Anda di halaman 1dari 5

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PIMPINAN PUSKESMAS PULO PAKKAT
DENGAN
PIMPINAN RUMAH SAKIT UMUM FL. TOBING
TENTANG
RUJUKAN PASIEN BPJS

NOMOR : / PUSK.PP / IX / 2018


NOMOR :

Perjanjian kerjasama ini ditanda tangani pada hari: Senin tanggal Tiga bulan September tahun Dua
Ribu Delapan Belas, oleh dan antara :

Nama : Bindu S. Situmeang, SKM

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Pulo Pakkat

Alamat : Desa Pulo Pakkat Kecamatan Suka Bangun Kabupaten Tapanuli Tengah,

yang selanjutya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Jabatan : Direktur RSU FL. TOBING

Alamat : Jl. FL. Tobing No. 35 Kota Beringin, Sibolga Kota, Sumatera Utara 22513

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama untuk melayani pasien yang
diperiksa di Puskesmas Pulo Pakkat dan membutuhkan rujukan ke dokter spesialis dan pasien yang
memerlukan tindakan pemeriksaan penunjang maupun pasien yang memerlukan rawat inap.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Para pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi pasien
peserta BPJS dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam :

Page 1 of 5
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016 dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 4 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99
Tahun 2015 dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional

PASAL 2

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS sebagaimana diuraikan dalam
Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013: Prosedur dan Tata Laksana Pelayanan
kesehatan Bagi Peserta JKN

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian ini Para Pihak
sepakat untuk merinci hak dak kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA


a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelaksanaan kerja sama dari pihak kedua.
b. Mendapatkan informasi tentang ketersediaan sumber daya, sarana dan prasarana yang ada di
RSU FL. TOBING.
c. Mendapatkan umpan balik berupa diagnosa ataupun rencana tindakan yang akan dilakukan
pada pasien yang dirujuk.
d. Mendapatkan pelayanan yang baik dari pihak kedua.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA


a. Menyediakan data pasien berupa identitas pasien beserta kartu kepesertaan BPJS.
b. Membuat rujukan BPJS secara on-line yang berisi diagnosa dan resume tentang penyakit
pasien, hasil pemeriksaan penunjang (jika ada), dan obat-obat yang mungkin sudah diberikan.
c. Melakukan serah terima pasien kepada petugas RSU FL. TOBING SIBOLGA (untuk pasien
yang memerlukan rawat inap).

3. Hak PIHAK KEDUA

Page 2 of 5
a. Menyediakan informasi tentang data pasien berupa identitas pasien, jenis asuransi yang dimiliki
pasien, Resume penyakit pasien, pemeriksaan penunjang dan obat-obat yang mungkin sudah
diberikan oleh Puskesmas.
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien.
c. Menolak pasien yang dirujuk ke RSU FL. TOBING SIBOLGA apabila tempat atau ruangan
rawat inap penuh atau tidak tersedia fasilitas penunjang yang dibutuhkan pasien.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA


a. Memberikan pelayanan yang baik kepada pasien yang dirujuk dari Puskesmas Pulo Pakkat.
b. Memberikan umpan balik rujukan kepada Puskesmas Pulo Pakkat.

PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 3 September 2018 dan berakhir pada tanggal 3
September 2019.
2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, KEDUA
BELAH PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini.
3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas:
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan.
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian.
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
4) KEDUA BELAH PIHAK sepakat akan melakukan evaluasi setiap satu tahun sekali.

PASAL 5
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.
b. Ijin operasional/ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi profesi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin
praktek yang bersangkutan oleh pemerintah atau asosiasi profesi.
Page 3 of 5
2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum
berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis
kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.
3) KEDUA BELAH PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam
Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu
Perjanjian.
4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap
berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajiban tersebut.

PASAL 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh KEDUA BELAH PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.

PASAL 7

PEMBERITAHUAN

1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau


persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya
dalam pelaksanaan Perjanjian ini,harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung,
pos, ekspedisi,atau faksimili dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA : Puskesmas Pulo Pakkat


Desa Pulo Pakkat Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten Tapanuli
Tengah, 22654

PIHAK KEDUA : RSU FL. TOBING SIBOLGA


Jl. Dr. FL. Tobing No. 35 Kota Beringin, Sibolga Kota, Sumatera Utara
22513

2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan
dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekpedisi atau buku tanda terima pengiriman,
apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditanda
tanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimnya surat tersebut
Page 4 of 5
sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima
kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi pada pengiriman faksimili.

Pandan,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Pimpinan Puskesmas Pulo Pakkat Direktur RSU FL. TOBING

Bindu S. Situmeang, SKM dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes


NIP : 19760606 200312 1 003 NIP : 19650331 200003 1 005

Page 5 of 5