyal, permukaan rata, bergerak bersamaan saat fundus
uteri digerakan, tangkai sebesar kurang dari jari kelingking orang
dewasa.

7
  Fluksus (+), fluor –
 V/U/V
 Portio
 OUE
 Corpus uteri
 Adneksa Parametrium
 Cavum douglasi
: tidak ada kelainan
: licin, dalam batas normal
: terbuka
: sebesar kepalan tangan orang dewasa
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

2.3 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium darah (1 Agustus 2018)
• Hb : 2,1 g/dl
• Leukosit : 46.300 /µL
• Trombosit : 709.000 /µL
• Ht : 6,3 %
• Eritrosit : 1,21 /µL
• HbsAg : Negatif
• HIV : Negatif
(USG abdomen)

2.4 Diagnosa kerja

1. Mioma Geburt
2. Inversio Uteri
3. Anemia Gravis
4. Skizofrenia Tak Terinci

8
2.5 Tatalaksana
• IVFD RL 20 tpm
• Pro transfusi 6 kolf yang diberikan secara bertahap
• Inj. Asam Tranexamat 1 amp / 8 jam
• Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam  Skin test
• PO. Asam Mefenamate 500 mg / 8 jam

(LAPORAN OPERASI)
 Pasien dibaringkan di meja operasi
 Dilakukan spinal anestesi
 Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
 Dilakukan incisi mediana inferior ± 12 cm
 Dinding abdomen dibuka lapis demi lapis
 M. rectus abdominis dibuka hingga tampak peritoneum
 Saat peritoneum dibuka tampak omentum memenuhi rongga abdomen yang
menandakan perlengketan dengan massa dan uterus
 Pada eksplorasi tampak massa kistik berdiameter 4cm x 4cm pada ovarium
dari permukaan rata pada uterus
 Diputuskan dilakukan histerektomi dan debridement dengan mengangkat
seluruh bagian uterus, ovarium dan tuba fallopi secara bilateral
 Dilakukan debridement pada tuba dengan NACL 0,9%
 Perdarahan dievaluasi
 Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah
 Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
 Kulit dijahit secara matras horizontal
 Keadaan pasien baik
 Operasi selesai

9
2.6 Follow up

Tanggal SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESSMENT PLANNING

Keadaan umum : Mioma uteri  IVFD RL 20 tpm
27/06/18 Nyeri perut
baik  Kaltopen supp
Kesadaran : 3x1
Compos Mentis  Clindamicyn 3x1
TD : 150/80 mmHg tab
HR : 80 x  Captopril 2x25mg
RR : 18 x  Tranfusi PRC 1
0
T : 36,7 C kolf sampai Hb ≥
Abd : soepl, BU 10 g/dl
(+), NT (+)
hipogastric
Keadaan umum : Mioma uteri  IVFD RL 20 tpm
28/06/18 Nyeri perut
baik  Kaltopen supp
Kesadaran : 3x1
Compos Mentis  Clindamicyn 3x1
TD : 140/80 mmHg tab
HR : 80 x  Captopril 2x25mg
RR : 18 x  Pro operasi besok
0
T : 36,7 C
Abd : soepl, BU
(+), NT (+)
hipogastric
Keadaan umum : Mioma uteri  IVFD RL 20 tpm
29/06/18 Nyeri perut
baik  Kaltopen supp
Kesadaran : 3x1
Compos Mentis  Clindamicyn 3x1
TD : 180/100 tab

10
 mmHg  Captopril 2x25mg
HR : 80 x  Pro operasi
RR : 18 x
T : 36,7 0C
Abd : soepl, BU
(+), NT (+)
hipogastric
Keadaan umum : Post op SVH +  IVFD RL 20 tpm
30/06/18 Nyeri luka op
TSS BSO + Ankreta +  Ciprofloxacin
(+)
Kesadaran : drainase (H1) 2x500mg
Compos Mentis  Metronidazole
TD : 140/90 mmHg 3x500mg
HR : 84 x  Asam mefenamat
RR : 18 x 3x500mg
0
T : 36,7 C  Kaltopen supp
Mata : CA(+/+), SI 3x1
(-/-)  Antasida syr 3x1
Abd : soepl, BU C
(+), Nyeri luka op  Inj. Dexa 1amp
(+)
pre tranfusi
Hb post op : 8,1
 Tranfusi PRC 1
g/dl
kolf
Keadaan umum : Post op SVH +  Ciprofloxacin
02/07/18 Nyeri luka op
TSS BSO + Ankreta + 2x500mg
(+)
Kesadaran : drainase (H3)  Metronidazole
Compos Mentis 3x500mg
TD : 140/80 mmHg  Asam mefenamat
HR : 84 x 3x500mg
RR : 18 x  Herbesser
0
T : 36,7 C 1x100mg

11
 Abd : soepl, BU  Kaltopen supp
(+), Nyeri luka op 3x1
(+)  Antasida syr 3x1
Hb : 10,2 g/dl C

Keadaan umum : Post op SVH +  Ciprofloxacin

03/07/18 Nyeri luka op
TSS BSO + Ankreta + 2x500mg
(+)
Kesadaran : drainase (H4)  Metronidazole
Compos Mentis 3x500mg
TD : 160/80 mmHg  Asam mefenamat
HR : 84 x 3x500mg
RR : 18 x  Herbesser
0
T : 36,7 C 1x100mg
Abd : soepl, BU  Antasida syr 3x1
(+), Nyeri luka op C
(+)

Keadaan umum : Post op SVH +  Ciprofloxacin

04/07/18 Nyeri luka op
TSS BSO + Ankreta + 2x500mg
(+)
Kesadaran : drainase (H5)  Metronidazole
Compos Mentis 3x500mg
TD : 130/80 mmHg  Asam mefenamat
HR : 84 x 3x500mg
RR : 18 x  Herbesser
0
T : 36,7 C 1x100mg
Abd : soepl, BU  Antasida syr 3x1
(+), Nyeri luka op C
(+)
Drain : 50 cc

12
 Keadaan umum : Post op SVH +  Ciprofloxacin
05/07/18 Nyeri luka op
TSS BSO + Ankreta + 2x500mg
(+)
Kesadaran : drainase (H6)  Metronidazole
Compos Mentis 3x500mg
TD : 150/80 mmHg  Asam mefenamat
HR : 84 x 3x500mg
RR : 18 x  Herbesser
0
T : 36,7 C 1x100mg
Abd : soepl, BU  Antasida syr 3x1
(+), Nyeri luka op C
(+)  BLPL
Drain : -

13