9.

TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1 Pola napas tidak efektif b/d
distensi dinding dada, dan
kelelahan akibat peningkatan
kerja pernapasan. ditandai
dengan:
DS:
- Klien mengeluh sesak
napas sejak dua hari yang
lalu
DO:
- Klien tampak sesak
- Terpasang O2 5 L/ jam
- Hidung klien tampak
melebar
- Retraksi fosa
supraclavicular
- Ronkhi di sepanjang
area paru
- Tanda-tanda vital
TD: 130/90 mmHg
N: 88 x/ menit
P: 32 x/menit
S: 37 oC
Tujuan Intervensi Rasional
Pola napas efektif 1. Pantau frekuensi, irama, 1. Takipnea, irama yang tidak
dengan kriteria kedalaman pernapasan. Catat teratur dan bernafas dangkal
hasil: ketidak teraturan pernapasan. menunjukkan pola nafas yang
- Tidak
tidak efektif.
2. Posisikan dada klien, posisi
menggunakan alat 2. Posisi semi fowler akan
semi fowler
bantu pernapasan menurunkan diafragma sehingga
- Tanda-tanda
memberikan pengembangan
vital stabil:
pada organ paru.
TD: 120/80 mmHg
3. Alihkan perhatian individu dari 3. Ansietas dapat
N: 60-80 x/m
P: 18 x/m pemikiran tentang keadaan ansietas menyebabkan pola nafas tidak
S: 36-37 0C
dan ajarkan cara bernafas efektif. efektif.
4. Anjurkan pasien untuk
4. Mengurangi penggunaan
beristirahat dan tidak banyak
energi yang tidak penting
berbicara.
5. Distensi gaster dapat
5. Minimalkan distensi gaster
menghambat kontraksi
diafragma.
6. Instruksikan klien pada metode
6. Batuk yang tidak terkontrol
yang tepat dalam mengontrol
melelahkan dan inefektif serta
batuk.
menimbulkan frustasi.
7. Kolaborasi pemberian oksigen
7. Membantu memenuhi
sesuai indikasi
kebutuhan oksigen dan

2 Perubahan nutrisi b/d intake Menunjukkan
tidak adekuat, ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan
napsu makan menurun
- Klien mengatakan
hanya makan roti dan
minum susu
- Klien mengatakan BB
sebelum sakit 56 kg
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan
muntah ± 6x sejak tadi pagi
DO:
- Tampak klien hanya
menghabiskan 2 potong roti
tawar dan minum susu
segelas
- Klien tampak muntah
- GDS: 97 mg/dL
- BB sekarang 54 kg
- Peristaltik kesan
menurun
mengurangi kerja organ
pernapasan.
1. Kaji intake dan output klien 1. Mengidentifikasi masalah
2. Pantau berat badan pasien 2. Menentukan beratnya
perbaikan nutrisi
masalah, membantu mengetahui
(pola makan) dengan
seberapa banyak kehilangan
kriteria hasil:
- Tidak nutrisi yang dialami pasien
3. Memperbaiki pola makan
mual/muntah 3. Anjurkan makan sedikit tapi
- Napsu makan dan napsu makan klien
sering
4. Kelelahan dapat
membaik
4. Bantu klien istirahat sebelum menurunakn nafsu makan.
5. Mencegah memburuknya
makan
5. Beri informasi tentang situasi
makanan yang diindikasikan untuk
6. Membantu memenuhi
klien
nutrisi klien
6. Kolaborasi pemberian cairan
7. Mengobati terjadinya
nutrisi parenteral jika perlu
komplikasi
7. Kolaborasi pemberian obat
dengan dokter
 - Tanda-tanda vital
TD: 130/ 90 mmHg
N: 88 x/menit
P: 32 x/menit
S: 37 0C
3 Kurang volume cairan b/d
intake tidak adekuat, muntah,
sesak, ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan
kurang minum (± 1500
ml/hari atau 6 gelas/hari)
- Klien mengatakan BAK
2 kali/ hari (BAK biasanya:
3 kali/ hari) dengan volume
sedang
DO:
- Klien tampak
berkeringat
- Klien tampak muntah ±
6x sejak tadi pagi
- Turgor kulit jelek
- Capillary refill time >1
detik
4 Gangguan pola tidur b/d sesak,
ditandai dengan:
Menunjukkan 1. Kaji tanda-tanda dehidrasi 1. Menentukan intervensi yang
perbaikan cairan pasien tepat
2. Mengidentifikasi masalah
yang adekuat
2. Pantau intake dan haluaran 3. Membantu rehidrasi yang
dengan kriteria
pasien efektif
hasil: 3. Anjurkan masukan oral sesuai
- Tidak ada 4. Membantu mengidentifikasi
indikasi
tanda-tanda 4. Pantau tanda-tanda vital adanya tanda-tanda dehidrasi
5. Untuk memungkinkan
dehidrasi
5. Berikan terapi intravena sesuai
- Tanda-tanda rehidrasi yang cepat dan dapat
anjuran
vital dalam batas mengkaji keadaan vaskular
normal untuk pemberian obat-obat
darurat.
Pola tidur efektif 1. Kaji pola tidur klien 1. Menentukan pemillihan
dengan kriteria intervensi yang tepat
2. Kaji penyebab masalah klien
 DS: hasil: 2. Mengenal sumber masalah
- Klien mengatakan tidak - Klien tampak
dapat mempermudah
bisa tidur karena sesak segar
3. Ajar dan anjurkan teknik pengambilan tindakan sebagai
- Konjungtiva
(sudah dua hari)
relaksasi. pemecahannya.
tidak anemis
DO: 3. Relaksasi merupakan salah
- Klien tampak terjaga satu metode meningkatkan
- Klien tampak lemah
relaksasi individu.
- Konjungtiva anemis 4. Beri posisi yang nyaman (semi
4. Meningkatkan ekspansi
- Tanda-tanda vital
fowler)
TD: 130/ 90 mmHg paru, menurunkan sesak dan
N: 88 x/menit
meningkatkan rasa nyaman
P: 32 x/menit
S: 37 0C pasien.
5. Anjurkan untuk mengkonsumsi 5. Memberi rasa nyaman dan
minuman hangat sebelum tidur meningaktkan relaksasi otot-otot

5 Risiko infeksi berhubungan
dengan penumpukan sekret di
saluran pernapasan, prosedur
invasif, ditandai dengan:
Faktor resiko:
- Klien tampak batuk
berlendir (produktif)
- Terpasang O2 5 L/ jam
- Terpasang IVFD
Infeksi tidak terjadi, 1. Kaji adanya tanda-tanda 1. Menentukan intervensi yang
dengan kriteria hasil: infeksi tepat
2. Teknik steril memutus rantai
- Luka tampak
2. Gunakan teknik steril untuk
infeksi nosokomial.
kering
perawatan infus. atau tidakan
- Tidak ada
3. Sputum merupakan media
invasif lainnya.
tanda-tanda
3. Inspeksi dan catat warna, berkembangnya kuman
infeksi 4. Fisioterpi dada merupakan
kekentalan dan jumlah sputum.
4. Lakukan fisioterapi dada strategi untuk mengeluarkan
 dengan tehnik drainage postural,
perkusi dan fibrasi dada.
5. Observasi tanda-tanda vital.
6. Kolaborasi penatalaksanaan
untuk nebulizer dan pemberian
bronkkodilator
7. Kolaborasi dengan dokter
untuk memberi obat antibiotik.
sekret.
5. Mengidentifikasi adanya
infeksi.
6. Mengencerkan sekret dan
mempermudah pengeluaran
sekret.
7. Untuk mencegah infeksi dan
membantu proses penyembuhan.

10. EVALUASI
No. DX. Hari/ Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
1 Senin/ 11 Juli 2011 14.25 1. Memantau frekuensi, irama, kedalaman Selasa/ 05 Juli 2011
Pukul: 14.00
pernapasan. Catat ketidak teraturan
pernapasan. S: Klien mengatakan sesak sudah
H:
berkurang
Frekuensi: 24 x/menit
O:
Irama: tidak teratur
- O2 3 L/ jam
Kedalaman: cepat dan dangkal
- Tampak sesak sudah mulai
2. Memposisikan dada klien, posisi semi berkurang
- Tanda-tanda vital:
 fowler TD: 130/80 mmHg
H: klien diberi posisi setengah duduk/ semi N: 80 x/menit
14.28
P: 24 x/menit
fowler.
S: 36,6 0C
A: Masalah sesak belum teratasi
3. Mengalihkan perhatian individu dari
P: Lanjutkan intervensi: 1, 2, 3, 4 dan 5.
pemikiran tentang keadaan ansietas dan
14.30 ajarkan cara bernafas efektif.
H: klien mengerti dan mau melakukan.

4. Menganjurkan pasien untuk beristirahat

dan tidak banyak berbicara.
H: klien mengerti dan mau melakukan.

14.32 5. Meminimalkan distensi gaster

H: klien mengerti dan mau melakukan.

6. Menginstruksikan klien pada metode

yang tepat dalam mengontrol batuk.
H: klien mengerti dan mau melakukan.
14.35
7. Kolaborasi memberikan oksigen sesuai
indikasi
H: terpasang O2 5 L/ jam.
14.37

14.27
2 Senin/ 11 Juli 2011 14.40 1. Mengkaji intake dan output klien Senin/ 11 Juli 2011
H:
Pukul: 20.45
Intake: klien hanya makan 2 potong roti
tawar dan minum susu satu gelas (250 ml)
Output: BAB 1x/ hari S:
- Klien mengatakan napsu
2. Memantau berat badan klien
H: sebelum sakit: 58 kg makan mulai membaik
Selama sakit: 54 kg.
14.43 O:
3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
H: klien mengerti dan bersedia melakukan - Tampak klien sudah mau
anjuran perawat. makan bubur dan lauk pauk sedikit
14.45 demi sedikit
4. Membantu klien istirahat sebelum makan
- Muntah klien sudah
H: klien beristirahat sebelum melakukan
berkurang ± 1x selama diberi
aktivitas makan.
perawatan
5. Memberi informasi tentang makanan - Klien tampak sedikit
14.47
yang diindikasikan untuk klien bertenaga
H: klien dan keluarga klien mengerti dan
A: Masalah nutrisi belum teratasi
paham serta mau mengaplikasikannya.
P: Lanjutkan intervensi: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
6. Kolaborasi memberikan cairan nutrisi dan 8.
14.50
parenteral.
H: IVFD Dextrose 5% 20 tpm

8. Kolaborasi memberikan obat dengan

dokter
H:
 14.53 Ranitidin 1 amp/ 8 jam

15.00
3 Senin/ 11 Juli 2011 15.05 1. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi pasien Senin/ 11 Juli 2011
H: konjungtiva tampak anemis, BAK 2x/ hari
Pukul: 20.50
dengan vol.sedang, turgor jelek, nadi cepat
(88x/menit), pernapasan meningkat
S:
(32x/menit)
- Klien mengatakan sudah
2. Memantau intake dan haluaran pasien mulai banyak minum (± 9 gelas/
H:
15.07 hari atau 2000 ml)
Intake: ± 1500 ml (±6 gelas/ hari)
Output: BAK 2x/hari dengan vol.sedang, O:
keringat berlebihan. - Turgor masih kurang
- Tanda-tanda vital:
3. Menganjurkan masukan oral sesuai TD: 120/80 mmHg
N: 78 x/menit
indikasi
P: 20 x/menit
H: klien mengerti dan bersedia melakukan.
S: 36,6 0C
15.10
4. Memantau tanda-tanda vital A: Masalah kurang vo.cairan belum teratasi
H:
P: Lanjutkan intervensi: 1, 2, 3, 4 dan 5.
TD: 130/90mmHg
N: 88 x/menit
14.30 P: 32 x/menit
S: 37 0C
5. Kolaborasi: memberikan terapi intravena
 sesuai anjuran
H: terpasang IVFD RL 20 tpm

14.34
4 Senin/ 11 Juli 2011 15.12 1. Mengkaji pola tidur klien Senin/ 11 Juli 2011
H: sebelum sakit: lama ± 12 jam dengan
Pukul: 20.55
frekuensi 2x/hari (malam dan siang)
Selama sakit: tidak pernah tidur.
Klien tampak terjaga. S:
- Klien mengatakan sudah
2. Mengkaji penyebab masalah klien
H: klien mengatakan tidak bisa tidur karena bisa tidur sejenak
15.15 sesaknya. O:
- Wajah klien masih tampak
3. Mengajar dan menganjurkan teknik
lemah
relaksasi.
- Tanda-tanda vital:
H: klien mengerti dan bersedia melakukan.
TD: 120/80 mmHg
15.18 N: 78 x/menit
P: 20 x/menit
4. Memberikan posisi yang nyaman (semi
S: 36,6 0C
fowler)
A: Masalah nyeri belum teratasi
H: klien berbaring dengan posisi semi fowler.
15.20
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5.

5. Menganjurkan untuk mengkonsumsi

 minuman hangat sebelum tidur
H: Klien minum susu hangat sebelum tidur.
15.23

5 Senin/ 11 Juli 2011 15.25 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi Senin/ 11 Juli 2011
H: tidak ada tanda-tanda infeksi.
Pukul: 21.00
2. Menggunakan teknik steril untuk
15.27 perawatan infus atau tidakan invasif lainnya. S: -
H: perawat menggunakan teknik steril dan
O:
bersih disetiap tindakan invasif terhadap
- Tidak ada tanda-tanda
klien.
infeksi
- Tanda-tanda vital:
3. Menginspeksi dan mencatat warna,
TD: 130/80 mmHg
kekentalan dan jumlah sputum. N: 80 x/menit
H: putih berbusa, kental, ±50 ml. P: 24 x/menit
15.30
S: 36,7 0C
4. Melakukan fisioterapi dada dengan
A: Masalah infeksi tidak terjadi.
tehnik drainage postural, perkusi dan fibrasi
P: Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
dada.
dan 7.
H: klien merasa nyaman.
15.33
5. Mengobservasi tanda-tanda vital
H:
TD: 130/90 mmHg
N: 88 x/menit
P: 32 x/menit
14.30
S: 37 0C
 6. Kolaborasi penatalaksanaan untuk
nebulizer dan pemberian bronkkodilator
H: dilakukan tindakan nebu dengan
pemberian aminophylin (bronkodilator).

7. Kolaborasi dengan dokter untuk

15.40 memberikan obat antibiotik.
H: cefadroxil 2x500 mg/ oral

15.00