PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Kawi No. 56 Tlp. [ 0342] 569 1671 Kode Pos 66187
e-mail :pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

FORMAT AUDIT KESELAMATAN PASIEN RUANG KESGILUT UPT PUSKESMAS GANDUSARI

TANGGAL : …………… BULAN : …………………………….. TAHUN : 2018

Rasio gigi tetap

Bumil yang mendapat yang ditambal Survei Kepuasan Pasien
Kelengkapan Inform
Kajian Awal Pelayanan Tindakan perawatan kesehatan terhadap gigi yang RM Consent
gigi dicabut
Nama
No No. RM Jumlah
Pasien Jumlah
bumil yg
Vital Riwayat Riwayat bumil Gigi yg Gigi yg Tidak Tidak Sangat
Anamnesa S O A p ada tidak mendapat Sesuai Ya Tidak Puas
sign Alergi Penyakit yg ditambal dicabut sesuai puas puas
perawatan
periksa
gigi
Total :

Keterangan Hambatan :

1. Inform Consent

2. Kelengkapan RM

3. Survey Kepuasan
Bumil Mendapat
Perawatan Ksehatan
4. Gigi
Rasio Gigi Tetap Yang
Ditambal Terhadap Igi
5. Yang Dicabut

Penanggung jawab Penanggung Jawab

Tim KPP Ruang

ENDRI LULUS FAJARI S.Kep Ns (…………………………………….)

NIP. 19750927 200604 1 008 NIP. 19750927 200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Kawi No. 56 Tlp. [ 0342] 569 1671 Kode Pos 66187
e-mail :pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

FORMAT AUDIT KESELAMATAN PASIEN RUANG PONED UPT PUSKESMAS GANDUSARI

TANGGAL : …………… BULAN : …………………………….. TAHUN : 2018

Kelengkapan Survei Kepuasan Pasien

Inform
Kajian Awal Pelayanan Tindakan Anamnesa Pengisian Rekam
Consent
Medis
No.
No Nama
RM
Anamne Vital Riwayat Riwayat Debride Tidak Tidak Sangat
sa sign Alergi Penyakit
S O A P APN
ment
Asepsis Injeksi Heacting Ya Tidak Ya Tidak Sesuai Puas puas
sesuai puas
Total :

Keterangan Hambatan :

1. Inform Consent
2. Kelengkapan RM
3. Survey Kepuasan

Penanggung Jawab
Penanggung jawab Ruang
Tim KPP

ENDRI LULUS FAJARI S.Kep Ns (…………………………….)

NIP. 19750927 200604 1 008 NIP. 19750927 200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Kawi No. 56 Tlp. [ 0342] 569 1671 Kode Pos 66187
e-mail :pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

FORMAT AUDIT KESELAMATAN PASIEN RUANG GAWAT DARURAT UPT PUSKESMAS GANDUSARI
TANGGAL : …………… BULAN : …………………………….. TAHUN : 2018

Inform
Kajian Awal Pelayanan Tindakan Kelengkapan RM Survei Kepuasan Pasien
Consent
No Nama Pasien No. RM
Vital Riwayat Riwayat Tidak Tidak Sangat Puas
Anamnesa S O A P Ya Tidak Sesuai Ya Tidak Puas
sign Alergi Penyakit sesuai puas
Total :

Keterangan Hambatan :

1. Inform Consent

2. Kelengkapan RM

3. Survey Kepuasan
 Penanggung Jawab
Penanggung jawab Ruang
Tim KPP

ENDRI LULUS FAJARI S.Kep Ns (…………………….………….)

NIP. 19750927 200604 1 008 NIP. 19750927 200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Kawi No. 56 Tlp. [ 0342] 569 1671 Kode Pos 66187
e-mail :pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

FORMAT AUDIT KESELAMATAN PASIEN RUANG RAWAT INAP UPT PUSKESMAS GANDUSARI
TANGGAL : …………… BULAN : …………………………….. TAHUN : 2018

Survei Kepuasan Pasien

Kelengkapan
Inform Visite Oleh
Kajian Awal Pelayanan Konsultasi Gizi Pengisian Rekam Tindakan
Consent Dokter
Medis

No Nama No. RM Rujukan

Anam Vital Riwayat Riwayat Tida Tidak Sangat

S O A P Gizi Ya Sesuai Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Puas
nesa sign Alergi Penyakit k sesuai puas
puas
Total :

Keterangan Hambatan :

1. Inform Consent

2. Kelengkapan RM
3. Survey Kepuasan

4. Visite oleh dokter

5. Konseling gizi

Penanggung Jawab
Penanggung jawab Ruang
Tim KPP

ENDRI LULUS FAJARI S.Kep Ns (…………………………….)

NIP. 19750927 200604 1 008 NIP. 19750927 200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Kawi No. 56 Tlp. [ 0342] 569 1671 Kode Pos 66187
e-mail :pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

FORMAT AUDIT KESELAMATAN PASIEN RUANG KIA / KB UPT PUSKESMAS GANDUSARI

TANGGAL : …………… BULAN : …………………………….. TAHUN : 2018
 Inform Survei Kepuasan Pasien
Kajian Awal Pelayanan Tindakan Kelengkapan RM
Consent
No Nama Pasien No. RM
Sangat
Vital Riwayat Riwayat Tidak Tidak
Anamnesa S O A P Ya Tidak Sesuai Ya Tidak Puas puas
sign Alergi Penyakit sesuai puas
Total :

Keterangan Hambatan :

1. Inform Consent
2. Kelengkapan RM
3. Survey Kepuasan

Penanggung jawab Penanggung Jawab

Tim KPP Ruang

ENDRI LULUS FAJARI S.Kep Ns (…………………………….)

NIP. 19750927 200604 1 008 NIP. 19750927 200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Kawi No. 56 Tlp. [ 0342] 569 1671 Kode Pos 66187
 e-mail :pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

FORMAT AUDIT KESELAMATAN PASIEN RUANG LABORATORIUM UPT PUSKESMAS GANDUSARI

TANGGAL : …………… BULAN : …………………………….. TAHUN : 2018

Kesesuaian hasil
Kesesuaian pemeriksaan Respon time Survei
Umur Jenis
Jenis Layanan baku mutu Kepuasan Pasien
internal (PMI)
No Nama No. Reg Alamat Rujukan Pemeriksaan
Sangat
Non Tidak Tidak Tidak Tidak
L P Cito
Cito
Sesuai
sesuai
Sesuai
sesuai
Sesuai
sesuai puas
Puas Puas
Total :

Keterangan Hambatan :

1. Respon time

2. Survey Kepuasan
Kesesuaian
hasil
pemeriksaan
baku mutu
3. internal (PMI)
Kesesuaian
4. Jenis Layanan

Penanggung jawab Penanggung Jawab

 Tim KPP Ruang

ENDRI LULUS FAJARI S.Kep Ns (…………………………….)

NIP. 19750927 200604 1 008 NIP. 19750927 200604 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Kawi No. 56 Tlp. [ 0342] 569 1671 Kode Pos 66187
e-mail :pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

FORMAT AUDIT KESELAMATAN PASIEN RUANG PENDAFTARAN UPT PUSKESMAS GANDUSARI

TANGGAL : …………… BULAN : …………………………….. TAHUN : 2018

Pelayanan Kelengkapan RM Survei Kepuasan Pasien

Respon Time

No Nama Pasien
Jenis No. Kartu Sangat
No.RM Tgl.Lahir Alamat Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Tidak Puas Puas
Kelamin BPJS Puas
Total :
Keterangan Hambatan :

1. Respon Time
2. Kelengkapan RM

3. Survey Kepuasan

Penanggung Jawab
Penanggung jawab Ruang
Tim KPP

ENDRI LULUS FAJARI S.Kep Ns (…………………………….)

NIP. 19750927 200604 1 008 NIP. 19750927 200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Kawi No. 56 Tlp. [ 0342] 569 1671 Kode Pos 66187
e-mail :pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

FORMAT AUDIT KESELAMATAN PASIEN RUANG PEMERIKSAAN UMUM UPT PUSKESMAS GANDUSARI
TANGGAL : …………… BULAN : …………………………….. TAHUN : 2018
 Survei Kepuasan Pasien

Kajian Awal Pelayanan Kelengkapan RM

No Nama Pasien No. RM

Riwayat Riwayat Tidak Tidak Sangat

Anamnesa Vital sign S O A P Sesuai Puas puas
Alergi Penyakit sesuai Puas
Total ;

Keterangan Hambatan :

1. Kelengkapan RM

2. Survey Kepuasan

Penanggung jawab Penanggung Jawab

Tim KPP Ruang
 ENDRI LULUS FAJARI S.Kep Ns (…………………………….)
NIP. 19750927 200604 1 008 NIP. 19750927 200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GANDUSARI
Jl. Raya Kawi No. 56 Tlp. [ 0342] 569 1671 Kode Pos 66187
e-mail :pkm.gandusari@gmail.com
BLITAR

FORMAT AUDIT KESELAMATAN PASIEN RUANG FARMASI UPT PUSKESMAS GANDUSARI

TANGGAL : …………… BULAN : …………………………….. TAHUN : 2018

Kesesuaian Item
Kesesuaian Ketersediaan Recheck Obat
Kelengkapan Obat Yang Resep Narkotika Survei Kepuasan Pasien
Umur Respon Time Jenis R/ Skrening R/ Obat Dengan Pola Dgn Petugas
Penulisan R/ Tersedia Dengan Psikotropika
Penyakit Lain
Fornas
No Nama Pasien

Jam Jam Sangat

Obat Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
L P terima penyerahan Menit Racikan Jelas Ya Tidak Sesuai Tersedia Ya Tidak Sesuai Puas Puas
jadi jelas sesuai tersedia sesuai Puas
R/ obat
Total :
Hambatan :
1. Respon Time
2. Jenis resep
3. Kelengkapan Penulisan R/
4. Skrening R/
Kesesuaian Item Obat Yang Tersedia
5. Dengan Fornas
Kesesuaian Ketersediaan Obat
6. Dengan Pola Penyakit
7. Recheck Obat Dgn Petugas Lain
8. Resep Narkotika Psikotropika
9. Survei Kepuasan Masyarakat

Penanggung jawab Penanggung Jawab

Tim KPP Ruang
ENDRI LULUS FAJARI S.Kep Ns (…………………………………….)
NIP. 19750927 200604 1 008 NIP. 19750927 200604 1 008