Anda di halaman 1dari 103

FORM PENILAIAN GERAKAN PUSKE

DINAS KESEHATAN KAB. BANYUW


(FORM B.)

PUSKESMAS : SONGGON
TANGGAL :
TIM :

No Tempat Penilaian Variabel No


1 Ruang Kepala 1) Lantai
Puskesmas 1
2
3

2) Dinding

3
4

3) Plavon
1
2
3
4

4) Ventilasi
1
2
3

5) Pencahayaan
1
2
3

6) Penataan ruangan
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

7) Tempat sampah
1
2
3
4

8) Wastafel
1
2
3
4

9) Papan Data dan Rencana Kerja


*) : Meliputi peta wilayah, 1
hasil cakupan kegiatan tahun 2015, 2
rencana kerja th 2016 (bisa berupa catatan) 3
4
**):Rencana kerja terdiri
7 program pokok
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya KIA
4. Upaya KB
5. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
6. Upaya Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit Menular
7. Upaya Pengobatan

10) Daftar Inventaris *)


- Buku inventaris induk 1
- Kartu inventaris ruangan 2
- Kartu inventaris barang 3
4

11) Dokumen
Meliputi : 1
- Perencanaan, pengorganisasian 2
- Pelaksanaan dan Evaluasi kegiatan 3
- Termasuk hasil QA, Self Assesment 4
dan tindak lanjutnya
No Tempat Penilaian Variabel No

2 Ruang Tata Usaha 1) Lantai


1
2
3

2) Dinding
1

3
4

3) Plavon
1
2
3
4

4) Ventilasi
1
2
3

5) Pencahayaan
1
2
3

6) Penataan ruangan
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

7) Tempat sampah
1
2
3
4

8) Papan data program


*) : Meliputi peta wilayah, 1
hasil cakupan kegiatan th 2015, 2
rencana kerja th 2016 3
**):Rencana kerja terdiri
7 program pokok
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya KIA
4. Upaya KB
5. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
6. Upaya Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit Menular
7. Upaya Pengobatan

9) Papan Data Pegawai


1
2
3

10) Papan Rencana Kerja dan


Pembagian tugas 1
(sesuaikan hasil lokakarya mini) 2
3
4

11) Daftar Inventaris *)


- Buku inventaris induk 1
- Kartu inventaris ruangan 2
- Kartu inventaris barang 3
4

12) Papan Informasi untuk pegawai


1
2

13) Motto Etos Kerja


1
2
No Tempat Penilaian Variabel No

14) Komputer
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

3 Ruang BP 1) Lantai
1
2
3

2) Dinding
1
2
3

3) Plavon
1
2
3
4

4) Ventilasi
1
2
3

5) Pencahayaan
1
2
3

6) Penataan ruangan
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

7) Tempat sampah
1
2
3
4
5

8) Wastafel
1
2
3
4

9) Tata Laksana Program/SOP


1
2
3

10) Poster Kesehatan


1
2
3
4

11) Lembar Balik Penyuluhan/KIE


1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

12) Ada data :


Hasil Self Assesment/Pengamatan 1
QA : Ispa, Diare, TB,Kelainan refraksi dan DBD 2
3
4

13) Alat-alat Medis


1
2
3
4

14) Registrasi
(Buku dan Register contoh : 1
Register rawat jalan, TB, Kusta, DLL) 2
3

15) Daftar Inventaris *)


- Buku inventaris induk 1
- Kartu inventaris ruangan 2
- Kartu inventaris barang 3
4

16) Daftar Biaya/Tarif


1
2
3

17) Ada rencana kerja tahun 2016


1
2
3
No Tempat Penilaian Variabel No

4 Ruang KIA 1) Lantai


1
2
3
2) Dinding
1
2
3

3) Plavon
1
2
3
4

4) Ventilasi
1
2
3

5) Pencahayaan
1
2
3

6) Penataan ruangan
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

7) Tempat sampah
1
2
3
4
5

8) Wastafel
1
2
3
4

9) Tata Laksana Program


1
2
3

10) Poster Kesehatan


1
2
3
4

11) Ada data :


Hasil Self Assesment/Pengamatan 1
QA PKD : 2
- ANC 3
- Bumil KEK/Anemia

12) Alat-alat Medis


1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

13) Registrasi *)
*) Buku Register terdiri : 1
- Kohort ibu 2
- Kohort Bayi dan Balita 3
- Kohort KB

14) Daftar Inventaris *)


- Buku inventaris induk 1
- Kartu inventaris ruangan 2
- Kartu inventaris barang 3
4

15) Daftar Tarif


1
2
3

16) Alat Peraga dan Lembar Balik KIE


*) Memuat 4 macam terkait program : 1
KIA - KB - Gizi - Imunisasi 2
3
4

17) Kelengkapan penunjang pelaksanaan


program 1
Format pencatatan : 2
1. Kartu Ibu 3
2. Kartu Anak 4
3. Kartu KB
4. Buku KIA

17) Ada rencana kerja tahun 2016


1
2
3
No Tempat Penilaian Variabel No

5 Ruang BP Gigi 1) Lantai


1
2
3
2) Dinding
1
2
3

3) Plavon
1
2
3
4

4) Ventilasi
1
2
3

5) Pencahayaan
1
2
3

6) Penataan ruangan
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

7) Tempat sampah
1
2
3
4
5

8) Wastafel
1
2
3
4

9) Tata Laksana Program


1
2
3

10) Poster Kesehatan


1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

11) Ada papan data :


* Cakupan/hasil kegiatan program Kesehatan Gigi dan 1
dan Mulut tahun 2015 2
* Rencana Kerja 2016 3

12) Alat-alat Medis


1
2
3
4

13) Registrasi
1
2
3

14) Daftar Inventaris *)


- Buku inventaris induk 1
- Kartu inventaris ruangan 2
- Kartu inventaris barang 3
4

15) Daftar Tarif


1
2
3

16) Ada data :


* Hasil Self Assesment/Pengamatan 1
QA : Kesehatan Gigi dan mulut tahun 2013 2
3
No Tempat Penilaian Variabel No

6 Laboratorium 1) Lantai
1
2
3

2) Dinding
1
2
3

3) Plavon
1
2
3
4

4) Ventilasi
1
2
3

5) Pencahayaan
1
2
3

6) Penataan ruangan
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

7) Tempat sampah
1
2
3
4
5

8) Wastafel
Keterangan : 1
*) Air mengalir dari kran 2
3
4

9) Protap Laboratorium
1
2
3
4

10) Poster Kesehatan


1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

11) Ada papan Data :


* cakupan kegiatan tahun 2015 1
* Rencana Kerja tahun 2016 2
3

12) Alat-alat Laboratorium


*) terkalibrasi minimal 1 th sekali 1
terstandarisasi minimal 1mg sekali 2
setiap alat dilengkapi form 3
kalibarasi 4

13) Registrasi
(hasil pemeriksaan pasien) 1
2
3

14) Daftar Inventaris *)


- Buku inventaris induk 1
- Kartu inventaris ruangan 2
- Kartu inventaris barang 3
4

15) Daftar Tarif


1
2
3
No Tempat Penilaian Variabel No

7 Ruang Loket dan 1) Lantai


Informasi 1
2
3

2) Dinding
1
2
3

3) Plavon
1
2
3
4

4) Ventilasi
1
2
3

5) Pencahayaan
1
2
3

6) Penataan ruangan
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

7) Tempat sampah
1
2
3

8) Alur Pelayanan
1
2
3

9) Poster Kesehatan
1
2
3
4

10) Daftar Tarif


1
2
3

11) Peralatan *)
Terdiri dari : 1
- Alat tulis kantor 2
3

12) Registrasi
- Kartu status pasien 1
- Buku register pasien 2
3

13) Daftar Inventaris *)


- Buku inventaris induk 1
- Kartu inventaris ruangan 2
- Kartu inventaris barang 3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

8 Ruang Apotek/kamar 1) Lantai


obat 1
2
3

2) Dinding
1
2
3

3) Plavon
1
2
3
4

4) Ventilasi
1
2
3

5) Pencahayaan
1
2
3

6) Penataan ruangan
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

7) Tempat sampah
1
2
3

8) Poster Kesehatan
1
2
3
4

9) Pelayanan Obat
- Sarana pengambilan obat dari kemasan 1
kaleng menggunakan sendok 2
- Etiket Obat 3
- Sarana pelayanan sediaan puyer
(mortir stamper)

10) Registrasi
- LPLPO 1
- Kartu Stok 2
3

11) Daftar Inventaris *)


- Buku inventaris induk 1
- Kartu inventaris ruangan 2
- Kartu inventaris barang 3
4

12) Pencatatan resep psikotropik


1
2
3
No Tempat Penilaian Variabel No

9 Gudang Obat 1) Lantai


1
2
3
2) Dinding
1
2
3

3) Plavon
1
2
3
4

4) Ventilasi
1
2
3
5) Pencahayaan
1
2

6) Penataan ruangan
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

7) Tempat sampah
1
2
3
8) Teralis Besi
1
2
3
4

9) Almari khusus Obat narkotika/psikotropik


1
2
3
4
10) Kunci pintu
1
2
3

11) Registrasi *)
- Kartu stok 1
- Rekapitulasi penggunaan obat 2
3

12) Daftar Inventaris *)


- Buku inventaris induk 1
- Kartu inventaris ruangan 2
- Kartu inventaris barang 3
4

13) Perbekalan kesehatan habis pakai


1
2
3

14) Penataan Obat/Perbekalan Kesehatan


*) a. Rak 1
b. Flonder/palet untuk obat yang 2
diletakkan di lantai 3
c. Penataan obat sesuai FIFO - FEFO
d. Berdasarkan abjad/sumber dana
No Tempat Penilaian Variabel No

10 Kamar Mandi/WC 1) Lantai


1
2
3

2) Dinding
1
2
3

3) Plavon
1
2
3
4

4) Ventilasi
1
2
3

5) Pencahayaan
1
2
3

6) Penataan ruangan
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

7) Tempat sampah
1
2
3

8) Persediaan Air
1
2
3
4

9) Peralatan/Bahan
*) Sabun, sikat/alat pembersih 1
cairan desinfektan (karbo, lisol, dll) 2
3
4

10) Kebersihan dan Jadwal Pembersihan


1
2
3

11) Jamban/Kloset
1
2
No Tempat Penilaian Variabel No

11 Ruang Tunggu 1) Lantai


1
2
3

2) Dinding
1
2
3

3) Plavon
1
2
3
4

4) Pencahayaan
1
2
3

5) Penataan ruangan
1
2
3
4

6) Tempat sampah
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

7) Alur Pelayanan
1
2
3

8) Poster Kesehatan
1
2
3
4

9) Daftar Tarif
1
2
3

10) Tempat duduk


1
2
3

11) Daftar Inventaris


1
2
3
No Tempat Penilaian Variabel No

12 Halaman/Taman dan 1) Taman


Pagar 1
2
3

2) Pagar
1
2
3

3) Perawatan
1
2
3
4

4) Tanaman Obat Keluarga


*) '- Ada jadwal perawatan 1
- Minimal perawatan 1 minggu sekali 2
**) Informasi jenis tanaman dan khasiat 3
nya 4

5) Motto/Pesan-pesan kesehatan
1
2
3

6) Baleho Kesehatan
1
2
No Tempat Penilaian Variabel No

7) Peralatan/air *)
Ket : 1
Selang, kran air, sapu lidi 2
3

8) Tempat Pembuangan
Sampah sementara (TPS) 1
2
3
4

9) Pemanfaatan selokan
1
2
3
4

10) Kebersihan selokan


1
2
3
11) Keindahan pohon dan
kerapian/perawatan 1
2
3

13 Tanaman hidup di 1) Ada di setiap ruangan:


dalam ruangan a. Jumlah cukup proporsional 1
b. Tertata indah, rapi, asri 2
c. Terawat 3
d. Bersih dari sampah 4
No Tempat Penilaian Variabel No

14 Tempat Ibadah 1) Lantai


1
2
3

2) Dinding
1
2
3

3) Plavon
1
2
3
4

4) Ventilasi
1
2
3

5) Pencahayaan
1
2
3

6) Peralatan Ibadah
1
2
3

7) Tempat Bersuci
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

15 Puskesmas Keliling 1) Puskesmas Keliling


1
2
3

2) Perawatan
dilengkapi kartu servis/perawatan 1
kendaraan 2
3

3) Pemanfaatan
1
2
3

4) Rencana Kegiatan Pusling


1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

16 Rawat Inap 1) Lantai


1
2
3

2) Dinding
1
2
3

3) Plavon
1
2
3
4

4) Ventilasi
1
2
3

5) Pencahayaan
1
2
3

6) Penataan ruangan
1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

7) Tempat sampah
1
2
3
4
5

8) Wastafel
1
2
3
4

9) Tata Laksana Perawatan


1
2
3

10) Poster Kesehatan


1
2
3
4
No Tempat Penilaian Variabel No

11) Papan Data dan


Rencana Kerja 1
2
*) : hasil cakupan kegiatan, 3
rencana kerja 4
**):Rencana kerja terdiri
7 program pokok
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya KIA
4. Upaya KB
5. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
6. Upaya Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit Menular
7. Upaya Pengobatan

12) Perlengkapan perawatan


1
2
3
4

13) Registrasi
- Register pasien 1
- Kartu status 2
3

14) Daftar Inventaris *)


- Buku inventaris induk 1
- Kartu inventaris ruangan 2
- Kartu inventaris barang 3
4

15) Daftar Biaya/Tarif


1
2
3

KRITERIA HASIL PENILAIAN :


BAIK
SEDANG
BURUK
No Tempat Penilaian Variabel No

PENILAIAN GP MP3
A TOTAL NILAI PENILAIAN KINERJA PELAYANAN PUBLIK X 60%
B TOtAL NILAI PBS X 40%
NILAI GP MP3 PENJUMLAHAN (A+b)
LAIAN GERAKAN PUSKESMAS BER-HATI MP3
SEHATAN KAB. BANYUWANGI TAHUN 2016
(FORM B.)

Perkiraan Kondisi Nilai Bobot


20
Lantai dari Keramik, kondisinya bersih 5
Lantai dari Tegel/ubin, kondisinya bersih 3
Lantai tidak bersih 0

20
Tembok, di cat, bersih, terpasang gambar Presiden-Wakil Presiden dan Lambang
5
Burung Garuda
Tembok, di cat, bersih, tidak terpasang gambar Presiden-Wakil Presiden dan
3
Lambang Burung Garuda
Tembok, di cat, tidak bersih 1
Tembok tidak dicat 0

20
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih 5
Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih 3
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih 1
Tidak terdapat plavon 0

20
20 % luas lantai 5
< 20 % luas lantai 3
Tidak ada ventilasi 0

20
Kesan pencahayaan cukup (200 lux meter) 5
Kesan pencahayaan kurang 1
Kesan pencahayaan kurang sekali 0

20
Baik, memudahkan akses bergerak, proporsional 5
Akses bergerak cukup, proporsional 3
Kurang akses untuk bergerak, kurang proporsional 1
Tidak tertata 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Ada,dibedakan sampah basah dan kering,tertutup 5
Ada,tidak dibedakan sampah basah dan kering,tertutup 3
Ada, kondisinya bau, penuh, tidak bersih 1
Tidak tersedia tempat sampah 0

20
Ada, berfungsi baik, dilengkapi sabun dan lap pribadi 5
Ada, berfungsi baik, tidak dilengkapi sabun dan lap pribadi 3
Ada, tidak berfungsi/rusak/tidak ada air 1
Tidak tersedia wastafel 0

30
Ada, lengkap 5
Ada, 7 program pokok 3
Ada, kurang dari 7 1
Tidak ada rencana kerja tahun 2016 0

20
Ada, update data terbaru, memenuhi 3 item *) 5
Ada, update data terbaru, memenuhi < 3 item *) 3
Ada, data tidak up date 1
Tidak kartu inventaris ruangan 0

20
Ada, lengkap 5
Ada, tidak lengkap 3
Ada, tanpa hasil QA dan self assesment 1
Tidak ada dokumen 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Lantai dari Keramik, kondisinya bersih 5
Lantai dari Tegel/ubin, kondisinya bersih 3
Lantai tidak bersih 0

20
Tembok, di cat, bersih, terpasang gambar Presiden-Wakil Presiden dan Lambang
5
Burung Garuda
Tembok, di cat, bersih, tidak terpasang gambar Presiden-Wakil Presiden dan
3
Lambang BurungGaruda
Tembok, di cat, tidak bersih 1
Tembok tidak dicat 0

20
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih 5
Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih 3
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih 1
Tidak terdapat plavon 0

20
20 % luas lantai 5
< 20 % luas lantai 3
Tidak ada ventilasi 0

20
Kesan pencahayaan cukup (200 lux meter) 5
Kesan pencahayaan kurang 1
Kesan pencahayaan kurang sekali 0

20
Baik, memudahkan akses bergerak, proporsional 5
Akses bergerak cukup, proporsional 3
Kurang akses untuk bergerak, kurang proporsional 1
Tidak tertata 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Ada,dibedakan sampah basah dan kering,tertutup 5
Ada,tidak dibedakan sampah basah dan kering,tertutup 3
Ada, kondisinya bau, penuh, tidak bersih 1
Tidak tersedia tempat sampah 0

20
Ada, data terisi lengkap 5
Ada, data tidak terisi lengkap 3
Tidak terdapat papan data program 0

20
Ada, data terisi lengkap (2016) 5
Ada, data tidak terisi lengkap 3
Tidak terdapat papan data program 0

30
Ada, lengkap untuk tahun (2016) 5
Ada, hanya rencana kerja 3
Ada, pembagian tugas 2
Tidak ada rencana kerja tahun 2016 0

20
Ada, update data terbaru, memenuhi 3 item *) 5
Ada, update data terbaru, memenuhi < 3 item *) 3
Ada, data tidak up date 1
Tidak kartu inventaris ruangan 0

20
Ada 5
Tidak ada 0

20
Ada 5
Tidak ada 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

30
Ada, jumlah minimal 2 buah, berfungsi 5
Ada, jumlah < 2 buah, berfungsi 3
Mesin ketik saja 1
Tidak ada komputer dan mesin ketik 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Lantai dari Keramik, kondisinya bersih 5
Lantai dari Tegel/ubin, kondisinya bersih 3
Lantai tidak bersih 0

20
Dinding dari keramik, kondisinya bersih 5
Dinding dari tembok dicat, kondisinya bersih 3
Dinding tidak bersih 0

20
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih 5
Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih 3
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih 1
Tidak terdapat plavon 0

20
20 % luas lantai 5
< 20 % luas lantai 3
Tidak ada ventilasi 0

20
Kesan pencahayaan cukup (200 lux meter) 5
Kesan pencahayaan kurang 1
Kesan pencahayaan kurang sekali 0

20
Baik, memudahkan akses bergerak, proporsional 5
Akses bergerak cukup, proporsional 3
Kurang akses untuk bergerak, kurang proporsional 1
Tidak tertata 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Ada, dibedakan sampah non medis dan sampah medis, tertutup 5
Ada, tidak dibedakan sampah non medis dan sampah medis,tertutup 3
Ada, dibedakan sampah non medis dan sampah medis, terbuka 2
Ada, tidak dibedakan sampah non medis dan sampah medis, tidak tertutup 1
Tidak tersedia tempat sampah 0

20
Ada, berfungsi baik, dilengkapi sabun dan lap pribadi 5
Ada, berfungsi baik, tidak dilengkapi sabun dan lap pribadi 3
Ada, tidak berfungsi/rusak/tidak ada air 1
Tidak tersedia wastafel 0

30
Ada, dipasang di dinding 5
Ada, tidak dipasang di dinding 3
Tidak ada tata laksana program 0

30
Ada, terpasang, jumlah minimal 3 buah, informatif, dengan inovasi lokal 5
Ada, terpasang, jumlah 3 buah, informatif 3
Ada, terpasang, jumlah kurang dari 3 1
Tidak ada poster kesehatan 0

30
Ada,jumlah minimal 3 buah, ada inovasi lokal 5
Ada, jumlah 3 buah 3
Ada, jumlah kurang dari 3 1
Tidak ada lembar balik penyuluhan/KIE 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

30
Ada lengkap 5
Ada , 3-4 PKD 3
Ada , kurang dari 3 PKD 1
Tidak ada 0

20
Ada, lengkap, berfungsi, terawat, dan ada tempat penyimpanan 5
Ada, standar, berfungsi, ada tempat penyimpanan 3
Ada, jumlah kurang, berfungsi 1
Tidak tersedia alat medis 0

20
Ada, data lengkap 5
Ada, data kurang lengkap 1
Tidak ada data registrasi 0

20
Ada, update data terbaru, memenuhi 3 item *) 5
Ada, update data terbaru, memenuhi < 3 item *) 3
Ada, data tidak up date 1
Tidak kartu inventaris ruangan 0

10
Ada, diumumkan/terpasang di dinding 5
Ada, tidak diumumkan/tidak terpasang (diletakkan di meja) 1
Tidak ada daftar tarif 0

20
Ada, lengkap 5
Ada, kurang lengkap 1
Tidak ada rencana kerja 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Lantai dari Keramik, kondisinya bersih 5
Lantai dari Tegel/ubin, kondisinya bersih 3
Lantai tidak bersih 0
20
Dinding dari keramik, kondisinya bersih 5
Dinding dari tembok dicat, kondisnya bersih 3
Dinding tidak bersih 0

20
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih 5
Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih 3
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih 1
Tidak terdapat plavon 0

20
20 % luas lantai 5
< 20 % luas lantai 3
Tidak ada ventilasi 0

20
Kesan pencahayaan cukup (200 lux meter) 5
Kesan pencahayaan kurang 1
Kesan pencahayaan kurang sekali 0

20
Baik, memudahkan akses bergerak, proporsional 5
Akses bergerak cukup, proporsional 3
Kurang akses untuk bergerak, kurang proporsional 1
Tidak tertata 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Ada, dibedakan sampah non medis dan sampah medis, tertutup 5
Ada, tidak dibedakan sampah non medis dan sampah medis,tertutup 3
Ada, dibedakan sampah non medis dan sampah medis, terbuka 2
Ada, tidak dibedakan sampah non medis dan sampah medis, tidak tertutup 1
Tidak tersedia tempat sampah 0

20
Ada, berfungsi baik, dilengkapi sabun dan lap pribadi 5
Ada, berfungsi baik, tidak dilengkapi sabun dan lap 3
Ada, tidak berfungsi 1
Tidak tersedia wastafel 0

30
Ada, dipasang di dinding 5
Ada, tidak dipasang di dinding 3
Tidak ada tata laksana program 0

30
Ada, terpasang, jumlah minimal 3 buah, informatif, dengan inovasi lokal 5
Ada, terpasang, jumlah 3 buah, informatif 3
Ada, terpasang, jumlah kurang dari 3 1
Tidak ada poster kesehatan 0

30
Ada lengkap 5
Ada ,tidak lengkap 3
Tidak ada 0

20
Ada, lengkap, berfungsi, terawat, dan ada tempat penyimpanan 5
Ada, standar, berfungsi 3
Ada, jumlah kurang, berfungsi 1
Tidak tersedia alat medis 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Ada, data lengkap 5
Ada, data kurang lengkap 1
Tidak ada data registrasi 0

20
Ada, update data terbaru, memenuhi 3 item *) 5
Ada, update data terbaru, memenuhi < 3 item *) 3
Ada, data tidak up date 1
Tidak kartu inventaris ruangan 0

10
Ada, diumumkan/terpasang di dinding 5
Ada, tidak diumumkan/tidak terpasang (diletakkan di meja) 1
Tidak ada daftar tarif 0

20
Ada, kondisi baik, jumlahnya lebih dari 4 macam *) 5
Ada, kondisi baik, jumlahnya kurang dari 4 macam 3
Ada, kondisi rusak 1
Tidak tersedia alat peraga 0

20
Ada, jumlah > 4 macam, kebutuhan cukup 5
Ada, jumlah > 4 macam, kebutuhan kurang 3
Ada, jumlah < 4 macam 1
Tidak ada 0

20
Ada, lengkap 5
Ada, kurang lengkap 1
Tidak ada rencana kerja 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Lantai dari Keramik, kondisinya bersih 5
Lantai dari Tegel/ubin, kondisinya bersih 3
Lantai tidak bersih 0
20
Dinding dari keramik, kondisinya bersih 5
Dinding dari tembok dicat, kondisnya bersih 3
Dinding tidak bersih 0

20
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih 5
Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih 3
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih 1
Tidak terdapat plavon 0

20
20 % luas lantai 5
< 20 % luas lantai 3
Tidak ada ventilasi 0

20
Kesan pencahayaan cukup (200 lux meter) 5
Kesan pencahayaan kurang 1
Kesan pencahayaan kurang sekali 0

20
Baik, memudahkan akses bergerak, proporsional 5
Akses bergerak cukup, proporsional 3
Kurang akses untuk bergerak, kurang proporsional 1
Tidak tertata 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Ada, dibedakan sampah non medis dan sampah medis, tertutup 5
Ada, tidak dibedakan sampah non medis dan sampah medis,tertutup 3
Ada, dibedakan sampah non medis dan sampah medis, terbuka 2
Ada, tidak dibedakan sampah non medis dan sampah medis, tidak tertutup 1
Tidak tersedia tempat sampah 0

20
Ada, berfungsi baik, dilengkapi sabun dan lap pribadi 5
Ada, berfungsi baik, tidak dilengkapi sabun dan lap pribadi 3
Ada, tidak berfungsi/rusak/tidak ada air 1
Tidak tersedia wastafel 0

30
Ada, dipasang di dinding 5
Ada, tidak dipasang di dinding 3
Tidak ada tata laksana program 0

30
Ada, terpasang, jumlah minimal 3 buah, informatif, dengan inovasi lokal 5
Ada, terpasang, jumlah 3 buah, informatif 3
Ada, terpasang, jumlah kurang dari 3 1
Tidak ada poster kesehatan 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

30
Ada, lengkap 5
Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada rencana kerja tahun 2016 0

20
Ada, lengkap, berfungsi, terawat, dan ada tempat penyimpanan 5
Ada, standar, berfungsi 3
Ada, kurang, berfungsi 1
Tidak tersedia alat medis 0

20
Ada, data lengkap 5
Ada, data kurang lengkap 1
Tidak ada data registrasi 0

20
Ada, update data terbaru, memenuhi 3 item *) 5
Ada, update data terbaru, memenuhi < 3 item *) 3
Ada, data tidak up date 1
Tidak kartu inventaris ruangan 0

10
Ada, diumumkan/terpasang di dinding 5
Ada, tidak diumumkan/tidak terpasang (diletakkan di meja) 1
Tidak ada daftar tarif 0

30
Ada, lengkap 5
Ada, tidak lengkap 1
Tidak ada 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Lantai dari Keramik, kondisinya bersih 5
Lantai dari Tegel/ubin, kondisinya bersih 3
Lantai tidak bersih 0

20
Sepertiga tinggi dinding dari keramik, kondisinya bersih 5
Dinding dari tembok dicat, kondisnya bersih 3
Dinding tidak bersih 0

20
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih 5
Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih 3
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih 1
Tidak terdapat plavon 0

20
20 % luas lantai 5
< 20 % luas lantai 3
Tidak ada ventilasi 0

20
Kesan pencahayaan cukup (200 lux meter) 5
Kesan pencahayaan kurang 1
Kesan pencahayaan kurang sekali 0

20
Baik, memudahkan akses bergerak, proporsional 5
Akses bergerak cukup, proporsional 3
Kurang akses untuk bergerak, kurang proporsional 1
Tidak tertata 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Ada, dibedakan sampah non medis dan sampah medis, tertutup 5
Ada, tidak dibedakan sampah non medis dan sampah medis,tertutup 3
Ada, dibedakan sampah non medis dan sampah medis, terbuka 2
Ada, tidak dibedakan sampah non medis dan sampah medis, tidak tertutup 1
Tidak tersedia tempat sampah 0

30
Ada, berfungsi baik *), kran berbentuk leher angsa,dilengkapi sabun dan lap prib 5
Ada, berfungsi baik *), kran tidak berbentuk leher angsa,dilengkapi sabun dan la 3
Ada, tidak berfungsi 1
Tidak tersedia wastafel 0

30
Ada, minimal 3 macam protap, diletakkan di meja kerja 5
Ada, kurang dari 3 macam protap 3
Ada, 1 buah 1
Tidak tersedia protap Laboratorium 0

20
Ada, terpasang, jumlah minimal 3 buah, informatif, dengan inovasi lokal 5
Ada, terpasang, jumlah 3 buah, informatif 3
Ada, terpasang, jumlah kurang dari 3 1
Tidak ada poster kesehatan 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

30
Ada, lengkap 5
Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada rencana kerja tahun 2016 0

20
Ada, lengkap, berfungsi *) 5
Ada, standar, berfungsi 3
Ada, kurang, berfungsi 1
Tidak tersedia alat medis 0

20
Ada, data lengkap 5
Ada, data kurang lengkap 1
Tidak ada data registrasi 0

20
Ada, update data terbaru, memenuhi 3 item *) 5
Ada, update data terbaru, memenuhi < 3 item *) 3
Ada, data tidak up date 1
Tidak kartu inventaris ruangan 0

10
Ada, diumumkan/terpasang di dinding 5
Ada, tidak diumumkan/tidak terpasang (diletakkan di meja) 1
Tidak ada daftar tarif 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Lantai dari Keramik, kondisinya bersih 5
Lantai dari Tegel/ubin, kondisinya bersih 3
Lantai tidak bersih 0

20
Tembok, di cat, bersih 5
Tembok, di cat, tidak bersih 3
Tembok tidak dicat 0

20
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih 5
Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih 3
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih 1
Tidak terdapat plavon 0

20
20 % luas lantai 5
< 20 % luas lantai 3
Tidak ada ventilasi 0

20
Kesan pencahayaan cukup (200 lux meter) 5
Kesan pencahayaan kurang 1
Kesan pencahayaan kurang sekali 0

20
Baik, memudahkan akses bergerak, proporsional 5
Akses bergerak cukup, proporsional 3
Kurang akses untuk bergerak, kurang proporsional 1
Tidak tertata 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

10
Ada, tertutup 5
Ada, kondisinya bau, penuh, tidak bersih 1
Tidak tersedia tempat sampah 0

30
Ada, terpasang, mudah dibaca 5
Ada, terpasang, tulisan kurang jelas 3
Tidak tersedia 0

30
Ada, terpasang, jumlah minimal 3 buah, informatif, dengan inovasi lokal 5
Ada, terpasang, jumlah 3 buah, informatif 3
Ada, terpasang, jumlah kurang dari 3 1
Tidak ada poster kesehatan 0

30
Ada, permanen, diumumkan/terpasang 5
Ada, tidak diumumkan/tidak terpasang 1
Tidak ada daftar tarif 0

20
Ada, jumlah mencukupi, berfungsi baik 5
Ada, jumlah kurang, berfungsi baik 3
Tidak ada peralatan 0

20
Ada, data lengkap 5
Ada, data kurang lengkap 1
Tidak ada data registrasi 0

20
Ada, update data terbaru, memenuhi 3 item *) 5
Ada, update data terbaru, memenuhi < 3 item *) 3
Ada, data tidak up date 1
Tidak kartu inventaris ruangan 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Lantai dari Keramik, kondisinya bersih 5
Lantai dari Tegel/ubin, kondisinya bersih 3
Lantai tidak bersih 0

20
Tembok, di cat, bersih 5
Tembok, di cat, tidak bersih 3
Tembok tidak dicat 0

20
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih 5
Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih 3
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih 1
Tidak terdapat plavon 0

20
20 % luas lantai 5
< 20 % luas lantai 3
Tidak ada ventilasi 0

20
Kesan pencahayaan cukup (200 lux meter) 5
Kesan pencahayaan kurang 1
Kesan pencahayaan kurang sekali 0

20
Baik, memudahkan akses bergerak, proporsional 5
Akses bergerak cukup, proporsional 3
Kurang akses untuk bergerak, kurang proporsional 1
Tidak tertata 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Ada, tertutup, kondisi bersih dan tidak bau 5
Ada, kondisinya bau, penuh, tidak bersih 1
Tidak tersedia tempat sampah 0

30
Ada, terpasang, jumlah minimal 3 buah, informatif, dengan inovasi lokal 5
Ada, terpasang, jumlah 3 buah, informatif 3
Ada, terpasang, jumlah kurang dari 3 1
Tidak ada poster kesehatan 0

30
Lengkap, memenuhi 3 item *) 5
Memenuhi 2 item *) 3
Hanya memenuhi 1 item *) 1

20
Ada, data lengkap 5
Ada, data kurang lengkap 1
Tidak ada data registrasi 0

20
Ada, update data terbaru, memenuhi 3 item *) 5
Ada, update data terbaru, memenuhi < 3 item *) 3
Ada, data tidak up date 1
Tidak kartu inventaris ruangan 0

20
Ada, pencatatan lengkap dan baik 5
Ada, pencatatan kurang lengkap 3
Tidak ada pencatatan resep psikotropik 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Lantai dari Keramik, kondisinya bersih 5
Lantai dari Tegel/ubin, kondisinya bersih 3
Lantai tidak bersih 0
20
Tembok, di cat, bersih, tidak lembab/berjamur 5
Tembok, di cat, tidak bersih, lembab/berjamur 1
Tembok tidak dicat 0

20
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih 5
Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih 3
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih 1
Tidak terdapat plavon 0

20
20 % luas lantai 5
< 20 % luas lantai 3
Tidak ada ventilasi 0
20
Ada lampu, dengan tombol on/off 5
Tidak terdapat lampu 0

20
Baik, memudahkan akses bergerak, proporsional 5
Akses bergerak cukup, proporsional 3
Kurang akses untuk bergerak, kurang proporsional 1
Tidak tertata 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Ada, tertutup,kondisi bersih,tidak bau 5
Ada, kondisinya bau, penuh, tidak bersih 1
Tidak tersedia tempat sampah 0
20
Ada, pada semua jendela dan ventilasi 5
Ada, pada semua jendela tetapi ventilasi tidak diberi 3
Ada, tidak semua jendela diberi 1
Tidak ada teralis besi 0

30
Ada, dilengkapi pintu dobel dengan kunci di masing-masing pintu 5
Ada, dilengkapi kunci single 3
Ada, tidak dikunci 1
Tidak ada lemari obat 0
30
Ada, dilengkapi kunci dobel 5
Ada, dilengkapi kunci single 3
Tidak ada kunci 0

20
Ada, data lengkap memenuhi 2 item *) 5
Ada, data kurang lengkap, < 2 item *) 1
Tidak ada data registrasi 0

20
Ada, update data terbaru, memenuhi 3 item *) 5
Ada, update data terbaru, memenuhi < 3 item *) 3
Ada, data tidak up date 1
Tidak kartu inventaris ruangan 0

20
Dilengkapi Kartu stok, tertata 5
Dilengkapi Kartu stok, tidak tertata 3
Tidak dilengkapi kartu stok dan tidak tertata 0

30
Lengkap, memenuhi 4 item *) 5
Memenuhi 2 item *) 3
Hanya memenuhi 1 item *) 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

30
Lantai dari Keramik, kondisinya bersih 5
Lantai dari Tegel/ubin, kondisinya bersih 3
Lantai tidak bersih 0

30
Dinding dari keramik, kondisinya bersih 5
Dinding dari tembok dicat, kondisnya bersih 3
Dinding tidak bersih 0

20
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih 5
Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih 3
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih 1
Tidak terdapat plavon 0

20
20 % luas lantai 5
< 20 % luas lantai 3
Tidak ada ventilasi 0

20
Kesan pencahayaan cukup (200 lux meter) 5
Kesan pencahayaan kurang 1
Kesan pencahayaan kurang sekali 0

20
Baik, memudahkan akses bergerak, proporsional 5
Akses bergerak cukup, proporsional 3
Kurang akses untuk bergerak, kurang proporsional 1
Tidak tertata 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

10
Ada, tertutup, kondisi bersih, tidak bau 5
Ada, kondisinya bau, penuh, tidak bersih 1
Tidak tersedia tempat sampah 0

30
Tersedia kran, air mengalir, kondisi baik 5
Tersedia kran, air mengalir, kundisi tidak baik 3
Tidak ada kran air, ada air di bak 1
Tidak ada kran, tidak ada air 0

20
Lengkap *) 5
Ada sabun dan desinfektan saja 3
Ada sikat saja 1
Tidak tersedia sabun, sikat, desinfektan 0

20
Bersih,lantai tidak licin, ada jadwal pembersihan 5
Bersih, lantai licin, tidak ada jadwal pembersihan 3
Tidak bersih dan tidak nyaman digunakan 0

20
Terbuat dari bahan yang mudah dibersihkan 5
Terbuat dari semen, susah dibersihkan 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Lantai dari Keramik, kondisinya bersih 5
Lantai dari Tegel/ubin, kondisinya bersih 3
Lantai tidak bersih 0

20
Tembok, di cat, bersih 5
Tembok, di cat, tidak bersih 3
Tembok tidak dicat 0

20
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih 5
Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih 3
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih 1
Tidak terdapat plavon 0

20
Kesan pencahayaan cukup 5
Kesan pencahayaan kurang 1
Kesan pencahayaan kurang sekali 0

20
Baik, memudahkan akses bergerak, proporsional 5
Akses bergerak cukup, proporsional 3
Kurang akses untuk bergerak, kurang proporsional 1
Tidak tertata 0

20
Ada,dibedakan sampah basah dan kering,tertutup 5
Ada,tidak dibedakan sampah basah dan kering,tertutup 3
Ada, kondisinya bau, penuh, tidak bersih 1
Tidak tersedia tempat sampah 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

30
Ada, terpasang, mudah dibaca 5
Ada, terpasang, tulisan kurang jelas 3
Tidak tersedia 0

30
Ada, terpasang, jumlah minimal 3 buah, informatif, dengan inovasi lokal 5
Ada, terpasang, jumlah 3 buah, informatif 3
Ada, terpasang, jumlah kurang dari 3 1
Tidak ada poster kesehatan 0

30
Ada, permanen, diumumkan/terpasang 5
Ada, tidak diumumkan/tidak terpasang 1
Tidak ada daftar tarif 0

20
Ada, jumlah mencukupi, berfungsi baik 5
Ada, jumlah kurang, berfungsi baik 3
Tidak tersedia tempat duduk 0

10
Ada, update data terbaru 5
Ada, data tidak up date 1
Tidak kartu inventaris ruangan 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

30
Ada, besar 5
Ada, cukup besar/penghijauan kurang 3
Tidak ada taman 0

20
Tembok, di cat, bersih, tidak ada bagian yang membahayakan 5
Tembok, di cat, tidak bersih 3
Tembok tidak dicat 0

20
Rutin, minimal setiap hari, ada jadwal perawatan 5
Rutin, minimal satu minggu dua kali 3
Rutin, minimal satu minggu sekali 1
Tidak pernah dilakukan perawatan 0

20
Ada, terawat *), dilengkapi keterangan **) 5
Ada, terawat, tidak dilengkapi keterangan 3
Ada, tidak terawat, tidak dilengkapi keterangan 1
Tidak memiliki tanaman obat keluarga 0

20
Ada, tulisan jelas dan mudah dibaca 5
Ada, tulisan pudar/sulit dibaca 3
Tidak ada pesan-pesan kesehatan 0

20
Ada, kondisinya baik, jumlahnya cukup 5
Tidak ada baliho kesehatan 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Ada, berfungsi baik 5
Ada, tidak berfungsi baik 1
Tidak ada peralatan 0

30
Ada, memenuhi syarat 5
Ada, tidak memenuhi syarat 3
Berupa lubang galian 1
Tidak ada TPS 0

30
Hanya untuk air hujan 5
25 % pembuangan limbah 3
50 % pembuangan limbah 1
75 % pembuangan limbah 0

20
Bersih, tidak ada genangan air 5
Kurang bersih 1
Tidak bersih 0
30
Indah/rapi 5
Kurang indah/rapi 3
Tidak indah/rapi 0

20
Ada di semua ruangan kerja dan pelayanan 5
Ada di sebagian besar ruangan kerja dan pelayanan 4
Ada di sebagian kecil ( <50% ) ruangan kerja dan pelayanan 2
Tidak ada atau ada tetapi tidak terawat 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

30
Lantai dari Keramik, dengan karpet/tikar, bersih 5
Lantai dari Tegel/ubin, dengan karpet/tikar, bersih 3
Lantai tidak bersih 0

20
Tembok, di cat, bersih 5
Tembok, di cat, tidak bersih 3
Tembok tidak dicat 0

20
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih 5
Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih 3
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih 1
Tidak terdapat plavon 0

20
20 % luas lantai 5
< 20 % luas lantai 3
Tidak ada ventilasi 0

20
Kesan pencahayaan cukup (200 lux meter) 5
Kesan pencahayaan kurang 1
Kesan pencahayaan kurang sekali 0

20
Ada, tertata rapi, bersih 5
Ada, tatanan kurang rapi, kurang bersih 1
Tidak terdapat peralatan ibadah 0

30
Ada, kran air mengalir, bersih 5
Ada, kran air tidak berfungsi, bersih 3
Ada, kran air tidak berfungsi, kurang bersih 1
Tidak tersedia tempat bersuci 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Ada, tahun 2000 keatas 5
Ada, di bawah tahun 2000 3
Tidak ada 0

20
Baik 5
Cukup 3
Kurang 0

20
Optimal, ada bukti kunjungan/kegiatan 5
Cukup, tidak ada bukti kunjungan/kegiatan 3
Kurang 0

20
Ada, harian dan bulanan 5
Ada, harian tertulis 3
Ada, harian 1
Tidak ada rencana 0

Total Skor
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

30
Lantai dari Keramik, kondisinya bersih 5
Lantai dari Tegel/ubin, kondisinya bersih 3
Lantai tidak bersih 0

30
Dinding dari keramik, kondisinya bersih 5
Dinding dari tembok dicat, kondisnya bersih 3
Dinding tidak bersih 0

20
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih 5
Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih 3
Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih 1
Tidak terdapat plavon 0

20
20 % luas lantai 5
< 20 % luas lantai 3
Tidak ada ventilasi 0

20
Kesan pencahayaan cukup (200 lux meter) 5
Kesan pencahayaan kurang 1
Kesan pencahayaan kurang sekali 0

20
Baik, memudahkan akses bergerak, proporsional 5
Akses bergerak cukup, proporsional 3
Kurang akses untuk bergerak, kurang proporsional 1
Tidak tertata 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

20
Ada, dibedakan sampah non medis dan sampah medis, tertutup 5
Ada, tidak dibedakan sampah non medis dan sampah medis,tertutup 3
Ada, dibedakan sampah non medis dan sampah medis, terbuka 2
Ada, tidak dibedakan sampah non medis dan sampah medis, tidak tertutup 1
Tidak tersedia tempat sampah 0

20
Ada, berfungsi baik, dilengkapi sabun dan lap 5
Ada, berfungsi baik, tidak dilengkapi sabun dan lap 3
Ada, tidak berfungsi 1
Tidak tersedia wastafel 0

30
Ada, dipasang di dinding 5
Ada, tidak dipasang di dinding 3
Tidak ada tata laksana program 0

20
Ada, terpasang, jumlah minimal 3 buah, informatif, dengan inovasi lokal 5
Ada, terpasang, jumlah 3 buah, informatif 3
Ada, terpasang, jumlah kurang dari 3 1
Tidak ada poster kesehatan 0
Perkiraan Kondisi Nilai Bobot

30
Ada, lengkap untuk tahun 2015) 5
Ada, 7 program pokok 3
Ada, kurang dari 7 1
Tidak ada rencana kerja tahun 2016 0

20
Ada, lengkap, berfungsi 5
Ada, standar, berfungsi 3
Ada, kurang, berfungsi 1
Tidak tersedia alat medis 0

20
Ada, data lengkap 5
Ada, data kurang lengkap 1
Tidak ada data registrasi 0

20
Ada, update data terbaru, memenuhi 3 item *) 5
Ada, update data terbaru, memenuhi < 3 item *) 3
Ada, data tidak up date 1
Tidak kartu inventaris ruangan 0

20
Ada, diumumkan/terpasang di dinding 5
Ada, tidak diumumkan/tidak terpasang (diletakkan di meja) 1
Tidak ada daftar tarif 0

Total Skor

≥ 16.500 S/D 20700


≥ 12.400 S/D 16.500
≤ 12.400
Skor
100
100

100

100

100
100

100

60

100

20

100

20
Skor

100
100

100
100

150
150

100
100

100
100
Skor

100
100

100

100

100
100

100
100

100
100

100
100
Skor

100
100

100
100

100
100

150
150

100
100

100
100

100
100
Skor

150
150
Skor

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100
Skor

100
100

100
100

150
150

150
150

150
150
Skor

150
150

100
100

100
100

100
100

50
50

100
100
Skor

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100
Skor

100
100

100
100

150
150

150
150

150
150

100
100
Skor

100
100

100
100

50
50

100
100

100
100

100
100
Skor

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100
Skor

100
100

100
100

150
150

150
150
Skor

150
150

100
100

100
100

100
100

50
50

150
150
Skor

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100
Skor

100
100

150
150

150
150

100
100
Skor

150
150

100

100
100

100
100

50
50
Skor

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100
Skor

50
50

150
150

150
150

150
150

100
100

100
100

100
100
Skor

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100
Skor

100
100

150
150

150
150

100
100

100
100

100
100
Skor

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100
Skor

100
100

100
100

150
150

150
150

100
100

100
100

100
100

150
150
Skor

150
150

150
150

100

60

100
100

100

20

100
100
Skor

50
50

150
150

100
100

100
100

100
100
Skor

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100
Skor

150
150

150
150

150
150

100
100

50
50
Skor

150
150

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100
Skor

100
100

150
150

150
150

100
100

150
150

100
100
Skor

150
150

100
100

100
100

100
100

100
100

100
100

150
150
Skor

100
100

100
100

100
100

100
100
Skor

150

150

100

100

100

100
Skor

100

100

150

100
Skor

150

100

100

100

100