Anda di halaman 1dari 9

PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

Banda Aceh, ........................................


Kepada yth,
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Terpdau Satu Pintu Kota Banda Aceh
di-
BANDA ACEH

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
No. Telp/HP : .............................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh surat izin usaha jasa konstruksi sbb :

Nama Usaha : .............................................................................................................................


Alamat tempat usaha : .............................................................................................................................

Surat izin baru Perpanjang Perubahan Data

Di kota Banda Aceh Provinsi Aceh untuk bidang pekerjaan sebagai berikut :
Bidang Pekerjaan Lingkup Layanan Perencanaan Lingkup Layanan Pengawasan
1. Pekerjaan Arsitektur 1. 1.
2. Pekerjaan Sipil 2. 2.
3. Pekerjaan Mekanikal 3. 3.
4. Pekerjaan Elektrikal 4. 4.
5. Pekerjaan Tata Lingkungan 5. 5.

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

*1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang berlaku.


*2. Foto copy KTP pimpinan perusahaan dan wakil.
*3. Pas foto pimpinan perusahaan ukuran 3 x 4 (warna) sebanyak 4 lembar (untuk konsultan), 2 lembar
(untuk kontraktor). (dibawa saat pengambilan)
4. Foto copy akte perusahaan serta semua perubahan yang disahkan oleh notaris.
*5. Foto copy tanda daftar perusahaan (TDP) yang masih berlaku.
*6. Foto copy SITU yang masih berlaku.
*7. Pengesahan menteri Hukum dan Ham untuk PT.
8. Foto copy NPWP perusahaan.
9. Surat pernyataan tenaga ahli/tenaga teknik yang berfungsi sebagai penanggung jawab teknis tidak
merangkap sebagai penanggung jawab/tenaga teknik pada perusahaan lain.
10. Foto copy ijazah tenaga teknik dan non teknik serta KTP.
11. Foto copy surat keahlian teknik (SKT/SKA).
*12. Neraca perusahaan tahun terakhir.
*13. IUJK lama yang asli

Demikian permohonan kami atas perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon
Materai
Rp. 6.000

(....................................)
Note : (*) untuk perpanjangan izin
SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP MENJADI
PIMPINAN PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : .............................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak merangkap sebagai
pimpinan pada perusahaan lain, baik di swasta maupun di jajaran pemerintahan.
Apabila surat pernyataan ini saya langgar, maka saya bersedia dituntut secara hukum yang
belaku.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon
PT/CV ......................................
Penanggung Jawab
Badan Usaha/Orang Perorangan

Materai
Rp. 6.000

(....................................)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MERANGKAP SEBAGAI TENAGA TEKNIK
PADA PERUSAHAAN LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : .............................................................................................................................

Jabatan : .............................................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya sebagai Tenaga Teknik pada Perusahaan
................................................... dan tidak merangkap sebagai tenaga teknik pada perusahaan
lain.

Apabila surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh,
Mengetahui, Yang menyatakan
Direktur Perusahaan Tenaga Teknik

Materai
Rp. 6.000

(....................................) (....................................)
DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN
WARGA KELAHIRAN
NO JABATAN NAMA ALAMAT PENDIDIKAN
NEGARA TEMPAT TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5 6 7 8

I KOMISARIS

II DIREKSI

Banda Aceh, .......................................... 20 ....

(...................................................)
Catatan :
1. Lampirkan Rekaman KTP.
2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.
DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN

NO NAMA ALAMAT NKTT

1 2 3 4

Banda Aceh, .......................................... 20 ....

(...................................................)
Catatan :
1. Lampirkan Rekaman KTP.
2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.
DAFTAR TENAGA NON TEKNIK PERUSAHAAN
PENDIDIKAN
NO NAMA NOMOR IJAZAH KEAHLIAN ALAMAT
TERAKHIR
1 2 3 4 5 6

Banda Aceh, .......................................... 20 ....

(...................................................)
Catatan :
1. Lampirkan Rekaman KTP.
2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN
KAPASITAS TAHUN
NO JENIS/MERK/TYPE NOMOR MESIN KONDISI JUMLAH KETERANGAN
SEKARANG PEMBUATAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Banda Aceh, .......................................... 20 ....

(...................................................)
Catatan :
1. Lampirkan Rekaman KTP.
2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
BERITA ACARA
URAIAN INSTANSI/PROYEK KONTRAK
NO NAMA LOKASI PENYERAHAN
PEKERJAAN PEMBERI PEKERJAAN
NOMOR TGL/BLN/THN NILAI NOMOR TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Banda Aceh, .......................................... 20 ....

(...................................................)
Catatan :
1. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
2. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.
NERACA TAHUN TERAKHIR
PER TGL BULAN 20
(DALAM RIBUAN RUPIAH)

I. AKTIVA LANCAR IV. HUTANG JANGKA PENDEK (d)


Kas : Rp. ........................ Hutang Dagang Rp. ...........................
Bank : Rp. ........................ Hutang Pajak Rp. ...........................
Piutang : Rp. ....................... Hutang Lainnya Rp. ........................... Rp. ...........................
Persediaan Barang : Rp. .......................
Persediaan Dalam Proses : Rp. ....................... V. HUTANG JANGKA PANJANG (e) Rp. ...........................
Jumlah (a) Rp. ........................ VI. KEKAYAAN BERSIH Rp. ...........................

II. AKTIVA TETAP (a+b+c)-(d+e)


Peralatan dan Mesin : Rp. .......................
Inventaris : Rp. .......................
Gedung-gedung : Rp. .......................
Jumlah (b) Rp. ........................

III. AKTIVA LAINNYA (c) Rp. .........................

Jumlah Rp. .......................

*) Piutang Jangka Pendek : Rp. ........................................ Banda Aceh, ........................................ 20.......


(s/d Enam Bulan)
Materai
Rp. 6.000
Piutang Jangka Pendek : Rp. .......................................
(Lebih dari Enam Bulan)
Rp. ........................................ ( ................................................................)
Catatan :
1. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
2. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang Perusahaan dan ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan.