Anda di halaman 1dari 45

LAPORAN

BANTUAN HIBAH FUNGSI PENDIDIKAN


TAHUN 2015

NAMA LEMBAGA/PERGURUAN TINGGI


ALAMAT LEMBAGA/PERGURUAN TINGGI
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PELAKSANAAN DANA HIBAH
UNTUK KEGIATAN .......
TAHUN 2015

NAMA LEMBAGA
TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI

KETUA KOMITE KEPALA SEKOLAH .....

.......................... .............................................
KOP SURAT

Kepada Yth. Gubernur Jawa Timur


Jalan Pahlawan No. 110
Di
Surabaya

SURAT PENGANTAR

Nomor:......./........../......./2015

No JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERAGAN


Laporan Bantuan Hibah
1. Daerah bagi Sekolah

Kegiatan: Rehabilitasi

......., Desember 2015

Kepala Sekolah

Ttd dan stempel

.......................................
KOP SURAT

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG

PENERIMA :

VERIFIKATOR : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN : 2015
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG
NO:

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
No. KTP :
Alamat Rumah :
Jabatan di Lembaga :
Alamat Lembaga :

Yang bertindak dan atas nama Kepala Sekolah .......... menyatakan


bertanggung jawab atas penggunaan dana hibah yang telah diterima
sesuai NPHD Nomor: ........................................ dan membuktikan
penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

................, 2015

Penerima Hibah

Tanda tangan dan stempel

..................................
KATA PENGANTAR

................, 2015

Kepala Sekolah

Tanda tangan dan stempel

..................................
DAFTAR ISI

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Hasil yang Diharapkan

BAB II
PELAKSANAAN

A. Realisasi Program
Pelaksanaan Pembangunan/pengadaan Kegiatan ... dapat berjalan lancar sesuai dengan jadwal
yang telah direncanakan. Adapun permasalahan-permasalahan yang dihadapi selama
pelaksanaan program adalah ssebagai berikut.

Permasalahan yang Dihadapi

Pemecahan Masalah

BAB III
KEUANGAN

BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN

B. HARAPAN
LAMPIRAN
(Berisi dokumen-dokumen yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan dan penggunaan
dana hibah daerah) misalnya:

1. SK Pembentukan Panitia Pembangunan/Pengadaan

2. SK Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

3. SK Panitia Penerima Barang

4. Laporan Perkembangan Pelaksanaan Pekerjaan

5. BKU (Buku Kas Umum)

6. Kwitansi-kwitansi yang berhubungan dengan pembayaran yang sumber dananya dari dana hibah daerah

7. Daftar Hadir dan Tanda Terima Upah Pekerjaan

8. Foto perkembangan pelaksanaan pekerjaan


BUKU KAS UMUM (BKU)

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN 2015

Bulan :
NO TANGGAL URAIAN NO. BUKTI PENERIMAAN PENGELUARAN
MENURUT BKU BKU
1 ..../...../2015 Terima Hibah 01 Rp. .......
2 ...../....../2015 ...... 02 Rp......

Terima Pajak Rp. ......


Setor Pajak Rp. ......

Jumlah Seluruhnya Rp. ...... Rp. ......


Sisa Saldo Rp. ......

Mengetahui

Kepala Sekolah ...... Bendahara,

......................................... .........................................
KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA ......
NOMOR: ........
TENTANG PENETAPAN TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA
BANTUAN HIBAH DAERAH BAGI SMP .........
KEGIATAN: REHABILITASI GEDUNG
TAHUN 2015

KEPALA SEKOLAH .......


A. Menimbang : ....... ..........
B. Mengingat : 1. ................
2. ................
3. ................
4. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Pembentukan Tim Hibah Daerah bagi SMP ....., Kegiatan : ......
seperti nama-nama terlampir.
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim Hibah Daerah bagi .........(nama
lembaga) untuk kegiatan ...... bertugas sebagai berikut:
a. Membantu sekolah membuat program kerja dan jadwal
pelaksanaan pekerjaan.
b. Membantu sekolah membentuk Tim Pelaksana Hibah
Daerah
c. Memeriksa dan membuat laporan kemajuan pekerjaan
terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan Hibah Daerah
d. Membantu dan membuat laporan harian, mingguan, dan
bulanan pelaksanaan pekerjaan Hibah Daerah
e. Membantu membuat pembukuan penggunaan dana Hibah
Daerah
f. Melakukan pengawasan bersama Tim Perencanaan dan
Pengawas terhadap kualitas pekerjaan
KETIGA : Biaya pelaksanaan tugas dimaksud dibebenakan pada lembaga
.... .
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya jika
dikemudian hari terdapat kekeliruan.

DIitetapkan di ......
Pada tanggal ........ 2015
Kepala .......

Tanda tangan dan stempel


.............
Lampiran : Surat Keputusan Kepala .......
Nomor : .../....../..../..../2015
Tanggal : ..... 2015

SUSUNAN TIM PEMBANGUNAN/PENGADAAN ..... HIBAH DAERAH


TAHUN 2015

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Anggota
5 Anggota

DIitetapkan di ......
Pada tanggal ........ 2015
Kepala .......

Tanda tangan dan stempel


..............
KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA ......
NOMOR: ........
TENTANG PENETAPAN TIM PEMERIKSA BARANG DAN JASA
BANTUAN HIBAH DAERAH BAGI SMP .........
KEGIATAN: REHABILITASI GEDUNG
TAHUN 2015

KEPALA SEKOLAH .......


C. Menimbang : ....... ..........
D. Mengingat : 1. ................
2. ................
3. ................
4. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan

PERTAMA : Pembentukan Tim Hibah Daerah bagi SMP ....., Kegiatan : ......
seperti nama-nama terlampir.
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim Hibah Daerah bagi .........(nama
lembaga) untuk kegiatan ...... bertugas sebagai berikut:
a. Membantu sekolah membuat program kerja dan jadwal
pelaksanaan pekerjaan.
b. Membantu sekolah membentuk Tim Pelaksana Hibah
Daerah
c. Memeriksa dan membuat laporan kemajuan pekerjaan
terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan Hibah Daerah
d. Membantu dan membuat laporan harian, mingguan, dan
bulanan pelaksanaan pekerjaan Hibah Daerah
e. Membantu membuat pembukuan penggunaan dana Hibah
Daerah
f. Melakukan pengawasan bersama Tim Perencanaan dan
Pengawas terhadap kualitas pekerjaan
KETIGA : Biaya pelaksanaan tugas dimaksud dibebenakan pada lembaga
.... .
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya jika
dikemudian hari terdapat kekeliruan.
DIitetapkan di ......
Pada tanggal ........ 2015
Kepala .......

Tanda tangan dan stempel


............
Lampiran : Surat Keputusan Kepala .......
Nomor : .../....../..../..../2015
Tanggal : ..... 2015

SUSUNAN TIM PEMERIKSA BARANG..... HIBAH DAERAH


TAHUN 2015

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Anggota
5 Anggota

DIitetapkan di ......
Pada tanggal ........ 2015
Kepala .......

Tanda tangan dan stempel


..............
BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA REHABILITASI GEDUNG/.......
Pada hari ini ..... tanggal .... bulan ..... tahun dua ribu lima belas kami yang bertanda tangan di bawah ini
bertindak untuk dan atas nama sekolah, melalui forum musyawarah melakukan Pembentukan Panitia
Rehabilitasi Gedung Sekolah ...... bertempat di ....... yang dihadiri sebanyak ..... orang, dengan ini
menyatakan bahwa:

Panitia Rehabilitasi Gedung ..... telah dipilih sesuai dengan hasil musyawarah dengan penuh tanggung jawab
serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dari hasil musyawarah tersebut ditetapkan bahwa:

NO Nama Jabatan dlm Kepanitiaan Dari Unsur Tanda Tangan


Penanggung jawab/Ketua Kepala Sekolah
Sekretaris merangkap Guru/Wakil wali murid
sebagai anggota
Bendahara merangkap Guru tetap sekolah
sebagai anggota
Administrasi Keuangan Wakil wali
merangkap sebagai murid/masyarakat
anggota setempat
Pelaksana Rehab Wakil wali
merangkap sebagai murid/masyarakat
anggota setempat
Kami yang bertanda tangan selaku Panitia Rehabilitasi Gedung sekolah ..... dengan ini menyatakan:

1. Sanggup untuk melaksanakan rehabilitasi gedung sekolah/madrasah .... sesuai dengan

peraturan/persyaratan yang telah ditentukan, serta dapat menggalang partisipasi masyarakat dalam

rangka meningkatkan mutu pendidikan dengan mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan rehabilitasi gedung sekolah/madrasah serta memberikan

laporan secara terbuka secara berkal melalui rapat.

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..............

Kepala Sekolah/Madrasah

............
KWITANSI
KWITANSI NO :

SUDAH TERIMA DARI : ....................................................................................

TERBILANG : ....................................................................................

UNTUK PEMBAYARAN : ....................................................................................

....................................................................................

JUMLAH UANG : Rp.

........................,................

CV/PT/TOKO .......................

CAP/TTd

NAMA TERANG

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR TANGGAL, ...........

KEPALA SEKOLAH BENDAHARA

.................................. ....................................
KEPADA
YTH. ................
DI ....................

FAKTUR/NOTA NO :...........

NO NAMA SPESIFIKASI JML BARANG HARGA JML HARGA


BARANG SATUAN SATUAN

JUMLAH

Barang telah diterima dalam


keadaan baik dan lengkap ..............,......................
.....................................

Yang Menerima

Cap/ttd

........................ ..................................

Mengetahui
Kepala sekolah....

..........................................
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR: .......................................

Pada hari ini ..... tanggal ....... bulan ....... Tahun ..........., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Berdasarkan Keputusan Kepala ...., tanggal ...... Nomor ....... telah menerima barang yang
disarankan oleh penyedia barang CV/PT ........... seuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang
tanggal ....... nomor ......... sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 untuk dipergunakan
mestinya.

.............,..................

Penyedia Brang/Jasa

CV/PT .................... Penerima Barang

(Nama terang) (Nama Terang)


DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor :

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah Keterangan


(Rp) Harga (Rp)

Kolom Keterangan:
V = baik
X = kurang baik

..............,................ (tanggal)

Penyedia Barang Pejabat Pengadaan

(nama terang) ...............................


BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : .......................

Pada hari ini .......... tanggal .............. bulan .............. tahun ................... bertempat di ........
berdasarkan Keputusan Kepala ........ tanggal ..... Nomor ......, yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ............... Jabatan : Ketua Panitia


2. Nama : ............... Jabatan : Sekretaris Panitua
3. Nama : ............... Jabatan : Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah


melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang ..... yang dipesan dari:

Nama perusahaan : ......................

Alamat Perusahaan : ......................

Sebagai realisasi SPK/Kontrak Nomor ....... tanggal ........ tahun ....... dengan jumlah/jenis barang
dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir:

a. Baik, kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa
kepada penerima barang
b. Kurang/tidak baik, kami beri tanda X

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia Barang Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

1. Nama : ....................
Tanda Tangan : ....................
2. Nama : ....................
Tanda Tangan : ...................
(nama terang) 3. Nama : ....................
Tanda Tangan : ....................
DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor :

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah Keterangan


(Rp) Harga (Rp)

Kolom Keterangan:
V = baik
X = kurang baik

..............,................ (tanggal)

Penyedia Barang Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

1. Nama : ....................
Tanda Tangan : ....................
2. Nama : ....................
Tanda Tangan : ...................
(nama terang) 3. Nama : ....................
Tanda Tangan : ....................
Pengadaan diatas Rp.10 Juta s.d. 200 Juta

SURAT PERINTAH KERJA


Nomor : ................
Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ....... tahun ....... yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama :
Jabatan :
Alamat Kantor :

Yang bertindak untuk dan atas nama SMP ....... yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

II. Nama :
Jabatan :
Alamat Kantor :

Yang bertindak untuk dan atas nama CV/PT ....... yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Berdasarkan :
1. Penetapan Penunjukkan Langsung tanggal ....... Nomor : ..........
2. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa tanggal .... Nomor: ........

Maka Pihak Kesatu memberi perinah kerja kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua sanggup untuk
melaksanakan perintah kerja dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal
tersebut di bawah ini.

PASAL 1

Perintah kerja yang harus dilaksanakan adalah pengadaan .......... sebagai berikut:

No Nama Barang Spesifikasi Volume/Satuan Harga Satuan Jumlah Harga


(Rp)
112 134.000 15.008.000

Jumlah 15.008.000
Jumlah PPN 10% 1.500.800
Jumlah Seluruhnya 16.208.800
PASAL 2
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Pekerjaan Pemborongan/pengadaan barang tersebut dilaksanakan/dikerjakan mulai tanggal ......


sampai dengan tanggal ..... sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

PASAL 3
PENYERAHAN PEKERJAAN/BARANG

3.1 Penyerahan pekerjaan/barang dilakukan di SMP .... atau tempat lain yang ditunjuk oleh
Pihak Kesatu.
3.2 Pihak Kesatu berhak atas jangka waktu yang memadai untuk memeriksa
pekerjaan/barang setelah penyerahan barang oleh pihak kedua melalui Panitia
Pemeriksa Barang.

PASAL 4
HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL

Pihak Kedua wajib untuk memastikan bahwa barang yang dipasok tidak melanggar hak atas
kekayaan intelektual (HAKi) pihak manapun dalam bentuk apapun. Penyedia barang
berkewajiban untuk menanggung Pihak Kesatu dari atau atas semua tuntutan hukum, proses
pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap Pihak Kesatu sehubungan dengan
klaim atas pelanggaran HAKI, termasuk pelanggaran hak cipta, merek dagang, hak paten, dan
bentuk HAKI lainnya yang dilakukan atau diduga dilakukan pihak kedua.

PASAL 5
BIAYA DAN PEMBAYARAN

5.1 Biaya untuk pelaksanaan pekerjaan/pengadaan atau sesuai dengan Surat Perintah Kerja ini
adalah sebesar Rp. ...... dibebankan pada SMP ....... yang diperoleh melalui dana Hibah
Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2015.

5.2 Pembayaran hanya dapat dilakukan setelah seluruh pekerjaan pemborongan/pengiriman


barang diselesaikan dengan baik sesuai dengan ketentuan dalam Surat Perintah Kerja ini dan
dibuktikan Berita Acara Pemeriksaan dan Berita Acara Serah Terima Barang.

5.3 Pihak Kedua berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea restribusi, dan pungutan lain
yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini. Semua
pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam Surat Perintah Kerja ini.

PASAL 6
PENGALIHAN DAN ATAU SUB KONTRAK

Pihak Kesatu dilarang untuk mengalihkan dan atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh
pekerjaan. Pengalihan pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Pihak Kedua
sebagai penyedia barang/jasa.
PASAL 7
SANKSI

7.1 Kelalaian dan keterlambatan penyelesaian pekerjaan/penyerahan barang oleh Pihak Kedua,
maka Pihak Kedua dikenakan dendan sebesar 0/00 (satu permil) per hari dari harga
borongan.

7.2 Kelalaian dan keterlambatan yang berakibat merugikan Pihak Kesatu, maka Pihak Kesatu
berhak membatalkan Surat Perintah Kerja secara sepihak dan kerugian dibebankan pada
Pihak Kedua.

PASAL 8
PEMUTUSAN

8.1 Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Pihak
Kesatu dapat memutuskan Surat Perintah Kerja ini dengan pemberitahuan tertulis
kepada Pihak Kedua.
8.2 Jika Surat Perintah Kerja diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir
dan pemutusan tersebut akibat keadaan kahar atau bukan karena kesalahan atau
kelalaian pihak kedua maka pihak kedua berhak atas pembayaran sesuai dengan
prestasi pekerjaan yang dapat diterima/terpasang oleh pihak kesatu.

PASAL 9
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Surat Perintah Kerja ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika
disetujui kedua belah pihak.

PASAL 10
PENUTUP

10.1 Keabsahan, interprestasi, dan pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan
kepada hukum Republik Indonesia.
10.2 Surat Perintah Kerja ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan harus diberi materai
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan biaya materai menjadi beban Pihak
Kedua.
10.3 Kedua belah pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sunggguh
menyelesaikan secara damai (musyawarah) semua perselisihan yang timbul dari
atau berhubungan dengan Surat Perintah Kerja ini.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU


Penyedia Barang/Jasa Kepala SMP ........

(................) (...........................)
Diektur NIP........
Pengadaan diatas Rp.10 Juta s.d. 200 Juta

KOP LEMBAGA

..............,.............
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Sdr. Direktur CV/PT
Lampiran : ....................................
Perihal : Penunjukan Penyedia
Barang/jasa

Berdasarkan Surat Penaaran Saudara tanggal .... Nomor ...... dan Nota Dinas tanggal .......
nomor ....... perihal penyampaian berita acara hasil pengadaan langsung, maka untuk
pekerjaan ........ kami menunjuk:

Nama Perusahaan : ..................................


Nama Penanggungjwab : ..................................
Alamat Perusahaan : ..................................
Nomor Pokok Wajib Pajak : ..................................
Harga Penawaran setelah negosiasi : ..................................
Dibebankan pada : Anggaran SMP ......... yang diperoleh dari dana
Hibah Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran
2015.

Dengan ketentuan bahwa pekerjaan dimaksud harus segera dilaksanakan dalam jangka waktu
..... (....) hari kalender terhitung sejak ditandatangani Surat perintah Kerja.

Demikian untuk mejadikan maklum

Kepala SMP ........


PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
SMP ........

NOTA DINAS

Kepada : Kepala SMP ......


Dari : Panitia Pengadaan Barang/Jas SMP ......
Tanggal : ......
Nomor : .......
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : penyampaian Berita Acara Hasil Pengadaan

Sesuai dengan berita acara hasil pengadaan langsung tanggal .... nomor ..... dan penetapan
pengadaan langsung tanggal ...... nomor ..... untuk pekerjaan ..... maka bersama ini kami
sampaikan administrasi proses pengadaan langsung yang telah kami selesaikan terhadap:

Nama perusahaan : ..............


Alamat : ..............
NPWP : ..............
Harga Penawaran setelah
Negosiasi : Rp ....

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Panitia Pengadaan Barang/Jasa


Ketua

.............
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
SMP ........

PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA


Tanggal ...........................
Nomor : .........................

Berdasarkan Berita Acara hasil pengadaan langsung pekerjaan Nomor :....... tanggal
...................... maka kami menetapkan perusahaan tersebut di bawah ini sebagai
pelaksana pekerjaan yaitu:

Nama perusahaan : ..............


Alamat : ..............
NPWP : ..............
Harga Penawaran setelah
Negosiasi : Rp ....

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Panitia Pengadaan Barang/Jasa


Ketua

.............
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

PEKERJAAN :

BELANJA MAKAN DAN MINUM DALAM NOMOR : 020.08/198.1/103.04-PP/2015


RANGKA KEGIATAN SOSIALISASI DAN
TANGGAL : 21 Oktober 2015
BIMBINGAN TEKNIS BANTUAN HIBAH RESES
DEWAN TAHUN 2015 TAHAP III

Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh satu bulan Oktober tahun Dua ribu Lima belas, dengan
mengambil tempat di Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya, telah
disusun Berita Hasil Pengadaan Langsung untuk pekerjaan Tersebut diatas.

I. Bahwa dalam proses Belanja Makan dan Minum dalam rangka kegiatan Sosialisasi dan Bimbingan
Teknis Bantuan Hibah Reses Dewan Tahun 2015 Tahap III telah diundang calon penyedia yaitu :

Nama Perusahaan : CV. SATRIO AJI

Alamat : Jl. Mrutu Kalianyar No. 110, Surabaya

Setelah dilakukan penilaian kualifikasi/kompetensi badah usaha maka penyedia tersebut dianggap
mampu untuk melaksanakan pekerjaan Pengadaan Langsung tersebut.

II. Setelah penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan harga) maka dilakukan
pembukaan penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh hasil lengkap Dengan Harga
Penawaran Rp. ...........,- (.....), Harga Penawaran setelah koreksi aritmatik Rp. ........,- (......)

III. Evaluasi Penawaran tanggal Makanan meliputi :

1. Evaluasi Administrasi hasil Memenuhi

2. Evaluasi Teknis Hasil Memenuhi

3. Evaluasi Kewajaran Harga hasil Memenuhi

4. Evaluasi Kualifikasi hasil memenuhi

IV. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga tanggal 21 Oktober 2015 dengan hasil sebagai
berikut

- Harga Penawaran : Rp. 22.948.000,- (Dua puluh dua juta sembilan ratus empat puluh delapan
ribu rupiah).

- Harga Penawaran setelah negosiasi : Rp. 22.948.000,- (Dua puluh dua juta sembilan ratus empat
puluh delapan ribu rupiah).

V. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini disampaikan kepada Pejabat Pembuat Komitmen untuk
proses Pengadaan Langsung selanjutnya.

Demikian Berita Acara Hasil pengadaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
mestinya.

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

..................................
PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
Jl. Gentengkali 33, Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508
Fax. (031) 5465413, 5346707 Kode pos 60275
SURABAYA

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI


Nomor : / / /2015

Pada hari ini .......tanggal ..........bulan .............. tahun Dua ribu Lima belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Sekolah
tanggal ............ Tahun 2015 Nomor : .........../2015, melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk
pelaksanaan pekerjaan .................2015 , dibiayai dari dana APBD Pemerintahan Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2015 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. ........,- (....................)

Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan oleh :

Nama :

Alamat :

dengan hasil klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan .......................... terlampir.

Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia yaitu :

Nama :

Nama Penanggung Jawab :

Alamat Perusahaan :

Nomor Pokok Wajib Pajak :

Pekerjaan :

Dengan harga :

Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat
dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan .................................

Direktur
PEJABAT PENGADAAN
CV. ......

......................
.......................
Direktur
-2-
LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
PEKERJAAN BELANJA MAKAN DAN MINUM DALAM RANGKA KEGIATAN SOSIALISASI DAN BIMBINGAN TEKNIS BANTUAN HIBAH RESES
DEWAN TAHUN 2015 TAHAP III
PENAWARAN HASIL NEGOSIASI
NO PEKERJAAN JML. SAT HARGA SATUAN JUMLAH HARGA JUMLAH
(Rp.) HARGA (Rp.) SATUAN (Rp.) HARGA (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8

1.

2.

Jumlah Jumlah
PPN 10% PPN 10%
Total Harga Total Harga

Surabaya, 21 Oktober 2015

Direktur
PEJABAT PENGADAAN
CV. SATRIO AJI

......................
............................
Direktur
Contoh Format

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : 020.09/196.5/103.04-PP/2015

Pada hari ini ........... tanggal ............. bulan ............... tahun Dua ribu Lima belas kami yang bertanda tangan di bawah
ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Sekolah tanggal ..................... 2015 Nomor
............./2015, Melaksanakan pembukaan penawaran untuk pelaksanaan .............................., dibiayai dari dana
Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2015 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. .............,-
(........................).

I. Personalia dan organisasi rapat :


1. Pejabat Pengadaan;
2. Penyedia Barang/Jasa.

II. Hasil Pembukaan Penawaran sebagai berikut :

Surat Dokumen Dokumen


No. Nama Perusahaan Keterangan
Penawaran Teknis Kualifikasi
1 ADA ADA ADA LENGKAP

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pelaksanaan
..............................

PEJABAT PENGADAAN

..............................
Contoh Format

Surabaya, ..........
Nomor : 01.01/MJU-SP/I/2015
Lamp. : 1 (Satu)

Kepada Yth. :
Pejabat Pengadaan
..........................
Di
.......................

Perihal : Penawaran Belanja Makan dan Minum dalam rangka kegiatan


Sosialisasi dan Bimbingan Teknis Bantuan Hibah Reses Dewan
Tahun 2015 Tahap III

Berdasarkan Undangan Permintaan Penawaran Harga dari Pejabat Pengadaan SMA


..... nomor : 005/191.2/103.04-PP/2015 tanggal.........
Setelah kami mempelajari dengan seksama dokumen pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Belanja Makanan sebesar Rp. ...........,-
(........................................................)

Dalam penawaran ini sudah memeperhitungkan keuntungan (profit), biaya umum


(overhead) yang meliputi antara lain biaya keselamatan dan kesehatan kerja,
retribusi yang harus dibayar oleh peserta dalam pelaksanaan kontrak, dan beban
pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Massa berlaku surat Penawaran ini selama 30 (Tiga puluh) hari. Dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 2 (Dua) hari kalender.
Sesuai dengan persyaratan dokumen pengadaan, bersama surat penawaran ini kami
sertakan :
1. Rincian harga penawaran (daftar Kuantitas dan Harga)
2. Surat kuasa (Apabila ada)
3. Referensi Bank
4. Spesifikasi Teknis

Demikian penawaran dari kami, semoga dapat dipertimbangkan, atas


perhatinya kami ucapkan terima kasih

CV. ................

....................
Direktur
Contoh Format

-2-

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

No Uraian Jumlah Satuan Harga Jumlah


1 2 3 4 5 7

1.

Jumlah
PPN 10%
Total
Nilai
Terbilang : # ...........................#

DAFTAR REKAPITULASI

Mata Pembayaran Harga

Jumlah …………………...…
Dibulatkan…………………..
TOTAL NILAI ……………

CV. ................

.........................
Direktur
Contoh Format

KOP LEMBAGA

Surabaya, 05 Oktober 2015


Nomor : 020.01/186.7/PPK/103.02/2015 Kepada
Sifat : SEGERA Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lamp. : --- Dinas Pendidikan Prov. Jatim.
Perihal : Usulan Proses Pengadaan Langsung Jl. Gentengkali 33
di
SURABAYA

Sehubungan telah diterbitkannya Surat Keputusan Kepala Sekolah, tentang


Pejabat Pengadaan di lingkungan SMA............ tanggal .........2015 Nomor
.........../2015 dan akan dilaksanakannya Pekerjaan ..................., dengan ini mohon
dapatnya segera diproses untuk kegiatan tersebut di atas.

Adapun data selengkapnya sebagai berikut :

Nama Satuan Kerja : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur


Kegiatan Pekerjaan :
Jenis Pengadaan : Pengadaan Langsung
Syarat Penyedia :
HPS : Rp.
Tgl. Pelaksanaan/jkt waktu :

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut :


a. Rincian HPS;
b. Cetak RUP dari Website SIRUP;
c. Draf Rancangan SPK;
d. Spesifikasi teknis yang ditaanda tangan oleh Tim Tehnis.

Guna kelancaran pekerjaan di atas, kami menunjuk CV.


.....,Alamat.................. Mengingat mendesaknya waktu, kami berharap
penyelesaian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

.........................
Contoh Format

- 2 -

Lampiran Surat Usulan Proses


B
Tanggal :
Nomor :

NO. URAIAN BARANG/JASA KETERANGAN

1 2 3

1.

2.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

........................
Contoh Format

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Total
No Uraian Jumlah Satuan Harga
Harga
1 2 3 4 5 7
1.

2.

Jumlah
PPN 10%
Total

DAFTAR REKAPITULASI

Mata Pembayaran Harga

Jumlah ………………….....
Dibulatkan…………………
TOTAL NILAI …………….

KEPALA SEKRETARIAT
SELAKU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. SUCIPTO, M.Si.


NIP. 19621215 199203 1 006
,

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA


DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR Contoh Format
Jl. Gentengkali 33, Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508
Fax. (031) 5465413, 5346707 Kodepos 60275
SURABAYA
Surabaya,

Nomor : Kepada : Sdr. Direktur CV.

Sifat : SEGERA
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Undangan Permintaan Di
Penawaran Harga Surabaya

Diberitahukan bahwa Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur akan


melaksanakan Pengadaan Lansung untuk :

Paket Pekerjaan :
Lingkup Pekerjaan :
Sumber Dana : APBD Tahun Anggaran 2015
Nilai HPS : Rp.

Berkaitan hal tersebut kami mengundang saudara untuk mengajukan penawaran


secara langsung dengan jadwal sebagai berikut :
1. Batas Akhir Pemasukan Penawaran
Hari/Tanggal :
Jam : 09.00 Wib
Tempat :

2. Pembukaan Penawaran
Hari/Tanggal :
Jam : 09.30 Wib.
Tempat :

3. Klarifikasi/Negosiasi harga
Hari/Tanggal :
Jam : 10.00 Wib
Tempat :

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut,


dapat menghubungi Pejabat Pengadaan sesuai alamat tersebut di atas sampai
dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran

Demikian atas perhatian dan partisipasi saudara diucapkan terimakasih.

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

.................
Contoh Format

................,......................
Nomor : 01.01/MJU-SP/I/2015
Lamp. : 1 (Satu)

Kepada Yth. :
Pejabat Pengadaan
Lembaga/Sekolah
Jl. .......................
Di ...............................

Perihal : Penawaran ...............................................


Berdasarkan Undangan Permintaan Penawaran Harga dari Pejabat Pengadaan
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur nomor : 005/.............../1............/2015
Tanggal.................... 2015 setelah kami mempelajari dengan seksama dokumen
pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan ..........................
sebesar Rp. ............ (......................)
Dalam penawaran ini sudah memeperhitungkan keuntungan (profit), biaya
umum (overhead) yang meliputi antara lain biaya keselamatan dan kesehatan kerja,
retribusi yang harus dibayar oleh peserta dalam pelaksanaan kontrak, dan beban
pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Massa berlaku surat Penawaran ini selama 30 (Tiga puluh) hari. Dengan
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama .............(................) kalender.

Sesuai dengan persyaratan dokumen pengadaan, bersama surat penawaran


ini kami sertakan :
1. Rincian harga penawaran (daftar Kuantitas dan Harga)
2. Surat kuasa (Apabila ada)
3. Referensi Bank
4. Spesifikasi Teknis

Demikian penawaran dari kami, semoga dapat dipertimbangkan, atas


perhatinya kami ucapkan terima kasih
CV. ..................

............................
Direktur
Contoh Format

-2-

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

No Uraian Jumlah Satuan Harga Jumlah

1 2 3 4 5 7

Jumlah

PPN 10%

Total Nilai

Terbilang : # …............... #

CV. .......................

.........................
Direktur
Contoh Format

PAKTA INTERGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................

Jabatan : Direktur

Alamat Kantor : ......................................

Bertinda untuk : CV. ..............................

dan atas nama

Dalam rangka Penunjukan Langsung Pekerjaan Pengadan Langsung ....................,


dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)


2. Akan melaporkan kepada APIP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dan / atau
KLPP apabila mengetahui ada indikasi KK didalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. Transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan peundang –
undangan;
4. Apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam FAKTA INTERGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

CV. .................................

.................................
Direktur
Contoh Format

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA


LEMBAGA ...............................

Nomor : 005/....../............./2015 ..................., .............................

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.

Dir. ...........................

di ..........................

Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan ......................................

Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket
Pekerjaan Barang sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : ......................................

Lingkup pekerjaan : .......................................

Nilai total HPS : Rp. ....... (....................)

2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat :

Telepon/Fax :

Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung
sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan Dokumen Penawaran

b. Pembukaan Dokumen

c. Penandatanganan SPK

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

............................
Contoh Format

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA UPAH PEKERJAAN


(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)

Sekolah :
Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Insentif Untuk :
1 HOK Pekerja : Rp. .....................
1 HOK Tukang : Rp. .....................
1 HOK Mandor : Rp. .....................
Tanggal Kerja :

No Nama P/T/M HARI-ORANG-KERJA Jml Besarnya Tanda


MENURUT TANGGAL HOK Insentif Tangan/Cap
Jempol Tangan
Kiri

JUMLAH HOK UNTUK P = T= M=

Keterangan:
HOK : Hari-Orang-Kerja
P : Pekerja
M : Mandor
T : Tukang

Setuju dibayar Lunas Dibayar


Kepala SMP ..... Bendahara

(..........................) (............................)
Contoh Format

KOP LEMBAGA

................,................ 2015
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Direktur CV/PT ........
Lampiran : Jl. .........
Perihal : Surat Pesanan .................................

Untuk keprluan dinas pada SMP ........ dengan ini kami memesan ....... dengan
rincian seperti berikut.

No Nama Barang Volume (Satuan)

Apabila Saudara sanggup dan berminat melaksanakan pekerjaan dimaksud maka


segera mengirimkan surat penawaran kepada kami, dialamatkan kepada Panitia
Pengadaan SMP ....... dan kami tunggu paling lambat 5 (lima) hari setelah tanggal
surat ini dengan ketentuan sebagai berikut.
1. Pekerjaan pengadaan tersebut harus dikerjakan dengan baik
2. Harga penewaran adalah harga satuan dan harga seluruhnya
3. Surat penawaran bermeterai Rp. 6.000; (enam ribu) tunggal. Dengan
dilampiri:
- Foto copy SIUP yang masih berlaku
- Foto copy NPWP
- Foto copy Akte pendirian perusahaan
- Foto copy TDP yang masih berlaku

Demikian atas perhatian Saudara kami sampaikan terima kasih.

Kepala SMP ......

(......................)
Contoh Format

PENGGUNAAN METERAI

1. Kwitansi pembelian barang senilai Rp.250.000; s.d. Rp. 1.000.000;


dibubuhi meterei senilai Rp.3.000;
2. Kwitansi pembelian barang senilai Rp. 1.000.000; ke atas dibubuhi
meterei senilai Rp.6.000; (tunggal)

PENGELUARAN/PEMBELANJAAN PEMBELIAN BARANG SENILAI Rp.1.000.000; KE


ATAS DIKENAKAN PAJAK SESUAI KETENTUAN YAITU:

PPn DN : 10 % X DPP Kode MAP: 411211-100

PPh Ps 22 : 1,5 % X DPP Kode MAP : 411122-100

Nilai transaksi pembelian barang senilai Rp.1.500.000;

Dasar Penggunaan Pajak 100/110 X Rp.1.500.000; = Rp. 1.363.636,63

PPn DN = 10% X Rp. 1.363.636,63 = Rp. 136.363,63

PPh PS. 22 = 1,5% X (Rp.1.500,000; - Rp. 136.363,36) = 20.454,54


Contoh Format

REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA HIBAH DAERAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN 2015

SMP .......

NO TANGGAL URAIAN NO. BUKTI PENERIMAAN PENGELUARAN


MENURUT BKU BKU
1 ..../........../2015 Diterima Dana Hibah dari Gubernur Jawa Timur 01 Rp.
2 02
3 03
4 04
5 03
6 04
7

Jumlah Seluruhnya Rp. Rp.


Sisa Saldo Rp.

Mengetahui

Kepala Sekolah ...... Bendahara,

......................................... .........................................
Contoh Format

REKAPITULASI PAJAK

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN 2015

NO TANGGAL URAIAN NO. BUKTI PENERIMAAN PENGELUARAN


MENURUT BKU BKU
1 ..../...../2015 Dipungut Pajak........... Rp. Rp.

Jumlah Seluruhnya Rp. Rp.


Sisa Saldo Rp.

Mengetahui

Kepala Sekolah ...... Bendahara,