UPAYA UNTUK KEBERHASILAN

PENGENDALIAN TB RESISTAN OBAT

DI INDONESIA

dr. Christina Widaningrum, M. Kes

Kasubdit TB, Direktorat PPML Ditjen P2PL Kemenkes
Jakarta, 7 Maret 2015
 Situasi Global
• Perkiraan kasus TB MDR: 3.5% (2.2–4.7%) dari
kasus baru dan 20.5% (13.6–27.5%) dari kasus
pengobatan ulang.
• 480 000 kasus TB MDR (Range: 350 000–610
000) dari 12 juta kasus TB.
• 210 000 (range: 130 000–290 000) kematian
akibat TB MDR
• >50% kasus berasal dari India, China, Rusia
• Extensively drug-resistant TB (XDR-TB) sudah
dilaporkan dari 100 negara.
• Diperkirakan 9% (95% CI: 6.5– 11.5%) TB MDR
berkembang menjadi TB XDR
 Situasi Global,WHO 2014
DETEKSI PASIEN TB MDR (global)
• Jika seluruh kasus TB ternotifikasi (6.1
juta, baru dan pengobatan ulang)
tahun 2013 dilakukan tes resistensi
obat, diperkirakan sebanyak 300.000
(5%) kasus MDR TB akan terdeteksi
• Pada tahun 2013, 136.000 dari
300.000 (45%) pasien TB MDR
terdeteksi dan ternotifikasi
(meningkat tiga kali lipat
dibandingkan pada tahun 2009)
Sumber : http://www.who.int/tb/challenges/mdr/mdr_tb_factsheet.pdf?ua=1
PENGOBATAN PASIEN TB MDR
(global)
• 97.000 (71%) pasien TB MDR diobati
pada tahun 2013, (meningkat tiga kali
lipat dibandingkan pada tahun 2009)
• Ada gap di antara kasus yang
terdiagnosis dengan kasus yang diobati,
sebanyak 39.000 (29%) pasien yang
terdeteksi masih menunggu untuk
diobati TB MDR.
 Situasi Global, WHO 2014 (2)

HASIL PENGOBATAN TB MDR (global)

Berdasarkan hasil kohort pada tahun 2011,
- hanya 48% pasien TB MDR yang sukses pengobatan
- 16% meninggal
- 24% tidak diketahui hasil pengobatannya
- 12% tidak sembuh.

Angka kesembuhan pasien TB XDR pada tahun 2011

hanya sebesar 22 %

Source : http://www.who.int/tb/challenges/mdr/mdr_tb_factsheet.pdf?ua=1
 Estimasi TB MDR di Indonesia (2013)
(Sumber: Data Subdit TB 2013)

Kasus TB Ternotifikasi % Estimasi kasus Estimasi WHO

Perkiraan MDR TB kasus TB
MDR MDR
Baru 307,157 2% 6,143 5700
Pengobatan 8,542 12% 1,025 1,100
ulang

Total 315,699 7,168 6,800

 Penemuan Kasus TB RR/ TB MDR,
Indonesia tahun 2009 s/d 2014

Sumber: eTB Manager per 20/1/2015

 Konfirm TB RR/ TB MDR berdasarkan tipe pasien TB
sebelumnya, sd Nov 2014
350

300

250

200

150

100

50

0
2009 2010 2011 2012 2013 2014
new relapse Defaulter failure of cat 1 failure of cat 2 others
 TB MDR: Bisakah deteksi kasus tinggi dan
keberhasilan pengobatan bagus?
• Secara global, tidak sukses!
– Hanya 6% dari kasus
pengobatan TB ulang
dilakukan DST di 2011. (Goal =
100% dari kasus pengobatan
ulang). Di Indonesia: baru 30%

– Kurang dari 20% kasus

ditemukan di 2011 (60,000
dari 310,000 TB MDR yang
diperkirakan).

– Keberhasilan pengobatan
bervariasi dari 44% sampai
58%.
 Secara Global  belum berhasil

Apa yang harus dilakukan untuk berhasil??

Tools menuju sukses..

sudah ada di depan mata
 Outline:
1. Formulasi menuju sukses menghadapi TB-MDR

2. Beberapa pengalaman dalam MTPTRO yang

membuktikan kekuatan dari formulasi
 Formulasi menghadapi TB-MDR:
5 (Lima) hal

1. Perbaikan Sosial dan tingkat ekonomi;

2. Deteksi kasus dini;
3. Pengobatan standar untuk drug-susceptible TB dan
TB Resistan Obat;
4. Dukungan kepada pasien: Penyediaan dukungan
sosial dan ekonomi DAN manajemen efek samping
obat;
5. Pengendalian Infeksi
 1. Perbaikan Sosial dan tingkat ekonomi;
Penurunan angka kematian TB di Inggris dan Wales,
dan hubungannya dengan dua masa Perang Dunia,
dan penggunaan OAT pertama kalinya.

Source: K. Lonnroth et al. / Social Science & Medicine 68 (2009) p2240–2246

 2. Deteksi kasus dini;

Deteksi Kasus TB dan TB MDR sedini

mungkin

TIDAK ADA PILIHAN LAIN

JIKA INGIN SUKSES
 Fasilitas Pelayanan TB MDR
di Indonesia sampai Des 2014

• 28 RS Rujukan TB MDR di 26 provinsi

• 10 RS Subrujukan di 7 provinsi
• 777 fasyankes satelit di 24 provinsi
• Semua provinsi sudah dilatih MTPTRO
 Penempatan Rapid Diagnosis
Sumatera Barat: Jambi:
RS Achmad RS Mataher
Kalimantan Barat: GeneXpert di Indonesia
Mochtar RS Soedarso Pontianak
Jawa Tengah:
Aceh: Riau:
RS Moewardi Kalimantan Timur
RS Zainoel Abidin RS Arifin Achmad RS Kariadi Sulawesi Utara
RS Syahrani, Samarinda
RS Cilacap RS Kandou
Bangka Belitung: RSUD Kudus Papua Barat
RS Ario Wirawan Sulawesi Tengah
RS Depati RS Kabupaten Sorong
Salatiga RS Undata
Hamzah
Papua
BLK Jayapura

Sumatera Utara:
RS Adam Malik
Sulawesi Barat:
RS Sulawesi Sulawesi
Barat Tenggara:
Lampung:
RS Abdul RS Bahtera Mas
Riau Islands:
Moeloek RS Embung
Fatimah Yogyakarta:
DKI Jakarta: Bengkulu:
RS RS M Yunus Mikrobiologi UGM
Persahabata NTB: Maluku:
n Sematra Selatan RS NTB RS Haulussi
Mikrobiologi UI RS M Husein
Bali: South Sulawesi:
RS Pengayoman Jawa Barat: RS
Jawa Timur:
RS Hasan SadikinRS SoetomoSangla
RS Labuang Baji 41++ Mesin GeneXpert
NHCR
BLK Bandung BBLK Surabayah yang beroperasi di
RS Gunawan
Bogor
RS Saiful Anwar NTT seluruh Indonesia
RS Jember RS Johannes,
RSUD Soedono Kupang
 Laboratorium Biakan dan Uji kepekaan
RS Adam Malik
BLK Semarang Mikrobiologi FK UGM

BBLK Palembang
BLK Jayapura

BBLK Jakarta

Microbiologi FK UI
NHCR/HUMRC Makassar

Persahabatan Hosp BBLK Surabaya

BLK Bandung
RS Sanglah
Lab Laboratorium biakan dan
uji kepekaan tersertifikasi
Lab Laboratorium Biakan
 3. Pengobatan standar
untuk drug-susceptible TB dan TB Resistan Obat

• Pengobatan TB sesuai standar  ISTC dan PNPK Tatalaksana TB

• Pengobatan TB MDR  sesuai Pedoman MTPTRO
Masalah :
• Rekomendasi untuk pengobatan Mono dan Poli resistan INH 
belum jelas:
INH mono-resistance diobati dengan RZE 6-9 bulan (tapi WHO
menyebutkan bahwa DST untuk Z dan E tidak reliable untuk keputusan
pengobatan secara individual).
– (2SHREZ/1HREZ/5HRE) untuk pengobatan mono- dan poly-drug
isoniazid resistance hasilnya tidak memuaskan (failure rates 18%–
44%).*
• Pengobatan TB MDR membutuhkan waktu yang lama, efek
samping yang berat serta angka kesembuhan yang rendah
*Menzies D, Benedetti A, Paydar A, et al. Standardized treatment of active tuberculosis in patients with previous treatment and/or with
mono-resistance to isoniazid: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2009; 6: e1000150.
 Hasil Pengobatan 2009-2014
100% 0 0% 0% 3%
13% 13% 15%
90% 15%
6% 4% 1%
80% 3% 41% On
13% 11% treatment
70% 25% Meninggal
5%
6% 26%
60% 77%
2% Gagal

50% 1% 14%
default
2%
40%
lengkap
63% 66%
30% 57% 26%
52% sembuh
20%
1% 10%

10%
0%
16% 12%
0% 0%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
 Menghadapi ancaman TB XDR
Terdapat sejumlah pasien TB MDR yang tidak bisa
diobati oleh paduan standar dikarenakan :

– Resisten Kuinolon
– Resisten atau alergi Aminoglikosida
– Efek samping atau alergi terhadap kedua obat tersebut
– Resisten, alergi atau tidak respon terhadap dua atau lebih
obat grup 4
– TB XDR
Pengenalan Obat TB baru

PA-824
Delamanid (OPC-67683)
Bedaquline (TMC-207)
Global TB Drug Development Pipeline
Interim WHO policy guidance

• The interim policy is based on an

evidence assessment and advice
provided by an Expert Group convened
by the WHO/Stop TB Department in
Geneva, Switzerland and resulted in the
recommendation that bedaquiline may
be added to a WHO-recommended
regimen in adult patients with
pulmonary MDR-TB (conditional
recommendation, very low confidence
in estimates of effects).
Harapan baru untuk pasien TB pre-XDR, TB-XDR, TB
MDR dengan kondisi tertentu
 Profil Resistensi di 3 RS
Jenis Resistensi RSP (2009- RSDS (2009- RSHS
2014) 2014) (2012-2014)
Levofloksasin* 1 0 0
Moksifloksasin* 0 0 0
Ofloksasin 46 40 71
Kanamisin 17 4 23
Capreomisin* 0 0 0
Amikasin 14 1 19
Etionamid* 0 0 0
Sikloserin* 0 0 0
PAS* 0 0 0
TB XDR 12 1 17

* Belum tersedia DST di Indonesia Sumber : eTB Manager, 05 Feb 2015

 5 prasyarat untuk inklusi Bedaquiline
dalam paduan pengobatan MDR

1. Pengobatan dan pengawasannya yang efektif

2. Pemilihan pasien yang sesuai
3. Informed Consent
4. Mengikuti Rekomendasi WHO
5. Penanganan efek samping dan pharmacovigilance
yang aktif
 Uji Pendahuluan
Penggunaan Bedaquiline di Indonesia
• Start treatment pada 1 Juni 2015
• 100 pasien di 3 RS Rujukan (RS Persahabatan
Jakarta, RS Dr. Soetomo – Surabaya, RS Hasan
Sadikin – Bandung)
• Penggunaan Bedaquiline, Clofazimine dan
Linezolid dalam regimen pre-XDR dan XDR
• Bedaquiline hanya dapat diakses melalui
program nasional TB
4. Penyediaan dukungan sosial dan ekonomi DAN
manajemen efek samping obat yang cepat dan
tepat

–Penyediaan dukungan kepada pasien

secara langsung dan nyata
–Dan dukungan terhadap DOT provider
Factors that influence adherence to
treatment
Referral of
patients
between HCs
The patient feels
Patient moved
healthy, so it
to another HCs
does not want a
without notice.
treatment

MDR TB
Socioeconomically
issues Patient ADR
lost
 The causes lost of follow up
The
waiting
Health time in Transport
problems HCs and access to
HCs

The attitude of health

Psychosocial
workers and the PMO
problems
are less sympathetic,
MDR TB
Patient
Service in HCs is
Stigma in uncomfortable
community

Lack supporting of Adverse

family and work drugs
environment, reaction
Psychological issues

agresif

Schizoprenia

depresion

dispread

halusination

stigma

insomnia
 Social issues

Stay away from

family

Discomfort in Lack support

the workplace from couple

Problematic
Lack support
by the other
from family
patients

The expulsion Lack support

of patient from from
the boarding community
Economical issues
 LESSON LEARNT DARI NEGARA LAIN
Negara Model Pelayanan
Peru >95% pasien memulai pengobatan
dengan community-based care
(clinic-based atau home-based).
Lesotho Kebanyakan pasien memulai
pengobatan dengan home-based
care (kecuali jika sangat sakit
sehingga pengobatan harus
dimulai di RS).
Bangla- Rawat di RS (6 bulan) dilanjutkan
dengan home-based care).
desh
Russia Rawat di RS dilanjutkan dengan
home-based, day hospital, atau
(Tomsk)
clinic-based care.
Nepal Semua pasien dimulai di in
community, 100% clinic-based
care
Myanmar Hospitalizations untuk pasien
dengan komplikasi dan pasien
Dukungan langsung Dukungan kepada
kepada Pasien DOT provider
Paket Makanan seharga 40 Paket makanan seharga 40
USD/bulan untuk semua USD/month
pasien.
Multiple social programs
Paket makanan seharga Paket makanan 40
kurang lebih 35 USD/bulan USD/bulan dan 25 USD
untuk semua pasien. untuk transportasi
20 USD per bulan untuk 20 USD per pasien per
semua pasien (dimulai bulan.
sejak di RS)
Disability Pay. (cash Full time paid Nurse
transfer) and/or Felcher
19 USD per bulan semua Hazard pay untuk Petugas
pasien (cash transfer) TB MDR
?? USD per bulan 12 USD per pasien per
?? Transportasi bulan
 5. Pengendalian Infeksi
Transmission: Hospitals as MDR TB Factories
Tomsk, Siberia
Glemanova, et al., Bull WHO, 2007; 85:703-711.

• Studied the role of non-adherence and default on the

acquisition of multidrug resistance
• Substance abuse was NOT associated with MDR-TB
• MDR-TB occurred among adherent patients who had been
hospitalized,
– Odds Ratio: 6.34 for hospitalized vs. patients treated as
outpatients.

Patients admitted with drug susceptible TB

- Reinfected with MDR TB
Unsuspected, untreated MDR/XDR TB
All other patients on effective treatment

TB TB TB TB TB TB
DR

TB TB Hospital TB

Potential for re-infection

TB TB TB TB
TB TB
DR
Unsuspected, untreated XDR TB
All other patients on effective treatment

MDR MDR MDR MDR MDR

TB TB TB XDR TB
TB
TB

MDR
MDR MDR TB Ward TB
TB
Potential for re-infection

MDR MDR MDR

MDR MDR XDR
TB TB TB
TB TB TB
 TB Transmission Control: “TEMPO”

• TEMukan kasus TB-MDR - diagnosis cepat

• Penggunaan tes cepat untuk diagnosis – Xpert TB
• Sputum smear – cepat, tapi ada keterbatasan
• Active case finding
• Focus pada surveillance batuk di semua pintu masuk/poli
• Pisahkan secara aman dan mengurangi paparan
• Building design dan engineering
• Cough hygiene dan triage
• Obati secara efektif, sesuai dengan hasil diagnosis
• Pengobatan sesuai hasil diagnosis, Smear, tes cepat – Xpert TB dan DST,
• Pengobatan standar pasien TB Sensitif Obat dan pasien TB Resistan Obat

TEMPO: Bukan strategi baru, hanya belum

diprioritaskan
 KESIMPULAN
Kunci Sukses menanggulangi TB Resistan Obat
• Tanggulangi kemiskinan  membina kerjasama dengan
instansi lain yang berwenang ;
• Cari kasus TB sedini mungkin  Diagnosis cepat dan mudah
;
• Berikan pengobatan  regimen sesuai standar dan diawasi
ketat, serta pemanfaatan paduan obat baru dengan hati-hati
• Berikan dukungan pasien langsung ke semua pasien 
bantuan nutrisi dan transport untuk pasien dg sosial
ekonomi rendah dan kelola efek samping pasien dengan
baik;
• Memutus transmisi nosokomial TB-MDR  menerapkan
strategi TEMPO