COORDINACION DE
“AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCICLIACIÒN NACIONAL”
FICHA DE
Institución Educativa: “MONS. JUAN TOMIS STACK”
Director : Prof. Fernando Soria Crisóstomo
Nombre y Apellido del Estudiante:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Grado y Sección:
Nombre del Docente Tutor:
Tipo de Familia: Funcional Integrada ( )
Estrategia Aplicada hasta el momento
Institución o Lugar a donde se deriva
Descripción del problema que presenta:
Motivo de la derivación:
Antecedentes:
Observaciones:
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COORDINADOR (e ) DE TOE
TUTORIA Y ORIENTACION
EDUCATIVA
DERIVACIÓN
Edad:
Con Quien Vive:
Apoderado:
Disfuncional / Desintegrada ( )
-Entrevista y Orientación ( )
-Citación con los padres ( )
-Reforzamiento positivos, reconocimientos, etc. ( )
-Reforzamiento negativo (no prestar atención, indiferencia,
amonestación etc.) ( )
-Otros: ……………………………………………………………………
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1.- Interno (dentro de la Institución)
.Departamento Psicológico ( )
.CONEI ( ) Convivencia y Disciplina ( ) Tutoría ( )
.Defensoría del Niño y Adolescente DESNA ( )
2.- Externo (fuera de la Institución)
.Centro de Salud : Hospital ( ) Posta ( ) Es Salud ( )
.Centro de Emergencia Mujer ( )
.Defensoría Municipal DEMUNA ( )
Fiscalía ( )
Otros: …………………………………………………………………….
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Chiclayo, ………… de …………. 2018
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Docente / Tutor