FORMAT TIMBANG TERIMA PENDERITA

Nama Pasien : Kamar :

Umur : Dx. Medis :
Tanggal :
Asuhan Keperawatan Timbang Terima
Sif Pagi Sif Sore Sif Malam
Masalah Keperawatan
Data Fokus S: S: S:

(Subjektif dan Objektif) O: O: O:

A: A: A:

P: P P:

Intervensi yang sudah dilakukan

Intervensi yang belum dilakukan

Hal-hal yang perlu diperhatikan

(Laboratorium, obat, advis medis)

Tanda tangan PP PP Pagi: PP Sore: PP Malam:

PP Sore: PP Malam: PP Pagi:
Karu : Karu :
 FORMAT–LAPORAN TIMBANG TERIMA SECARA KESELURUHAN

RUMAH SAKIT .................................... LEMBAR CATATAN TIMBANG TERIMA

Hari: UNIT
Tanggal: KERJA
No. No. Nama Pasien Dokter Ners Diagnostik Program Keperawatan Lain-Lain
Kamar Prim/Asc Terapi
©:

1.

2.

3.

4.

5.

6.
RUMAH SAKIT .................................... LEMBAR CATATAN TIMBANG TERIMA
Hari: UNIT
Tanggal: KERJA

No. No. Nama Pasien Dokter Ners Diagnostik Program Keperawatan Lain-Lain
Kamar Prim/Asc Terapi

7.

8.

9.

10.

11.

12.
Lampiran: Surat Persetujuan Sentralisasi Obat

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Untuk :( ) Diri Sendiri ( ) Istri ( ) Suami
( ) Anak ( ) Orang Tua ( ) Lainnya
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Ruang :
No.reg :

Menyatakan (setuju/tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah

mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang
diatur/dikoordinasikan oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut.
Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan
sentralisasi obat.
Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu.
Obat dari apotik diserahkan kepada perawat.
Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh keluarga/pasien dan perawat yang menerima.
Obat akan disimpan di lemari obat di kantor perawatan.
Setiap hari perawat memberikan obat sesuai dengan program terapi dari dokter yang
merawat.
Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan
kepada pasien/keluarga.

Dengan demikian saya menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang dibuat
dan tidak akan melakukan tuntutan/gugatan di kemudian hari atas tindakan tersebut.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestiny

Perawat yang Menerangkan Menyetuju

(............................)
(.................................)
LAMPIRAN: FORMAT SERAH TERIMA OBAT

Nama Pasien : Ruangan :

Umur : No.Reg :
Keterangan TT/Nama Terang
(Diterima/ yang TT/Nama Terang
No Nama Obat Dosis Jumlah Diserahkan) Menyerahkan yang Diserahi Keterangan
No Nama obat Nama pasien Waktu /jam Jenis injeksi TTD pelaksanan
Pagi Siang Malem IC SC IM IV
LAMPIRAN: FORMAT PEMBERIAN OBAT ORAL

NAMA : NO. REG :

UMUR : RUANGAN :

NAMA OBAT TGL

Terima
Frek
Pagi Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Sisa
Sore Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Dosis:
Nama Dr:

Sisa
Malam Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Sisa
Ekstra
Sisa
Terima
Frek
Pagi Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Sisa
Sore Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Dosis:
Nama Dr:

Sisa
Malam Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf Jam Pf

Sisa
Ekstra
Sisa
 INSTRUMEN SUPERVISI INJEKSI INTRAVENA

Hari/Tanggal : ......................... Supervisor : ..................................

Yang disupervisi : .......................... Ruangan : ..................................

Aspek Dilakukan
Penilaian Parameter Bobot Ya Tidak Keterangan
Persiapan A. Menyiapkan alat steril
1. Kapas steril 1
2. Bak injeksi 1
3. Spuit sesuai kebutuhan 1

B. Menyiapkan alat nonsteril

1. Sarung tangan 1
2. Alkohol 70% 1
3. Pengalas 1
4. Bengkok 1
5. Alat tulis 1
6. Buku injeksi 1
7. Jam tangan dengan detikan 1

C. Menyiapkan bahan-bahan
1. Obat. 3

D. Menyiapkan pasien
1. Memberi penjelasan kepada
pasien tentang prosedur yang 2
akan dilakukan.
2. Mengatur posisi pasien yang 1
nyaman.
Pelaksanaan Pelaksanaan injeksi intravena:
1. Cuci tangan kemudian menggunakan 3
sarung tangan.
2. Memasukkan obat dalam spuit. 3
3. Pastikan infus dalam keadaan menetes 2
lancar tidak ada tanda-tanda flebitis,
kemudian klem atau pengatur tetesan
dimatikan.
4. Melakukan desinfeksi dengan alkohol 3
70% pada daerah yang akan diinjeksi.
5. Obat dimasukkan. 3
6. Lihat ekspresi wajah wajah pasien. 2
7. Pengatur tetesan dibuka kembali, 2
kemudian tetesan diatur sesuai
dengan kebutuhan yang sudah
ditentukan.
8. Pasien dirapikan, alat-alat dibereskan. 1
 Aspek Dilakukan
Penilaian Parameter Bobot Ya Tidak Keterangan
9. Melepas sarung tangan dan cuci 1
tangan.
10. Mencatat dan memberi tanda pada 2
format pemberian injeksi dan buku
injeksi.
Sikap Sikap perawat pada waktu injeksi: 1
1. Komunikasi 1
2. Kerja sama 3
3. Tanggung jawab 3
4. Kewaspadaan

Evaluasi Evaluasi: 2
1. Mengevaluasi lokasi penyuntikan dan
kelancaran tetesan. 1
2. Mengevaluasi kenyamanan posisi. 1
3. Mengobservasi kemungkinan flebitis.
Total Nilai 40

Kriteria:
Baik : 35–40
Cukup : 30–35
Kurang : < 30
Bangil

Kepala ruangan
 LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama/Umur : Alamat/No. Tlp. :

No. RM : Tgl. MRS/Jam :
Dx. Medis :

Penjelasan tentang 3P

P1: PERKENALAN (ORIENTASI RUANG, SARANA LAIN, DAN ORANG)

Perkenalan diri
Perkenalan ners yang bertanggung jawab, yaitu Kepala Ruang; Ners Primer; Ners Associate
Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga nonkeperawatan (administrasi, ahli gizi, dan
lain-lain.)
Perkenalan ruang/lingkungan
a. Dapur d. Ruang ners.
b. Kamar mandi e. Depo farmasi
c. Ruang dokter
Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada)

P2: PERATURAN RUMAH SAKIT

Penjelasan tentang aturan rumah sakit/peraturan
Fasilitas
Jam berkunjung
Penunggu pasien
Penunggu adalah keluarga terdekat pasien
Masing-masing pasien hanya boleh ditunggu satu penunggu
Setiap penunggu akan mendapatkan kartu penunggu
Waktu makan
Tata cara pembayaran jasa rumah sakit
Penjelasan akan sistem sentralisasi obat
Anjuran untuk tidak membawa barang berharga

P3: PENYAKIT/DIAGNOSIS
Pengertian
Etiologi
Tanda dan gejala
Pemeriksaan
Pengobatan—rencana sentralisasi obat
Prognosis

Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

Keterangan : Isi dengan “√ “ jika sudah dilakukan

Bangil …….......……
Ners Primer, Pasien/keluarga

( ) ( )
Lampiran: Format Discharge Planning

Pasien Pulang

DISCHARGE PLANNING No. Reg. :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RS Y dengan keadaan
 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Lari
 Pindah ke RS lain  Meninggal
A. Kontrol:
a. Waktu:
b. Tempat:
B. Lanjutan keperawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain)

C. Aturan diet/nutirisi:

D. Obat-Obat yang masih diminum dan jumlahnya:

E. Aktivitas dan istirahat:

Hal yang dibawa pulang (hasil laboratorium, foto, EKG, obat, lainnya):

Lain-lain:

Bangil ,
Pasien/Keluarga Ners

( ) ( )