Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN GONDANGWETAN
KANTOR DESA BRAMBANG
Jl. Desa Brambang No. 01 Kode Pos 67174

SURAT KETERANGAN USAHA


Nomor : ..../...../424.304.2.02/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Desa Brambang


Kecamatan Gondangwetan Kabupaten Pasuruan dengan ini menerangkan
bahwa ;

Nama Lengkap : MOCH. SUDIONO


Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 01 Juli 1971
Nomor KTP : 3575011402720002
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Halmahera VIII RT. 005 RW. 004
Kelurahan Tamba’an Kecamatan Panggungrejo
Kota Pasuruan

Berdasarkan pengamatan kami nama yang tersebut diatas adalah benar


memiliki usaha Pembakaran Areng Batok Kelapa yang terletak di tanah
milik;

Nama Lengkap : H. SAMSUL ARIP


Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 17 Maret 1973
Nomor KTP : 3514181703730001
Nomor Persil : 0016
NOP : 35.14.190.002.000-0229.7
Nama Objek Pajak : B. WASIAH SOERYANI
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Desa Brambang RT. 002 RW. 004 Kecamatan
Gondangwetan Kabupaten Pasuruan

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Brambang, 03 Mei 2018

Mengetahui,
Ketua RT. 02 Ketua RW
Desa Brambang Desa Brambang Kepala Desa Brambang

YUSUF SUGIANTO SLAMET