Kriteria 2.2.2 Ep 3 B Lampiran Surat Ke Dinas Kesehatan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10 Agar disusun KA Surevey, lengkapi dg Instr survey dll
EP 5 0 10 Gar dilakukan koreksi thd SK Peberlakuan Pedoman Penyusunan RUK.
Ep 6 5 10
Jumlah 10 60 16.67%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 5 10 Monitoring msh fargmented agar dilakukan analisis terhadap keseluruhan gasil monitoring.
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 5 40 12.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 5 10 Tdk semua ada bukti tertulis.
EP 3 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 10 10 sdh ad formulir2
EP 3 0 10
EP 4 5 10 belum ada analisis ttg masalah spesifik.
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 15 110 13.64%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 35
Total EP 590
CAPAIAN 5.93%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesma
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggglggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg
KRITERIA 2.1.5. SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 70
Total EP 1210
CAPAIAN 7.78%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 25
Total EP 320
CAPAIAN 7.81%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Lampiran SK Uraian Tugas dan Tangg jwb belum ditandatangani.

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sas
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesm
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
AB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
Total Skor 0
Total EP 550
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
REKOMENDASI
KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal DOKUMEN
KEGIATAN DOKUMEN DIBUAT DOKUMEN TELUSUR
DISIAPKAN
Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas ttg
Kebijakan Pelayanan
EP 1 10 Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan).
SOP Pendaftara
EP 2 10 Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan Alur Pendaftaran

Petugas mengetahui dan mengikuti Sosialisasi SOP Bukti pelaksanaan
prosedur tersebut. pendafytaran pd petugas. sosialisasi, bukti
EP 3 10 Monitoring dan pelaksanaan monitoring
evaluasipelaksanaan kepatuhan thdp prosedur
prosedur pendaftaran pendaftara
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Sosialisasi prosedur

yang ditetapkan. pendaftaran pada pasien. Papan alur pasien, brosur, Bukti pelaksanaan
EP 4 10
Penyediaan media leaflet, poster, dsb sosialisasi
informasi pendaftaran
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran. Survei pelanggan atau
mekanisme lain (misalnya
EP 5 10 kotak saran, sms, dsb) Panduan/prosedur survey
Hasil-hasil survey
untuk mengetahui pelanggan
kepuasan pelanggan, hasil
survei pelanggan
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas Bukti pelaksanaa
Pertemuan pembahasan
pertemuan pembahasan
EP 6 10 terhadap hasil survey dan
hasil survey dan complain
complain pelanggan dan
pelanggan. Bjukti
pelaksanaan tindak lanjut
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. Pelaksanaan pendaftaran
dengan memperhatikan
ketepatan identitas pasien.
Identifikasi di tempat
EP 7 10 pendaftaran minimal
dengan identifikasi verbal
dengan menggunakan dua
cara identifikasi yang
relatif tidak berubah
Jumlah 0 70 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
KRITERIA 7.1.2. SKOR Maksimal ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN
DISIAPKAN
Tersedia media informasi tentang Media informasi
EP 1 10 pendaftaran di meja pendaftaran ditempat
pendaftaran
Evaluasi tentang
penyampaian informasi
Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi terhadap
EP 2 10 pendaftaran kepada
pendaftaran memperoleh informasi sesuai penyampaian informasi
pasien (evaluasi dapat
dengan yang dibutuhkan ditempat pendaftaran
dilakukan melalui
survey)
Brosur, leaflet,
poster, ketersediaan
informasi tentang
sarana pelayanan,
Pelanggan dapat memperoleh informasi antara lain tarif,
(masukan juga dalam
lain tentang sarana pelayanan, antara lain jenis npelayanan,
survey : pendapat
EP 3 10 tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan SOP penyampaian rujukan,
pelanggan dalam hal
tempat tidur untuk puskesmas informasi ketersediaan
memperoleh informasi
perawatan/rawat inap dan informasi lain tempatb tidur utk
lain jika dibutuhkan)
yang dibutuhkan. PKM
perawatan/rawat
inap dan
informasinlain yang
dibutuhkan
Proses pemberian
informasi ditempat Logbook (catatan)
Pelanggan mendpat tanggapan sesuai yang
EP 4 10 pendaftaran. Evaluasi tanggapan petugas ketika
dibutuhkann ketika meminta informasi
terhadap tanggapan diminta informasi oleh
kepada petugas
petugas akan permintaan pelanggan
informasi
Ketersediaan informasi
EP 5 10 Tersedai informasi tentang kerjasama tentang fasilitas rujukan,
dengan fasilitas rujukan lain MoU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi
EP 6 10 Tersedia informasi tentang bentuk tentang bentuk
kerjasana dengan fasilitas rujukan lain kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Jumlah 0 60 0.00%
REKOMENDASI
KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR ELEMEN PENILAIAN
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Informasi tentang
hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer,
EP 1 10 diinformasikan selama proses pendaftaran papan pengumuman,
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh poster dsb (catatan :
pasien/keluarga sesuai UU No.
36/2009 ttg
Kesehatan; UU No.
44/2009 ttg RS)
Sosialisasi hak dan

kewajiban pasien kepada
Hak dan Kewajiban pasien/keluarga
EP 2 10 karuawan. Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
diperhatikan oleh petugas selama proses
penyampaian informasi sosialisasi
pendaftaran
tentang hak dan
kewajiban pasien
SOP penyampaian hak

Sosialisasi hak dan
dan kewajiban pasien
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan kewajiban pasien.
EP 3 10 kepada pasien dan
petugas memahami dak dan kewajiban Penyampaian hak dan
petugas. Bukti-bukti
masing-masing kewajiban pasien pada
pelaksanaan
saat pendaftaran
penyampaian informasi
Persyaratan
kompetensi petugas,
pola ketenagaan dan
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kesesuaian terhadap
EP 4 10 terlatih dengan memperhatikan hak-hak persyaratan
pasien dan keluarga pasien kompetensi dann
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
Persyaratan
EP 5 10 Terdapat kriteria petugas yang bertugas
kompetensi petugas
diruang pendaftaran
pendaftaran
Proses pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
EP 6 10 pasien dilakukan dengan
ramah dan responsif terhadap kebutuhan
ramah, responsif dan
pelanggan
efektif
SOP koordinasi dan

komunikasi antara
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
pendaftaran dengan unit-
EP 7 10 ruang pendaftaran dengan unit lain/unit Pelaksanaan koordinasi
unit penunjang terkait
terkait agar pasien/keluarga pasien antar unit
(Misal SOP rapat antar
memperoleh pelayanan
unit kerja, SOP Transfer
pasien)
Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi hak dan

Terdapat upaya puskesmas memenuhi hak kewajiban pasien baik kewajiban pasien baik
EP 8 10 dan kewajiban pasien/keluarga dan petugas kepada pasien (misal kepada pasien (misal
dalam proses pemberian pelayana di brosur, leaflet, poster) brosur, leaflet, poster)
puskesmas maupun karyawan (misal maupun karyawan (misal
melalui rapat) melalui rapat)
Jumlah 0 80 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Sosialisasi SOP alur Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan pasien, pelayanan,. Hasil
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan
EP 1 10
klinis yang dipahami oleh petugas Evaluasi pemahaman pasien evaluasi pemahaman
petugas tentang alur petugas tentang alur
pelayanan pelayanan
Pemberian informasi
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh kepada pasien/keluarga
EP 2 10 informasi dan paham terhadap tahapan tentang SOP alur pelayanan
pasien
dan proses pelayanan klinis tahapan/prosedur
pelayanan klinis
Brosur, papan
EP 3 10
Tresedia daftar jenis pelayanan di pengumuman
Puskesmas beserta jadwal pelayanan tentang jenis dan
jadwal pelayanan
Perjanjian
Terdapat kerjasama dengan sarana Kerjasama dengan kerjasama dengan Bukti-bukti pelaksanaan
kesehatan lain untuk menjamin fasilitas kesehatan lain saran kesehatan rujukan pelayanan klinis
EP 4 10 kelangsungan pelayanan klinis (rujukan untuk rujukan klinis, untuk rujukan klinis, dengan fasilitas
klinis, rujukan diagnostik dan rujukan rujukan diagnostik dan rujukan diagnostik pelayanan kesehatan
konsultasi) rujukan konsultasi dan rujukan yang bekerjasama
konsultasi
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
KRITERIA 7.1.5, SKOR SKOR ELEMEN PENILAIAN
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Perremuan untuk
membahas hambatan Bukti pelaksanaan
Pimpinan dan staf puskesmas mengidentifikasi pertemuan dan hasil
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan bahasa, budaya, kebiasaan identifikasi hambatan
EP 1 10 dan penghalang yang
penghalang yang paling sering terjadi pada paling sering terjadi dalam bahasa, budaya,
masyarakat yang dilayani pelayanan dan tindak bahasa, kebiasaan
lanjut dan penghalang lain
Pertemuan untuk Bukti upaya tindak
lanjut untuk
membahas hambatan mengatasi jika ada
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau bahasa, budaya, kebiasaan pasien dengan
EP 2 10 membatasi hambatan pada waktu pasien dan penghalang yang
membutuhkan pelayanan di Puskesmas sering terjadi dalam hambatan bahasa,
pelayanan dan tindak budaya, kebiasaan
lanjut dan penghalang lain
dalam pelayanan
Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk
Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika ada
EP 3 10 Upaya tersebut telah dilaksanakan mengatasi jika hambatan pasien dengan
dalam pelayanan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan
dan penghalang lain
dalam pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi
anamnesa/alloanamnesa, pemeriksaan fisik
SOP pengkajian
EP 1 10 dan pemeriksaan penunjang serta kajian
awal klinis
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
(Screening)
harapan dan kebutuhan pasien dan
keliuarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan
Persyaratan kompetensi
Evaluasi kinerja dan Bukti hasil evaluasi
pola ketenagaan dan
EP 2 10 Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompetensi tenaga klinis analisis kesesuaian
kondisi ketenagaan yang
kompeten untuk melakukan nkajian yang bekerja di tenaga yang ada dengan
memberikan pelayanan
puskesmas persyaratan kompetensi
klinis
Hasil monitoring
Monitoring kepatuhan SOP pelayanan
EP 3 10 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada kepatuhan terhadap SOP
pada SOP klinis/standar medis, SOP asuhan
standar profesi dan standar asuhan klinis/standar asuhan
asuhan keperawatan
klinis
Dalam kebijakan
pelayanan klinis agar
tercantum keharusan
praktisi klinis untuk
Pelaksanaan pelayanan tidak melakukan
Catatan rekam medis
tidak melakukan pengulangan yang tidak
EP 4 10 Prosedur pengkajian yang ada menjamin menunjukkann tidak
pengulangan- perlu baik dalam
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu adanya pengulangan
pengulangan yang tidak pemeriksaan penunjang
yang tidak perlu
perlu maupun pemberian
terapi. SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
KRITERIA 7.2.2 SKOR SKOR ELEMEN PENILAIAN
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Pertemuan kesepakatan
praktisi klinis (dokter,
perawat, bidan, praktisi
Bukti pelaksanaan
Dilakukan identifikasi informasi apa saja kesehatan lain) untuk
EP 1 10 pertemuan dan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan menyusun form rekam
kesepakatan isi rekam
harus dicatat dalam rekam medis medis (menyepakati
medis
informasi apa yang perlu
dituliskan dalam rekam
medis)
Isi rekam medis

SOP kajian awal yang
Informasi tersebut meliputi informasi yang meliputi informasi
memuat informasi apa
EP 2 10 dibutuhkan untuk kajian medis, kajian untuk kajian medis,
saja yang harus
keperawatan dan kajian lain yang kajian keperawatan
diperoleh selama proses
dibutuhkan dan kajian profesi
pengkajian
kesehatan lain
Proses koordinasi dan
komunikasi dalam
Dalam kebijakan
pelayanan klinis baik
pelayanan klinis
pada waktu transfer
didalamnya harus ada
Dilakukan koordinasi dengan petugas maupun pergantian shif, Koordinasi dan
kebijakan koordinasi dan
EP 3 10 kesehatan yang lain untuk menjamin maupun pelaporan kasus komunikasi dalam
komunikasi antar praktisi
perolehan dan pemanfaatan informasi dan instruksi tindakan pelayanan tercatat dalam
klinis. SOP koordinasi
tersebut secara tepat waktu sesuai dengan SOP. rekam medis
dan komunikasi tentang
Demikian pula
informasi kajian kepada
koordinasi pada kasus
petugas/unit terkait
yang memerlukan
penanganan terintegrasi
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Petugas gawat darurat dipuskesmas
Melaksanakan triase
EP 1 10 melakukan proses triase untuk
pada pelayanan gawat Pedoman/SOP Triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
darurat
emergensi
Pelatihan triase untuk

Bukti pelaksanaan
petugas IGD (dokter dan
pelatihan dan bukti
EP 2 10 Petugas tersebut dilatih menggunakan perawat yang melayani
sertifikasi kompetensi
kriteria ini mempunyai kompetensi
petugas yang melayani di
yang dipersyaratkan
Gawat Darurat
untuk melayani di UGD)
Prioritas pasien
EP 3 10 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
dilakukan sesuai dengan
kebutuhan
Triase
SOP rujukan pasien

Pelaksanaan stabilisasi
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat emergensi (yang memuat Bukti resume medis
pasien sebelum dirujuk.
EP 4 10 stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan proses stabilisasi dan pasien yang dirujuk yang
Proses komunikasi ke
puskesmas sebelum dirujuk kepelayanan memastikan kesiapan menunjukkan kondisi
fasilitas rujukan yang
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi tempat rujukan untuk stabil pada saat dirujuk
menjadi tujuan rujukan
menerima rujukan)
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Kelengkapan tanda
Pola ketenagaan dan
Pelaksanaan kajian oleh Persyaratan kompetensi tangan/paraf praktisi
EP 1 10 Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan kondisi ketenagaan
tenaga profesional sesuai praktisi klinis yang klinis yang melakukan
yang profesional dan kompeten yang memberikan
persyaratan melakukan kajian pasien pelayanan pada rekam
pelayanan klinis
medis
Dalam SK kepala
puskesmas tentang
kebijakan pelayanan
klinis memuat "jika
diperlukan penaganan
secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
Tersedia Tim Kesehatan antar profesi yang Bukti rekam medis pada
EP 2 10 antar profesi". SOP
profesiaonal untuk melakukan kajian jika kasus yang ditangani
penanganan kasus yang
diperlukan penanganan secara tim antar profesi
membutuhkan
penanganan secara tim
antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
Terdapat kejelasan proses pendelegasian

EP 3 10 SOP pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
wewenang klinis
tidak sesuai kewenangan)
Pelatihan bagi petugas Persyaratan pelatihan

Petugas yang diberikan kewenangan telak agar dapat diberikan yang harus diikuti dan Bukti mengikuti
EP 4 10 mengikuti pelatihan yang memadai, apabila delegasi wewenang pemenuhannya untuk pelaytihan/sertifikat,
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional sesuai dengan tenaga profesional yang Kerangka Acuan
yang memenuhi persyaratan persyaratan pelatihan belum memenuhi pelatihan
yang diikuti persyaratan kompetensi
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Daftar inventaris
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Evaluasi kelengkapan peralatan klinis .
EP 1 10 Bukti evaluasi
yang memadai u ntuk melakukan peralatan dibandingkan Dokumen eksternal
kelengkapan peralatan
pengkajian awal pasien secara paripurna dengan standar Standar Peralatan
Klinis di Puskesmas
SOP pemeliharaan
Pelaksanaan
peralatan, SOP Sterilisasi Jadwal Bukti pelaksanaan
EP 2 10 Ada jaminan kualitas terhadap peralatan pemeliharaan peralatan
peralatan yang perlu Pemeliharaan, pemeliharaan alat dan
ditempat pelayanan dan kalibrasi sesuai
disterilisasi, jadwal Jadwal Kalibrasi kalibrasi
dengan SOP dan jadwal
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan
Pelaksanaan
sarana (gedung) , Jadwal
pemeliharaan sarana
Pelaksanaa, SOP
(gedung) dan peralatan.
sterilisasi peralatan yang Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan sterilisasi
perlu disterilkan. pemeliharaan sarana dan
sesuai dengan SOP .
Kebijakan pemeliharaan peralatan, Buku
Peralatan dan sarana pelayanan yang Pengecekan kuman pada
EP 3 10 sarana dan peralatan dan pengecekan peralatan
digunakan menjamin keamanan pasien dan alat yang telah
Kebijakan menjamian yang telah disterilisasi,
petugas disterilisasi. Tidak
keamanan peralatan yang Buku monitoring
menggunakan ulang
digunakan termasuk penggunaan peralatan
peralatan disposibel.
tidak boleh disposible
Monitoring tidak
menggunakan ulang
terjadinya reuse
(reuse) peralatan yang
peralatan disposible
disposible
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Kebijakan pelayanan
klinis memuat kebijakan
penyusunan rencana
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas layanan SOP
EP 1 10 untuk menyusun rencana layanan medis penyusunan rencana
dan rencana layanan terpadu jika layanan medis. SOP
diperlukan penanganan secara tim penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim
Sosialisasi tentang
Setiap petugas yang terkait dalam
kebijakan pelayanan
penanganan klinis mengetahui kebijakan
EP 2 10 klinis dan prosedur Bukti pelaksanaan
dan proseur tersebut dan menerapkan
penyusunan rencana sosialisasi
dalam penyuunan rencana terapi dan/atau
layanan medis dan
rencana layanan terpadu
layanan terpadu
Bukti evaluasi
kesesuaian layanan klinis
Dilakukan evaluasi kesesuaian rencana Pelaksanaan evaluasi
EP 3 10 dengan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dengan layanan klinis (audit SOP audit klinis
terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur klinis)
(bukti pelaksanaan audit
klinis)
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut

EP 4 10 Pelaksanaan tindak lanjt
ketidaksesuaian antara rencana layanan terhadap hasil
hasil evaluasi/audit klinis
kebijakan dan prosedur evaluasi/audit klinis
Evaluasi terhadap
Bukti evaluasi terhadap
EP 5 10 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan dan hasil
dan hasil tindak lanjut tindak lanjut
<20% tidak terpenuhi
evaluasi/audit klinis
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Proses penyusunan
rencana layanan : apakah
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien,
EP 1 10 melibatkan pasien dalam menyusun menjelaskan, menerima
rencana layanan reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien
Penyusunan rencana
Rencana layanan disusun untuk setiap
EP 2 10 layanan untuk semua Bukti SOAP pada rekam
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
pasien (pelaksanaan medis
dicapai
SOAP)
Dalam kebijakan
pelayanan klinis memuat
Proses penyusunan bagaimana proses
Form kajian
rencana layanan penyusunan rencana Bukti kajian kebutuhan
Penyusunan rencana layanan tersebut kebutuhan biologis,
mempertimbangkan layanan dilakukan biologis, psikologis,
EP 3 10 mempertimbangkan kebutuhan biologis , psikologis, sosial,
kebutuhan biologis, dengan sosial, spiritual dan tata
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai spiritual dan tata
psikologis, sosial, mempertimbangkan nilai dalam rekam medis
budaya pasien nilai dalam rekam
spiritual dan tata nilai kebutuhan biologis, pasien
medis pasien
budaya pasien psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien
SK Kepala Puskesmas
tentangHak dan
Bila memungkinkan dan tersedia, Kewajiban Pasien yang
EP 4 10 pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk didalamnya memuat hak
memilih tenaga/profesi kesehatan untuk memilih tenaga
kesehatan jika
memungkinakan
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Pelaksanaan layanan
klinis dilakukan secara
Layanan dilakukan secara paripurna untuk
EP 1 10 paripurna dan terpadu
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga SOP layanan terpadu
untuk kasus yang
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
memerlukan penanganan
tim
Dokumentasi SOAP dari

Penyusunan layanan
EP 2 10 Rencana layanan tersebut disusun dengan berbagai disiplin praktisi
terpadu sesuai rencana
tahapan waktu yang jelas klinis yang terkait dalam
layanan
rekam medis
Dokumentasi
pelaksanaan asuhan
rencana layanan tersebut dilaksanakan Pelaksanaan layanan
EP 3 10 sesuai dengan berbagai
dengan mempertimbangkan efisiensi terpadu sesuai rencana
disiplin praktisi klinis
pemanfaatan sumber daya manusia yang disusun
yang terkait dalam rekam
medis
Kebijakan pelayanan
klinis juga menyebutkan
kewajiban melakukan
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Pelaksanaan identifikasi
EP 4 10 identifikasi risiko yang Bukti identifikasi risiko
dipertimbangkan sejak awal dalam risiko pada saat kajian
mungkin terjadi pada pada saat kajian pasien
menyusun rencana layanan pasien
pasien (misalnya risiko
jatuh, risiko alergi
obat,dsb)
SOP penyampaian
Penyampaian informasi Bukti catatan risiko
EP 5 10 Efek samping dan resiko pengobatan informasi tentang efek
tentang efek samping pengobatan dalam rekam
diinformasikan samping dan risiko
dan risiko pengobatan medis
pengobatan
EP 6 10 Rencana layanan tersebut Pendokumentasian Dokumentasi dalam

didokumentasikan dalam rekam medis rencana layanan terpadu rekam medis
Kebijakan pelayanan
pasien juga berisi
EP 7 10 Rencana layanan yang disusun juga Pelaksanaan pendidikan Bukti catatan pendidikan
mewajibkan dilakukan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien pasien pasien pada rekam medis
pendidikan/penyuluhan
pasien
Jumlah 0 70 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Pemberian informasi
Pasien/keluarga pasien memperoleh
tentang tindakan Bukti pelaksanaan
informasi mengenai tindakan SOP Informed Consent
medis/pengobatan yang Informed Consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 1 10 berisiko
Tersedia formulir persetujuan tindakan Form Infotmed
EP 2 10 medis/pengobatan tertentu yang berisiko Consent
Tersedia prosedur untuk memperoleh
SOP Informed Consent
EP 3 10 persetujuan tersebut
Dokumen bukti
Pendokumentasian
Pelaksanaan Informed Consent pelaksanaan Informed
informed consent dalam
didokumentasikan Consent pada rekam
rekam medis
EP 4 10 medis
Evaluasi terhadap Bukti evaluasi, tindak
SOP evaluasi Informed
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan Informed lanjut terhadap
Consent, hasil evaluasi,
terhadap pelaksanaan Informed consent Consent dan tindak pelaksanaam Informed
tindak lanjut
EP 5 10 lanjutnya Consent
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
EP 1 10 Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta

SOP Rujukan
jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan
EP 2 10 Proses rujukan ke sarana Catatan rujukan pada
kebutuhan pasien untuk menjamin SOP Rujukan
kesehatan lain rekam medis
kelangsungan layanan
Pelaksanaan prosedur
EP 3 10 Tersedia prosedur mempersiapkan SOP Persiapan pasien
persiapan pasien
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
rujukana
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
Komunikasi dengan
EP 4 10 kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
fasilitas kesehatan SOP Rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas
sasaran rujukan
tersebut untuk menerima rujukan
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Informasi tentag rujukan disampaikan Pelaksanaan pemberian
EP 1 10 Bukti catatan rujukan
dengan cara yang mudah dipahami oleh informasi tetang rujukan SOP Rujukan
dalam rekam medis
pasien/keluarga pasien pada pasien
SOP Rujukan memuat isi
Informasi tersebut mencakup alasan informsi rujukan, alasan
EP 2 10 Bukti catatan rujukan
rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan, sarana yang
dalam rekam medis
rujukan harus dilakukan dituju, kapan harus
dilakukan
Perjanjian
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
EP 3 10 Kerjasama dengan kerjasama dengan
kesehatan lain untuk menjamin
sarana kesehatan rujukan fasilitas kesehatan
kelangsungan asuhan
rujukan
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Informasi klinis pasien atau resume klinis Pembuatan resume klinis Resume klinis pada
EP 1 10 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan untuk pasien yang SOP Rujukan rekam medis pasien yang
penerima rujukan bersama pasien dirujuk dirujuk
Dalam SOP rujukan

memuat pembuatan
resume klinis dan isi
EP 2 10 resume klinis yang berisi
Resume klinis memuat kondisi pasien
kondisi pasien, prosedur
dan tindakan yang telah
dilakukan dan kebutuhan
pasien akan tindak lanjut
Dalam SOP rujukan

memuat pembuatan
EP 3 10 Resume klinis memuat prosedur dan resume klinis yang berisi
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan kondisi pasien, prosedur
Dalam SOP rujukan
memuat pembuatan
EP 4 10 Resume klinis memuat kebutuhan pasien resume klinis yang berisi
akan pelayanan tindak lanjut kondisi pasien, prosedur
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Bukti dilakukan
SOP rujukan, monitoring pasien
Selama proses rujukan secara langsung
EP 1 10 Monitoring pasien FORM Monitoring selama proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf
selama proses rujukan pasien selama rujukancyang
yang kompeten
proses rujukan dimasukkan dalam
rekam medis pasien
Persyaratan kompetensi
petugas yang
mendampingi pasien
EP 2 10 Kompetensi staf yang melakukan
ketika dirujuk untuk
monitoring sesuai dengan kondisi pasien
melakukan monitoring
kondisi pasien selama
pelaksanaan rujukan
Jumlah 0 20 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Referensi untuk
Pedoman/panduan
EP 1 10 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan menyusun
pelayanan klinis. SOP
klinis pedoman/panduan
Pelayanan klinis
pelayanan klinis
Proses penyusunan dan

penerapan rencana
layanan dilaksanakan
Penyusunan dan penerapan rencana
EP 2 10 sesuai pedoman/SOP.
layanan mengacu pada pedoman dan Hasil-hasil audit klinis
Audit klinis untuk
prosedur yang berlaku
menilai kesesuaian
asuhan dengan
panduan/SOP klinis
Proses pelaksanaan
EP 3 10 Layanan dilaksanakan sesuai dengan
layanan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
panduan/SOP
Proses pelaksanaan
EP 4 10 Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan sesuai rencana
layanan
layanan
Pendokumentasian
rencana dan
EP 5 10 Layanan yang diberikan kepada pasien
pelaksanaaan layanan
didokumentasikan
klinis dalam rekam
medis
Catatan dalam rekam

Perubahan rencana dan medis tentang
EP 6 10 Perubahan rencana layanan dilakukan pelaksanaan layanan perkembangan pasien,
berdasarkan perkembangan pasien sesuai perkembangan perubahan rencana
pasien layanan, dan pelaksanaan
layanan
Kelengkapan catatan
dalam rekam medis
Pencatatan perubahan
EP 7 10 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam tentang perkembangan
rencana dalam rekam
medis pasien, perubahan
medis
rencana layanan dan
pelaksanaan layanan
Pemberian informasi
Jika diperlukan tindakan medis,
pada pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien memperoleh
EP 8 10 pasien sebelum Lembar formulir Bukti pelaksanaan
informasi sebelum memberikan persetujuan
memberikan persetujuan informed Consent Informed Consent
mengenai tindakan yang akan dilakukan
tindakan (informed
yang dituangkan dalam Informed Consent
consent)
Jumlah 0 80 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Praktisi klinis bersama- Daftar kasus-kasus Bukti pelaksanaan

Kasus-kasus gawat darurat dan/atau sama mengidentifikasi gawat pertemuan untuk
EP 1 10 berisiko tinggi yang iasa terjadi kasus-kasus gawat darurat/berisiko mengidentifikasi kasus-
diidentifikasi darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa kasus gawat darurat dan
tinggi yang iasa terjadi ditangani berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
Tersedia kebijakan dan prosedur
EP 2 10 tentang penaganan
penanganan pasien gawat darurat
pasien gawat darurat.
(emergensi)
SOP penanganan pasien
gawat darurat
Kebijakan pelayanan
EP 3 10 Tersedia kebijakan dan prosedur penangan tentang penangan pasien
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi. SOP
penaganan pasien
berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatn jika puskesmas tidak

EP 4 10 yang lain apabila tidak tersedia pelayanan menyediakan pelayanan MoU Kerjasama
gawat darurat 24 jam gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan

Dokumen eksternal
(kewaspadaan universal) terhadap Pelaksanaan
Panduan sebagai
EP 5 10 terjadinya infeksi yang munhkin diperoleh kewaspadaan
SOPkewaspadaan acuan/panduan
akibat pelayanan yang diberikan baik bagi universal/pengendalian
universal kewaspadaan
petugas maupun pasien dalam penangan infeksi
universal
pasien berisiko tinggi
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
KRITERIA 7.6.3. SKOR Maksimal ELEMEN PENILAIAN
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
SK Kepala Puskesmas
Penanganan, penggunaan dan pemberian
EP 1 10 dan SOP penggunaan
obat/cairan intravena diarahkan oleh
dan pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku
obat/cairan IV
Rekam medis pasien

Pelaksanaan pemberian
EP 2 10 Obat/cairan intravena diberikan sesuai : pencatatan
obat/cairan IV. Audit Hasil audit
kebijakan dan prosedur pemberian
pemberian cairan IV
obat/cairan IV
Jumlah 0 20 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Ketetapan tentang
indikator klinis yang
EP 1 10 Ditetapkan indikator untuk memantau dan
digunakan untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis
pemantauan dan evaluasi
layanan klinis
Pelaksanaan pemantauan
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
EP 2 10 dan penilaian dengan
klinis dilakukan secara kualitatif maupun
menggunakan indikator
kuantitatif
yang ditetapkan
Tersedia data yang dibutuhkan untuk Data hasil

EP 3 10 mengetahui pencapain tujuan dan hasil monitoring dan
pelaksanaan layanan klinis evaluasi
Data analisis hasil
monitoring dan
EP 4 10 Dilakukan analisis terhadap indikator yang Proses analisis
evaluasi terhadap
dikumpulkan pencapaian indikator
capaian indikator
kinerja
Bukti tindak lanjut

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP 5 10 Tindak lanjut hasil terhadap capaian
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
monitoring dan evaluasi kinerja yang relativ
klinis
lebih rendah
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan dan SOP
EP 1 10 mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga identifikasi keluhan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien dan penanganan
pasien selama pelaksanaan asuhan keluhan'
EP 2 10 Tersedia prosedur untuk menangani dan SOP penaganan dan

menindaklanjuti keluhan tersebut tindak lanjut keluhan
Pelaksanaan identifikasi Hasil identifikasi Bukti identifikasi
EP 3 10 Keluhan pasien/keluarga pasien
dan tindak lenjut keluhan, analisis keluhan, analisis dan
ditindaklanjuti
terhadap keluhan pasien dan tindak lanjut tindak lanjut
Dokumentasi hasil
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dokumentasi
EP 4 10 identifikasi, analisis
dan tindak lajut keluhan pasien/keluarga keluhan, analisis dan
dan tindak lanjut
pasien tindak lanjut
keluhan
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
SK Kapus tentang
kebijakan pelayanan
klinis juga memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang tidak
perlu, antara lain melalui
penulisan lengkap dalam
rekam medis semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
EP 1 10 dan kewajiban perawat
mengjindari pengulangan yang tidak perlu
dan petugas kesehatan
dalam pelaksanaan layanan
lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberiktahukan
kepada dokter yang
bersangkutan
SK Kapus tentang
pelayanan klinis juga
memuat kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan dalam
EP 2 10 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk pelayanan. SOP layanan
menjamin kesinambungan pelayanan klinis yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
Melakukan integrasi
Layanan klinis dan pelayanan penunjang (keterpduan) dalam
EP 3 10 yng dibutuhkan dipadukan dengan baik pelayanan klinis dan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang penunjang sehingga
tidak perlu tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
SK Kapus tentang hak

dan kewajiban pasien
yang didalamnya
memuat hak untuk
menolak atau tidak Form penyampaian
melanjutkan pengobatan. informasi jika
Bukti pelaksanaan
Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan pemberian SOP tentang penolakan menolak atau tidak
pemberitahuan hak
EP 1 10 memberitahukan pasien dan keluarganya informasi tentang hak pasien untuk menolak melanjutkan
pasien yang antara lain
tentang hak mereka untuk menolak atau menolak dan tidak atau tidak melanjutkan pengobatan dan
untuk menolak atau tidak
tidak melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan pengobatan. Dalam form penolakan atau
melanjutkan pengobatan
kebijakan tersebut juga tidak melanjutkan
harus memuat informasi pengobatan
tentang konsekuensi dan
tanggung jawab jika
menolak atau tidak
Jika ada pasien yang

menolak untuk
maka petugas
Petugas pemberi pelayanan
EP 2 10 memberikan informasi
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuansi
tentang konsekuansi dari keputusan mereka
danntanggung jawab
terkait dengan keputusan
untuk menolak dan tidak
EP 3 10 memberitahukan pasien dan keluarganya
sda
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut
Pelaksanaan pemberian Bukti pelaksanaan

informasi tentang pemberian informasi
EP 4 10 memberitahukan pasien dan keluarganya
tersedianya alternatif tentang tersedianya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pelayanan dan alternative pelayanan
pengobatan
pengobatan dan pengobatan
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
SK tentang jenis-jenis
EP 1 10 Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi yang dapat
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
dilakukan di Puskesmas
SK tentang tenaga
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
EP 2 10 kesehatan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
mempunyai wewenang
kompeten
melakukan sedasi
Catatn dalam rekam

Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Kebijakan dan SOP medis tentang anestesi
EP 3 10 Pelaksanaan anestesi
dipandu dengan kebijakan prosedur yang pemberian anestesi lokal lokal dan sedasi yang
lokal dan sedasi
jelas dan sedasi di Puskesmas diberikan dan proses
monitoringnya
Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Monitoring pasien monitoring status
EP 4 10 Check list/form
petugas melakukan monitoring status selama pemberian fisiologis pasien selama
monitoring
fisiologi pasien anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal
dan sedasi
Pencatatan pemberian
anestesi lokal dan sedasi
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
EP 5 10 dan teknik pemberian Bukti pencatatan dalam
lokal dan sedasi ditulis didalam rekam
anestesi lokal dan sedasi rekam medis
medis pasien
dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Catatan pada rekam
medis yang
Dokter atau dokter gigi yang akan Proses kajian sebelum
EP 1 10 membuktikan
melakukan pembedahan minor melakukan melakukan tindakan
pelaksanaan kajian
kajian sebelum melakukan pembedahan pembedahan
sebelum dilakukan
pembedahan
Dokter atau dokter gigi yang akan

EP 2 10 melakukan pembedahan minor Penyusunan rencana SOP Tindakan
merencanakan asuhan pembedahan asuhan pembedahan pembedahan
berdasarkan hasil kajian
Dokter atau dokter gigi yang akan

Penjelasan kepada pasien
EP 3 10 melakukan pembedahan minor menjelaskan SOP Tindakan
sebelum melakukan
risiko, manfaat, komplikasi potensial dan pembedahan
pembedahan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus

EP 4 10 Pelaksanaan Informed
mendapatkan persetujuan dari SOP Informed Consent
Consent
pasien/keluarga pasien
EP 5 10 Pembedahan dilakukan berdasarkan Pelaksanaan SOP Tindakan

prosedur yang ditetapkan pembedahan pembedahan
Bukti catatan opersi dan
EP 6 10 Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Pencatatan laporan
anestesi pada rekam
rekam medis operasi
medis
SOP Tindakan
pembedahan yang
didalamnya juga memuat Bukti catatan
Status fisiologis pasien dimonitor terus
tindakan monitoring mionitoring status
EP 7 10 menerus selama dan segera setelah Monitoring status
pada waktu pembedahan fisiologis pasien pada
pembedahan dan dituliskan dalam rekam fisiologis pasien
maupun pemberian saat dan sesudah
medis
anestesi atau sedasi. pembedahan dan anestesi
Check List monitoring
status fisiologis pasien
Jumlah 0 70 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Penyusunan dan Kebijakan pelayanan

Penyusunan dan pelaksanaan layanan pelaksanaan asuhan klionis memuat
EP 1 10 Bukti catatb dalam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan termasuk didalamnya kewajiban untuk
rekam medis
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada pasien penyuluhan dan
dan keluarga pendidikan pasien
Panduan
penyuluhan pada
pasien. Materi
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
pendidikan/penyulu
EP 2 10 mencakup informasi mengenai penyakit,
han pada pasien,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
Catatn
etika di puskesmas dan PHBS
pendidikan/penyulu
han pada pasien
pada rekam medis
Panduan
penyuluhan pada
Tersedia metode dan media pasien. Materi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi Pelaksanaan pendidikan/penyulu
EP 3 10 Bukti pencatatan,
pasien dan keluarga dengan memperhatikan edukasi/penyuluhan han pada pasien,
edukasi pasien/keluarga
kondisi sasaran/penerima informasi (misal pasien Catatn
bagi yang tidak bisa membaca) pendidikan/penyulu
han pada pasien
pada rekam medis
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Materi

penyampain informasi kepada pendidikan/penyuluhan Hasil evaluasi terhadap
EP 4 10 pasien/keluarga pasien agar mereka dapat pada pasien, Catatan afektifitas penyampaian
berperan aktif dalam proses layanan dan pendidikan/penyuluhan informasi/edukasi pada
memahami konsekuansi layanan yang pada pasien pada rekam pasien
diberikan medis
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
SOP Pemesanan,
EP 1 10 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Penyediaan makanan penyiapan, distribusi dan
pasien tersedia secara reguler bagi pasien pemberian makanan
pada pasien rawat inap
SOP Pemesanan,
Sebelum makanan diberikan kepada pasien,
EP 2 10 Pemesanan makanan penyiapan, distribusi dan
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
untuk pasien rawat inap pemberian makanan
semua pasien rawat inap
SOP Pemesanan,
Penyusunan rencana
EP 3 10 Pemesanan makanan didasarkan atas status penyiapan, distribusi dan
asuhan gizi pasien rawat
gizi dan kebutuhan pasien pemberian makanan
inap
Bila disediakan variasi pilihan makanan, Petugas gizi Variasi pilihan
EP 4 10 maka makanan yang diberikan konsisten menawarkan menu makanan, daftar
dengan kondisi dan kebutuhan pasien pilihan menu
Diberikan eduksi kepada keluaraga tentang Edukasi pada keluarga SOP pemberian edukasi
EP 5 10 pembatasan diit pasien bial keluarga ikut tentang pembatasan diit bila keluarga
menyediakan makanan bagi pasien pasien menyediakan makana
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR ELEMEN PENILAIAN
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
SOP penyiapan makanan

dan distribusi makanan
Makanan disiapkan dengan cara yang baku
EP 1 10 Proses penyiapan dan mencerminkan upaya
mengurangi risiko konta,inasi dan
distribusi makanan mengurangi risilo
pembusukkan
terhadap kontaminasi
dan pembusukkan
SOP penyimpanan
makanan dan bahan
Makanan disimpan dengan cara yang baku Proses penyimpanan
EP 2 10 makanan mencerminkan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan bahan
upaya mengurangi risiko
pembusukkan makanan
terhadap kontaminasi
dan pembusukkan
Jadual pelaksanaan
Distribusi makanan secara tepat waktu dan Distribusi makanan, distribusi makanan,
EP 3 10 memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan ketepatan waktu catatan pelaksanaan
khusus distribusi makanan kegiatan distribusi
makanan
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Pelaksanaan asuhan gizi
EP 1 10 Pasien yang pada kajian awal berada pada
pada pasien dengan SOP Asuhan gizi
risiko nutrisi mendapatkan terapi gizi
risiko nutrisi
Komunikasi dan
Suatu proses kerjasama dipakai untuk koordinasi dalam
EP 2 10 merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian nutrisi pada SOP Asuhan gizi
pemberian asuhan gizi pasien dengan risiko
nutrisi
Pelaksanaan monitoring
EP 3 10 Respon pasien terhadap asuhan gizi
respon pasien terhadap
dimonitor
terapi gizi
Pencatatan respon pasien

EP 4 10 Respon pasien terhadap asuhan gizi dicatat
terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis
dalam rekam medis
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
EP 1 10 Tersedia prosedur pemulangan dan/atau SOP Pemulangan pasien

tindak lanjut pasien dan/atau tindak lanjut
Kebijakan pelayanan
klinis juga memuat siapa
Ada penanggung jawab dlam pelaksanaan
EP 2 10 yang
proses pemulangan dan/tindak lanjut
berhak/bertanggung
tersebut
jawab untuk
memulangkan pasien
Pelaksanaan pemulangan
Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kriteria pemulangan
EP 3 10 dan/atau tindak lanjut
menetapkan saat pemulangan dan/atau pasien dan/atau tindak
sesuai kriteria yang
tindak lanjut pasien lanjut
ditetapkan
Buku umpan balik

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut
pasien dari sarana
balik pada pasien yang dirujuk kembali Tindak lanjut terhadap terhadap umpan balik
EP 4 10 kesehatan lain dan bukti
sesuai dengan prosedur yang berlaku dan umpan balik pasien yang dari sarana kesehatan
tindak lanjut yang dicatat
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan dirujuk balik rujukan yang merujuk
dalam rekam medik
yang merujuk balik balik
pasien
Bukti penyampaian
SOP alternative
Tersedia prosedur dan alternative Penyampaian alternative informasi tentang
penanganan pasien yang
EP 5 10 penanganan bagi pasien yang memerlukan pelayanan pada pasien alternative pelayanan
memerlukan rujukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak yang perlu dirujuk tetapi pada pasien yang
tetapi tidak mungkin
mungkin dilakukan tidak mungkin dirujuk semestinya dirujuk tetapi
dirujuk
tidak mungkin dirujuk
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Informasi yang dibutuhkan melalui tindak
Pemberian informasi SOP pemulangan
lanjut layanan diberikan oleh etugas kepada
EP 1 10 tentang tindak lanjut pasien dan tindak
pasien/keluarga pasien pada saat
layananan pada saat lanjut pasien, SOP
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
pemulangan atau rujukan rujukan
sarana kesehatan yang lain
Bukti bahwa pasien

Melakukan pengecekan paham tentang informasi
Petugas mengetahui bahwa informasi yamg
EP 2 10 dengan menanyakan yang diberikan (dapat
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pada pasien tentang berupa paraf pada form
pasien
informasi yang diberikan informasi yang
disampaikan)
Dilakukan evaluasi periodik terhadap Evaluasi terhadap

EP 3 10 Bukti evaluasi dan tindak
prosedur pelaksanaan penyampaian proseudr penyampaian
lanjut
informasi tersebut informasi
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
Maksimal DOKUMEN
DISIAPKAN
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Identifikasi kebutuhan

SOP identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan dan pilihan pasien
EP 1 10 kebutuhan pasien selama
transportasi, petugas kompeten yang selama proses rujukan
proses rujukan antara
mendampingi, sarana medis dan keluarga meliputi sebagaimana
lain transportasi rujukan
yang menemani) selama proses rujukan disebut di EP 1
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Pemberian informasi

dapat menyediakan pelayanan rujukan tentang alternatif sarana Catatan dalam rekam
EP 2 10 tersebut, pasien/keluarga pasien diberikan tujuan rujukan, peluang medis yang menyatakan
SOP rujukan Form rujukan
informasi yang memadai dan diberikan bagi pasien dan keluarga informasi sudah
kesempatan untuk memilih sarana untuk memmilih tujuan diberikan
pelayanan yang diinginkan rujukan
Pelaksanaan rujukan SOP rujukan, kriteria

EP 3 10 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
sesuai dengan kriteria pasien-pasien yang
SOP rujukan
rujukan perlu/harus dirujuk
EP 4 10 Dilakukan persetujuan rujukan dari Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form

pasien/keluarga pasien rujukan persetujuan rujukan
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
SKOR
KRITERIA 8.1.1. SKOR ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
Maksimal KEGIATAN DOKUMEN DIBUAT DOKUMEN TELUSUR
DISIAPKAN
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di SK tentang jenis-jenis
Puskesmas pemeriksaanlaboratorium
Dokumen eksternal :
yag tersedia, SOP
EP 1 10 Panduan pemeriksaan
pemeriksaan
laboratorium
Laboratorium, Brosur
pelayanan laboratorium
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka Perhitungan kebutuhan Pola Ketenagaan,
pelayanan tenaga (termasuk persyaratan
EP 2 10
didalamnya tenaga lab) dan kompetensi, ketentuan
pola ketenagaan puskesmas jam buka pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman Persyaratan kompetensi Pemenuhan persyaratan
EP 3 10 analis/petugas kompetensi (profil
laboratorium kepegawaian petugas lab)
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium Persyaratan

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan Pelaksanaan interpretasi
kompetensi petugas
berpengalaman hasil pemeriksaan
EP 4 10 yang melakukan
laboratorium oleh tenaga
interpretasi hasil
yang kompeten
pemeriksaan lab
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
permintaan pemeriksaan, penerimaan Kebijakan pelayanan lab
spesimen, pengambilan dan penyimpan dan SOP permintaan
EP 1 10 spesimen pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

EP 2 10
laboratorium laboratorium
Dilakukan pemantauan secara berkala Monitoring kepatuhan Hasil monitoring
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut SOP Pemantauan
terhdp prosedur kepatuhan terhadap
EP 3 10 pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab prosedur pelayanan lab dan
pemeriksaan laboratorium
(compliance rate) tindak lanjutnya
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan Evaluasi & TL pemantauan
SOP penilaian ketepatan Hasil evaluasi dan tindak
EP 4 10 laboratorium ketepatan waktu
waktu penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi
penyerahan hasil lab

pemeriksaan di luar jam kerja (pada Kebijakan pelayanan lab
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas (didalamnya termasuk
EP 5 10 yang menyediakan pelayanan di luar jam kebijakan pelayanan
kerja) diliuar jam kerja) dan SOP
pelayanan diluar jam kerja
Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan lab
spesimen sputum, darah dan lainnya) (didalamnya termasuk
kebijakan pemeriksaan Lab
EP 6 10
beresiko tinggi), SOP
pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi
Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri Kebijakan pelayanan lab
bagi petugas laboratorium (didalamnya termasuk
kebijakan keselarasan kerja
EP 7 10 dan kewajiban penggunaan
APD), SOP Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3)
bagi petugas
Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan SOP penggunaan APD, Bukti monitoring
Pelaks. Pemantauan
EP 8 10 pelaksanaan prosedur kesehatan dan SOP Pemantauan terhadap penggunaan APD & tindak
terhadap penggunaan APD
keselamatan kerja penggunaan APD lanjut
Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP pengelolaan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis bahan berbahaya dan
hasil pemeriksaan laboratorium Pengelolaan bahan
beracun, SOP
EP 9 10 berbahaya beracun &
pengelolaan limbah
limbah sesuai SOP
hasil pemeriksaan
laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Pengelolaan reagen sesuai SOP pengelolaan

EP 10 10
laboratorium SOP reagen
Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah Pengelolaan limbah medis SOP pengelolaan
EP 11 10
sesuai SOP limbah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0 110 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Kebijakan pelayanan lab
yang diharapkan untuk laporan hasil memuat waktu
pemeriksaan. Penyampaian hasil pem.
EP 1 10 penyampaian laporan hasil
Lab tepat waktu
pemeriksaan lab dn
pemeriksaan lab cito
Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
Kebijakan yan lab memuat
diukur.
Pemantauan pelaks pelaporan hasil lab kritis,
pelaporan hasil pem lab SOP Pemantauan wkt Hasil pemantauan
EP 2 10
utk pasien urgen/gawat penyampaian hasil pelaporan hasil lab kritis
darurat pemeriksaan lab utk pasien
urgen/gawat darurat
Hasil laboratorium dilaporkan dalam Penyampaian hasil pem lab

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan sesuai dgn kerangka waktu
pasien yang ditetapkan, Form hasil pem lab Hasil pemantauan
EP 3 10
pemantauan waktu dgn nilai normal pelaporan hasil pem. Lab.
penyampaian hasil pem
lab.
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Metode kolaboratif digunakan untuk Pertemuan kolaborasi yg
mengembangkan prosedur untuk pelaporan dihadiri oleh praktisi klinis Bukti pertemuan
hasil yang kritis dan pemeriksaan untuk membahas nilai SOP pelaporan hasil pem kolaboratif untuk
EP 1 10 diagnostik kritis dalam pemeriksaan lab yg kritis, rekam medis membahas hasil lab kritis
lab dan prosedur pelaporan dan pelaporannya
hasil lab kritis
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang SOP pelaporan hasil pem

kritis untuk setiap tes lab yg kritis, penetapan
EP 2 10
nilai ambang kritis utk tiap
tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa SOP pelaporan hasil pem
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Bukti pelaksanaan
lab yg kritis yg memuat
EP 3 10 pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pelaporan hasil lab kritis
siapa dan kepada siapa
dan pelaksanaan TBK
hasil kritis dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang SOP pelaporan hasil lab
dicatat di dalam rekam medis pasien kritis menyebutkan
Catatan hasil lab kritis pd
EP 4 10 bagaimana pencatatan hasil
rekam medis
lab kritis tsb pd rekam
medis
Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan Bukti monitoring
hasil monitoring pelaksanaan hasil lab
Monitoring pelaksanaan
SOP monitoring, hasil kritis, tindakmlanjut
EP 5 10 prosedur penyampaian
monitoring monitoring, rapat-rapat
hasil lab yg kritis
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Kebijakan pelayanan lab
lain yang harus tersedia memuat juga kebijakan ttg
EP 1 10 jenias reagensia esensial
dan bahan lain yg harus
tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika Kebijakan pelayanan lab
reagen tidak tersedia memuat jg ttg menyatakan
Penyediaan reagensia,
EP 2 10 kapan reagensia tdk
buffer, stock reagen di lab
tersedia (batas buffer stock
utk melakukan order)
Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan Bukti peletakkan reagen
EP 3 10 instruksi penyimpanan dan distribusi yang distribusi reagensia distribusi reagensia sesuai dengan prosedur
ada pada kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang Cek list monitoring
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua Monitoring & evaluasi Panduan tertulis untuk dan evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang Bukti pelaks monitoring
EP 4 10 ketersediaan dan evaluasi reagensia, bukti ketersediaan dan
akurat dan presisi dan evaluasi
penyimpanan reagensia evaluasi & tindak lanjut penyimpanan
reagensia
Semua reagensia dan larutan diberi label SOP penyediaan reagensia

Kelengkapan pelabelan
EP 5 10 secara lengkap dan akurat Pelabelan reagensia juga memuat pelabelan
reagensia sesuai prosedur
reagensia
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan pelayanan lab
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap juga memuat rentang nilai
EP 1 10 pemeriksaan yang dilaksanakan yg menjadi rujukan hasil
pem lab.
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Form laporan hasil
EP 2 10 dalam catatan klinis pada waktu hasil pem lab dgn rentang
pemeriksaan dilaporkan nilai
Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yg bekerja
rentang nilai sama utk mencantumkan Form laporan hasil Laporan hasil pemeriksaan
EP 3 10
rentang nilai (lihat pd pemeriksaan laboratorium luar
dokumen PKS)
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi terhadap Hasil evaluasi rentang nilai
EP 4 10
berkala seperlunya terhadap rentang nilai rentang nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Kebijakan pelayanan lab
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
memuat ketentuan ttg
pengendalian mutu lab,
EP 1 10 SOP pengendalian mutu
lab (Prosedur PMI,
Prosedur PME dan
Prosedur PDCA)
Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh Pelaksanaan kalibrasi dan SOP kalibrasi dan validasi
EP 2 10
pihak yang kompeten sesuai prosedur validasi instrumen
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti pelaksanaan

EP 3 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku kalibrasi atau validasi
Apabila ditemukan penyimpangan Pelaksanaan perbaikkan Bukti pelaksanaan
EP 4 10 SOP perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan PDCA perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal
EP 5 10 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak Pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan PME
yang kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas SOP Rujukan Bukti pelaksanaan
EP 6 10 memastikan bahwa pelayanan tersebut Pelaksanaan rujukan
Laboratorium rujukan lab
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti pelaksanaan PMI

EP 7 10 Pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME
Jumlah 0 70 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko Penyusunan program
keselamatan yang potensial di mutu dan keselamatan
Kerangka
laboratorium dan di area lain yang lab termasuk didalamnya
acuan/rencana
mendapat pelayanan laboratorium. manajemen resiko (yg Bukti pelaksanaan
EP 1 10 program
merup bagian dari program
keselamatan/keaman
program mutu
an lab
puskesmas dan
keselamatan pasien
Program ini adalah bagian dari program

Program mutu pkm
keselamatan di Puskesmas
dan keselamatan
pasien di pkm
EP 2 10 SDA didalamnya memuat
program
keselamatan/keaman
an lab
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan program

pelaksanaan program keselamatan kepada keselamatan dan SOP
pengelola program keselamatan di Pelaporan kegiatan
EP 3 10 pelaporan insiden Bukti pelaporan
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun program keselamatan
keselamatan pasien di
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan lab
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan lab
berbahaya didalamnya memuat
kebijakan penanganan
Proses penanganan dan
dan pembuangan bahan
EP 4 10 pembuangan bahan
berbahaya, SOP tentang
berbahaya
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak SOP penerapan

lanjut risiko keselamatan di laboratorium manajemen risiko lab, Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan manajemen bukti pelaks manajemen manajemen risiko di lab
EP 5 10 Formulir FMEA
risiko di lab risiko, identifikasi risiko, (bukti pelaksanaan
analisis dan tindak lanjut FMEA)
risiko
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk SOP orientasi prosedur
prosedur dan praktik dan praktik
EP 6 10 keselamatan/keamanan kerja Petugas lab Pelaksanaan orientasi keselamatan / keamanan
kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
Staf laboratorium mendapat SOP pelatihan dan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru pendidikan untuk
dan penggunaan bahan berbahaya yang Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan pendidikan prosedur baru, bahan
EP 7 10 baru, maupun peralatan yang baru. pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan berbahaya, peralatan
bagi petugas lab
baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0 70 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Kebijakan / panduan yan

farmasi, yg didalamnya
memuat metoda untuk
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai, mengendalikan
EP 1 10 menilai dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
penggunaan obat penggunaan obat. SOP
penilaian dan
pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan

EP 2 10
dan penggunaan obat penggunaan obat
SK
Ada kejelasan siapa yang bertanggung
EP 3 10 penanggungjawab
jawab
obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang didalamnya
memuat kebijakan untuk
Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan
EP 4 10 menjamin ketersediaan obat-obat yang
obat. SOP tentang
seharusnya ada
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat
Kebijakan pelayanan
Tersedia pelayanan obat-obatan selama memuat jam buka
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada pelayanan farmasi.
EP 5 10
Puskesmas yang memberikan pelayanan Untuk puskesmas
gawat darurat dengan pelayanan gawat
darurat buka pelayanan
obat 24 jam
Tersedia daftar formularium obat Penyusunan formularium
EP 6 10 Formularium obat
Puskesmas obat
Evaluasi dan tindak
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi Hasil evaluasi dan tidak
lanjut ketersediaan obat
EP 7 10 ketersediaan obat dibandingkan dengan ketersediaan obat lanjut ketersediaan obat
dibandingkan
formularium terhadap formularium terhadap formularium
formularium
Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi kesesuaian
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
EP 8 10 kesesuaian peresepan peresepan dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium. lanjut
dengan formularium formularium
Jumlah 0 80 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yg didalamnya
EP 1 10 memuat ketentuan
tentang petugas yang
berhak memberi resep
Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang didalamnya
EP 2 10 memuat tentang petugas
yang berhak
menyediakan obat
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak Kebijakan
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelayanan farmasi
pelatihan khusus yang didalamnya
memuat ketentuan
ttg petugas yang
diberi kewenangan
EP 3 10 dalam penyediaan
obat jika petugas yg
memenuhi
persyaratan tidak
ada, dan kewajiban
untuk mengikuti
pelatihan khusus.
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
Kebijakan pelayanan
pemesanan, dan pengelolaan obat
farmasi memuat
ketentuan ttg peresepan,
EP 4 10 pemesanan dan Kartu stok/kendali
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan
dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien Kebijakan pelayanan
memuat ttg larangan
memberikan obat
kadaluarsa dan upaya
Penataan obat dengan
EP 5 10 untuk meminimalkan
sistem Fifo dan Fefo
adanya obat kadaluarsa
dengan sistem fifo dan
fefo. SOP menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kadaluarsa
Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Pelaksanaan pengawasan
Bukti pelaksanaan
EP 6 10 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara oleh Dinas Kesehatan
pengawasan
teratur Kab/Kota
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) Kebijakan pelayanan
memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-
EP 7 10
obat psikotropik dan
narkotik. SOP peresepan
psikotropik dan
narkotika
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

Kebijakan pelayanan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
memuat ketentaun
EP 8 10 tentang rekonsiliasi obat.
SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan Dokumen eksternal :
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian Pedoman penggunaan
EP 9 10
secara ketat penggunaan psikotropika psikotropika dan
dan narkotika narkotika
Jumlah 0 90 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Kebijakan pelayanan
memuat tentang
EP 1 10 Terdapat persyaratan penyimpanan obat
persyaratan
penyimpanan obat; SOP
penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Pelaksanaan

EP 2 10 persyaratan penyimpanan obat sesuai
SOP
Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup Pelabelan obat sesuai
EP 3 10 SOP pelabelan obat Label Obat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan SOP
frekuensi penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi
Pemberian informasi SOP pemberian
penggunaan obat yang memadai dengan
EP 4 10 penggunaan obat kepada informasi penggunaan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien obat
pasien/keluarga pasien
SOP pemberian infomasi

Pelaksanaan pemberian
ttg penggunaan obat
Petugas memberikan penjelasan tentang informasi penggunaan
memuai tentang
EP 5 10 kemungkinan terjadi efek samping obat obat tentang efek
pemberian informasi
atau efek yang tidak diharapkan samping dan efek yang
efek samping atau efek
tidak diharapkan
yang tidak diharapkan
SOP pemberian
informasi penggunaan
Penjelasan obat termasuk
Petugas menjelaskan petunjuk tentang
EP 6 10 penyimpanagn obat di didalamnya tentang
penyimpanan obat di rumah
rumah pemberian informasi
cara penyimpanan obat
di rumah
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
Tersedia kebijakan dan prosedur memuat penanganan
EP 7 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak obat yang kadaluarsa.
SOP penanganan obat
kadaluarsa/rusak
Bukti penanganan obat
Pelaksanaan penanganan
kadaluarsa (inventarisasi
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai obat kadaluarsa sesuai
EP 8 10 dan pemusnahan atau
kebijakan dan prosedur. dengan kebijakan dan
pengembalian ke gudang
SOP
farmasi
Jumlah 80 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
EP 1 10
obat samping obat
Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek
dalam rekam medis Pendokumentasian efek
EP 2 10 samping obat dalam
samping obat
rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan
tentang pencatatan,
EP 3 10 pemantauan, pelaporan
efek samping obat dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, KTD
Kejadian efek samping obat dan KTD Pelaksanaan tindak

ditindaklanjuti dan didokumentasikan lanjut, pencatatan Bukti tindak lanjut
SOP tindak lanjut efek
EP 4 10 kejadian efek samping terhadap efek samping
samping obat dan KTD
obat, KTD dan tindak obat dan KTD
lanjut
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
EP 1 10 dan KNC pemberian obat dan
KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC Pelaksanaan pelaporan
dilaporkan tepat waktu menggunakan Laporan kesalahan
kesalahan pemberian
EP 2 10 prosedur baku pemberian obat dan
obat dan KNC sesuai
KNC
waktu yang ditentukan
Ditetapkan petugas kesehatan yang SK penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
EP 3 10 untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat
Informasi pelaporan kesalahan pemberian Perbaikan pengelolaan
obat dan KNC digunakan untuk dan pelayanan obat jika
memperbaiki proses pengelolaan dan Laporan dan bukti
EP 4 10 terjadi kesalahan
pelayanan obat. perbaikan
pemberian obat dan
KNC
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses Kebijakan pelayanan
segera untuk memenuhi kebutuhan yang farmasi didalamnya
bersifat emergensi memuat ketentuan
Penyediaan obat tentang penyediaan obat Bukti penyediaan obat
EP 1 10 emergensi di unit emergensi. SOP emergensi di tempat
pelayanan penyediaan obat-obat pelayanan
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di
unit pelayanan
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana Pelaksanaan

obat emergensi disimpan, dijaga dan SOP penyimpanan
penyimpanan obat
EP 2 10 dilindungi dari kehilangan atau pencurian obat emergensi di
emergensi di unit
unit pelayanan
pelayanan
Obat emergensi dimonitor dan diganti SOP monitoring
secara tepat waktu sesuai kebijakan Pelaksanaan monitoring
penyediaan obat Hasil monitoring
EP 3 10 Puskesmas setelah digunakan atau bila penyediaan obat
emergensi di unit danntindak lanjut
kedaluwarsa atau rusak emergensi di unit kerja
kerja.
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Melengkapi dan menilai Kebijakan pelayanan Kelengkapan berkas
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi pemenuhan pelayanan radiodiagnostik (yang perijinan yang diminta oleh
radiodiagnostik terhadap didalamnya memuat juga peraturan perundangan.
EP 1 10 standar nasional, undang-undang dan persyaratan/standar tentang jenis-jenis Dokumen eksternal,
peraturan yang berlaku. nasional dan peraturan pelayanan yang Peraturan perundangan ttg
perundangan yang berlaku disediakan) pelayanan radiodiagnostik
Pelaksanaan kebijakan dan

SOP pelayanan
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara radiodiagnostik sesuai
Bukti monitoring
dengan jenis pelayanan
EP 2 10 adekuat, teratur, dan nyaman untuk yang disediakan.
SOP pelayanan diagnostik compliance rate prosedur
memenuhi kebutuhan pasien. pelayanan radiodiagnostik
Monitoring kepatuhan
terhadap SOP pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0 20 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi Penyusunan program
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di keamanan dan keselamatan Kerangka acuan / panduan
Bukti pelaksanaan program
EP 1 10 luar unit kerja radiasi. Pelaksanaan program dan SOP
pengamanan radiasi
program dan SOP pengamanan
pengamanan radiasi
Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan Penyusunan program
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya keamanan dan keselamatan
sekali setahun atau bila ada kejadian radiasi yang merupakan Program keamanan dan
EP 2 10
bagian dari program mutu keselamatan radiasi
puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik dan SOP Dokumen eksternal;
pelayanan radiodiagnostik Peraturan perundangan
EP 3 10
yang sesuai dengan tentang pelayanan
peraturan perundangan radiodiagnostik
yang berlaku
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan Pelaksanaan kebijakan dan SK dan SOP penanganan
EP 4 10 bahan infeksius dan berbahaya. SOP pembuangan bahan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya infeksius dan berbahaya
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan SOP manajemen risiko
Pelaksanaan manajemen
khusus untuk mengurangi risiko (seperti pelayanan radiodiagnostik, Bukti penerapan
risiko, dan penggunaan
EP 5 10 apron timah, badge radiasi dan yang SOP penggunaan peralatan manajemen risiko di
peralatan khusus untuk
sejenis) khusus untuk mengurangi pelayanan radiodiagnostik
mengurangi risiko
risiko radiasi
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik Pelaksanaan program

diberi orientasi tentang prosedur dan Kerangka acuan
orientasi pelayanan Bukti pelaksanaan
praktik keselamatan program orientasi
EP 6 10 radiodiagnostik. Evaluasi SOP program orientasi orientasi, evaluasi an
pelayanan
program orientasi dan tindak lanjut
radiodiagnostik
tindak lanjutnya
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik Pelaksanaaan program

mendapat pendidikan untuk prosedur baru SOP pendidikan untuk
pendidikan jika ada Bukti peelaksanaan,
EP 7 10 dan bahan berbahaya prosedur baru dan bahan
prosedur baru ataupun evaluasi dan tindak lanjut
berbahaya
bahan berbahaya
Jumlah 0 70 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
KRITERIA 8.3.3. SKOR ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
SKOR
DISIAPKAN
SK penanggung jawab dan
Ditetapkan petugas yang melakukan
EP 1 10 petugas pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik radiodiagnostik
Pola ketenagaan,
Evaluasi kesesuaian
Tersedia petugas yang kompeten dan SK ttg persyaratan profil pegawai dan
persyaratan petugas yang Bukti pelaksanaan
penanggungjawab dan hasil evaluasi
EP 2 10 pengalaman yang memadai melaksanakan melaksanakan pemeriksaan
petugas pemeriksaan kesesuaian
pemeriksaan oleh tenaga
pemeriksaan radiodiagnostik radiodiagnostik dan tindak yang kompeten
radiodiagnostik kompetensi petugas
lanjutmya
dengan persyaratan
Pola ketenagaan,
SK tentang ketentuan
Petugas yang kompeten dan pengalaman Evaluasi kesesuaian profil pegawai dan
petugas yg
persyaratan petugas yang hasil evaluasi Bukti interpretasi oleh
EP 3 10 yang memadai menginterpretasi hasil melakukan interpretasi
menginterpretasi hasil
kesesuaian tenaga yang kompeten
pemeriksaan. pemeriksaan
hasil kompetensi petugas
radiodiagnostik
dengan persyaratan
SK tentang ketentuan
Evaluasi kesesuaian
Petugas yang kompeten yang memadai, petugas yang
persyaratan petugas yang
memverifikasi dan Bukti verifikasi oleh
EP 4 10 memverifikasi dan membuat laporan hasil melakukan verifikasi dan
membuat laporan hasil tenaga yang kompeten
pemeriksaan membuat laporan
pemeriksaan
pemeriksaan
radiodiagnostik
Perhitungan pemenuhan Pola ketenagaan,

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
EP 5 10 pola ketenagaan dan tindak Profil pegawai
untuk memenuhi kebutuhan pasien lanjut kebutuhan tenaga radiodiagnostik.
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang kerangka
EP 1 10 harapan waktu pelaporan hasil waktu pelaporan hasil
pemeriksaan. pemeriksaan
Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan Monitoring ketepatan SOP monitoring ketepatan Hasil monitoring dan
EP 2 10
ditindaklanjuti waktu waktu tindak lanjut monitoring
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan Ketepatan waktu

dalam kerangka waktu untuk memenuhi penyampaian laporan hasil
EP 3 10 kebutuhan pasien pemeriksaan
radiodiagnostik
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
Maksimal
SKOR
DISIAPKAN
Rencana program Bukti pelaksanaan program
Ada program pemeliharaan peralatan Pelaksanaan program
EP 1 10 pemeliharaan peralatan pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan pemeliharaan
radiologi radiologi
Rencana program
pemeliharaan didalamnya
Pelaksanaan inventarisasi memuat kegiatan
EP 2 10 Program termasuk inventarisasi peralatan peralatan radiodiagnostik inventarisasi peralatan.
Daftar inventaris peralatan
radiodiagnostik
Pelaksanaan inspeksi dan

Rencana program
testing peralatan radiologi
pemeliharaan didalamnya
Program termasuk inspeksi dan testing (yang merupakan salah Bukti pelaksanaan inspeksi
EP 3 10 memuat rencana inspeksi
peralatan satu kegiatan dari program
dan testing alat, jadwal
dan testing
pemeliharaan peralatan
inspeksi dan testing
radiodiagnostik)
Pelaksanaan kalibrasi
Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan radiodiagnostik Penduan kalibrasi dan Bukti kalibrasi dan
EP 4 10
peralatan dan perawatan peralatan perawatan peralatan perawatan
radiodiagnostik
Pelaksanaan monitoring
dan tindak lanjut terhadap
Program termasuk monitoring dan tindak Panduan/SOP monitoring Bukti monitoring, bukti
EP 5 10 pelaksanaan program
lanjut pemeliharaan peralatan
dan tindak lanjut tindak lanjut
radiodiagnostik
Ada dokumentasi yang adekuat untuk Dokumen hasil testing,

EP 6 10 semua testing, perawatan dan kalibrasi perawatan dan kalibrasi
peralatan peralatan
Jumlah 0 60 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan SK ttg film, reagensia, dan
EP 1 10 penting ditetapkan perbekalan yang harus
disediakan
X-ray film, reagensia dan perbekalan Penyediaan X-Ray fil,
penting lain tersedia reagensia dan perbekalan Hasil evaluasi terhadap
penting yang lain. Evaluasi Ketersediaan film, ketersediaan X-ray fil,
EP 2 10
ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan reagensia dan perbekalan
reagensia dan perbekalan yang lain
yang lain
Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman Penyimpanan dan
distribusi perbekalan untuk
pelayanan radiodiagnostik. SOP monitoring dan
Hasil monitoring, evaluasi
EP 3 10 Monitoring, penyimpanan evaluasi ketersediaan
dan tindak lanjut
dan distribusi perbekalan perbekalan
untuk pelayanan
radiodiagnostik
Semua perbekalan dievaluasi secara SOP monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Hasil monitoring, evaluasi
EP 4 10 periodik untuk akurasi dan hasilnya. evaluasi ketersediaan
ketersediaan perbekalan dan tindak lanjut
perbekalan
Semua perbekalan diberi label secara
Kebijakan pelayanan
lengkap dan akurat
radiodiagnostik
Pelabelan hasil didalamnya memuat
Pemberian label pada
EP 5 10 pemeriksaan ketentuan tentang
semua perbekalan
radiodiagnostik pelabelan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan penanggungjawab
EP 1 10
seseorang yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
tentang persyaratan SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
Evaluasi kesesuaian Hasil evaluasi kesesuaian

Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas terhadap petugas terhadap
EP 2 10
petugas yang kompeten. persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi
petugas dan tindak lanjut dan tindak lanjut
Penanggung jawab
bersama kepala puskesmas
menyusun kebijakan dan
Penanggung jawab pelayanan radiologi prosedur pelayanan
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik.
mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. SOP-SOP monitoring, hasil
EP 3 10 Penanggungjawab
mempertahankan kebijakan dan prosedur, radiodiagnostik melakukan
pelayanan radiodiagnostik monitoring dan tindak
ditetapkan dan dilaksanakan. yang disediakan lanjut
monitoring pelaksanaan
pelayanan radiodiagnostik
apakah sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan

Monitoring ketertiban
monitoring ketertiban
EP 4 10 melakukan pengawasan administrasi administrasi
administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik
radiodiagnostik
Rencana program
pengendalian mutu
Penanggung jawab pelayanan radiologi pelayanan radiodiagnostik Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
EP 5 10 mempertahankan program kontrol mutu pengendalian mutu
(yang terintegrasi dengan pengendalian mutu,
ditetapkan dan dilaksanakan. rencana program mutu pelaporan, tindak lanjut
puskesmas dan
keselamatan pasien)
Penanggung jawab pelayanan memantau Pelaksanaan pemantauan Hasil pemantauan dan

dan review serta tindak review pelayanan
EP 6 10 dan me-review pelayanan radiologi yang lanjut terhadap pelayanan radiologi, tindak lanjut
disediakan radiodiagnostik hasil pemantauan
Jumlah 0 60 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan Penyusunan dan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan. pelaksanaan program
Rencana program
pengendalian mutu yang Bukti pelaksanaan program
EP 1 10 pengendalian mutu
kegiatan sesuai dengan kontrol mutu
radiodiagnostik
pokok pikiran dan EP 2 s/d
EP 3
Program kontrol mutu termasuk validasi

EP 2 10 SDA SDA SDA
metode tes.
Program kontrol mutu termasuk
EP 3 10 SDA SDA SDA
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan
EP 4 10 SDA SDA SDA
cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk
EP 5 10 pendokumentasian hasil dan langkah- SDA SDA SDA
langkah perbaikan.
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis dan terminologi lain yang Dokumen eksternal;
kode klasifikasi
EP 1 10 konsisten dan sistematis Klasifikasi
diagnosis dan
diagnostik
terminologi
Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode
diagnosis dan terminologi yang disusun klasifikasi diagnosis
oleh Puskesmas (minimal 10 besar dan terminologi di
EP 2 10
penyakit) Puskesmas
Klasifikasi
diagnosis
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Dokumen eksternal
yang digunakan dalam pelayanan sesuai Pembakuan singkatan Keputusan tentang
EP 3 10 standar pelayanan
dengan standar nasional atau lokal yang digunakan pembakuan kegiatan
rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
EP 1 10 tentang ketentuan akses
petugas terhadap informasi medis
terhadap rekam medis
dan SOP tentang akses
Pemberian akses
Akses petugas terhadap informasi yang
EP 2 10 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
sesuai dengan kebijakan
tugas dan tanggung jawab
dan prosedur
Pelaksanaan akses
Akses petugas terhadap informasi
EP 3 10 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
sesuai kebijakan dan
prosedur
prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut Pertimbangan kepala
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan puskesmas dalam
dan keamanan informasi memberikan hak akses;
tingkat keamanan dan
tingkat kerahasiaan.
Dalam SK harus
ditetapkan pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas maupun
karyasiswa (jika ada).
EP 4 10
Jikamenggunakan
teknologi informasi
maka harus ada
pembatasan akses sesuai
dengan level manajerial
maupun tugas dalam
pelayanan
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Tiap pasien mempunyai
keharusan tiap pasien
EP 1 10 setiap pasien dengan metoda identifikasi rekam medis. Proses
mempunyai rekam medis
yang baku identifikasi pasien
dan metode identifikasi
pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative
tdk berubah)
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk Kebijakan pengelolaan
menemukan rekam pasien tepat waktu rekam medis didalamnya
maupun untuk mencatat pelayanan yang berisi tentang sistem
diberikan kepada pasien Pemrosesan rekam medis
EP 2 10 pengkodean,
sesuai dengan kebijakan
penyimpanan,
dokumentasi, rekam
medis
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Pelaksanaan
didalamnya berisi
berkas rekam medis dengan kejelasan masa penyimpanan rekam
EP 3 10 tentang ketentuan
retensi sesuai peraturan perundangan yang medis sesuai kebijakan
penyimpanan rekam
berlaku. dan prosedur
medis dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Isi rekam medis mencakup diagnosis, Kebijakan pengelolaan
pengobatan, hasil pengobatan, dan rekam medis yang
EP 1 10 kontinuitas asuhan yang diberikan didalamnya terdapat
ketentuan tentang isi
rekam medis
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut SOP penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis penilaian kelengkapan Bukti pelaksanaan
kelengkapan dan
EP 2 10 dan ketepatan isi rekam penilaian, hasil dan
ketepatan isi rekam
medis tindak lanjut penilaian
medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis SOP-SOP untuk menjaga
EP 3 10
kerahasiaan rekam media
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
SOP pemantauan Bukti pelaksanaan
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Pelaksanaan pemantauan
EP 1 10 lingkungan fisik jadwal pelaksanaan pemantauan kondisi
dipantau secara rutin. lingkungan puskesmas
puskesmas lingkungan fisik
SOP pemeliharaan dan

Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas pemantauan instalasi
Pemantauan dan
dan sistem lain yang digunakan dipantau listrik, air, ventilasi, gas
EP 2 10 pemeliharaan sistem
secara periodik oleh petugas yang diberi dan sistem lain, bukti
utilisasi
tanggung jawab pemantauan dan tindak
lanjut
Tersedia sarana untuk menangani masalah Pelaksanaan pelatihan Bukti pelaksanaan
listrik/api apabila terjadi kebakaran penggunaar APAR, pelatihan dan simulasi
SOP jika terjadi
EP 3 10 simulasi jika terjadi kebakaran. Tersedia
kebakaran
kebakaran. Pengadaan / APAR yang tidak
penyediaan APAR kadaluarsa
SK dan SOP
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,
EP 4 10
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
Pelaksanaan inspeksi,
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan pemantauan,
EP 5 10 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan dan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan perbaikan alat sesuai
prosedur
Pendokumentasian
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Dokumen pelaksanaan
pelaksanaan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan
EP 6 10 pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemeliharaan dan
pemeliharaan dan
dilakukan. perbaikan
perbaikan
Jumlah 0 60 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
Maksimal
SKOR
DISIAPKAN
SK dan SOP
inventarisasi,
Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengelolaan,
EP 1 10 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
penyimpanan dan
dan penggunaan bahan berbahaya
penggunaan bahan
berbahaya
SK dan SOP
Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan
EP 2 10 pengendalian dan pembuangan limbah
pembuangan limbah
berbahaya
berbahaya
bahan berbahaya, SOP pemantaun
Bukti pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan kebijakan
penanganan bahan
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak pemantauan, evaluasi dan prosedur
berbahaya. Bukti
EP 3 10 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan dan tindak lanjut penanganan bahan
pemantauan terhadap
prosedur penanganan bahan berbahaya terhadap pelaksanaan berbahaya, bukti
pelaksanaan penanganan
kebijakan dan prosedur pemantauan dan tindak
bahan berbahaya
penanganan bahan lanjut
berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP pemantauan penanganan limbah
limbah berbahaya,
pelaksanaan kebijakan berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak dan prosedur pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
EP 4 10 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan penanganan bahan dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya, bukti terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
pemantauan dan tindak kebijakan dan prosedur
penanganan bahan
lanjut penanganan limbah
berbahaya
berbahaya
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman Penyusunan program
keamanan
EP 1 10 keamanan lingkungan
lingkungan fisik
fisik
puskesmas
Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung jawab
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan pengelolaan keamanan
EP 2 10 program untuk menjamin lingkungan fisik lingkungan fisik
yang aman puskesmas
Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan Penyusunan rencana
petugas, pemantauan, dan evaluasi program keamanan Rencana program
lingkungan fisik keamanan
mencakup pemantauan, lingkungan fisik
evaluasi dan tindak puskesmas memuat :
lanjut terhadap perencanaan, Bukti pelaksanaan
EP 3 10
pelaksanaan kebijakan pelaksanaan, program keamanan
dan prosedur pendidikan dan
penanganan bahan pelatihan tugas,
berbahaya. Pelaksanaan pemantauan dan
program keamanan evaluasi
lingkungan fisik
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Pelaksanaan monitoring SPO monitoring dan Bukti pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan program evaluasi dan tindak evaluasi terhadap program. Bukti
EP 4 10 tersebut. lanjut pelaksanaan program keamanan monitoring, evaluasi dan
program lingkungan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
alatyg habis digunakan,
yg didalamnya berisi
Pelaksanaan
ketentuan ttg pemilahan
pembersihan dan
alat yang bersih dan
sterilisasi alat mulai dari
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk kotor, sterilisasi alat,
pemilahan alat yang
memisahkan alat yang bersih dan alat yang peralatan yg
bersih dan kotor,
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat membutuhkan Bukti pelaksanaan
disinfeksi, pencucian,
EP 1 10 yang membutuhkan perawatan lebih lanjut penanganan khusus dan pengelolaan peralatan yg
sterilisasi, perawatan
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang penempatan alat yang habis digunakan
khusus untuk alat-alat
membutuhkan persyaratan khusus untuk kotor, SOP sterilisasi,
tertentu,
peletakannya SOP penanganan alat yg
penyimpanan/peletakkan
membutuhkan perawatan
alat yang membutuhkan
khusus. SOP
persyaratan khusus
penyimpanan alat yg
membutuhkan
persyaratan khusus
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Pelaksanaan kebersihan

EP 2 10 SOP sterilisasi
perlu disterilkan dan sterilisasi alat
Pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur SOP pemantauan berkala
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur Bukti pelaksanaan
EP 3 10 pemeliharaan,
pelaksanaan prosedur secara berkala pemeliharaan dan pemantauan, hasil
kebersihan dan sterilisasi
alat sterilisasi SK petugas pemantauan, tindak
pemantau instrumen lanjut pemantauan
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

Pengelolaan dan Bukti pengelolaan an
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, SOP tentang penanganan
EP 4 10 penggunaan alat jika penggunaan alat jika
maupun petugas yang berkaitan dengan bantuan peralatan
mendapat bantuan alat memperoleh bantuan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Daftar inventarisasi
Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada Inventarisasi peralatan
EP 1 10 peralatan klinis di
di Puskesmas klinis
puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung jawab
EP 2 10 alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang pengelolaan peralatan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya dankalibrasi
SOP kontrol peralatan,
Pengendalian dan testing dan perawatan Bukti pelaksanaan
Ada sistem untuk kontrol peralatan,
EP 3 10 monitoring peralatan, uji secara rutin untuk perawatan dan uji fungsi
testing, dan perawatan secara rutin
fungsi, dan perawatan peralatan klinis yang bukti monitoring
digunakan
Hasil pemantauan tersebut Dokumentasi hasil
EP 4 10 Pelaksanaan pemantauan
didokumentasikan pemantauan
Kebijakan pemeliharaan
alat yg didalamnya berisi
ketentuan sesuai dengan
yang ada pada pokok Bukti pelaksanaan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur Pelaksanaan penggantian pikiran antara lain pemeliharaan alat, bukti
EP 5 10 penggantian dan perbaikan alat yang rusak dan perbaikan alatyang termasuk ketentuan pelaksanaan perbaikan
agar tidak mengganggu pelayanan rusak penggantian dan alat, bukti pelaksanaan
perbaikan alat yg rusak. penggantian alat
SOP penggantian alat yg
rusak dan SOP perbaikan
alat yang rusak
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Pola ketenagaan dan

Penghitungan kebutuhan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis persyaratan
tenaga klinis dan Hasil analisis kebutuhan
EP 1 10 di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi tenaga
penyusunan pola tenaga klinis
kompetensi dan kualifikasi. yang memberi
ketenagaan
pelayanan klinis
Bukti penilaian
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk SOP penilaian kualifikasi
Penilaian kualifikasi kualifikasi tenaga
EP 2 10 memberikan pelayanan yang sesuai dengan tenaga dan penetapan
tenaga klinis. Penetapan
kewenangan kewenangan
kewenangan klinis
Bukti pelaksanaan
SK pembentukkan tim
Dilakukan proses kredensial yang Pelaksanaan kredensial kredensial, bukti-bukti
EP 3 10 kredensial tenaga klinis,
mencakup sertifikasi dan lisensi tenaga klinis sertifikasi dan lisensi
SOP kredensial
tenaga klinis
Pemetaan
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi Peningkatan kompetensi Bukti pelaksanaan diklat
SOP peningkatan kompetensi, rencana
EP 4 10 tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan petugas pemberi untuk meningkatkan
kompetensi peningkatan
kualifikasi pelayanan klinis kompetensi klinis
kompetensi
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan Pelaksanaan evaluasi SOP penilaian kinerja Instrumen penilaian
EP 1 10 evaluasi kinerja tenaga
klinis secara berkala kinerja tenaga klinis tenaga klinis kinerja tenaga klinis
klinis
Dilakukan analisis dan tindak lanjut Pelaksanaan evaluasi Bukti analisis, bukti
terhadap hasil evaluasi kinerja dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap
EP 2 10
terhadap hasil evaluasi hasil evaluasi kinerja
kinerja tenaga klinis tenaga klinis
Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam Keterlibatan dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis peningkatan mutu
Bukti-bukti keterlibatan
pelayanan klinis baik
tenaga klinis dalam
pada tingkat puskesmas Kebijakan mutu yang
kegiatan mutu
(misalnya keaktifan didalamnya memuat
puskesmas dan
dalam tim mutu) dan kewajiban tenaga klinis
keselamatan pasien.
EP 3 10 pelaksanaan perbaikan untuk berperan aktif
Bukti-bukti pelaksanaan
kinerja dalam upaya
perbaikan mutu
berkesinambungan di peningkatan mutu
berkesinambungan di
unit kerja masing-masing pelayanan klinis
unit masing-masing
(keterlibatan dalam
(PDCA)
PDCA di unit masing-
masing)
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Tersedia informasi mengenai peluang Penyampaian informasi Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga tentang peluang informasi tentang
EP 1 10 kesehatan yang memberikan pelayanan pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan dan
klinis bagi tenaga klinis pelatihan
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Dukungan pimpinan Bukti-bukti dukungan
EP 2 10 bagi tenaga kesehatan untuk untuk pendidikan dan manajemen untuk
memanfaatkan peluang tersebut pelatihan pendidikan dan pelatihan
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Evaluasi dan tindak SOP evaluasi dan tindak
pendidikan atau pelatihan, dilakukan Bukti pelaksanaan
lanjut bagi tenaga klinis lanjut bagi petugas yang
EP 3 10 evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat evaluasi dan tindak
yang mengikuti mengikuti pendidikan
kerja. lanjut
pendidikan dan pelatihan dan pelatihan
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Pendokumentasian
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pelaksanaan pendidikan Fotocopy sertifikat Bukti-bukti dokumen
EP 4 10 dilakukan oleh tenaga kesehatan. dan pelatihan baik diklat pelatihan / pelaksanaan pendidikan
internal maupun pendidikan dan pelatihan
eksternal
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
SKOR
DISIAPKAN
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas Proses kredensial untuk Uraian tugas petugas
EP 1 10 dan wewenang yang didokumentasikan menentukan kewenangan pemberi pelayanan klinis
dengan jelas klinis dan kewenangan klinis
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan SK tentang pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus jika Bukti pemberian
EP 2 10 ditetapkan petugas kesehatan dengan tidak tersedia tenaga kewenangan khusus pada
persyaratan tertentu untuk diberi kesehatan yang petugas
kewenangan khusus memenuhi persyaratan
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Bukti pelaksanaan

kewenangan khusus, dilakukan penilaian SOP penilaian
Penilaian kompetensi penilaian (kredensial)
terhadap pengetahuan dan keterampilan (kredensial) pengetahuan
petugas yang diberi pengetahuan dan
EP 3 10 yang terkait dengan kewenangan khusus dan keterampilan bagi
kewenangan khusus oleh keterampilan bagi
yang diberikan petugas yang diberi
tim kredensial petugas yang diberi
kewenangan khusus
kewenangan khusus
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Pelaksanaan evaluasi dan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tindak lanjut terhadap SOP evaluasi dan tindak
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak
EP 4 10
dan kewenangan klinis pelaksanaan uraian tugas lanjut
untuk tiap-tiap tenaga dan kewenangan klinis
klinis
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
REKOMENDASI
KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
DISIAPKAN
Lokakarya atau
pertemua-pertemuan
untuk menyusun Kebijakan Kapus yang
rencana program mutu mewajibkan semua
klinis dan keselamatan Bukti pertemuan dengan
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam praktisi klinis berperan
pasien, monitoring agendanya. Bukti
merencanakan dan mengevaluasi mutu aktif dalam upaya
EP 1 10 pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan peningkatan mutu mulai
mutu dan evaluasi di tiap-tiap unit
keselamatan pasien dari perencanaan
pelaksanan program pelayanan klinis
pelaksanaan, monitoring
mutu, pelaksanaan PDCA dan evaluasi
di tiap-tiap unit
pelayanan, monitoring
dan evaluasi
Pertemuan untuk
Ditetapkan indikator dan standar mutu menyusun dan memilih SK penetapan indikator-
EP 2 10 klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indikator mutu/kinerja
prioritas indikator mutu klinis
klinis klinis di Puskesmas
Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan analisis, pelaporan bukti analisis dan
EP 3 10 pelaporan mutu klinis dilakukan secara pencapaian indikator pelaporan berkala
berkala mutu klinis indikator mutu klinis
Pertemuan/lokakarya Nukti kegiatan analisis

untuk membahas
Pimpinan puskesmas bersama tenaga klinis dan tindak lanjut
evaluasi dan tindak
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
EP 4 10 lanjut terhadap hasil
terhadap hasil monitoring dan penilaian monitoring dan
monitoring dan
mutu klinis penilaian mutu/kinerja
penilaian mutu/kinerja klinis
klinis
Pelaporan terjadinya
insiden keselamatan
Dilakaukan identifikasi dan dokumentasi Bukti identifikasi,
pasien dan
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dokumentasi dan
tindakmlanjutnya baik
EP 5 10 Kejadian Tidak Cedera (TDC), Kondisi pelaporan kasus KTD,
dalam bentuk RCA atau
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian KTC, KPC, KNC, analisis
investigasi sederhana
Nyarus Cedera (KNC) dan tindak lanjut
sesuai dengan tingkat
risiko dari kejadian
Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan

EP 6 10 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan risiko KTD, KTC, KPC, KNC
dalam pelayanan klinis
Analisis dan tindak lanjut Bukti analisis dan tindak
Jika terjadi KTD, KTC dan KNC dilakukan
EP 7 10 jika terjadi KTD, KPC dan lanjut KTD, KTC, KPC,
analisis dan tindak lanjut KNC KNC
Pelaksanaaan
manajemen risiko klinis
di Puskesmas : Bukti identifikasi risiko,
identifikasi risiko yang
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam mungkin terjadi dalam Kebijakan tentang analisis dan tindak lanjut
Panduan manajemen
EP 8 10 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis penerapan manajemen risiko pelayanan klinis
pelayanan klinis, risiko klinis
dan ditindaklanjuti risiko klinis (minimal dilakukan
penyusunan risk register, FMEA untuk satu kasus)
dan pelaksanaan FMEA
pada unit-unit pelayanan
yang diprioritaskan
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Analisis risiko dan upaya Bukti analisis dan upaya
EP 9 10 untuk meminimalkan risiko pelayanan meminimalkan risiko meminimalkan risiko
klinis
Bukti analisis dan tindak

Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya lanjut terhadap insiden
kejadian KTD, KTC, KPC dan KNC, upaya Tindak lanjut terhadap Program mutu klinis dan keselamatan pasien dan
EP 10 10 peningkatan keselamatan pasien insiden keselamatan keselamatan pasien monitoring serta
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi dan pasien evaluasi terhadap tindak
ditindaklanjuti
lanjut yang dilakukan
Jumlah 0 100 0.00%

REKOMENDASI
DISIAPKAN
Penyusunan indikator dan

Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku instrumen penilaian Pedoman pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas klinis
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam evaluasi mandiri dan rekan perilaku petugas dalam
EP 1 10 pelayanan klinis yang mencerminkan budaya secara kolaboratif. (self evaluation, peer pelayanan klinis, bukti
Melakukan evaluasi
keselamatan dan budaya perbaikan yang review) terhadap perilaku pelaksanaan evauasi dan
berkelanjutan perilaku petugas klinis petugas klinis tindak lanjut
berdasarkan indikator /
instrumen yang disusun
Kebijakan yang Pelaksanaan pelayanan

Budaya mutu keselamatan pasien diterapkan Pertemuan membahas tata menetapkan tata nilai yang memperhatikan
EP 2 10 dalam pelayanan klinis nilai budaya mutu dan budaya mutu dan budaya mutu dan
keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

Penyusunan indikator Bukti keterlibatan praktisi
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
EP 3 10 penyusunan indikator untuk menilai perilaku perilaku dilakukan klinis dalam menyusun
bersama tenaga klinis yang indikator perilaku petugas
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan ada klinis
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
DISIAPKAN
Pertemuan pembahan Rencana peningkatan

Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk program mutu dan mutu dan keselamatan
EP 1 10 kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan pasien dengan kejelasan
upaya keselamatan pasien rencana anggaran dan alokasi dan kepastian
rencana penyediaan
ketersediaan sumber daya
sumber daya
Perencanaan program
Ada program/kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis Program peningkatan Bukti pelaksanaan, bukti
EP 2 10 layanan klinis dan keselamatan pasien yang dan keselamatan pasien mutu klinis dan
evaluasi dan tindak lanjut
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis yang melibatkan praktisi keselamatan pasien
klinis
Pelaksanaan, evaluasi, Bukti pelaksanaan,

Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai tindak lanjut program evaluasi, tindak lanjut
EP 3 10 rencana, dievaluasi dan ditindaklanjuti peningkatan mutu klinis program peningkatan
dan keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
DISIAPKAN
Pertemuan melibatkan
praktisi klinis untuk Kebijakan penetapan area
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses menentukan area prioritas prioritas dengan Bukti perhitungan dengan Hasil identifikasi pemilihan
EP 1 10 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki kriteria 3H + 1P untuk
pelayanan klinis untuk mempertimbangkan 3H + area prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan perbaikan mutu dan 1P menentukan area prioritas
keselamatan pasien
Dokumentasi
penggalangan komitmen,
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan Penggalangan komitmen dokumentasi pelaksanaan
EP 2 10 pemahaman terhadap peningkatan mutu dan dan sosialisasi mutu klinis sosialisasi tentang mutu
keselamatan secara berkesinambungan dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan
ditingkatkan dalam organisasi pasien yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti sosialisasi dan

Setiap tenaga klinis dan manajemen Sosialisasi dan pelatihan pelatihan peningkatan
EP 3 10 memahami pentingnya peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis
mutu klinis dan
keselamatan dalam layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

Pertemuan pemilihan area Keputusan
Kepala Bukti pelaksanaan
EP 4 10 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang Puskesmas tentang area pertemuan pemilihan area
prioritas
diperbaiki prioritas prioritas
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Penrtemuan/lokakarya

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan penyusunan program Program mutu klinis dan
EP 5 10 prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
jelas keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan kegiatan

Pelaksanaan perbaikan perbaikan mutu klinis dan
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga pelayanan klinis sesuai keselamatan pasien sesuai
EP 6 10 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan dengan program yang dengan program yang
pelayanan klinis sesuai dengan rencana disusun dan kegiatan PDCA disusun dan pelaksanaan
di tiap-tiap unit pelayanan PDCA di tiap-tiap unit
pelayanan
Pertemuan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap program mutu pelaksanaan program
klinis dan keselamatan mutu klinis dan
EP 7 10 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pasien dan evaluasi keselamatan pasien dan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
terhadap pelaksanaan evaluasi terhadap
PDCA di tiap unit pelaksanaan PDCA di tiap
pelayanan unit pelayanan
Jumlah 0 70 0.00%
REKOMENDASI
DISIAPKAN
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Penyusunan SOP klinis SOP klinis (medis,
(medis, keperawatan, Pertemuan-pertemuan
EP 1 10 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan, kebidanan,
proses pelayanan kebidanan, farmasi, gizi, farmasi, gizi, dsb) penyusunan SOP klinis
dsb)
Dokumen SOP
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Referensi yang digunakan
EP 2 10 mencantumkan referensi
yang jelas untuk menyusun SOP
yang menjadi acuan
EP 3 10 Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam Referensi yang digunakan

penyusunan standar untuk menyusun SOP
Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur

EP 4 10
standar/prosedur layanan klinis penyusunan layanan klinis
Proses penyusunan sandar

Bukti proses penyusunan
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis dan SOP layanan klinis
EP 5 10 sesuai dengan prosedur mengacu pada prosedur standar/prosedur layanan
klinis
penyusunan
Jumlah 0 50 0.00%
REKOMENDASI
DISIAPKAN
Penyusunan indikator
EP 1 10 Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan mutu layanan klinis dalam SK tentang indikator mutu Bukti pertemuan
klinis yang telah disepakati bersama layanan klinis penyusunan indikator
forum minilokakarya
EP 2 10 Ditetapkan sasaran keselamatan pasien SK tentang sasaran-sasaran

sebagimana tertulis dalam pokok pikiran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu

layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Pelaksanaan pengukuran penunjang doagnosis,
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
mutu layanan klinis, penggunaan obat
EP 3 10 penunjang diagnosis, penggunaan obat monitoring dan tindak antibiotika dan
antibiotika dan pengendalian infeksi
lanjut pengendalian infeksi
nosokomial nosokomoail, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran

Pelaksanaan pengukuran
Dilakukan pengukuran terhadap indikator- keselamatan pasien, bukti
mutu layanan klinis,
EP 4 10 indikator keselamatan pasien sebagimana monitoring dan tindak
monitoring dan tindak
tertulis dalam pokok pikiran lanjut pengukuran mutu
lanjut
layanan klinis
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
DISIAPKAN
SK penetapan target yang

Ada penetapan target mutu layanan klinis dan akan dicapai dari tiap
EP 1 10
keselamatan pasien yang akan dicapai indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Target tersebut ditetapkan dengan

Proses penetapan target
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 10 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana yang akan dicapai : Sk penetapan indikator
pertimbangan dalam mutu dan target yang jelas
kesehatan yang serupa dan sumber daya yang
dimiliki menetapkan target
Bukti keterlibatan tenaga-

Pertemuan untuk memilih tenaga pemberi layanan
klinis dalam menetapkan
Proses penetapan target tersebut melibatkan indikator dan penetapan
EP 3 10 tenaga profesi kesehatan yang terkait target yang dihadiri praktisi tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan
klinis
yang prioritas akan
diperbaiki
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
DISIAPKAN
Bukti pengumpulan data
Data mutu layanan klinis dan keselamatan mutu layanan klinis dan
EP 1 10 Proses pengumpulan data
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien secara
periodik
Bukti dokumentasi
EP 2 10 Data mutu layanan klinis dan keselamatan Proses dokumentasi data pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan mutu layanan klinis
klinis
Data mutu layanan klinis dan keselamatan Pelaksanaan analisis Bukti analisis, penyusunan
penetapan strategi dan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk menetukan rencana
EP 3 10 dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan penyusunan rencana peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu klinis klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien pasien
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
DISIAPKAN
Penetapan
Ada kejelasan siapa yang bertanggungjawab penanggungjawab mutu
EP 1 10 untuk peningkatan mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien dengan kejelasan
uraian tugas
SK pembentukkan tim
Pembentukkan tim
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis penyusunan program peningkatan mutu layanan
EP 2 10 dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan klinis dan keselamatan
kerja, pelaksanaan
baik program kerja pasien. Uraian tugas
program kerja tim
Uraian tugas dan

EP 3 10 Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tanggungjawab masing-
masing anggota tim
Rencana dan program tim

Ada rencana dan program peningkatan mutu Pelaksanaan peningkatan peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang mutu pelayanan klinis dan klinis dan keselamatan Bukti pelaksanaan program
EP 4 10 dilaksanakan sesuai dengan rencana yang keselamatan pasien yang pasien,bukti pelaksanaan mutu klinis dan
disusun mengacu pada rencana program kerja, monitoring keselamatan pasien
yang disusun oleh tim dan evaluasi
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
DISIAPKAN
Pengumpulan data Bukti pengumpulan data

EP 1 10 Data monitoring mutu layanan klinis dan indikator mutu klinis dan indikator mutu klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
keselamatan pasien keselamatan pasien
Analisis dan pembahasan

berkala hasil monitoring Hasil analisis, kesimpulan
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan dan evaluasi program dan rekomendasi hasil
EP 2 10 untuk menetapkan masalah mutu layanan peningkatan mutu monitoring mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien pelayanan klinis, klinis dan keselamatan
kesimpulan dan pasien
rekomendasi
Pelaksanaan analisis
penyebab masalah dan
Bukti analisis masalah
EP 3 10 Dilakukan analisis penyebab masalah hambatan peningkatan
mutu layanan klinis dan mutu klinis
keselamatan pasien
Penyusunan program Rencana program

Ditetapkan rpogram-program perbaikan mutu
perbaikan mutu layanan perbaikan mutu layanan
EP 4 10 yang dituangkan dalam rencana perbaikan
klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan
mutu
pasien pasien
Notulen pembahasan pada
waktu peyusunan
Rencana perbaiakn mutu layanan klinis dan Pertimbangan dalam
keselamatan pasien disusun dengan menyusun program : pertimbangan
EP 5 10 apa yang digunakan dalam
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan rencana/program mutu
ketersediaan sumber daya klinis penyusunan program mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Program mutu klinis dan

Ada kejelasan penanggungjawab untuk keselamatan pasien
EP 6 10 melaksanakan kegiatan perbaikan yang dengan kejelasan kegiatan
direncanakan dan penaggungjawab
masing-masing kegiatan
SK tentang petugas yang

Ada kejelasan penanggungjawab untuk berkewajiban melakukan
EP 7 10 memantau pelaksanaan kegiatan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti

Tindak lanjut nterhadap monitoring, bukti analisis
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan hasil pemantauan dan tindak lanjut terhadap
EP 8 10 upaya peningkatan mutu layanan klinis dan pelaksanaan program monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis program perbaikan mutu
dan keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0 80 0.00%
REKOMENDASI
DISIAPKAN
Pendokumentasian Bukti pencatatan

Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan perbaikan
EP 1 10 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu mutu klinis dan peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan
keselamatan pasien
pasien
Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian

Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu dengan menggunakan dengan menggunakan
EP 2 10 indikator mutu layanan indikator mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan
pasien pasien
Bukti tindak lanjut, bukti

EP 3 10 Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Tindak lanjut perbaikan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur pelayanan dan perubahan SOP diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
Bukti dokumentasi
Dokumentasi keseluruhan
Dilakukan pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu keseluruhan upaya
EP 4 10 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah Err:522 40 Err:522
REKOMENDASI
DISIAPKAN
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi SK dan SOP penyampaian

informsi dan komunikasi hasil-hasil informasi hasil
EP 1 10 peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
keselamatan pasien
pasien
Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis
Prose dan hasil kegiatan peningkatan mutu
Sosialisasi dan komunikasi dan keselamatan pasien,
layanan klinis dan keselamatan pasien hasil-hasil peningkatan laporan pemantauan dan
EP 2 10 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada Bukti sosialisasi
mutu layanan klinis dan evaluasi kegiatan dan hasil-
semua petugas kesehatan yang memberikan keselamatan pasien hasil kegiatan peningkatan
pelayanan klinis
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan evaluasi

terhadap sosialisasi dan
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi , komunikasi hasil-hasil yang
EP 3 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut sosialisasi dan komunikasi dicapai dalam pelaksanaan
program mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen pelaporan
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
Pelaporan ke Dinas
EP 4 10 layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas layanan klinis dan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kab/Kota
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor Err:522

Total EP 580
CAPAIAN Err:522
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 35 590
2 70 1210
3 25 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 550
7 0 1510
8 0 1720
9 Err:522 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P Err:522 8020
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
5.93%
7.78%
7.81%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Err:522
Err:522

Kriteria 2.2.2 Ep 3 B Lampiran Surat Ke Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kriteria 2.2.2 Ep 3 B Lampiran Surat Ke Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

Lampiran SK Uraian Tugas dan Tangg jwb belum ditandatangani.

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal