Anda di halaman 1dari 29

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Dinda Ayu Annisa Tempat Praktik : Ruang 27
NIM : 180070300111004 Tgl. Praktik : 26 Agustus 2017

A. Identitas Klien
Nama : Tn. M ................................ No. RM : 1055xxx
Usia : 59 tahun Tgl. Masuk : 24 Agustus pukul 17.30
Jenis kelamin : Laki-laki ............................ Tgl. Pengkajian : 26 Agustus pukul 10.30
Alamat : Ds. Sumberkembar ......... Sumber informasi : Pasien dan istri
No. telepon :-......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny.S
Status pernikahan : Kawin
Agama : Islam ................................ Status : Istri
Suku : Jawa ................................ Alamat : Ds. Sumberkembar
Pendidikan : SD .................................... No. telepon : ........................................
Pekerjaan : Swasta (Satpam) .............. Pendidikan : SD
Lama berkerja : 17 tahun ........................... Pekerjaan : Swasta
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama saat pengkajian : Sesak, nafsu makan menurun, badan sakit semua, pusing.
2. Keluhan utama MRS : Sesak, nyeri ulu hati
3. Lama keluhan : Pasien melakukan cuci darah sejak januari 2017, lemas sejak seminggu
yang lalu
4. Kualitas keluhan: pasien merasa badannya lemas setelah beraktivitas, pusing
5. Faktor pencetus : pasien mengatakan penyebab ginjalnya rusak karena sudah 10 tahun
menderita hipertensi dan tidak rutin kontrol.
6. Faktor pemberat : pasien merasa badannya lebih sakit saat setelah bekerja ......................
7. Upaya yg. telah dilakukan:pasien berobat ke rumah sakit dengan biaya BPJS, hemodialisa
8. Diagnosa medis :
a. CKD stage V on HD
b. ALO ...........................................................................
c. Hipertensi stage II
d. HF
e. Anemia Renal

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini


Pasien mengatakan bahwa sakit gagal ginjalnya mulai dari Oktober 2016, namun melakukan cuci
darah rutin sejak januari 2017 setiap hari rabu. Gejala yang dirasakan pasien saat masuk rumah sakit
yaitu merasa sesak, pusing. Saat dilakukan pemeriksaan darah ternyata hemoglobinnya rendah 7 g/dL.
Istri pasien mengatakan bahwa rencananya melakukan hemodialisa. Anak pasien mengatakan
bapaknya lemas sejak 1 minggu yang lalu, nafsu makannya berkurang. Biasanya makan rawon, nasi
goreng namun sekarang porsi makannya berkurang, kemana-mana kadang dipapah karena lemas,
sebelumnya masih bisa jalan sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien biasa terbangun pada malam
hari karena sesak, pasien merasa enakan setelah posisi setengah duduk.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu


1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : Riwayat operasi batu ginjal 4x pada tahun 2017 dan
2018 ini
c. Penyakit:
 Kronis : CKD, HT,HF
 Akut : Anemia renal ........................................................................................
d. Terakhir masuki RS: 31 Juli 2018 untuk melakukan Hemodialisa secara rutin.
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada ................................... Tidak ada ............................. Tidak ada ................................
3. Imunisasi:
( v) BCG (v) Hepatitis (v) DPT
( v) Polio (v) Campak
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok sering ........................ >10 batang sehari ........... sejak 30 tahun yang lalu .
Kopi sering ........................ sehari sekali .................... sejak 30 tahun yang lalu .
Alkohol tidak mengkonsumsi alkohol ................................ .......................................
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Adalat (Nifedipine) ............... 2 tahun terakhir 1x sehari
Attapulgite .................................. Tidak terkaji .................
Omeprazole ............................... Tidak terkaji
Lansoprazole Tidak terkaji
...................................................

................................................... .............................................
E. Riwayat Keluarga
Pasien mengaku keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit kronis seperti jantung, ginjal,
hipertensi, diabetes mellitus. Hanya ibu dari pasien yang menderita hipertensi
GENOGRAM
H
T
Keterangan:
= laki-laki
46 th
th 59 = perempuan
th = garis keturunan
= garis pernikahan
17th 14th X = meninggal
------ = tinggal serumah
28th 25th = pasien

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan bersih ............................................. bersih
 Bahaya kecelakaan tidak ada bahaya ........................... tidak ada .......................................
 Polusi polusi normal, tidak berbahaya ...... polusi kendaraan bermotor
 Ventilasi ventilasi baik .................................. baik ...............................................
 Pencahayaan pencahayaan bagus ...................... baik

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0................................................. 2
 Mandi 0................................................. 2
 Berpakaian/berdandan 0................................................. 2
 Toileting 0................................................. 2
 Mobilitas di tempat tidur 0................................................. 2
 Berpindah 0................................................. 2
 Berjalan 0................................................. 2
 Naik tangga 0................................................. 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan makan biasa (TKTP) ............ Diet HD I RG (B)
 Frekuensi/pola 3x sehari............................... sarapan sedikit
 Porsi yg dihabiskan habis ................................... setengah porsi
 Komposisi menu nasi, sayur, lauk ................... nasi, sayur, lauk
 Pantangan tidak ada .............................. buah
 Napsu makan baik ..................................... kurang
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir sebelum sakit BB 71kg ......... setelah sakit 62kg
 Jenis minuman air mineral ............................ air mineral
 Frekuensi/pola minum sering .................................. dibatasi
 Gelas yg dihabiskan 8 gelas perhari/ loss sebelum sakit ................ sekarang dibatasi
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada............................... tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada............................... tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada............................... tidak ada
I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x sehari .................................... belum BAB
- Konsistensi lembek ...................................... belum BAB
- Warna & bau kuning, warna dan bau khas fases ............................... belum BAB
- Kesulitan tidak ada .................................... tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada
 BAK:
- Frekuensi/pola 3x sehari .................................... belum BAK
- Konsistensi cair ............................................. belum BAK
- Warna & bau kuning, warna dan bau khas urin belum BAK
- Kesulitan tidak ada .................................... tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada
J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 2 jam .................................... belum tidur
- Jam …s/d… jam 12.00 – 14.00 ................ belum tidur
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman ................................ rebahan namun kurang nyaman
 Tidur malam: Lamanya 8 jam .................................... 5 jam
- Jam …s/d… 21.00 – 05.00 ....................... 23.00 – 04.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman ................................ kurang nyaman .........................
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada .............................. tidak ada ...................................
- Kesulitan tidak ada .............................. tidak ada ...................................
- Upaya mengatasi tidak ada .............................. tidak ada ...................................
K. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2-3 x sehari ............................. mandi sebelum HD ..................
- Penggunaan sabun iya .......................................... iya ...........................................
 Keramas: Frekuensi 3x seminggu ............................ belum keramas ........................
- Penggunaan shampoo iya .......................................... ...............................................
 Gososok gigi: Frekuensi 2x sehari ................................. gosok gigi sebelum HD............
- Penggunaan odol iya .......................................... ...............................................
 Ganti baju:Frekuensi 2-3 kali sehari .......................... belum ......................................
 Memotong kuku: Frekuensi 2 minggu sekali ....................... belum ......................................
 Kesulitan tidak ada ................................. tidak ada .................................
 Upaya yg dilakukan tidak ada ................................. tidak ada .................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres


1. Pengambilan keputusan: ( v) sendiri (v ) dibantu orang lain, sebutkan,istri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
biaya pengobatan menggunakan BPJS kesehatan
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:berdoa, cerita kepada istri
4. Harapan setelah menjalani perawatan:ingin penyakitnya sembuh, tidak lemas dan bisa bekerja
kembali
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:tidak bisa bekerja, aktivitas terganggu
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien merupakan seorang yang ayah yang sedang menderita sakit serius
2. Ideal diri:klien memahami bahwa sedang sakit dan ingin pulih dengan rutin berobat
3. Harga diri:klien ikhlas menerima penyakitnya
4. Peran: sebagai kepala rumah tangga, ayah dari 3 anaknya, pengambil keputusan.
5. Identitas diri: klien adalah seorang satpam yang tidak bisa bekerja karena sakit
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga: sebagai seorang ayah dan suami dari anak dan istrinya
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:istri
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(v ) Lain-lain sebutkan, tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:anak tinggal di
rumah karena harus sekolah, yang menunggu istri dan anak ke 3 klien.
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: mengabari lewat handphone
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( v ) Normal ( )Bahasa utama: indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:baik
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: sesuai
2. Tempat tinggal: (v) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: ................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut:tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(v) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (v) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( v) perhatian (v ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, menemani saat kontrol

Q. Pola Nilai & Kepercayaan


1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: belum sholat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: ingin segera sembuh dan
beraktivitas.
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah, terbaring ditempat tidur dengan kondisi semiflower 30, terpasang O2
nasal canule 4 lpm
 Kesadaran: GCS 4-5-6 compos mentis
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 180/100 mmHg - Suhu : 36.6 o
C
- Nadi : 81 x/menit - RR : 23 x/menit
-SaO2: 97%
 Tinggi badan: 168 cm Berat Badan: 62kg pre HD
Berat badan post HD : 60 kg
 IMT = 62 : (1,68)2 kg/m2
= 62: 2, 82
= 21,9 (normal)

 ≤ 18,5 = Berat badan kurang


 18,5 – 24,9 = Berat badan normal
 24,9 – 29,9 = Berat badan berlebih
 ≥ 30 = obesitas

2. Kepala & Leher


a. Kepala:
Kepala simetris, persebaran rambut normal, bergelombang, tidak terdapat benjolan
b. Mata:
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, isokor, simetris antara mata kanan dan kiri,
tidak ada perdarahan di mata
c. Hidung:
Simetris, tidak ada perdarahan, bernafas spontan tanpa bantuan alat
d. Mulut & tenggorokan:
Mulut hitam pucat, simetris tenggorokannya, gigi rapi, mukosa bibir kering, suara nafas lemah
saat menjawab pertanyaan,
e. Telinga:
Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, bersih, tidak ada massa.
f. Leher:
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa. Tidak ada pembesaran JVP (JVP R+2)

3. Thorak & Dada:


 Jantung
- Inspeksi: normal, dada simetris, tidak tampak pembesaran jantung
- Palpasi: ictus cordis teraba di ics 5 mid clavicula, tidak bergeser. N: 89x/menit
- Perkusi: terdengar redup
- Auskultasi: S1S2 tunggal, murmur(-),gallop (-), interval normal, teratur
 Paru
- Inspeksi: napas normal, tidak ada retraksi intercostae, tidak ada otot bantuan napas, tidak
batuk. RR: 23x/menit
- Palpasi:taktil fremitus simetris, tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada
- Perkusi: terdengar sonor.
- Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan
4. Payudara & Ketiak
Simetris, tidak ada massa, terdapat rambut diketiak, tidak ada massa.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada nyeri tekan, simetris, bentuk normal tidak ada kelainan bentuk tulang (kifosis, lordosis,
skoliosis)
6. Abdomen
 Inspeksi: kulit normal bersih, bentuk datar,tidak ada massa.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan/pembesaran
 Perkusi: terdengar timpani
 Auskultasi: bising usus 15x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: dalam batas normal, tidak terpasang kateter
 Palpasi: dalam batas normal
8. Ekstermitas
 Atas: terpasang iv plug di di tangan kiri pasien, kekuatan otot 4, tidak terdapat nyeri
tekan,akral hangat,
- -
- -

 Bawah: warna coklat, kekuatan otot 4, nyeri tekan positif, tidak ada luka, simetris, akral hangat
9. Sistem Neorologi
GCS E4V5M6 Bagus, merespon, tidak ada gerakan patologis, bergerak jika diberi rangsangan.
10. Kulit & Kuku
 Kulit: terdapat hiperpigmentasi, kulit kering, tidak kenyal, warna coklat.
 Kuku: kuku putih, sedikit panjang, CRT 2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang


TERLAMPIR
T. Terapi
Terapi
Dosis Kegunaan
Bedrest Head of bed
Untuk mengurangi sesak
elevation 30º (Semi Fowler
pasien ,mempertahankan
Position)
kenyamanan dan
memfasilitasi fungsi
pernapasan pasien
O2
4lpm (nasal canule) Untuk mengurangi sesak
pasien
Diet Renal 1700 kkal/hari
rendah garam <2 g/hari,
rendah protein1-1,2
g/kgBB/hari
IV plug

Furosemide
3x40mg (IV) Untuk mengurangi cairan
berlebih dalam tubuh
(edema) yang disebabkan
oleh kondisi seperti gagal
jantung, penyakit hati, dan
ginjal. Obat ini juga
digunakan untuk mengobati
tekanan darah tinggi.
Adalat oros
2x30mg obat golongan penghambat
kanal kalsium yang bekerja
menurunkan tekanan darah
arteri
Captopril 3x25 mg obat untuk hipertensi

HD Elective
Untuk membuang cairan
berlebih dan zat-zat yang
berbahaya bagi tubuh
melalui alat dialysis untuk
menggantikan fungsi ginjal
yang rusak
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Pasien merasa sakitnya efek dari hipertensi selama 10 tahun terakhir. pasien berusaha sembuh
dengan melakukan operasi batu ginjal dan berobat rutin 2 tahun terakhir.
V. Kesimpulan
Pasien di diagnose medis CKD stage 5 dengan HT dan HF, dengan kondisi anemia renal. Pasien
masuk rumah sakit karena akan melakukan cuci darah rutin. Diagnosa Keperawatan utama pasien
adalah Ketidakefektifan Pola Nafas, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan
Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: ke rumah di Ds. Sumber Kembar Dampit
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: dukungan dari istri dan anak
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: biaya pengobatan menggunakan BPJS kesehatan
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: menjaga makanan dan minuman yang
dikonsumsi agar tidak memperberat kerja ginjal, cuci darah rutin sesuai jadwal.
 Pengobatan:
Rutin cuci darah, Furosemid 40mg, Adalat oros 30 mg, Captopril25 mg
 Rawat jalan ke: ruang HD, poli Jantung, poli HD
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: menjaga kesehatan, menjaga asupan cairan,
meningkatkan nutrisi dengan diet TKTP,semangat untuk sembuh
 Keterangan lain:
Rekomendasi kontrol setiap minggu ke poli HT untuk mengontrol tekanan darah dan HD setiap
minggu
HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM
25 Agustus 2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 7,00 g/dL 13,4-17,7
Eritrosit (RBC) 2,48 103/µL 4,0-5,5
Leukosit (WBC) 8,94 103/µL 4,3-10,3
Hematokrit 21,00% 40-47
Trombosit (PLT) 211 103/µL 142-424
MCV 84,70 fL 80-93
MCH 28,20 µg 27-31
MCHC 33,30 g/dL 32-36
RDW 16,50 % 11,5-14,5
PDW 10,3 fL 9-13
MPV 10,5 fL 7,2-11,1
P-LCR 26,7 % 15,0-25,0
PCT 0,22 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0,22 103/µL
NRBC Percent 0,0%
Faal Hati
Albumin 3,87 g/dL 3,5-5,5
Metabolisme karbohidrat
Glukosa darah sewaktu 99 mg/dL <200
Faal Ginjal
Ureum 139,40 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 22,50 mg/dL <1,2
Asam urat 7,0 mg/dL 3,4-7,0
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 134 mmol/L 136-`45
Kalium (K) 5,18 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 104 mmol/L 98-106
Analisa Gas Darah
pH 7,32 7,35-7,45
pCO2 29,1 mmHg 35-45
pO2 52,6 mmHg 80-100
Bikarbonat (HCO3) 15,2 mmol.L 21-28
Kelebihan Basa (BE) -11,1 mmol/L (-3) – (+3)
Saturasi O2 83,5% >95%
Hb 7,3g/dL
Urinalisis
Kekeruhan Jernih
Warna Kuning
pH 8,00 4,5-8,0
Berat jenis 1020 1005-1030
Glukosa Trace Negatif
Keton 3+ Negatif
Protein Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit 1+ Negatif
Darah 2+ Negatif
10x
Epitel 0,2 <1
Silinder Negatif
40x
Eritrosit 10,6 <3
Eumorfik 94
Dismorfik 6
Lekosit 88,1 <5
Kristal -
Bakteri 203,4x10 <23x10/mL
Lain-lain
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan ketidakseimbangan asam basa,
edema paru, asidosis metabolik
2 Resiko ketidakseimbangan elektrolit
berhubungan dengan kerusakan regulasi
elektrolit
3 Kelebihan volume cairan b/d gangguan
mekanisme regulasi yang ditandai
dengan didiagnosa CKD sejak 2 tahun
yang lalu, tindakan HD seminggu sekali,
penurunan hematokrit, hemoglobin.
4 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
b/d Natrium berlebihan, hipertensi yang
ditandai dengan anemia, crt 2 detik,
terlihat pucat
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d faktor biologis yang
ditandai dengan lemas, nafsu makan
berkurang, BB turun.
6 Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan
metabolisme yang ditandai dengan
lemas, perlu bantuan orang lain untuk
melakukan ADL
7 Nyeri akut b/d agen cedera fisik (insersi
akses vaskular) ditandai dengan
melaporkan nyeri, ekpresi wajah
8 Kelelahan berhubungan dengan anemia
9 Risiko infeksi b.d penurunan daya tahan
tubuh primer, tindakan invasive
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan


1. DS: CKD Ketidakefektifan Pola
-Pasien mengeluh sesak ↓ Nafas
nafas hilang timbul, semakin Penurunan GFR
sesak bila dipakai ↓
beraktifitas Mekanisme kompensasi :
- Melakukan HD seminggu nefron bekerja lebih keras
sekali setiap hari rabu ↓
- Pasien mengatakan sudah Hipertrofi nefron
menderita ckd sejak 2 tahun ↓
lalu Kegagalan mekanisme
DO: regulasi
-Keadaan umum: lemah ↓
terpasang venflon Kelebihan volume cairan
-Kesadaran: GCS 4-5-6 ↓
compos mentis Preload naik, beban jantung
Posisi klien bedrest naik. Hipertrofi Ventrikel kiri
elevation 30” ↓
TTV: Meningkatkan bendungan
-Tekanan darah : 180/100 atrium kiri
mm - Nadi : 81 x/menit ↓
- RR : 23 x/menit Peningkatan tekanan vena
- Mukosa lembab pulmonalis
-Akral hangat ↓
-Tidak ada batuk dan sekret Edema paru
-Terpasang O2 4lpm ↓
-Rh , Wh Sesak
- - ↓
- - Ketidakefektifan pola nafas
- -

2 DS: CKD Ketidakseimbangan


- Pasien mengatakan lemas, ↓ nutrisi kurang dari
ingin muntah terus, nafsu Sekresi eritropoitin dan kebutuhan tubuh
makan menurun, badan protein turun
sakit semua, pusing ↓
- Anak pasien mengatakan Produksi Hb menurun,
bapaknya lemas sejak 1 sindrome uremia
minggu yang lalu, nafsu ↓
makannya berkurang.. Gangguan keseimbangan
- Pasien merasa lemas saat asam basa
beraktivitas ↓
DO: Produksi asam lambung
Mual (-) Muntah (-) meningkat
IMT ↓
Mual, ingin muntah, Nafsu
= 62 : (1,68)2 kg/m2
makan menurun, ingin
= 62: 2, 82 muntah, lemas, albumin
= 21,9 (normal) turun, BB turun, mukosa
bibir kering

Hemoglobin 7 (13,4-17,7)
Ketidakseimbangan nutrisi
BB sebelum sakit 72 kg, 62
kurang dari kebutuhan tubuh
kg, Albumin 3,8 (3,5-5,5)
Mulut hitam pucat, mukosa
bibir kering
3 DS: Terdiagnosa CKD Risiko
-  ketidakseimbangan
DO: Sindrom Uremia (Gangguan elektrolit
- Keadaan umum : lemah keseimbangan asam basa)
- Terpasang IV Plug 
- TD 180/100 mmhg Kehilangan air atau
- N 81x/mnt penambahan elektroli dan
- S 36,9 hubungannya dengan
- RR 18x/mnt perubahan volume cairan
- Natrium:134 mmol/L ekstraseluler
(n:136-145) 
- Kreatinin 22,50 N=<1,2 Peningkatan Konsentrasi Na
- Hematokrit: 21% 
Hipernatremia

Risiko ketidakseimbangan
elektrolit
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 27
Nama Pasien : Tn.M
Diagnosa : CKD St. 5+HT

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA


Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 26 Agustus Ketidakefektifan Pola Nafas
2018
2 26 Agustus Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari
2018 Kebutuhan
3 26 Agustus Resiko Ketidakseimbangan Kadar
2018 Elektrolit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien :Tn.M Tgl Pengkajian :26/8/18
No. Reg : 1055xx Diagnosa Medis :CKD

No Tgl Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional


Keperawatan
1 26-27/8/2018 Ketidakefektifan Pola Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC:
Nafas keperawatan selama 1x24 jam klien Airway Management
menunjukan ventilasi adekuat dalam Vital Sign Monitoring
pernafasan - Monitor respirasi dan
NOC: Respiratory Status:Ventilation status O2
Indikator 1 2 3 4 5 - Monitor tanda-tanda
Ekspansi dada distress pernafasan
maksimal - Catat adanya pergerakan
RR 12-20x/menit dinding dada, penggunaan
Inspirasi:Ekspirasi √ otot bantu pernafasan dan
= 1:2 adanya retraksi otot
Tidak ada supraklavikular dan
penggunaan otot intrakostal
bantu pernafasan - Posisikan pasien
semifowler 30” untuk
memaksimalkan ventilasi
- Memberikan O2 dengan
nasal canule 4 lpm
2 26-27/8/2018 Ketidakseimbangan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Nutritional Monitoring
Nutrisi Kurang Dari keperawatan selama 1x24 jam nutrisi - Kaji makanan yang
Kebutuhan Tubuh pasien dapat membaik disukai
Kriteria hasil : sesuai skala NOC - Memonitor tipe dan
NOC: Nutritional status jumlah aktifitas yang
Indikator 1 2 3 4 5 biasa dilakukan
Makanan - Memonitor mual dan
yang muntah
masuk - Kolaborasi dengan ahli
Minuman gizi untuk menentukan
yang kalori dan nutrisi yang
masuk/ dibutuhkan
hidrasi - Monitor jumlah nutrisi
Energy √ dan kandungan kalori
BB - Berikan informasi
- tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji dan kontrol berat
badan
- Monitor kadar albumin,
protein, Hb, Ht
- Memberikan perawatan
mulut sebelum dan
sesudah makan
- Memberikan makanan
dalam porsi sedikit tapi
sering
3 26-27/8/2018 Resiko Tujuan: Setelah dilakukan asuhan NIC:Electrolyte Management 1. Menentukan
kehilangan dan
Ketidakseimbangan keperawatan 1x24 jam elektrolit pasien - Monitor infus set
kebutuhan cairan
Kadar Elektrolit b.d membaik dengan Kriteria Hasil: - Kaji input dan output pasien 2. Memenuhi kebutuhan
makan dan minum
kekurangan cairan NOC: Electrolyte and Acid Balance - Monitor membran mukosa
pasien
karena gangguan Indikator 1 2 3 4 5 dan turgor kulit 3. Mengetahui
perubahan keadaan dari
metabolisme TD - Monitor status cairan (intake
pasien
Kreatinin dan output 4. Menentukan
banyaknya cairan yang
Hematokrit √ - Mengkaji adanya tanda
hilang/dikeluarkan
Ureum kelebihan volume cairan 5. Mengetahui obat dan
mempercepat proses
Keterangan: - Mengobservasi intake dan
penyembuhan
Kreatinin output cairan
1 : >4,1 - Konsultasi obat yang

2 : 3,2 – 4,1 dibutuhkan


3 : 2,2 – 3,1 - Beri terapi nasogastrik untuk
4 :1,2 – 2,1 menggantikan output

5 : < 1,2 mg/dL


Hematokrit
1 : < 10
2 : 10 - 19
3 : 20 -29
5 : 40 -49

Ureum :
1 : > 200 mg/dL
2 : 151-200 mg/dL
3 : 101-150 mg/dL
4 : 51 – 100 mg/dL
5 : 16,6-50 mg/dL
IMPLEMENTASI

Namaklien : Tn. M Tanggal pengkajian: 26 Agustus 2018


Diagnosa medis : CKD

No. Dx. Evaluasi Hasil


Tgl Jam Implementasi
Kep
S: Pasien mengatakan sesak nafasnya, sehingga kesulitan
istirahat
O:
1. Monitor respirasi dan status O2 NOC: Respiratory status :Ventilation
2. Monitor tanda-tanda distress pernafasan Indikator Awal Target Akhir
3. Catat adanya pergerakan dinding dada, Ekspansi dada 4 5 5
15.00
penggunaan otot bantu pernafasan dan maksimal
adanya retraksi otot supraklavikular dan RR 12-20x/menit 4 5 5
17.00
26/8/2018 1 intrakostal Inspirasi:Ekspirasi 4 5 4
19.00
4. Posisikan pasien semifowler 30” untuk = 1:2

20.00 memaksimalkan ventilasi Tidak ada 4 5 4


5. Memberikan O2 Nasal canule 4 lpm penggunaan otot
bantu pernafasan
RR: 20x menit; Sa)2:98% Pasien masih terlihat gelisah
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

08.00 1. Monitor respirasi dan status O2 S: Pasien mengatakan nafasnya sudah lumayan lebih enak
27/8/2018 1 O: RR: 20x menit; Sa)2:99% Pasien terlihat tenang
2. Monitor tanda-tanda distress
09.00 pernafasan NOC: Respiratory status :Ventilation
09.15 3. Catat adanya pergerakan dinding dada, Indikator Awal Target Akhir
10.00 penggunaan otot bantu pernafasan dan Ekspansi dada 4 5 5

12.00 adanya retraksi otot supraklavikular maksimal

14.00 dan intrakostal RR 12-20x/menit 4 5 5

4. Posisikan pasien semifowler 30” untuk Inspirasi:Ekspirasi 4 5 4

memaksimalkan ventilasi = 1:2

5. Memberikan O2 nasal canuel 4 lpm Tidak ada 4 5 4


penggunaan otot
bantu pernafasan

A : masalah teratasi sebagian


P : lanjutkan intervensi
1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan S: Pasien mengatakan akan makan ditengah tengah cuci
darah
kalori
O: BB asalnya 71 kg menjadi 62kg. Makan sedikit namun
2. Memonitor adanya penurunan berat sering
15.00 Tinggi badan: 168 cm; Berat Badan: 62kg
badan NOC: Nutritional status
3. Memonitor tipe dan jumlah aktifitas yang
17.00 Indikator Awal Target Akhir
26/8/2018 2 biasa dilakukan Makanan 3 5 3
19.00
4. Berikan informasi tentang kebutuhan yang
nutrisi masuk
20.00
5. Memonitor kadar albumin, total protein, Minuman 3 5 3
Hb dan kadar ht yang
6. Memonitor makanan kesukaan dan masuk/
makanan yang dimakan selama MRS hidrasi
7. Kaji dan kontrol berat badan Energy 4 3 4
BB 4 5 4
IMT 4 4 4

A : masalah teratasi sebagian


P : lanjutkan intervensi
S: Pasien mengatakan badannya lemas
O: Pasien terlihat lemas, akral hangat, konjungtiva dan
1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan mukosa bibir pasien pucat.Makan hanya habis sedikit
Usia: 59 Th. Tinggi badan: 168 cm; Berat Badan: 62kg
kalori
2. Memonitor adanya penurunan berat NOC: Nutritional status
08.00 badan Indikator Awal Target Akhir
3. Memonitor tipe dan jumlah aktifitas yang Makanan 3 5 3

09.00 biasa dilakukan yang

09.15 4. Berikan informasi tentang kebutuhan masuk


27/8/2018 2
10.00 nutrisi Minuman 3 5 3

12.00 5. Memonitor kadar albumin, total protein, yang

14.00 Hb dan kadar ht masuk/

6. Memonitor makanan kesukaan dan hidrasi

makanan yang dimakan selama MRS Energy 4 3 4


7. Kaji dan kontrol berat badan BB 4 5 4
IMT 4 4 4
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
19.00 1. Mengukur TTV pasien S: Pasien mengatakan lemas
20.00 2. Mengkaji input dan output pasien -
04.00 3. Memonitor membran mukosa dan turgor
07.00 O:
kulit
4. Mengukur TTV - TD: 150/70, N: 115, S: 36,90C, RR: 18
5. Memonitor kadar natrium, ureum, - GCS 455 (CM)
kreatinin dan hematocrit pasien -Urin: 550cc
6. Menghitung IMT Pasien
Natrium:149 mmol/L (n:136-145)
Kreatinin 13,22 N=<1,2
26/8/18 3 Hematokrit: 31,6%
NOC: Electrolyte and Acid Balance
Indikator Awal Target Akhir
TD 3 5 3
Kreatinin 1 3 1
Hematokrit 4 3 4
Ureum 4 5 4

A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi


P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan

08.00 1. Mengukur TTV pasien S:


09.00 2. Mengkaji input dan output pasien -
10.00 3. Memonitor membran mukosa dan turgor
O:
kulit
11.00
4. Mengukur TTV
27/8/18 3
5. Memonitor kadar natrium, ureum, - TD: 140/60, N: 100, S: 36,60C, RR: 20
kreatinin dan hematocrit pasien - GCS 455 (CM)
-Urin: 500cc
NOC: Electrolyte and Acid Balance
Indikator Awal Target Akhir
TD 3 5 3
Kreatinin 1 3 1
Hematokrit 4 3 4
Ureum 4 5 4

A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi


P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Nama klien : Tn.M
No Reg :1055xxx

No Tgl S O A P I E R
.
dx
1. 26/7/2 Pasien RR: 22x Ketidakefekt Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor S Lanjutkan
018 menit;
menga ifan Pola keperawatan selama 1x24 respirasi dan O: intervensi
SaO2:98%
takan Pasien masih Nafas jam klien menunjukan status O2 NOC: Respiratory status
terlihat gelisah
sesak ventilasi adekuat dalam 2. Monitor :Ventilation
nafasn pernafasan tanda-tanda Indikator Awal Target Akhir
ya, NOC: Respiratory distress Ekspansi dada 4 5 5

sehing Status:Ventilation pernafasan maksimal

ga Indikator 1 2 3 4 5 3. Catat adanya RR 12-20x/menit 4 5 5

kesulit Ekspansi pergerakan Inspirasi:Ekspirasi 4 5 4

an dada dinding = 1:2

istirah maksimal dada, Tidak ada 4 5 4

at RR 12- penggunaan penggunaan otot

20x/menit otot bantu bantu pernafasan

Inspirasi:E √ pernafasan A : masalah teratasi


sebagian
kspirasi = dan adanya P :Lanjutkan Intervensi
1:2 retraksi otot
Tidak ada supraklavikul
pengguna ar dan
an otot intrakostal
bantu 4. Posisikan
pernafasa pasien
n semifowler
30” untuk
memaksimal
kan ventilasi
5. Memberikan
O2 Nasal
canule 4 lpm

2. 26/8/2 Pasie BB asalnya 71 Ketidaksei Tujuan : Setelah dilakukan 1. Kaji makanan S: Pasien mengatakan akan
kg menjadi makan ditengah tengah cuci
018 n mbangan tindakan keperawatan yang disukai
62kg. Makan darah
meng sedikit namun Nutrisi selama 1x24 jam nutrisi 2. Memonitor O: BB asalnya 71 kg
sering menjadi 62kg. Makan
ataka Kurang pasien dapat membaik tipe dan
Tinggi badan: sedikit namun sering
n 168 cm; Berat Dari Keb. Kriteria hasil : sesuai skala jumlah Tinggi badan: 168 cm;
Badan: 62kg Berat Badan: 62kg
akan Tubuh NOC aktifitas yang
NOC: Nutritional status
maka NOC: Nutritional status biasa
Indikator Awal Target Akhir
n Indikator 1 2 3 4 5 dilakukan Makana 3 5 3
diteng Makanan 3. Memonitor n yang
ah HD yang mual dan masuk
masuk muntah Minuma 3 5 3
Minuman 4. Kolaborasi n yang
yang dengan ahli masuk/
masuk/ gizi untuk hidrasi
hidrasi menentukan Energy 4 3 4
Energy √ kalori dan BB 4 5 4
BB nutrisi yang IMT 4 4 4
- dibutuhkan
5. Monitor jumlah A : masalah teratasi
sebagian
nutrisi dan P : lanjutkan intervensi
kandungan
kalori
6. Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi
7. Kaji dan
kontrol berat
badan
8. Monitor kadar
albumin,
protein, Hb,
Ht
9. Memberikan
perawatan
mulut
sebelum dan
sesudah
makan
10. Memberikan
makanan
dalam porsi
sedikit tapi
sering
3. 26/8/1 - TD: 130/70, Rx Setelah dilakukan asuhan - Monitor infus set S: Lanjutkan
8 N: 115, S: Ketidaksei Intervensi
keperawatan 1x24 jam - Kaji input dan -
36,90C, RR: mbangan Monitor
18 Elektrolit elektrolit pasien membaik output pasien O: status
- GCS 455 cairan
dengan Kriteria Hasil: - Monitor - TD: 130/70, N: 115, S:
(CM) (intake dan
36,90C, RR: 18
-Urin: 550cc NOC: Electrolyte and Acid membran mukosa output
- GCS 455 (CM)
Balance dan turgor kulit -Urin: 550cc
Natrium:14 Natrium:149 mmol/L
9 mmol/L Indikator 1 2 3 4 5 - Monitor status
(n:136-145)
(n:136- TD cairan (intake dan
145) output Kreatinin 13,22 N=<1,2
Kreatinin
Hematokrit: 31,6%
Kreatinin Hematokrit √ - Mengkaji NOC: Electrolyte and Acid
13,22 N=<1,2 Balance
Ureum adanya tanda
Hematokrit: Indikato A Tar Akhir
31,6% kelebihan volume r w get
cairan al
TD 3 5 3
- Mengobservasi Kreatini 1 3 1
intake dan output n
Hemato 4 3 4
cairan krit
- Konsultasi obat Ureum 4 5 4
yang dibutuhkan
A: Masalah sesuai dengan
- Beri terapi
nasogastrik untuk NOC belum teratasi
menggantikan P: Intervensi dilanjutkan
output
dan didelegasikan