14 Las fracturas del radio distal:

Reducción abierta Fijación

Interna

Andrea S. Bauer y Jesse B. Jupiter

INTRODUCCIÓN
Estudios epidemiológicos recientes muestran que el tratamiento quirúrgico de
fracturas del radio distal sigue aumentando. Koval et al. ( 1) Revisó los casos
presentada por los candidatos para la Parte II de la Junta Americana de Cirugía
Ortopédica y se encontró que la proporción de fracturas distales del radio
tratadas con el tratamiento quirúrgico abierto había aumentado de 42% en 1999
a 81% en 2007. Algunos de este incremento está relacionado con el gran número
de dispositivos de fijación interna ahora disponibles en el mercado, que está
fuertemente promovidos. Estas placas disponibles comercialmente volar
bloqueada están diseñados específicamente para la fijación de fracturas del radio
distal (Fig.14.1). Además, el advenimiento de la tecnología de placas de bloqueo
permite una mejor fijación en el hueso osteoporótico en comparación con
chapado convencional y ha dado lugar a un aumento de su uso en pacientes de
edad avanzada (2).
FIGURE 14.1
A algunos de los muchos implantes construidos específicamente para el radio
distal palmar.

Aunque los avances en la tecnología han facilitado la fijación interna del radio
distal, el cirujano todavía debe ser consciente de la estructura y biomecánica de
la extremidad distal del radio. La teoría columna del radio distal, como se
describe por Rikli y Regazzoni en 1996, sigue siendo una guía útil en la
comprensión y el tratamiento de fracturas del radio distal (3) (Higo. 14.2). La
columna radial consiste en la loid sty radial y la faceta escafoides del radio
distal. Esta área sirve para reforzar el carpo radial y es el origen de importantes
ligamentos intracarpal estabilizador. La columna intermedia consiste
de la faceta semilunar del radio distal, así como la escotadura sigmoidea y
funciones en la transmisión de la carga desde el carpo con el radio distal. Todo
el cúbito distal y complejo fibrocartílago triangular se considera la columna
cubital, que estabiliza la articulación radiocubital distal (ARCD), así como el
carpo cubital. Sea o no se utilizan implantes “específicos del fragmento”, es
importante comprender las funciones de cada columna en la restauración de la
anatomía y la biomecánica de la extremidad distal del radio.
FIGURE 14.2
La teoría columna del radio distal.

Indicaciones y contraindicaciones
La decisión para la fijación quirúrgica de una fractura de radio distal se basa en
una combinación de fractura y los factores específicos del paciente. El PE dad
de fractura,
asociada de los tejidos blandos y lesiones neurovasculares, fracturas asociadas
(de la rama ipsilateral o sitios distantes), y la condición médica general del
paciente deben tenerse en cuenta. Sin embargo, con el advenimiento de ángulo
fijo de bloqueo construcciones tornillo-placa, subyacen osteopenia ing ya no es
una contraindicación para la fijación interna.

Las indicaciones precisas para ORIF

Algunos patrones de fractura son inherentemente inestables, tales como los que
implican la dislocación o subluxación de la articulación radiocarpiana, y
requieren reducción abierta fijación interna (ORIF) para restablecer la
estabilidad. Otros patrones de fractura, tales como fracturas articulares con un
desplazada, girar fragmento de faceta semilunar, no puede redu cirse por
maniobras cerradas y requieren ORIF. Finalmente, fracturas con cantidades
inaceptables de desplazamiento que presentan 3 semanas o más después de la
lesión rara vez se pueden reducir cerrado y requieren ORIF (Tabla14.1).

MESA 14.1 Indicaciones definido para ORIF

Relativo indicaciones
Muchos factores específicos de la pe fractura ty y el paciente son indicaciones
relativas para ORIF del radio distal. Estos incluyen fracturas desplazadas
bilaterales, las fracturas asociadas con trauma rama ipsilateral o en la
configuración de un politraumatismo, algunas fracturas con la inflamación
asociada progresiva o sfunction dy nervio, fracturas abiertas, las fracturas
asociadas con la inestabilidad DRUJ, y las fracturas inestables no reducida
después de la reducción cerrada y inmovilización fundido (Tabla14.2). Hay
varios acordado indicios radiológicos de inestabilidad de la fractura ( 4-6). Estos
incluyen dorsal trituración> 50% de la anchura en una radiografía lateral,
cualquier sello trituración palmar metaphy, iniciales dorsales de inclinación> 20
grados, inicial de fragmentos de traducciones> 1 cm, iniciales radiales
acortamiento> 5 cm, la interrupción intra-articular, fractura de cúbito asociada y
osteoporosis grave (Tabla 14.3).
 MESA 14.2 Indicaciones relativas para ORIF

MESA 14.3 radiográficos signos de inestabilidad

Relativo Contraindicaciones
Los pacientes con condiciones médicas que prohíben el uso de la anestesia, con
el mal cumplimiento, o con problemas de los tejidos blandos, tales como
infección activa o complejo ndrome dolor sy regional, no pueden beneficiarse de
la fijación interna de la fractura (tabla 14.4). Además, de baja demanda
pacientes ancianos con desplazamiento de la fractura pero una buena alineación
del carpo en el antebrazo no pueden lograr una mejora funcional con ORIF, a
pesar de la mejora radiográfica (7). El cirujano debe tener en cuenta que anticipa
la carga funcional, en lugar de la edad cronológica, se debe utilizar para guiar
las decisiones de tratamiento.

MESA 14.4 Contraindicaciones relativas a ORIF

La planificación preoperatoria
Al igual que con cualquier lesión musculoesquelética, una evaluación
cuidadosa del estado general del paciente, así como la de la extremidad afectada
y la mano, debe hacerse antes de una decisión se hace para proceder a la
intervención quirúrgica. Las características de fractura no se alway s fácilmente
apreciado antes de la fractura se reduce y se toman de repetición de rayos x s.
Por otra parte, vistas adicionales de rayos X, incluyendo vistas oblicuas que se
centran en la superficie articular o la tomografía computarizada (TC), pueden
influir aún más la decisión sobre el tratamiento (8).
Una evaluación exhaustiva de los estudios de imagen preoperatoria ayuda en
la determinación de maniobras que la reducción sea necesario, y si la fijación de
la fractura se necesita una exposición especial o equipo adicional. Para las
fracturas particularmente complejos, una plantilla preoperatoria puede ser útil
(Fig.14.3).
FIGURE 14.3
plantilla preoperatoria para ORIF de una fractura de radio distal.

Cuando la fractura implica fragmentos articulares impactados y / o extensa

sello metaphytrituración, el potencial de autógeno, alogénico, o injertos de
hueso sustitutos Debe tenerse en cuenta en el plan preoperatorio. En estos casos,
el paciente también debe ser informado de que el injerto óseo puede ser
necesario.

Las técnicas quirúrgicas

ORIF del radio distal se realiza generalmente como cirugía ambulatoria con
anestesia regional, control torniquete neumático, y la extremidad afectada
extendida en una mesa de mano. Un antibiótico parenteral, por lo general
cefazolina, se da al menos 30 minutos antes de la incisión como Laxis de
profilaxis contra la infección del sitio quirúrgico. Una unidad de fluoroscopia
mini-C-brazo cirujano-operado se utiliza durante todo el procedimiento para
confirmar reducción de la fractura y la colocación hardware. fracturas del radio
distal pueden ser abordados de manera operativa a través de varias exposiciones
diferentes, que serán destacadas en el presente con énfasis en los aciertos y
errores de cada uno.

abordaje volar
El cizallamiento volar sin complicaciones, así como la extra-articular, volar-
desplazados Smith, y muchas fracturas desplazadas dorsalmente pueden ser
abordados a través del enfoque Henry modificado para el radio distal (Fig.
14.4).
FIGURE 14.4
C.A. Volar modificado enfoque Henry para el radio distal.

Una ventaja de un enfoque volar es la capacidad del cirujano para juzgar la

alineación rotacional así como la longitud mediante la reducción de las líneas de
fractura corticales volares ya que esta zona no está por lo general desmenuza
incluso en fracturas impactadas, desplazadas dorsalmente. El enfoque Henry
modificado explota el intervalo entre la arteria radial y el flexor radial del carpo
(FCR). La incisión se marca a cabo directamente sobre el FCR, que es casi todos
los días es palpable, comenzando aproximadamente 5 cm proximal al pliegue de
la muñeca distal.
Al distal pliegue de la muñeca, la incisión está en ángulo cubitalmente para
evitar cruzar el pliegue en una 90 grados. La piel y la vaina palmar de la FCR se
inciden, el tendón FCR se retrae, y la vaina dorsal de la FCR se incide. A
continuación, el vientre muscular del flexor largo del pulgar se retrae para
exponer el pronador cuadrado. El pronador se eleva bruscamente en una L moda
para exponer el radio distal y el sitio de la fractura, con la extremidad más larga
en general desde la cara radial del radio y el limbo más corto justo proximal a la
articulación radiocarpiana. Una aguja colocada en la articulación radiocarpiana
puede ayudar a definir exactamente donde el limbo más corto debe mentir.
Cuando sea posible,14.5).
FIGURE 14.5
Una fractura inestable en una mujer de 54 añ de edad. A. radiografías iniciales
de la muñeca demuestran una fractura intra-articular del radio distal. B.
incisión planeada. C. El enfoque se lleva a cabo directamente sobre el tendón
FCR. D. La exposición de la pronador cuadrado. E. La exposición del sitio de
la fractura. alambre F. A K- puede ser insertado en la articulación
radiocarpiana. Reducción G. de la fractura utilizando un osteótomo para elevar
el fragmento distal. H. Una placa de bloqueo se aplica al radio distal palmar y
se mantiene en posición con agujas de Kirschner. I. Mini-C- brazo
fluoroscopia se utiliza para comprobar el posicionamiento de la placa.
formación de imágenes J. fluoroscopia demuestra excelente posicionamiento
de la placa. K. El tornillo inicial se coloca en el agujero ovalado proximal. L.
aspecto final de la placa y
empulgueras. METRO.El pronador cuadrado se repara, si es posible, usando 2-
0 Vicry l de sutura. radiografías N. postoperatorias.

fracturas relativamente complejas asociadas a traumatismos de alta energía o

los que implican un fragmento palmar semilunar faceta pequeña, desplazado es
mejor expuesta a través de una incisión a base de cubital extendida que crea un
intervalo entre el nervio cubital y la arteria y los tendones flexores. La extensión
de esta incisión distal para liberar el ligamento carpiano transverso facilitará aún
más la exposición (Fig.14.6).

FIGURE 14.6
A. extensible enfoque cubital palmar para fracturas articulares complejas de
alta energía. B. Enfoque al ligamento carpiano transverso y el intervalo entre la
arteria cubital y los tendones flexores de los nervios y visto en sección
transversal.
C. La liberación del pronador cuadrado del cúbito.

Orbay (9) Desarrollado un enfoque extensible a la radio distal palmar. Por

extender el enfoque Henry más distal, el cirujano libera el tabique fibroso
excesivamente ing la FCR y paso corta la inserción del tendón braquiorradial,
que permite un desplazamiento adicional del fragmento distal y permite la
exposición de la superficie dorsal del fragmento distal (Fig. 14.7).
FIGURE 14.7
A-E. La exposición extensible FCR desarrollado por Orbay implica la
liberación distal del tabique FCR, que permite la amplia exposición de la
anterior
superficie, así como la capacidad de obtener acceso a la superficie dorsal del
fragmento distal.

Desconsiderado del enfoque, la gran mayoría de las fracturas se puede

reducir durante la operación usando la tracción longitudinal y la manipulación
digital directa del fragmento de fractura distal (s). La aplicación tornillo de
bloqueo de los implantes perfilados a la anatomía específica de la superficie
palmar del radio distal aumenta la estabilidad de la fijación. Los tornillos
distales, si se coloca en la posición subcondral, mejorar aún más la estabilidad
de la fijación, especialmente en hueso osteopénico.
Apropiado fluoroscopia intraoperatoria es esencial para evitar la penetración
inadvertida de la superficie articular durante la fijación placa volar del radio
distal (10,11). Una forma de lograr esto es ALWAY s coloque los tornillos
cubitales distales primero y comprobar su colocación en la fluoroscopia (con el
haz 20 grados inclinadas de distal a proximal para visualizar la reducción
articular) antes de proceder con la colocación de los tornillos radial lados. Esto
permite una vista fluoroscópica sin obstáculos de la colocación inicial del
tornillo.
Siempre que sea posible, la pronador cuadrado deben reaproximan, que
proporciona cobertura muscular sobre el implante. La herida es irrigada y
cerrado, y se coloca un vendaje postoperatorio voluminoso, que incorpora una
férula de muñeca volar luz con los dedos deja libre.
Varios patrones de fractura específicos tienen peligros potenciales que
pueden conducir a la pérdida de la reducción o problemas con la fijación interna
a través de un abordaje volar:
1. Al acercarse a la desplazados fractura volar en el paciente de edad avanzada,
hay que sospechar un elemento de trituración cortical dorsal, incluso si no es
aparente en el lateral de rayos x. En presencia de conminución dorsal, un
implante aplicado como un contrafuerte para empujar hacia arriba el
fragmento distal palmar desplazada tiene el potencial para traducir el
dorsalmente fragmento. Esto puede causar la pérdida de la inclinación volar
normal de la superficie articular distal (Fig.14.8).
2. La subluxación palmar fractura cizallamiento radiocarpiana (fractura de
Barton) más a menudo tiene dos o más fragmentos de la fractura distales. En
algunos, el componente cubital volar puede ser relativamente pequeño. El
fracaso para apoyar este fragmento puede resultar en la subluxación palmar
postoperatorio de tanto el pequeño fragmento, así como el carpo (Fig. 14.9).
Anatómicamente, el borde articular muy distal del radio lleva un buen efecto
en sentido anterior tanto en la pocilga radial loid así como en su aspecto más
cubital. Por lo tanto, un implante puede ser incapaz de
 soportar todo el borde articular distal adecuadamente (12).
3. cuando la estabilización una de tres o de cuatro partes articular fractura a
través de un enfoque de volar, el componente radial sty loid (columna) puede
no estar protegidos contra las fuerzas de cizallamiento cuando se utiliza un
solo implante volar. En estos casos, un pequeño implante radial contorneada
adicional se puede aplicar a través de la misma exposición a paso de corte de
la inserción braquiorradial (Fig.14.10). Además, el fragmento de faceta
articular semilunar volar puede ser encontrado para ser girado con mínimo
apoyo ósea subcondral (13). Una opción es bucle de un alambre a través de
las inserciones capsulares volares al fragmento y a través de un agujero
perforado transversalmente en la distal sic radio metaphy (Fig. 14.11) (14).
FIGURE 14.8
A. Un complejo de fractura articular en un paciente de edad avanzada. B.
Pérdida de inclinación volar debido a la fijación inestable.
FIGURE 14.9
subluxación palmar postoperatoria de la articulación radiocarpiana. A. Shearing
subluxación fractura radiocarpiana con el fragmento pequeño semilunar faceta.
B. inmediatas radiografías postoperatorias. C. subluxación de la articulación
radiocarpiana
observado a las 2 semanas causados por falta de apoyo al fragmento de faceta semilunar.
RE.
Aspecto clínico.

FIGURE 14.10
fracturas articulares complejo que implica tanto la radial y columnas
intermedias se pueden estabilizar del enfoque volar usando una placa de la
columna radial y la placa de superficie volar.
FIGURE 14.11
Fijación de un desplazado, girado, volar, cubital, fragmento semilunar -faceta
puede hacerse usando un pequeño cable de calibre en bucle a través de la
cápsula palmar y el radio de una forma en figura de ocho. A. preoperatoria x -
ray y TC revelan una desplazada, volar faceta, semilunar. B. El loid y dorsal sty
semilunar faceta radial podría reducirse y se mantuvo con los alambres K, pero
la faceta semilunar volar requiere reducción abierta y fijación de bucle de
alambre. C. Curado fractura a 1 y oído. D. movimiento de la muñeca Clínica.
abordaje dorsal
Aunque el uso de placas de bloqueo contorneadas ha permitido que muchos
patrones de fractura para ser tratados con placa volar, sigue habiendo varias
indicaciones para chapado dorsal del radio distal. Estos incluyen fracturas de
cizallamiento de la loid sty radial con impactación articular asociado, algún
complejo de cuatro partes intra fracturas articulares en la que el fragmento de
faceta dorsal semilunar no se puede reducir desde un enfoque volar, fracturas
con interrupciones de ligamentos intercarpianos asociados, y algunas fracturas
con desplazamiento dorsal que presentan> 3 semanas después de la lesión.
Varios enfoques quirúrgicos pueden ser utilizado para acceder a la cara
dorsal del radio distal. Para las fracturas de la loid sty radial, una incisión dorsal
radial puede ser utilizado para crear la exposición entre los compartimentos
primero y segundo extensores. Se debe tener cuidado para evitar daños a las
ramas del nervio sensorial radial. Para un enfoque más amplio de la cara dorsal
del radio distal, la incisión debe ser colocado más dorsalmente. Se abre el
retináculo extensor entre el tercer y cuarto compartimentos extensores. El cuarto
compartimento extensor es elevado subperiósticamente hacia el fragmento
cubital. El segundo compartimento extensor también puede ser elevada
subperiósticamente. La exposición a las columnas dorsorradial e intermedios
también se puede realizar a través de dos incisiones en el retináculo extensor.
Una de ellas es entre el primer y segundo compartimentos,
En su mayor parte, la fractura la reducción se puede lograr mediante la tracción
longitudinal y la manipulación directa de los fragmentos de fractura. A
impactación centro articular, sin embargo, se puede reducir de forma ineficaz
con tracción solo. En este caso, la impactación es elevado directamente a través
del sitio de la fractura, y se necesita una artrotomía de la articulación
radiocarpiana para visualizar directamente la reducción articular. La
visualización directa de la superficie articular también es aconsejable en casos
de lesión del ligamento intercarpiano.
por reducciones difíciles, el uso de trampas, ya sea un fijador externo o para la
tracción de los dedos pueden ser considerados. Esto es especialmente útil para
las fracturas visto tarde o aquellas asociadas con la inflamación de los tejidos
blandos. Además, la fijación provisional con alambres de Kirschner lisas (K) es
importante con fracturas articulares inestables. Esto ayuda a controlar la
reducción cuando se utiliza el intensificador de imágenes intraoperatorias.
Existen una serie de opciones para la fijación interna a través de la cara dorsal de
la distal radio. El concepto de “fijación de la fractura específica” guía a la
fijación mediante el uso de implantes pequeños, colocados estratégicamente
para apoyar a los fragmentos de la fractura específicos. Estas incluyen placas de
forma anatómica, pasadores, y formas de alambre.
Un defecto sello metaphy subyacen ing un fragmento articular y / o las
preocupaciones por la estabilidad de la fijación interna requiere apoyo adicional.
Esto se puede hacer ya sea con injerto autógeno de hueso, sustituto de h ueso, o
aloinjerto. Un sustituto óseo como Noriano (Sy nthes, West Chester, PA)
funciona bien.
siguiendo anatómica reducción y fijación estable, el retináculo extensor se
cierra, dejando el extensor largo del pulgar libre fuera del cierre del retináculo.
Entonces, como con fracturas tratadas a través de un enfoque de volar, la herida
es irrigada y cerrado, y se coloca un vendaje postoperatorio voluminoso, que
incorpora una férula de muñeca volar luz con los dedos libres.

FIJACIÓN DE INESTABILIDAD DISTAL articulación

radiocubital
En el conclusión de cualquier operación de una fractura del radio distal, la
estabilidad de la articulación radiocubital distal se debe confirmar. Esto se hace
tomando el antebrazo a través de una gama completa de pronación y supinación
mientras se palpa la loid sty cubital para cualquier movimiento bruto. La
verdadera inestabilidad de la DRUJ es raro Después de la fijación estable del
radio distal, pero si está presente se trata mejor por fijación operativa. Si una
fractura sty loid cubital está presente, esto se puede lograr mediante la fijación
de la loid sty cubital. Si no es así, entonces la reparación operativa del complejo
fibrocartílago triangular puede estar justificada. Una exposición adicional es
necesaria para tratar fracturas del cúbito distal. Se hace una incisión longitudinal
se crea a lo largo de la diaphy sis del cúbito. Recuerde que el loid cubital
pocilga se encuentra relativamente anterior al sis cubital diaphy.

Tratamiento postoperatorio
Después de la operación, la muñeca está soportado en un vendaje postoperatorio
voluminoso con una férula de yeso volar incorporado por primera 7 a 10 días del
postoperatorio s. Durante este período, se anima al paciente para movilizar la
extremidad superior, recuperar la movilidad digital, e incorporar la mano y la
integridad física de las actividades de la vida diaria. En aquellos pacientes en los
que la inestabilidad DRUJ está presente, el antebrazo también se inmoviliza por
14 a 21 días s. Durante este período de recuperación inicial, se les anima
antiedema medidas, incluyendo la elevación, digital
movilización, y elástica envoltura según sea necesario. La evitación de la
hinchazón digitales excesiva y principios de la amplitud de movimiento de los
dedos son la clave para el éxito de la recuperación inicial.
Después 7 a 10 días s el vendaje postoperatorio y férula se eliminan y se
recomienda al paciente para comenzar la muñeca y el antebrazo activo rango de
movimiento, en general, bajo la guía de un terapeuta ocupacional o SICAL phy.
resistivas actividades se inician una vez que la curación está asegurada, por lo
general alrededor de 6 a 8 semanas. Los pacientes a menudo necesitan ejercicios
para la fuerza y el movimiento durante al menos 3 meses después de la
operación, con un punto final funcional a menudo alcanzado sólo después de 12
a 18 meses.

COMPLICACIONES
Las complicaciones tras el tratamiento quirúrgico de las fracturas del radio distal
son bien reconocidos. Estos incluyen la pérdida de la fijación, la infección, la
compresión del nervio, complejo ndrome sy dolor regional, y digital y / o
rigidez de la muñeca (15-17). Con la crecientepopularidad de chapado palmar
del radio distal, existe un creciente reconocimiento de las complicaciones
asociadas específicamente con este enfoque. Ha habido numerosos informes de
irritación del tendón flexor y ruptura desde chapado volar se ha vuelto más
ampliamente utilizados, presumiblemente relacionados a impacto de la placa
volar en los tendones flexores (18-23). Del mismo modo, los tornillos que
sobresalen de la corteza dorsal del radio distal pueden conducir a la irritación y
de la ruptura de tendones extensores (24,25).
Además, el inadvertida retención de guías de perforación en ángulo es una
complicación única para chapado bloqueado (26,27). Existe cierto debate sobre
el curso apropiadode la acción después de esta complicación. Ciertamente, el
paciente debe ser informado del riesgo de ruptura del tendón flexor. A
continuación, el paciente y el cirujano juntos pueden decidir si y cuándo debe
volver a la sala de operaciones para la extracción.
Cuidadoso selección de los pacientes, la planificación preoperatoria, la
atención técnica de fijación y manejo postoperatorio cuidado ayudarán a
minimizar estos resultados adversos.

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PARTE II
EXTREMIDAD BAJA
15 Femoral Las fracturas de
cuello abierto: Reducción de
fijación interna

Dean G. Lorich, Lionel E. Lázaro, y Sreevathsa Boraiah

INTRODUCCIÓN
Aproximadamente 50% de todas las fracturas de cadera implican el cuello
femoral intracapsular (1,2). Se prevé que el número total de fracturas de cadera
para aumentar de aproximadamente 1,5 millones en el oído y 1.990 a 6.000.000
2050 (3-5). Los Estados Unidos tiene la mayor incidencia de las tasas de
fractura de cadera en todo el mundo, con una incidencia anual ajustada por edad
de 725 por 100.000 habitantes (4,6). Enfunción de cada persona, las fracturas de
cadera son la fractura más costosas de tratar (7-9), Con el hospital anual
estimado coste por fractura de cadera del paciente de $ 25.000 y ascendente
(7,8,10,11).
fracturas del cuello femoral son lesiones periarticulares donde reducción
anatómica y la función normal de la cadera a menudo se sacrifican para
maximizar el potencial de curación de la fractura. Tradicionalmente fijación
interna ha utilizado ya sea con un tornillo deslizante de cadera y la placa lateral
o múltiples tornillos de compresión paralelos canulados (12) (Higo. 15.1).
Aunque hay pruebas de la documentación de la superioridad de la colocación
del tornillo lag paralelo en comparación con otros implantes ( 13-dieciséis),
Controversia permanece como para el tratamiento óptimo de elección (17).
implantesque permitir el deslizamiento de compresión NAMIC permiso dy en el
sitio de la fractura durante la carga axial, pero algunos acortamiento del cuello
femoral sigue invariablemente. Hasta hace poco tiempo, una fractura del cuello
del fémur curado sin fracaso del implante o el desarrollo de la necrosis avascular
(NAV) se consideró un éxito (Fig15.1). La curación, sin embargo, se produce a
expensas de un cuello femoral acortado. Esto afecta a la biomecánica de la
articulación de la cadera, la cual se acepta o se pasa por alto. El impacto
negativo de la mecánica de la cadera alterados después de la fractura se ha
estudiado e informado. el acortamiento del cuello del fémur
estaba demostrado que se asocia con significativamente menor función SICAL
phy en SF-36 subescalas (18). Eso también se ha demostrado que se
correlaciona con una disminución de la calidad de vida (19) . Esto nos lleva a
pensar que la reducción anatómica y fijación interna, que se mantiene a través
de la curación de fracturas, es fundamental para obtener buenos resultados. Con
un mayor énfasis en la preservación de la función de la cadera, la comprensión
de los patomecánica y la preservación de la anatomía de la cadera es imperativo
restablecer el fin de maximizar las posibilidades de un resultado exitoso.
Reducción anatómica con compresión intraoperatoria utilizando dispositivos de
longitud-estable para mantener la reducción puede dar lugar a altas tasas de
Unión con acortamiento mínimo y mejor resultado funcional.

FIGURE 15.1
radiográfica AP vista que demuestra dos construcciones de deslizamiento que
se curaron en una forma acortada.

Ahi esta una gran cantidad de literatura que documenta alta complicación y
las tasas de reintervención siguientes interna fijación de fracturas del cuello
femoral intracapsular (20). Esto puederelacionarse con ambos problemas
mecánicos y biológicos relacionados con la curación de la fractura femoral del
cuello. El cuello femoral es intracapsular, está bañada en el fluido novial sy, y
carece de un er laico cambium perióstica que es necesario para la formación del
callo. Desde un punto de vista estructural, la interfaz de tornillos para huesos es
más fuerte inmediatamente después de la cirugía y se debilita con el tiempo. La
restauración de reducción de la fractura anatómica a menudo requiere la
visualización directa antes de la fijación. La clasificación más ampliamente
utilizado para las fracturas del cuello del fémur es la clasificación del jardín. Sin
embargo, este esquema de clasificación se basa en la anteroposterior (AP)
radiografías solo y no tiene en cuenta la alineación en el plano lateral o sagital.
Estudios recientes han demostrado rodillo posterior apagado o angulación de la
cabeza femoral conduce a un aumento de las tasas de reintervención (21-23)
(Higo. 15.2). Los autores informan de una tasa de reoperación 56% si la
inclinación posterior es> 20 grados (21). Si anatómicala reducción es la meta, es
importante para hacer frente a la mala alineación en todos los planos. Creemos
que la mejor y más consistente enfoque para lograr una reducción anatómica de
esta fractura difícil es a través de la reducción abierta, visualización directa, y la
fijación de las fracturas.

FIGURE 15.2
A. vista radiográfica Anterposterior demostrando una fractura del cuello
femoral valgo impactado. Vista lateral radiográfica (B) y vista CT axial (C) que
demuestra posterior roll-off de la cabeza femoral no aprecia en la vista
radiográfica AP.
Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones para la reducción abierta y fijación interna (RAFI) de las
fracturas del cuello del fémur continúan expandiéndose. Es importante distinguir
entre las fracturas por fragilidad de baja energía en pacientes ancianos y
pacientes ounger Y con fracturas del cuello femoral de alta energía desde el
enfoque del tratamiento y métodos de fijación variar. Para los pacientes
geriátricos con caídas mecánicas a nivel del suelo, una evaluación completa del
estado de los pacientes es muy útil en la selección de las opciones quirúrgicas.
En este grupo de pacientes, nuestro algoritmo de tratamiento es como sigue: (a)
ORIF está indicado para la mayoría de pacientes <65 años oídos de edad,
independientemente del patrón de fractura, (b) pacientes de 65 a 85 y los oídos
reciben ORIF para Garden I y fracturas II, y PHY seleccionado pacientes
siologically y ounger también son tratados con ORIF para fracturas desplazadas
(Garden III y IV), y (c) los pacientes> 85 y oídos con un jardín I o II fracturas
deben también ser considerados para la fijación interna. fracturas Jardín III y IV
en este grupo de edad se tratan con artroplastia.
Al evaluar la PHY edad siological de un paciente, se debe considerar varios
factores, incluyendo, pero no limitado a, la edad cronológica, nivel de actividad
previo a la lesión, el estado ambulatorio previo a la lesión, y el cumplimiento del
paciente potencial. Sin importar el tipo de fractura, en pacientes con
comorbilidades importantes médicos, la edad avanzada PHY siologic, cambios
degenerativos de la cabeza femoral, o fracturas patológicas, la artroplastia de
cadera debe ser considerado. Hay una gran cantidad de literatura que apoya el
uso de hemiartroplastia o artroplastia total de cadera en estas situaciones ( 24).
Estos son sólo directrices para el tratamiento y el tratamiento quirúrgico debe
ser individualizado para cada paciente.
por no desplazada y jardín I femoral fracturas del cuello, que suelen realizar la
fijación in situ utilizando un abordaje percutáneo para aliviar el dolor, permitir
la movilización, y disminuir la pequeña posibilidad de un mayor desplazamiento
de la fractura. Hay varios ensayos controlados aleatorios que comparan la
reducción cerrada y fijación de tornillo con artroplastia para las fracturas de
cuello femoral desplazadas en los ancianos. Estos estudios informan de un
menor número de complicaciones y mejores resultados con la artroplastia. Sin
embargo, no existen estudios que somos conscientes que comparan la reducción
abierta y fijación interna longitud estable a artroplastia para las fracturas
comparables.

La planificación preoperatoria
historia y Examen físico
Una historia y sical PHY examen minucioso es esencial. En los pacientes
geriátricos con fractura de cadera, una evaluación y estratificación del riesgo
médico completo se debe realizar con la ayuda de un especialista en medicina
interna. En el examen sical PHY, la pierna afectada por lo general se gira y se
acorta el exterior. Movimiento de la extremidad es doloroso, y la gama de
movimiento de la cadera y la rodilla es resistido por el paciente secundaria a
dolor. Una exploración neurovascular y evaluación exhaustiva de los tejidos
blandos y la piel se deben hacer. contusiones cutáneas indican que el paciente
puede ser anticoagulada. La tracción no ha demostrado ser de algún beneficio.
Un inmovilizador de rodilla puede ser útil para inmovilizar y aliviar el dolor.
En pacientes y ounger (<50 y orejas) con una fractura desplazada femoral
cuello, reducción urgente y fijación del cuello del fémur se indica. fracturas del
cuello femoral ipsilateral se ven en 3% a 5% de los pacientes con fracturas de la
diáfisis femoral de alta energía.

IMÁGENES ESTUDIOS
Una serie radiográfica para un paciente con una fractura de cadera sospecha
debe consistir en un AP y transversal de mesa radiografías laterales de la cadera
afectada, un punto de acceso de rayos x de la pelvis y de longitud completa de
fémur películas del lado ipsilateral. Preferimos una tabla cruzada o arcilla
tonelada-Johnson lateral, debido a una posición lateral rana es difícil obtener
secundaria al dolor. Si alguna duda existe en cuanto al tipo de fractura, una vist a
de la rotación interna de tracción puede ser muy útil. Como se dijo
anteriormente, la clasificación Jardín de las fracturas del cuello del fémur se
basa únicamente en la proyección AP de la cadera. fracturas valgo-impactado,
que son ty Pically susceptibles de clavos percutáneos en situ, pueden tener
rodillo posterior fuera de la cabeza femoral. Desafortunadamente, la
clasificación de jardín no tiene en cuenta el desplazamiento posterior o
angulación de la cabeza femoral se ve mejor en la radiografía lateral. Cuando se
planifica una reducción anatómica de la fractura, se debe obtener una evaluación
tridimensional de la fractura.
La tomografía computarizada (CT) es útil para determinar el desplazamiento
de la cabeza femoral y el grado de trituración de la cabeza femoral en algunos
pacientes. En pacientes con sospecha de fracturas por estrés del cuello femoral,
donde una línea de fractura no es visible en las radiografías simples, imágenes
de resonancia magnética (MRI) puede ser muy beneficioso. Por desgracia, la
gammagrafía ósea y resonancia magnética no tienen
estado útil para evaluar de forma fiable la viabilidad de la cabeza femoral
inmediatamente después de la fractura y no se pueden utilizar en la selección de
pacientes, ya sea para artroplastia o ORIF.

Técnica quirúrgica
General o anestesia espinal pueden ser utilizados. La elección de la anestesia
depende de la salud general del paciente y la consulta con el cirujano y
especialista en medicina interna. Para la mayoría de los pacientes, preferimos la
anestesia espinal. Los pacientes se colocan en posición supina sobre una mesa
de tracción contra un poste peroneo bien acolchado. El miembro no afectado
está posicionado en una de dos vías s. Puede ser flexionado, secuestrado, y
externamente gira y se apoya en un soporte de litotomía o “tijera” mediante el
puntal opuesto en la mesa de fractura. Con cualquiera de estas posiciones, sin
obstáculos AP de alta calidad e imágenes laterales deben ser obtenible. Antes de
preparar y drapeado, el cirujano debe asegurarse de que AP adecuada y las
imágenes laterales puede ser obtenido. Se da una prophy láctico cefalosporina
de primera generación.
Para el inmensa mayoría de los pacientes, se realizó una reducción abierta. En
los pacientes con fracturas desplazadas mínimamente, una anterior limitado
enfoque Smith-Petersen se utiliza para facilitar la palpación de la cuello para
acceder desplazamiento y la reducción así como la introducción de instrumentos
para ayudar en la reducción. Toda la articulación de la cadera y ilion se pueden
alcanzar utilizando el enfoque de Smith-Petersen. Para la mayoría de los
pacientes, sólo se necesita la extremidad inferior del enfoque. Una incisión en la
piel de 10 cm se realiza empezando justo distal a la espina ilíaca anterior
inferior. Después de la incisión de la fascia profunda, el intervalo entre sartorio
y tensor de la fascia lata se desarrolla. La rotación externa del muslo acentúa
este plano de disección. El nervio cutáneo femoral lateral se identifica y se
retrae medialmente con el sartorio. Una vez que se desarrolla este intervalo, la
parte tendinosa de los músculos recto femoral se identifica y es cuidadosamente
elevado fuera de la cápsula de la cadera. La cápsula se abre para visualizar el
cuello femoral.
En pacientes ounger Y con fracturas desplazadas, un enfoque quirúrgico
Watson-Jones se utiliza para obtener una exposición completa a la cuello
femoral. Una incisión de la piel se hace aproximadamente 2 cm posterior y
distal a la espina ilíaca anterosuperior hacia abajo, hacia la punta del trocánter
mayor. La incisión se curva en sentido distal y se extiende 10 cm a lo largo de la
porción anterior del fémur. Después de la incisión de la fascia profunda, el
intervalo entre el tensor
fascia lata y glúteo medio se desarrolla. La parte anterior del glúteo medio y
menor se retrae posteriormente para visualizar la cápsula anterior. Para evitar
daños del suministro de sangre de la cabeza femoral, la cápsula se realiza una
incisión de forma pronunciada en la manera en forma de Z a lo largo del eje
anterolateral del cuello del fémur en la forma descrita por Ganz et al. ( 25)
(Higo. 15.3). La capsulotomía anterior debe permanecer al trocánter menor en
todo momento para evitar daños a la arteria circunfleja femoral medial, que se
extiende superior y posterior a la trocánter menor (25,26). Después de que el
cuello del fémur se ha expuesto, la hematoma se evacua. A Schanz pin 5-mm
(pin fijación externa) se coloca lateralmente en el trocánter / fémur proximal. En
fracturas del cuello femoral valgo desplazada, dos 3,2 mm alambres de guía
terminal roscado se colocan justo superior al trocánter mayor dirigido a la línea
de fractura. Esto se utiliza entonces como una palanca de mando para corregir la
deformidad plano coronal. Un empujador bola del punto se utiliza con las
fuerzas de dirección posterior para corregir la deformidad plano sagital
(Fig.15.4).
.. ,, _
FIGURE 15.3
A, B. Ilustraciones demostrar el enfoque Watson Jones con el caspulotomy en
forma de Z-.

FIGURE 15.4
De izquierda a derecha, AP y radiográfica lateral vistas que demuestran
fractura no reducida, seguido de vistas radiográficas después de reducción de
la fractura. Estos puntos de vista también mostraron agujas de Kirschner en el
fragmento proximal que sirve como un joy stick y bola empujador pico para
promover la alineación de control y reducción.

con varo fracturas del cuello femoral desplazadas, una abrazadera weber se
aplica a través del intervalo de Watson-Jones en línea con el cuello femoral
inferior para la reducción de la fractura y la compresión a través de la calcar.
deformidad plano sagital se corrige utilizando un empujador de bola del punto.
Después se ha logrado la reducción, se activa entonces la atención hacia la
creación de una verdadera longitud y el ángulo constructo fijación estable.
en femoralfracturas valgo cuello con el desplazamiento posterior de la
angulación de la cabeza, se utiliza la siguiente secuencia de fijación. A 7,3 -mm
tornillo parcialmente roscado se inserta en la porción inferior del cuello femoral
y la cabeza en la vista AP (central en vista lateral) para comprimir la fractura y
corregir la deformidad (Fig.15.5). Entonces, un 7.3- o 6,5-mm totalmente
roscado
tornillo se coloca en el centro de la cabeza femoral como se ve en la vista AP.
Un peroné aloinjerto está con rebabas a un diámetro de núcleo de 10 a 11 mm.
A de 10 a 11- mm taladro canulado se utiliza para crear una pista para el peroné.
El peroné es entonces golpeó suavemente hasta el hueso subcondral. Un tornillo
de compresión triangular de 3,5 mm se dirige desde el trocánter mayor a través
del peroné a la calcar para crear una longitud y ángulo constructo estable
(Fig.15.6). El tornillo inicial parcialmente roscado entonces se intercambia por
un tornillo totalmente roscado.

FIGURE 15.5
Siguiendo reducción, las agujas de Kirschner se avanzó al hueso subcondral de
la cabeza femoral y tornillos y arandelas canulados luego parcialmente roscados
se coloca entonces para lograr compresión en el sitio de la fractura.
FIGURE 15.6
Los tornillos y arandelas canulados parcialmente roscados se sustituyen con
tornillos canulados totalmente roscadas. Con el fin de estabilizar el peroné
aloinjerto una
3,5 tornillo cortical insertado desde el trocánter mayor a través del aloinjerto
peroné en la dirección de la calcar. imágenes fluoroscópicas finales ilustran
una reducción aceptable y la colocación de aloinjerto peroné y hardware.

En deformidades en varo del cuello femoral, se cambia la secuencia de

fijación. A 7,3-m tornillo parcialmente roscado se utiliza para fijar la fractura y
crear compresión de la fractura. El resto de la secuencia de colocación de los
tornillos es el mismo que antes. El 7,3-mm tornillo parcialmente roscado luego
se reemplaza con el tornillo totalmente roscado. El peroné aloinjerto actúa como
un “tornillo biológica”. La fuerza de la interfase hueso de aloinjerto y de destino
aumenta con el tiempo, a diferencia de la interfaz de tornillo de hueso que
disminuye con el tiempo. El beneficio de esta configuración se ha descrito ( 27).
Después de que la fractura se ha estabilizado, la heridas se riegan con cuidado.
La cápsula se reaproxima con holgura en el secuestro, y yacía Ered
continuación, se realiza el cierre de las heridas.

Tratamiento postoperatorio
Los pacientes se movilizan desde la cama en el primer o segundo día del
postoperatorio. Laxis rutina de profilaxis TVP se utiliza. Los antibióticos se
continuaron durante 24 horas. Los pacientes se mantienen no soportan el peso
de 8 a 12 semanas. Se anima gama temprana de movimiento de la cadera.
fortalecimiento de los músculos de la cadera se acentúa a partir de las 6 semanas
después de la cirugía. Los pacientes se avanzan gradualmente al estado de pleno
peso rodamiento. Los pacientes son atendidos en la consulta externa de 2
semanas para retirar la sutura. Ellos se ven en intervalos de 4 a 6 semanas para
rayos x s para evaluar la curación de fracturas.

COMPLICACIONES
Femoral falta de unión cuello y AVNson las dos complicaciones más
importantes a largo plazo después de osteosíntesis de fracturas de cuello
femoral. Estos eventos adversos se consideraron secundarios a un fallo
mecánico de la fijación biológica y el fracaso para curar. En las fracturas del
cuello femoral desplazada, existe un mayor riesgo de fractura de no unión, con
una incidencia que se ha informado a alcanzar el 30% en los pacientes de edad
avanzada (28). Contrariamente a la creencia de que no unión se produce con
mayor frecuencia en pacientes ounger Y, no hay correlación se ha encontrado
entre la edad, el género, y la tasa de seudoartrosis (29). La literatura informa
falta de unión en pacientes Y ounger con una incidencia que oscila de 0% a
86%. Swiontkowski et al. (15) informó una tasa de consolidación del 100% en
27 pacientes y atribuyó este resultado favorable para ORIF emergente
incluyendo una reducción anatómica y fijación a la compresión. Tian et al. (30)
realizada una comparación de diferentes métodos de reducción y el tiempo
quirúrgico en 240 desplazados fracturas del cuello femoral y la conclusión de
que el método de reducción tiene un efecto más pronunciado en la cicatrización
de tiempo quirúrgico. reducción de pobres se ha demostrado para aumentar las
tasas no sindicalizados. Haidukewy ch et al. (31) informó una tasa de 4% de
falta de unión en pacientes para los que se obtuvo una buena a excelente
reducción de la fractura, en comparación con una tasa de seudoartrosis 80% en
pacientes con reducciones pobres. Barnes y Dunovan (32) informó que la
calidad de la reducción tiene una asociación directa con consolidación de la
fractura y que la tasa de unión se correlaciona inversamente con la edad del
paciente y el grado de osteoporosis. Boraiah et al. (33,34) Informó de una
94% de tasa de unión con acortamiento mínimo en 54 pacientes que se
sometieron a ORIF de fractura del cuello femoral usando compresión
intraoperatoria y fijación longitud-estable. A falta de unión que resulta de una
fractura del cuello femoral puede ser tratado con artroplastia, osteotomía en
valgo (la conversión de las fuerzas de cizallamiento en las fuerzas de
compresión en el sitio de la fractura), o la fijación interna de revisión.
La incidencia de AVN en todas las fracturas del cuello femoral, con
independencia de datos demográficos del paciente, se ha informado tan alto
como 25%, con una tasa promedio de 45% en adultos oung ( 35). La tasa de
cirugía de revisión siguiente AVN de la cabeza femoral es de 11% a 19%, con
artroplastia realizado para la mayoría de las revisiones ( 28). Swiontkowski
etAlabama. (15) mostró una prevalencia de AVN en 25% de los pacientes para
27 pacientes de 15 a 49 y las orejas, citando reducción emergente de la fractura
como el principal factor asociado con un tratamiento exitoso. Jain et al. ( 36)
apoyado estos hallazgos e informó de una tasa de AVN de 16% para 38 y
pacientes tratados oung> 12 horas siguientes a la fractura y 0% cuando son
tratados dentro de las 12 horas de la fractura. Sin embargo, estudios más
recientes en la literatura no demuestran una asociación (entre el tiempo de
reducción de la fractura y posterior AVN). A sis meta-Analy incluyendo 18
series de casos retrospectiva con los pacientes entre las edades de 15 a 50 y las
orejas observaron una tasa global AVN de 22,5% para desplazados fracturas del
cuello femoral con ninguna diferencia entre los pacientes que fueron tratados
dentro de las 12 horas después de su fractura y aquellos tratado después de 12
horas después de su fractura (37). Enun estudio prospectivo de 92 pacientes, se
informó de una tasa global AVN de 16% sin ninguna diferencia en los pacientes
tratados antes o después de 48 horas a 2 y oídos seguimiento ( 38). Los pacientes
con NAV no todos los días s desarrollar importantes mptoms sy. Haidukewy ch
et al. (31) informó que el 29% de los pacientes con NAV no necesitaba
intervenciones quirúrgicas adicionales.
Una de las teorías propuestas para explicar el desarrollo de AVN relacionada
con las fracturas del cuello femoral es la interrupción del suministro vascular a
la cabeza femoral. Algunos autores han sugerido que existe una asociación
directa entre la cantidad de desplazamiento de la fractura y la interrupción de la
vascularización de la cabeza femoral. Sin embargo, esta teoría no puede explicar
la ocurrencia de AVN en las fracturas no desplazadas del cuello del fémur,
como se señala en el 20% de los casos (35). Además, la cabeza
femoralvascularización probablemente no es tan débil como se ha enseñado.
Hay una rica anastomosis intraósea, y recibe contribución de la arteria
circunfleja femoral medial y la arteria glútea inferior ( 39).
Siguiendo una fractura de cuello femoral, la vascularización de la cabeza
femoral depende de la preservación de los restantes suministro vascular,
revascularización, y
reparar de área de necrosis antes de colapso del hueso subcondral y
excesivamente ing superficie articular. Una reducción anatómica y fijación
interna estable se cree que son factores críticos para ayudar a preservar el
suministro de sangre restante y proporcionar la estabilidad necesaria para estas
yemas de revascularización para crecer en el área de la necrosis (40,41).

RESULTADOS
Las altas tasas de unión con el cuello femoral mínimo acortamiento y la mejora
de los resultados funcionales se pueden esperar cuando fijación longitud -estable,
pivote calcar estable, y la compresión intraoperatoria se alcanzan durante la
reducción de fracturas del cuello femoral. En nuestra experiencia, se obtuvo una
tasa de consolidación del 94% y el 93% de recuperación de la función del
miembro (postura sola extremidad) cuando se utilizaron los principios
mencionados como directrices (Figs.15.7 y 15.8).
FIGURE 15.7
A. AP y lateralvistas radiográficas que demuestran una fractura del cuello
femoral Garner IV en 60-y oreja de edad, hembra. B. AP y lateral vistas
radiográficas demostrando imágenes postoperatorio inmediato con el uso de la
placa lateral constructo longitud-estable. C. AP y vistas radiográficas laterales
6 meses después de la intervención quirúrgica que demuestran una fractura del
cuello femoral curada, el mantenimiento de la longitud, no hay signos
radiográficos de AVN y la incorporación de hueso de aloinjerto peroné.
FIGURE 15.8
A. AP y radiográfica lateral Ver demostrando fallo (penetración del tornillo)
de una construcción deslizante. B. coronal y vista TC axial que demuestra la
penetración del tornillo en la articulación. C. AP y vista radiográfica lateral 7
meses después de ORIF revisión con una construcción de longitud-estable
que demuestran una fractura del cuello femoral curada, el mantenimiento de
longitud con el desarrollo de osificación heterotópica (HO) sobre la cara
anterior de la cadera. D. AP y vista radiográfica lateral 14 meses después de
ORIF revisión y 6 meses después de la eliminación de hardware y la escisión
de la HO demostrando una fractura del cuello femoral curado, el
mantenimiento de la longitud, la incorporación de hueso de aloinjerto peroné,
y no hay signos radiográficos de AVN.

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 Femoral Las fracturas del
di cuello: hemiartroplastia y la
artroplastia total de cadera
ec
Ross Leighton

is
éi
INTRODUCCIÓN
Desplazados fracturas del cuello femoral en ancianos pacientes con hueso
osteoporótico presentan desafíos únicos en el tratamiento. La controversia
continúa con respecto al método óptimo de tratamiento ( 1). Enfracturas del

s
cuello femoral desplazados, la mayoría de los estudios apoyan el reemplazo de
la cabeza femoral en pacientes de edad avanzada (2-5). Numeroso autores han
documentado altas tasas de osteonecrosis, fracaso de la fijación, y la falta de
unión cuando estas fracturas han sido tratados con fijación interna ( 6). ses
Analy económicaindican que el costo del tratamiento de estas complicaciones
es inmensa (7-10). Un estudio de seguimiento a largo plazo de los pacientes
tratados con reducción abierta de la fractura del cuello femoral desplazada,
evaluó 13 y orejas después de la fijación de la fractura, encontraron que el
resultado funcional se deterioró incluso entre pacientes con una fractura curada
y no osteonecrosis (11).
En Por el contrario, la artroplastia permite una rápida movilización, seguro
del paciente sin preocupación por fracaso de la fijación o unión de la fractura ( 2-
4,12). artroplastia de reemplazo se realiza de forma rutinaria en los pacientes
con mayor riesgo de complicaciones después de la fijación interna. Estos
pacientes incluyen pacientes de edad avanzada con la calidad ósea
comprometida y trituración fractura. Durante los últimos 10 y los oídos, los
ensayos aleatorios han demostrado la superioridad de la artroplastia en
comparación con la fijación interna en este grupo de pacientes mayores de 60.
Las indicaciones para la hemiartroplastia frente a un reemplazo total de cadera
son menos claros (4,13).
 A pesar de las limitaciones sustanciales, el Jardín clasificación es,
probablemente, la clasificación más frecuentemente citado en América del
Norte. Garden I y II describo fracturas no desplazadas, mientras Jardín III y IV
son desplazados lesiones en el cuello femorales. En el esquema de la amplia
clasificación AO / OTA, fracturas del cuello femoral se clasifican como 31-B
(Fig.16.1A,segundo).
 Classiicajoo EL FEmoral LNMB: Fradures

UN
FIGURE 16.1
A. La clasificación Jardín de las fracturas del cuello del fémur. B. El AO /
clasificación OTA de fracturas del cuello femoral.

Indicaciones y contraindicaciones
Fijación interna
Interno fijación sigue siendo el tratamiento de elección c <60 y las orejas de
edad. En pacientes = 60 y oídos de la edad, la fijación interna con tornillos
canulados se reserva para no desplazada Jardín I y II fracturas. Los detalles y las
técnicas de fijación interna se cubren en el capítulo 15.

Bipolar La hemiartroplastia o modular

La hemiartroplastia bipolar o modular es los implantes más comúnmente
utilizados para tratar desplazados fracturas de cuello femoral en los ancianos. Se
puede utilizar con una cabeza fija (unipolar) o bipolar cabeza y proporci ona una
conversión relativamente fácil a una artroplastia total de cadera (THA), si es
necesario en el futuro.
Fuerte indicaciones para la hemiartroplastia son
1. Desplazada fractura de cuello femoral en pacientes de más de 60 a 65 años
de edad sin orejas artritis de cadera antecedente (fig. 16.2).
2. Los pacientes> 60 y las orejas de edad con fracturas del cuello femoral con
desplazamiento mínimo, pero cuyo hueso es demasiado pobre para la
fijación interna (fig. 16.3).
3. Error interno fijación sin daño acetabular asociada (Fig. 16.4).
FIGURE 16.2
A subcapital fractura del cuello femoral desplazado en una hembra de edad avanzada.
FIGURE 16.3
Una fractura del cuello femoral con desplazamiento mínimo en un paciente
con hemiplejia y escasa reserva ósea.
FIGURE 16.4
Error interno la fijación de una fractura del cuello del fémur.
Las comparaciones entre bipolar cementada y hemiartroplastia unipolar han
mostrado resultados similares en términos de tasas de luxación, dolor
postoperatorio, y la recuperación de estado ambulatorio (14-dieciséis).
fluoroscópicaEvaluación después de 1 y oído ha demostrado que muchas
prótesis bipolares colocados para las fracturas actúan como un implante
unipolar.
Un vástago femoral cementado se considera el tratamiento estándar en los
ancianos población de pacientes osteopenia (Fig. 16.5). El cemento proporciona
una estabilidad inmediata y permite la carga precoz. La prevalenci a del dolor
postoperatorio acetabular o la artritis es raro que con este método de
tratamiento. Hemiartroplastia debe ser modular para permitir cambios en offset,
ajuste de longitud, y tensado de los músculos de la cintura cadera ( 17,18). El
uso de una prótesis de Moore o Thompson es de interés histórico y no se
recomienda (Fig. 16.6). Una cabeza modular con un componente femoral bien
equipado cementado o no cementado de vez en cuando es nuestro implante
preferido en pacientes ancianos con fracturas del cuello subcapitales
desplazadas (19).
FIGURE 16.5
Una hemiartroplastia bipolar cementada.
FIGURE 16.6
Un prótesis de Austin-Moore. Ya no se utiliza para el tratamiento.

Artroplastia total de cadera

Total artroplastia de cadera (THA) es una modalidad de tratamiento atractiva
para los pacientes de edad avanzada seleccionados con fracturas del cu ello
femoral desplazadas (Fig. 16.7). Se trata de una técnica conocida por la mayoría
de los cirujanos ortopédicos. Cuando se usa para tratar la artritis de la cadera,
tiene resultados muy predecibles a largo plazo. Los estudios iniciales utilizando
la artroplastia total de cadera para las fracturas mostraron una mayor tasa de
dislocación más un aumento en la cantidad de pérdida de sangre ( 20-22). El
coste inicial se incrementa en comparación con una artroplastia unipolar o
bipolar; Sin embargo, los defensores de la técnica (THA) sostienen que puede
reducir los costes globales debido a su supervivencia teóricamente mejorado a
largo plazo (23-32). EsNo indicado para la mayoría de las fracturas del cuello
femoral geriátricos. Las tasas de luxación ligeramente más altas combinadas con
la dificultad en esta población de pacientes frágil siguiendo los protocolos
habituales THA postoperatorias ha limitado su uso. Sin embargo, en y ounger
pacientes altamente activas (edad de 60 a 75 Y oídos) con poco o ningún
deterioro cognitivo y aumento de la longevidad de la vida, estudios bien
controlados han mostrado mejores resultados después de THA (23,29).
FIGURE 16.7
radiografía AP de un reemplazo total de cadera no cementada.

Fuerte indicaciones para el uso de THA en el tratamiento de las fracturas

del cuello femoral agudas en los ancianos incluyen (30,31):
1. fracturas del cuello femoral con enfermedad asociada articulació n de la cadera.
2. Significativo enfermedad de la cadera contralateral sy mptomatic.
3. con osteoporosis avanzada pobre calidad del hueso (Fig. 16.8).
4. Fracaso de la fijación interna de una fractura del cuello femoral en pacientes
de más de 60 y las orejas de edad con daño acetabular (Fig. 16.9).
5. Fracaso de una hemiartroplastia.
FIGURE 16.8
Una fractura de cadera basicervical en un paciente geriátrico osteoporótica frágil.
FIGURE 16.9
Fracaso de un deslizante de cadera tornillo para tratar una fractura del cuello femoral.
Relativo Las indicaciones para la artroplastia total de cadera incluyen
6. pacientes activos sanos mayores de 60 con una fractura del cuello femoral
desplazado (Fig. 16.10A,segundo).
7. cooperación del paciente de edad avanzada con la cognición normal y
estadísticos tasas de supervivencia> 10 y oídos.
8. Fracturas secundarias a metastásico enfermedad con afectación acetabular.

FIGURE 16.10
A, B. A 62-y oreja de edad, macho cayó de una escalera sufrir una fractura de
cuello femoral desplazado, se trató con un reemplazo total de cadera primaria.

En nuestro centro, un paciente anciano con una fractura del cuello femoral
subcapital desplazados se trata más comúnmente con una hemiartroplastia
bipolar cementada (4).Vástagos no cementados se utilizan en pacientes con una
excelente calidad del hueso y del canal diámetros <16,5 mm. vástagos no
cementados
son También preferido en pacientes con factores de riesgo significativos para la
enfermedad cardiovascular (32) (aproximadamente 3% a 5% de los pacientes)
(Fig. 16.11). En los pacientes que son más de las 60 y las orejas de edad con
hueso osteoporótico que tienen una fractura del cuello femoral desplazado, es
raro que lamentar haciendo un bipolar o hemiartroplastia unipolar modular; Sin
embargo, es muy común que lamentar haciendo un ORIF en este grupo
particular (fig.16.12).
FIGURE 16.11
Una hemiartroplastia bipolar no cementada utilizado en una sana de 71 añ de edad
siguiente femenina un desplazado fractura del cuello femoral.
FIGURA 16.12
UNraeros vascukr esdeel KEAD femoralirle foD.cmmalÍIXati MOF
una
fractura del cuello femoral.

Planificación preoperatoria
La planificación preoperatoria esimportante para el éxito del procedimiento.
Longitud de las piernas, offset, tamaño de la cabeza femoral, y la estabilidad de
la cadera tienen que ser planificado cuidadosamente antes de la cirugía.
preoperatoria de plantillas del lado contralateral se puede utilizar como una
alternativa a templating la fractura de cadera y es muy recomendable.

Historia y física
Una historia y PHY sical bien realizado y documentado se debe realizar en
todos los pacientes. Esto incluye la determinación importantes comorbilidades
médicas tales como enfermedad cardiovascular, pertension HY, y la diabetes (el
índice de comorbilidad de Charlson). la lista actual del paciente de la
medicación debe ser conocida como muchos pacientes ancianos son tratados con
anticoagulantes, medicamentos pertensive antihy o corticosteroides, que pueden
afectar a la anestesia o el momento de la cirugía. La mayoría de los pacientes
ancianos con fractura de cadera un beneficio de medicina interna y la consulta
de cardiología, que se han demostrado mejorar los resultados y reducir la
estancia hospitalaria (33). Confirmación, con miembros de la familia, de la
historia de drogas, antecedentes médicos y quirúrgicos, y la presencia de
sensibilidad a los medicamentos y alergias puede ser muy útil en esta población.
La evaluación médica debe proceder tan rápido y seguro como sea posible. La
mayoría de los pacientes deben estar preparados para la cirugía dentro de las 24
horas de ingreso.
La gran mayoría de las fracturas de cadera en los ancianos se producen como
consecuencia de una caída mecánica a nivel del suelo. Phy examen sical revela
una tierna y dolorosa de la cadera. La pierna se acorta y se gira externamente si
se desplaza la fractura. El rango de movimiento de la cadera se reduce o
imposible secundaria al dolor. Los pulsos periféricos y examen neurológico
deben ser cuidadosamente evaluados y documentados.

Estudios de imagen
Las radiografías deben incluir un anteroposterior (AP) de la pelvis, un AP de la
cadera afectada incluyendo 50% de la diáfisis femoral, y un lateral de la
articulación de la cadera (de tiro a través lateral). Esto permite que la fractura
sea clasificado como
no desplazada Garden I o II o desplazados Jardín III o IV. Una arcilla ton -
Johnson lateral debe obtenerse, en lugar de un lateral de pata de rana, ya que
proporciona más información sobre la versión acetabular y posible trituración
posterior en el cuello femoral. de imágenes de alta calidad es esencial tanto para
comprender la morfología de la fractura y permite preoperatorio con la plantilla.
Como regla general, de plantillas se realiza en la cadera lesionada para ayudar a
reproducir desplazamiento relativo normal y la altura del paciente al trocánter
menor.

Sincronización de Cirugía
Para lograr el mejores resultados, la cirugía se deben realizar dentro de las 24
horas de la admisión para la mayoría de los pacientes con una fractura del cuello
femoral desplazado. Si el paciente tiene múltiples comorbilidades médicas (por
ejemplo, pulmonar, cardíaco, metabólicas), un retraso de 48 horas puede ser
requerido para optimizar el paciente. Cuanto antes de la cirugía se haya
completado los menores las complicaciones inmediatas.

táctica quirúrgica
Los pasos en la planificación preoperatoria para un procedimiento de sustitución
de la cabeza del fémur de un paciente con una fractura del cuello del fémur se
basan en templating los heridos pero lo más importante de la cadera no
lesionados. Identificar el corte del cuello femoral planeado midiendo desde el
trocánter menor. Medir el desplazamiento de la cadera nonfractured para
reproducir normal del paciente offset. Medir el diámetro acetabular si se
contempla una cadera total. Una cabeza femoral más grande puede reducir
primeros dislocaciones. El tamaño de la cabeza se basa generalmente en tamaño
de la taza, pero las características del paciente (edad y la calidad del hueso)
puede ser un factor (34).
Si una fractura bajo cuello femoral está presente, una longitud de cuello más
largo puede ser necesaria para reemplazar el cuello extirpado. Cuando se realiza
una THA, debe considerarse la posibilidad de un revestimiento de
desplazamiento para reemplazar la longitud del cuello y offset. Esto también
tiene la ventaja de permitir espesor etil lene más poli y por lo tanto puede
permitir el uso potencial de un tamaño de la cabeza femoral más grande para la
estabilidad (Fig.16.13). Si la fractura se extiende al nivel del trocánter menor, un
componente de reemplazo de calcar debe estar disponible. Cables alrededor de
la zona del trocánter menor pueden estar indicados para prevenir la extensión de
la fractura distal (Fig.16.14). la planificación preoperatoria cuidadosa ayuda a
asegurar que los implantes de cadera correctas tamaño están disponibles en el
momento de la cirugía.
FIGURE 16.13
La estabilidad se incrementa mediante la adición de un revestimiento de 4-mm
offset, un labio 10 grados, y una cabeza de 36 mm.
FIGURE 16.14
El reemplazo total de cadera la utilización de un componente de calcar
con los cables para una fractura de cuello femoral basicervical de bajo
triturada.

En algunos centros médicos, la decisión de realizar una hemiartroplastia o una

THA puede determinar que cirujano o servicio realizará el procedimiento. La
mayoría de los cirujanos ortopédicos son cómodas de realizar una
hemiartroplastia; sin embargo, si se requiere un reemplazo calcar o un total de
cadera se indica, un cirujano artroplastia total de articulación está a veces
consultado. Esto hace que sea imperativo que las indicaciones para un THA se
entienden claramente de manera que el procedimiento correcto se lleva a cabo
por el cirujano derecha.

CIRUGÍA
Anestesia
A menos que existan contraindicaciones médicas específicas tales como el uso
concomitante de medicamentos anticoagulantes, preferimos realizar la cirugía
bajo anestesia espinal. Esto se ha demostrado reducir significativamente
confusión postoperatorio temprano en esta población. Otros monitorización
invasiva puede estar indicado en pacientes con presión arterial lábil o factores de
riesgo cardíaco significativos. Un catéter Foley se utiliza rutinariamente para
ayudar con la gestión de fluidos y postespinal vejiga anestésico sis Paraly. Laxis
de profilaxis con antibióticos con una cefalosporina de primera generación se da
dentro de 1 hora del procedimiento y se continuó durante tres dosis después de
la operación, lo que reduce la tasa de infección perioperatoria a <2% en la
mayoría de los estudios.

Colocación del paciente

Cadera artroplastia se puede hacer con el paciente en posición supina
(anterolateral) o la posición lateral (Hardinge y enfoque posterior). Cuando se
utiliza la posición lateral, el uso de un posicionador de paciente que permite la
colocación de los collarines estratégicamente acolchadas para asegurar que el
paciente y estabilizar la pelvis es muy útil (Fig.16.15). Todos los puntos de
presión deben estar bien acolchado incluyendo el miembro no afectado. La parte
inferior del abdomen, la pelvis, cadera, y toda la extremidad inferior están
preparado y cubierto en el campo quirúrgico. En este punto en el caso, el equipo
quirúrgico debe verificar de nuevo el nombre del paciente, historial médico, y el
lado correcto y el sitio de la cirugía antes de iniciar el procedimiento.
FIGURE 16.15
posicionamiento y drapeado para una artroplastia de cadera con el paciente en la
posición lateral.

Los enfoques quirúrgicos

Tres enfoques quirúrgicos, será se describirá. Una hemiartroplastia o reemplazo
total de cadera se puede realizar utilizando cualquiera de los tres enfoques.
Todos tienen ventajas y desventajas. La selección de enfoque se basa
ante todo la preferencia y experiencia del cirujano.

El enfoque Hardinge
El Hardinge es un enfoque lateral directa a la cadera y se puede hacer con el
paciente en posición supina o lateral. La columna ilíaca anterosuperior, trocánter
mayor, y el esquema del fémur proximal deben ser identificados y marcados con
un marcador estéril. Se hace una incisión longitudinal comenzando 5 cm por
encima de la punta del trocánter mayor, que se extiende hacia abajo del eje del
fémur durante 8 cm, se crea (Fig.16.16). Una vez que la piel y el tejido
subcutáneo se dividen, la hemostasia se obtiene con electrocauterio. El latae
fascia se abre en línea con sus fibras exponiendo los secuestradores como que
atribuyen anterior y superior al trocánter mayor. Desarrollar un colgajo anterior
que consiste en la parte anterior del músculo glúteo medio con el subyacen
minimus ing glúteo y la parte anterior del vasto lateral (Fig. 16.17). La mayoría
de los autores han recomendado desprendimiento y división sólo el tercio
anterior del músculo glúteo medio para reducir el riesgo de daño al nervio
glúteo superior, que pasa de 4,5 cm por encima y 2 cm por detrás de la punta del
trocánter mayor. Un déficit funcional 33% reportado en músculo glúteo medio
se observó cuando no se utilizó esta modificación (27). Desarrollar este colgajo
anterior siguiendo elcontorno del cuello femoral hasta que la cápsula de la
articulación de la cadera anterior está expuesto. El tendón del músculo recto
femoral se diseca de la cápsula, y el trocánter menor se palpa posterior -medial.
Una vez se alcanza la pared anterior del acetábulo, se crea una “T” en forma de
capsulorrafia, y las solapas capsulares superior e inferior están marcados con
una sutura pesada (Fig.16.18).
FIGURE 16.16
La incisión de la piel para el enfoque Hardinge.
FIGURE 16.17
Desarrollar un colgajo anterior que incluye el tercio anterior del glúteo
medio, y suelte el glúteo menor y la porción anterior del vasto lateral.
FIGURE 16.18
A través de una capsulorrafia en forma de T, la fractura se expone.

Es importante que el trocánter menor y la punta del trocánter mayor están

expuestos. Esto permite una exposición adecuada para la visualización de la
fractura del cuello del fémur, así como para hacer el corte del cuello femoral.
Una sierra oscilante se utiliza para hacer el corte del cuello femoral sobre (2 a
2,5 cm) por encima del trocánter menor. La cabeza femoral se retira con la
ayuda de un osteótomo, ascensor, o patín, y un sacacorchos mango en T
(Fig.16.19).
FIGURE 16.19
El cuello femoral y la cabeza se eliminan con un sacacorchos.

Una vez que la cabeza femoral se ha eliminado, el acetábulo se expone con

un ángulo de retracción posterior derecha y una estrecha Hohmann anterior. La
fóvea se identifica, y el ligamento se corta la exposición de la planta del
acetábulo. El cartílago del acetábulo debe ser examinado para detectar defectos
o daños. Si no hay daños significativos superficie articular y cambios artríticos
limitados, una hemiartroplastia es el procedimiento de elección.
 El fémur es girado y aducción con la pierna inferior que cuelga a 90 grados
(dobladas en la rodilla) sobre el lado de la cama en un estéril externamente
“bolsa de pierna.” Si un producto preparado de antemano no está disponible, una
bolsa de pierna puede ser creado por doble plegado de una hoja grande de modo
que el interior de la estancia s estéril incluso a baja altura. Usando el trocánter
menor y mayor, forma calcar, y epicondy les de la rodilla, se establece la
versión correcta de la cadera para la preparación del canal femoral. Una pequeña
cureta se utiliza para abrir el canal femoral. A osteótomo de caja o un cincel se
utiliza para agrandar la abertura en el cuello femoral, así como para later alizar el
lugar de entrada (Fig.16.20). Un escariador trocantérica romo se utiliza para
lateralizar aún más la apertura. Por último, el fémur proximal se prepara con un
escariador o escofina teniendo cuidado de asegurar la anteversión adecuada y
abrir el canal medular con el tamaño predeterminado (por componente
cementado o no cementado) (Fig.16.21). La escofina femoral final se deja en su
lugar y se utiliza como un vástago de prueba. Los ensayos de cabeza y cuello se
encajan sobre la escofina usando un cuello alto o bajo de compensación basado
en el plan preoperatorio. La cabeza femoral previamente extirpado se mide y se
compara con el tamaño preoperatorio. longitud del cuello se ajusta para pe rmitir
el tensado apropiado de los tejidos blandos, pero debe ser coherente con la
plantilla de la cadera opuesta antes de la operación. Si se utiliza un componente
monopolar, la longitud de la cabeza y el cuello se elegirá juntos. Si se utiliza un
componente bipolar, el tamaño de la cabeza femoral está predeterminado por el
tamaño de la taza, pero la longitud del cuello femoral se puede seleccionar
independientemente (Fig.16.22).
FIGURE 16.20
A osteótomo de caja se utiliza para agrandar y lateralizar la abertura en el fémur
proximal.
FIGURE 16.21
El fémur se prepara con una escofina.
FIGURE 16.22
Los componentes bipolares están en su lugar, y la cadera está listo para ser reducida.

La cadera se reduce y estabilidad, así como longitud de la pierna se evalúa

clínicamente. Si la reducción es difícil, ajustado, o la extremidad aparece
demasiado largo, la longitud del cuello femoral residual debe ser reevaluado. Si
es demasiado largo, los ensayos de cabeza y cuello son removidos, el raspador
femoral se avanza unos pocos milímetros, y el cuello se acorta con un
escariador calcar. Si la cadera es inestable o bien la pierna es demasiado corta,
hay varias opciones de tratamiento. Para aumentar la estabilidad de la cadera,
sin adición de longitud, añadir compensado por primera vez por el uso de un
cuello alto offset. Si el acortamiento es el problema, aumente la longitud del
cuello juicio. Ir poco a poco, como unos pocos milímetros pueden alterar en
gran medida la tensión de los tejidos. El tamaño óptimo es un implante que
recrea la estabilidad, la longitud y offset. Una vez se han identificado los
componentes adecuados, los ensayos se eliminan y el fémur y el acetábulo de
regadío. Si un vástago femoral sin cemento se va a utilizar, se coloca
cuidadosamente en el canal, y el cuello de desviación predeterminado, junto
con la cabeza femoral de tamaño adecuado, se une al componente femoral.
La cadera se reduce y se comprobó la estabilidad en la flexión y la rotación
interna, además de la extensión y rotación externa.
Si se elige un vástago femoral cementado, el canal medular está enchufado
distalmente con un enchufe canal de tamaño apropiado asegurando que es 2 cm
Bey ond la punta de la componente femoral anticipado. El canal se riega a fondo
y se secó para minimizar embolia grasa durante la inserción del cemento. Uno o
dos bolsas de cemento se preparan y colocan en el canal medular utilizando
técnicas de cementación contemporáneos. A continuación se introduce el
componente femoral teniendo mucho cuidado para recrear la anteversión, valgo,
y altura del tallo.
Una vez que el cemento se haya endurecido, la cabeza, el cuello, y la taza
se ensamblan y se colocan en el vástago femoral, y la cadera se reduce.
Estabilidad se comprueba como se ha señalado anteriormente. Una vez que el
cirujano está satisfecho de que la cadera es estable y la longitud de las
extremidades es correcta, se cierra la incisión. La cápsula se cierra utilizando las
suturas etiquetados de la exposición. El secuestrador er laico se reaproxima
cuidadosamente para el tejido blando en el trocánter y secuestrador glúteo.
Ocasionalmente, esta er laico puede suturarse directamente al hueso a través de
agujeros de perforación ósea separadas (Fig.16.23).
FIGURE 16.23
Cierre de la aleta anterior y el tercio anterior del glúteo medio.

Si se utiliza un drenaje, se debe colocar debajo de la fascia tensor, que luego

se cerró con la figura en forma de ocho no. 1 sutura absorbible. El tejido
subcutáneo se cerró con número 2-0 sutura absorbible y la piel aproximada con
grapas para la piel.

El acceso anterior-lateral
La cirugía puede se realiza con el paciente en la posición lateral como se
describe anteriormente o en la posición supina con una protuberancia debajo de
la cadera ipsilateral para llevar el trocánter mayor hacia un mayor alivio y
mover el tensor de la fascia lata en sentido anterior, y es útil para flexionar la
rodilla 30 grados y aducción de la cadera. Se hace una incisión lateral
longitudinal 15-cm centrado en la punta del trocánter mayor (Fig.16.24). Una
vez que la piel y el tejido subcutáneo se dividen, cualquier purgadores deben ser
cauterizadas. Divida la fascia lata en línea
con sus fibras superiormente, en dirección proximal y en sentido anterior en la
dirección de la espina ilíaca anterosuperior (Fig. 16.25). Extender el distal
incisión fascial para exponer el músculo vasto lateral. Aquí es donde el enfoque
lateral anterior difiere del enfoque Hardinge. El enfoque anterolateral explota el
plano intermuscular entre el tensor de la fascia lata y el glúteo medio. Retraer el
glúteo medio posterior y tensor de la fascia latae anterior y sin rodeos
desarrollar este plano para exponer la cápsula de la articulación de la cadera
(Fig.16.26). El tendón del recto femoral se diseca de la cápsula que permite la
colocación de un retractor encima y por debajo del cuello femoral. Con la cadera
en rotación externa, la porción anterior del vasto lateral se libera, y los tejidos
blandos al nivel del trocánter menor se visualizan (Fig.16.27). Con frecuencia,
el tercio anterior del glúteo medio debe ser liberado desde el trocánter mayor
(Fig.16.28). Incisión en la cápsula anterior de la articulación de la cadera
longitudinalmente y desarrollar este en una “T” - de manera en forma. La
cápsula superior e inferior debe ser etiquetado con sutura fuerte para su
reparación al final del caso. La fractura y la cabeza del fémur deben ser
fácilmente visualizados en este momento. El cuello femoral y la cabeza se
eliminan con un sacacorchos. En las fracturas subcapitales, se corta el cuello del
fémur
2,0 a 2,5 cm por encima del trocánter menor. Si la trituración posterior está
presente, la osteotomía puede hacerse ligeramente inferior para mejorar el
contacto hueso en el que para asentar el componente femoral. En las fracturas de
cuello femoral bajas, un alambre o cable de cerclaje se pueden usar para
prevenir la extensión de la fractura durante la preparación del fémur. Un cable
debe ser colocado por encima del trocánter menor y uno a continuación si hay
líneas de fractura lineales que se extienden desde el cuello femor al.
Alternativamente, un componente de reemplazo calcar puede ser utilizado para
mantener la longitud y el desplazamiento de la cadera. Con la pierna en rotación
externa, la cápsula posterior se libera desde el cuello femoral y el glúteo menor
se separa a la porción media del trocánter mayor. Estos pasos mejoran
significativamente el acceso al canal femoral. La cápsula de la cadera debe ser
dividido hasta el borde anterior del acetábulo por lo que es posible que una
excelente exposición de la articulación de la cadera. El fémur está retraído
postero lateral para acceder al acetábulo. El ligamento redondo se reseca para
exponer el suelo del acetábulo. La superficie articular es inspeccionado por
daños o artritis significativa. En ocasiones, este examen conduce a una decisión
de realizar un total de cadera en lugar de una hemiartroplastia (Fig.16.29).
FIGURE 16.24
La incisión en la piel de un enfoque anterolateral a la cadera.
FIGURE 16.25
Se abre la fascia lata.
FIGURE 16.26
Se identifica el intervalo entre el tensor de la fascia lata y el glúteo.
FIGURE 16.27
El tendón del recto femoral se levated y lanzó la exposición de la cápsula de la
cadera.
FIGURE 16.28
El anterior de un tercio de la inserción del tendón glúteo medio se libera para
mejorar la exposición.
FIGURE 16.29
Posicionar el componente acetabular.

La atención es luego se volvió hacia el fémur. La cadera y la rodilla se

flexionan a 90 grados, y la cadera se hace girar externamente. La pierna se
coloca en una bolsa de pierna estéril y colgado sobre el lado de la cama. En esta
posición, la exposición del canal medular femoral es generalmente posible. Esto
puede ser difícil en pacientes pesados por lo que una exposición Hardinge
(como se describe anteriormente) pueden ser preferidos. Una vez se ha obtenido
esta exposición, los pasos para la preparación del canal femoral son los mismos
como se describió anteriormente. componentes de prueba se utilizan para
determinar la longitud correcta, offset, y la estabilidad. El vástago femoral
definitiva se implementa a continuación, con o sin cemento de acuerdo con el
plan preoperatorio. Las heridas se cierran con cuidado en res legos.
La cápsula debe cerrarse con facilidad sobre la prótesis. Si el cierre es
apretado o no se puede realizar utilizando los bordes de la cápsula con la
etiqueta, la cabeza no puede sentado en el acetábulo correctamente. Si hay
alguna duda, entonces una intraoperatoria de rayos X se debe hacer para
asegurar el ajuste y la reducción adecuada. los
cápsula se reaproxima con las suturas etiquetados más uno o dos más suturas
según sea necesario para lograr el cierre hermético y una buena cobertura de la
cabeza femoral.
Si un drenaje se va a utilizar, se debe insertarse por debajo de la fascia, que
está cerrado con ninguna figura en forma de ocho. 1 suturas absorbibles. El
tejido subcutáneo se cerró con un 2-0 suturas absorbibles y la piel reaproximado
con grapas.

EL abordaje posterior
Paciente Configuración y Técnica quirúrgica
El paciente se coloca en posición de decúbito lateral con el lado afectado hacia
arriba usando un estabilizador paciente que coloca los collarines anterior y
posterior en la pelvis. Es muy importante para estabilizar la pelvis para que no
ruede hacia adelante o atrás durante el procedimiento. Si el torso no es estable,
se pueden producir errores en el posicionamiento de la taza.
Una incisión en la piel de 12 a 15 cm está centrada sobre, pero ligeramente
posterior al trocánter mayor (Fig. 16.30). El tensor de la fascia lata se divide
longitudinalmente por encima y por debajo del trocánter, y se abre la fascia
muscular del glúteo medio. La cadera se flexiona y se gira externamente la
exposición de las cortas rotadores externos (Fig.16.31). El nervio ciático se debe
palpar para asegurarse de que está fuera de peligro. Algunos cirujanos exponer
el nervio y colocar un vesi-bucle alrededor de ella por lo que puede ser
identificada al final del procedimiento. El tendón piriforme se identifica superior
a la del cuello femoral y etiquetada con una sutura pesado y dividido para la
reparación al final del procedimiento. Los rotadores restantes externos
(Gemellus superior e inferior), así como las obturador interno se dividen
entonces, y el músculo cuadrado femoral se diseca el fémur proximal al nivel del
trocánter menor, pero por encima de la inserción del glúteo mayor (Fig.16.32).
A “T” capsulorrafia en forma se realiza la preservación de los archivos adjuntos
capsulares al borde acetabular (Fig.16.33).
FIGURE 16.30
La incisión en la piel para el abordaje posterior a la cadera.
FIGURE 16.31
La exposición de los rotadores externos cortos.

FIGURE 16.32
Los rotadores externos cortos se bajan de la parte posterior del trocánter la
exposición de la cápsula de la cadera.
FIGURE 16.33
Un casulorraphy en forma de T expone el sitio de la fractura.

El cuello femoral se acorta dejando 2,0 a 2,5 cm de hueso por encima del
trocánter menor o en el más alto nivel de posterior intacta cuello femoral. El
cuello femoral y la cabeza se eliminan utilizando un osteótomo y un
sacacorchos T-mango.
El cartílago acetabular se inspecciona y se toma una decisión si se debe
utilizar una hemiartroplastia o reemplazo total de cadera.

técnica para una artroplastia total de cadera (acetabular

Preparación)
Eliminación de la cabeza femoral expone el acetábulo. El acetábulo se expone
circunferencialmente mediante la disección de la cápsula hacia abajo y extender
esta exposición posterior y superior para permitir la escisión del labrum y más
tarde la reparación de la cápsula. La fóvea se borra hasta la pared medial inferior
del acetábulo. Si se planea un total de cadera, escariado del acetábulo
generalmente comienza con un 44-mm escariador para obtener la profundidad
adecuada. El acetábulo está escariado en incrementos de 2 mm hasta que el
escariador se reúne la cúpula superior. La pared posterior y la cúpula deben ser
observados cuidadosamente durante el fresado en particular en hueso
osteoporótico más para prevenir la fractura o penetración medial. Cuando el
escariado está completo, una taza de prueba se debe utilizar para confirmar el
ajuste y llenar en el acetábulo (Fig.16.34). Si existen preguntas, una radiografía
intraoperatoria debe obtenerse para evaluar la posición taza. puntos de
referencia importantes son la posición de la pelvis, la inclinación de la pared
posterior, la posición de cúpula, y la posición de los orificios de los tornillos
potenciales en la taza. Si los orificios de los tornillos son fácilmente visibles, la
copa es generalmente demasiado vertical.

FIGURE 16.34
escariador acetabular.

Una taza de 1 a 2 mm mayor que el tamaño final escariador deben ser

seleccionados cuando se utiliza un componente acetabular de ajuste a presión. Si
la calidad del hueso es buena o hay preocupación por la posibilidad de crear una
fractura,
escariado dentro de 1 mm del tamaño de la taza planificada pueden reducir
tensiones circunferenciales (Fig. 16.35). Uno o dos tornillos en el componente
acetabular se utilizan para aumentar la estabilidad en particular en el paciente de
edad avanzada (Fig.16.36). Las pruebas iniciales para la estabilidad se realiza
con un revestimiento de 32 mm. En este grupo de edad, un revestimiento de 36
mm (si la copa es mayor que 54 mm) o un revestimiento de 40 mm (si la copa es
mayor que 56 mm) es un enfoque muy razonable y se ha demostrado para
reducir la dislocación temprano.

FIGURE 16.35
Una taza completamente porosa con orificios para tornillos.
FIGURE 16.36
Un tornillo utiliza para fijar el componente acetabular.

Femoral Preparación y Implantación (THR o

hemiartroplastia)
La atención es luego se volvió hacia el fémur. El fémur está en rotación interna y
aducción, así como en flexión de casi 90 grados. Un ángulo de retractor derecha
se utiliza posteriormente, un retractor Hohmann estrecha se coloca sobre el
trocánter, y un retractor / ascensor bajo el aspecto anterior del cuello femoral se
utiliza para levantar el fémur proximal arriba y hacia fuera de la herida. Si el
fémur no elevará fuera de la herida con facilidad, el tendón del iliopsoas o la
fijación superior del glúteo mayor se libera para una mejor exposición. Una vez
que se logra una adecuada visualización, una cureta se utiliza para localizar el
canal. Una pequeña osteótomo de caja se utiliza entonces para preparar el fémur
proximal en la anteversión correcta. Un escariador mango en T romo confirma
la ubicación del canal medular, y un escariador lateralizado se utiliza para
asegurar escariado correcta,
ensayos y Los implantes.
El fémur proximal se prepara utilizando un escariador de potencia y / o una
escofina mano para agrandar el canal a la cantidad antes de la operación elegido
dependiendo de la pe ty del componente femoral a ser implantado. Un
componente femoral cementado o no cementado puede ser utilizado en pacientes
geriátricos con una fractura del cuello femoral. El componente femoral debe
insertarse con anteversión adecuada (Fig.16.37). Debe ser avanzado con ataques
controlados estables con un mazo hasta que se asiente en el calcar o sentado en
el nivel correcto si se utiliza un componente cónico.

FIGURE 16.37
Asientos del componente femoral.

Una vez el juicio componente femoral está en su lugar, un cuello femoral de

longitud apropiada y OFFSET se inserta para permitir la reproducción de la
compensación original, y la longitud (Fig. 16.38). Si la estabilidad, offset, y la
longitud son óptimas, a continuación, tamaño de la cabeza se puede seleccionar
dependiendo del diámetro del vaso. Si la longitud es correcta
pero no se logra la estabilidad, el aumento de la compensación por lo general
ayudar sin tener que ajustar la longitud. Offset puede ser alterada con un
revestimiento de desplazamiento o un cuello offset. La siguiente variable a
examinar es el tamaño de la cabeza. Con los pacientes con fractura de cadera
geriátricos, estoy a favor de colocar en una cabeza grande con un revestimiento
molecular ultra alto lene en peso de poli etil (UHMWP). El tamaño de la cabeza
es generalmente limitada por la cantidad de lene etil poli disponible basado en el
diámetro taza. Si la cadera sigue siendo inestable, un pequeño aumento en la
longitud del cuello es otra opción. longitud excesiva (> 1 cm) causará una cojera
significativa y predecible, y este grupo de edad no compensar las discrepancias
longitud de las piernas, así como ay población ounger. Una vez se ha
determinado el tamaño del componente, se eliminan los ensayos. UHMWP debe
usarse si se elige un tamaño de la cabeza> 36 mm; sin embargo, una taza
HMWP regular puede ser utilizado si un cabezal de 32 o 28 mm ha sido
seleccionado. Una vez que los componentes permanentes se han implantado, un
ensayo final con la cabeza y el cuello longitud seleccionada puede llevarse a
cabo antes de que la cabeza final y cuello se implantan. Después de la
reducción, la estabilidad de la cadera, las piernas y las longitudes son revisados
por última vez. Para ser ligeramente larga en longitud de las piernas por diseño
es profesionalmente aceptable. Para ser de largo por casualidad no es aceptable.
FIGURE 16.38
El juicio de cabeza y cuello utiliza para asegurar la longitud apropiada, el desplazamiento
y la estabilidad.

Herida cierre es muy importante. La cápsula posterior de la cadera debe estar

cerrada para cubrir la cabeza del fémur. Esto ayuda a disminuir el espacio
muerto y se ha demostrado que reduce la tasa de dislocaciones. El tendón del
piriforme junto con los músculos obturador interno Gemellus y se repara a la
parte posterior del trocánter o el tendón del abductor en una reparación de los
pantalones-sobre-chaleco. El nervio ciático se debe examinar o palpar para
asegurarse de que está intacto y no lesionado. Si se utiliza un desagüe, que debe
insertarse por debajo de la fascia lata. El tensor de la fascia lata se cierra con
suturas interrumpidas pesados figura de ocho. El er laico subcutánea se cierra
con número 2-0 sutura absorbible y la piel aproximada con grapas para la piel.

El cuidado postoperatorio
Los pacientes se les permite ser la carga de peso según la tolerancia usando un andador o
muletas inmediatamente después de la cirugía. El equilibrio es un problema
importante en este grupo de edad, y el uso de ayudas para caminar es necesario,
hasta la rehabilitación muscular y el equilibrio se han restablecido. Este es un
grupo muy diferente de la población total de cadera. Los drenajes, si se utilizan,
deben ser removidos en 24 a 48 horas. A las 6 semanas, la mayoría de los
pacientes pueden progresar a una sola o cuádruple de caña. A las 12 semanas, la
mayoría de los pacientes pueden ser autorizados a deambular sin dispositivos de
ayuda si fueran capaces de hacerlo antes de su fractura. Los pacientes son
atendidos en la clínica a las 2 semanas para la inspección de la herida y retirar la
sutura. El seguimiento clínico se realiza a los 3, 6, y 12 meses después de la
operación. Química trombosis venosa profunda (TVP) Laxis prophy (pecho o
directrices AAOS) se inicia en el primer día del postoperatorio y continuó como
paciente externo para después del alta 14 a 28 días s.

complicaciones
Las complicaciones se pueden dividir en las complicaciones de enfermedades
específicas y generales. los pacientes con fracturas de cadera son más propensos
a la confusión y delirio en el postoperatorio. nasal Suplementario oxi gen se ha
demostrado para reducir el potencial de confusión del paciente durante las
primeras 48 horas del postoperatorio. Las complicaciones generales tales como
neumonía, insuficiencia cardiaca, trombosis venosa profunda, embolia
pulmonar, fibrilación auricular, e infecciones urinarias requieren un diagnóstico
precoz y el tratamiento en colaboración con médicos especialistas. La
prevención de la luxación de cadera es responsabilidad del equipo e implica el
cirujano, enfermeras ortopédicos, siotherapist PHY, terapeuta ocupacional, y la
familia.

La herida postoperatoria Infección

Estreptococo y Staphylococcus representan casi 85% de las infecciones
postoperatorias de la herida. Gram-negativas y las infecciones microbianas
mixtas representan el 15% restante. La presentación es por lo general con fiebre,
enrojecimiento alrededor de la herida, secreción o dolor con el movimiento de la
articulación afectada. El diagnóstico se confirma con pruebas de sangre (alta
ESR, CRP, y WBC) y una aspiración de la articulación positiva. desbridamiento
quirúrgico inmediato de la articulación combinada con 6 semanas de
antibióticos intravenosos específicos de la cultura tiene una probabilidad del
60% a 65% de éxito. Para las infecciones que se producen en las primeras
semanas, por lo general realizar un intercambio de revestimiento también.
infecciones subagudas y crónicas invariablemente requieren la eliminación de la
prótesis y un espaciador antibiótico con reconstrucción por etapas.
La dislocación de la cadera
luxación de cadera es un evento poco común siguiente artroplastia, y la
prevención es la clave. Una dislocación de cadera es más común en pacientes
que son tratados con THA en comparación con los que recibieron una
hemiartroplastia. Los informes iniciales de los pacientes que tienen un
reemplazo total de la cadera para la fractura reportado tasas de luxa ción tan altas
como 10%; Sin embargo, informes más recientes documentan tasas de luxación
de <2%, que es similar a un THA electiva. La hemiartroplastia tiene una tasa
muy baja de dislocación (<1%). Una vez diagnosticado, se recomienda una
reducción bajo sedación consciente o anestesia general luz. Algunos estudios
sugieren que una férula de abducción puede ser útil para las siguientes 6
semanas iniciales reducción cerrada; sin embargo, esto puede no bien tolerado
en los ancianos. Si una reducción cerrada no tiene éxito, entonces se requiere
una reducción abierta con o sin revisión de los componentes. La razón para la
luxación debe determinarse siempre que sea posible. Las causas más comunes
incluyen un cuello corto (particularmente una longitud del cuello ne gativo), la
anteversión incorrecta, offset incorrecta, o tamaño de la cabeza que no optimiza
la relación de la cabeza a cuello para un tamaño de taza dado.

Formación heterotópica Bone

Significativo la formación de hueso heterotópico después de la artroplastia para
las fracturas del cuello del fémur es muy poco común. Laxis de profilaxis no se
recomienda para esta población, ya que no son de alto riesgo. Brooker Grado I y
II osificación heterotópica no es clínicamente significativo. Grado III puede
conducir a la rigidez de la cadera, mientras que el grado IV se fusiona
clínicamente. Un fuerte indicación para el manejo quirúrgico sería un caso muy
grave de la formación de hueso heterotópico (Grado IV) cuando no está presente
el movimiento de la cadera.

CONCLUSIONES
Las recomendaciones para el tratamiento de una fractura del cuello femoral
incluyen los siguientes:
1. No desplazada, así como fracturas del cuello femoral desplazadas en
pacientes <60 y las orejas de edad generalmente se tratan por fijación
interna.
2. En desplazados fracturas de cuello femoral en pacientes mayores de 60, la
literatura apoya artroplastia sobre la fijación interna.
3. no modular unipolar Moore o Thompson prótesis se debe utilizar ya no.
4. unipolar modular cementada o hemiartroplastia bipolar tiene el resultado
más fiable y predecible y sigue siendo el procedimiento de elección para los
pacientes ancianos con fracturas del cuello femoral desplazados.
5. Un totalmente cementada hemiartroplastia modular poroso debe considerarse
preferentemente en pacientes con factores significativos de riesgo
cardiovascular.
6. La artroplastia total de cadera es un tratamiento alternativo viable en el muy
“paciente anciano activo.” El uso de grandes cabezas femorales (> 32 mm)
con o sin la adición de un técnicas de reparación capsular meticulosos cuello
o revestimiento offset, además, han reducido la temprana tasa de dislocación
(23,35,36). Esto también ha permitido excelentes resultados funcionales más
predecibles a largo plazo en este subgrupo específico de fracturas del cuello
femoral desplazadas.

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17 Hip intertrocanteric Fracturas:
El tornillo deslizante de
cadera

Kenneth A. Egol

INTRODUCCIÓN
Las fracturas de cadera en los ancianos están asociados con una significativa
morbilidad y mortalidad y seguirá siendo una carga para el cuidado de la salud
ONDUCIR medida que la población continúa envejeciendo (1). las fracturas de
cadera representan aproximadamente intertrocantéreasmedia de las fracturas
que se producen en el fémur proximal, con un fuerte preponderancia femenina a
lo largo de todos los grupos de edad (2). Las tasas de mortalidad para las
fracturas de cadera extracapsulares son comparables con las de fracturas del
cuello femoral, con una tasa de mortalidad del oído 1-y de 20% a 30%.
mientras que varios sy clasificación tallos existe, fracturas intertrocantéreas
son mejor clasificados como estable o inestable basándose en la integridad de la
corteza posteromedial. El (OTA) clasificación de la Asociación Trauma
ortopédica es útil tanto para determinar la estabilidad del patrón de fractura y
para guiar el tratamiento (4). Las fracturas son intertrocantéreasclasificado
como fracturas 31-A y subdivididos en 31-A1, 31-A2, y 31-A3 fracturas (Fig.
17.1). La fractura simple 31-A1 es una fractura estable con una sola línea de
fractura que se extiende a lo largo de la línea intertrocantérica (A1.1), a través
del trocánter mayor (A1.2), o por debajo del trocánter menor (A1.3). La fractura
31-A2 es multifragmentaria y se subdivide en patrones progresivamente más
inestables con una pérdida de apoyo medial: fracturas A2.1 son las fracturas
simples con un fragmento adicional, progresando a varios fragmentos (A2.2) y
de fractura de extensión> 1 cm por debajo el trocánter menor (A2.3). La
mayoría de las fracturas A2 se consideran inestables con la excepción del patrón
31-A2.1. En el patrón más inestable, 31-A3, la fractura introduzca en la corteza
lateral del fémur distal a la cresta vastus. Este patrón puede manifestarse como
una
marcha atrás fractura oblicua intertrocantérica (A3.1), una fractura transversal
sencilla (A3.2), o una fractura multifragmentaria (A3.3).
FIGUREl'i'l
Mar: AOAJTAclassficati.onof: ir41 rtrochwtni: h¡.fractuns.
Consideraciones anatómicas
La región intertrocantérea de la cadera es la zona entre los trocánteres mayor y
menor y representa una zona de transición desde el cuello femoral en el eje
femoral. Esta zona se caracteriza principalmente por hueso trabecular denso que
sirve para transmitir y distribuir la tensión, similar a la del hueso esponjoso del
cuello femoral. La orientación de las trabéculas en los actos región
intertrocantéreas y una mayor trocantéricas para resistir las fuerzas de
compresión altamente (5). Los trocánteres mayor y menor son los sitios de
inserción de los músculos principales de la región glútea: el glúteo medio y
menor, el iliopsoas, y rotadores externos cortos. El femorale calcar, una pared
vertical de hueso denso se extiende desde la cara posteromedial del eje femoral a
la parte posterior del cuello femoral, forma un puntal trabecular interna dentro
de la parte inferior del cuello femoral y la región intertrocantérica y actúa como
un conducto fuerte para la transferencia de carga. Esta región es extracapsular y
es menos propenso a muchas de las complicaciones de la cicatrización
observados con fracturas del cuello femoral.

Indicaciones y contraindicaciones
Virtualmente todos los pacientes que sufren una fractura de cadera
intertrocantéreo con cualquier desplazamiento deben ser considerados para la
reparación quirúrgica. Los objetivos del tratamiento son la fijación interna
estable de la fractura que permitirá la movilización temprana y peso protegido
cojinete con la curación sin complicaciones. Los factores del paciente que son
importantes en el proceso de toma de decisiones están asociadas con
comorbilidades médicas, nivel previo a la lesión de la función y la calidad del
hueso. Extremadamente pacientes frágiles consideran demasiado “enfermo”
para la cirugía no ambulatoria o que eran antes de su fractura se puede tratar de
forma conservadora con un corto período de reposo en cama y la movilización
gradual a una silla. La calidad ósea también puede afectar a la elección del
cirujano de implante (clavo vs. placa) o la longitud o el dispositivo.

La planificación preoperatoria
historia y Examen físico
La gran mayoría de las fracturas de cadera se producen en los ancianos después
de una caída desde la altura. gestión de fractura de cadera geriátrica requiere un
algoritmo de tratamiento que tenga en cuenta las necesidades médicas y
sociales complejas de esta población de pacientes. Los pacientes con múltiples
problemas médicos plantean un dilema. Muchos de estos pacientes están
tomando medicamentos anticoagulantes que deben invertirse antes de la
cirugía. En un pequeño pero importante número de pacientes, un evento
cardíaco, neurológico o metabólico fue el evento desencadenante que llevó a la
caída. Consulta con especialistas en medicina interna, cardiología, pulmonar,
etc., con frecuencia se requiere. La cirugía debe realizarse tan pronto como sea
seguro, pero a menudo requiere de 24 a 48 horas de optimización médica.
En PHY examen sical, la pierna afectada es más corta y rotación externa. Hay
una marcada sensibilidad a la palpación alrededor de la cadera y el muslo
proximal. Cualquier movimiento de la extremidad es doloroso y resistido por el
paciente. El estado neurovascular de la extremidad debe ser evaluado y
documentado cuidadosamente.

Estudios de imagen
Un anteroposterior (AP) de la pelvis y un AP y radiografía lateral de la cadera
se deben obtener en todos los pacientes con una lesión en la cadera sospechado.
Esto por lo general permite que el sician PHY para establecer el diagnóstico; sin
embargo, los detalles importantes con respecto a la geometría de la fractura
pueden ser difíciles de interpretar si se obtuvieron los s de rayos x con la pierna
acortado y rotación externa. Si hay alguna duda sobre la morfología de la
fractura, se debe obtener una radiografía de tracción con la pierna en rotación
interna. Esto debe hacerse con la analgesia adecuada en la sala de radiología o
en el quirófano antes de la cirugía.
En pacientes sin fractura evidente después de una caída mecánica, el rayo s x -
deben examinarse para una lesión del anillo pélvico o una fractura de cuello
femoral oculta. Si se identifican ninguno y el paciente es incapaz de soportar
peso, debe obtenerse una tomografía computarizada o resonancia magnética. Las
gammagrafías óseas se usan muy poco.

Sincronización de Cirugía
Más los pacientes con una fractura de cadera intertrocantérica deben ten er la
cirugía cuando optimizado médicamente, si es posible dentro de las 24 horas de
ingreso a la
hospital. Estas lesiones se consideran urgentes en lugar de emergente. La cirugía
se realiza mejor durante el día o por la noche y la cirugía de la noche rara vez
está indicada. La cirugía temprana evita los problemas de decúbito prolongado y
minimiza el riesgo de úlceras por decúbito, atelectasia, infecciones del tracto
urinario, infecciones pulmonares, y tromboflebitis, que puede ser fatal en el
paciente geriátrico frágil. Pronta consulta médica y anestesia también facilitan la
cirugía oportuna. En ocasiones, la cirugía debe ser retraso Bey ed ond 24 horas
debido a las comorbilidades médicas graves. Los pacientes que son admitidos
durante el fin de semana con una fractura de cadera no deben esperar hasta el
lunes para su procedimiento que se ha completado por conveniencia cirujano.

táctica quirúrgica
Hay dos categorías principales de los implantes que se utilizan en el tratamiento
de fracturas intertrocantéreas: la uña cefalomedular y el tornillo deslizante de
cadera y la placa lateral (6-10). Ahi estaun gran cuerpo de literatura que apoya
el uso de un tornillo deslizante de cadera para patrones de fractura
intertrocantéreas estables (Fig. 17.2). Por otra parte, varios ensayos controlados
aleatorios apoyan el uso tanto de un clavo intramedular y un tornillo de cadera
en los patrones de fractura inestables. La una fractura donde está contraindicado
el uso de un tornillo deslizante de cadera es un patrón de fractura oblicuidad
inversa debido al riesgo de acortamiento excesivo y medialización del eje
después de la operación. Este patrón de fractura se trata más apropiadamente
con un implante cephlomedullary o implante de ángulo fijo.
FIGURE 17.2
Una fractura de cadera intertrocantérica estable. A. radiografía AP. B. Tabla
cruzada radiografía lateral. C. tracción / vista rotación interna.

CIRUGÍA

posicionamiento y Reducción

Cirugía puede ser preformado bajo anestesia general o espinal. Tanto pes ty
anestésicos tienen ventajas y desventajas que deben ser discutidos
con el anestesiólogo. Para muchos pacientes enfermos de edad avanzada, una
línea arterial, catéter venoso central, y un catéter de Foley que mora son
necesarios para mejorar el cuidado del paciente. Un antibiótico de cefalosporina
se administra por vía intravenosa y se continuó durante 24 horas después de la
operación. Una vez que el paciente está estable, se colocan en posición supina
sobre una mesa de la fractura con un poste peroneal acolchada colocada entre
las piernas. El pie y el tobillo afectado se rellena y se colocan en el maletero o
estribo de la mesa de la fractura. La pierna no afectada o bien debe colocarse de
una manera que permite la formación de imágenes intraoperatoria de alta
calidad. Hay dos s forma en que esto se puede lograr. Muy a menudo, la pierna
bien se coloca en un posicionador de litotomía con cadera flexionada, rotación
externa, y secuestrado (Fig.17.3). Si hay artritis o una contractura de la cadera
no afectado, la disminución de la movilidad de la cadera no puede permitir que
el brazo en C que se coloca entre las piernas. En este escenario, otra opción es la
de “tijera” las piernas, con el miembro no afectado rebajado y la cadera
extendida (Fig.17.4). Esta posición se logra mejor mediante la reducción de la
extremidad no afectado y elevar la extremidad lesionada. La fractura se reduce
por tracción longitudinal sobre la mesa de la fractura contra el poste peroneal
con la pierna en rotación externa, seguido de la rotación interna gradual a ond
neutral o simplemente Bey. Reducción debe ser confirmada radiográficamente,
en dos vistas previas para preparar y drapeado. Estas imágenes deben ser
guardados para su posterior consulta.
FIGURE 17.3
Posicionamiento con los no afectados extremidad en el soporte “bien pierna” en
la posición de litotomía.
FIGURE 17.4
posicionamiento en la mesa de tracción con la pierna no afectada “tijera”.

La cadera, la pelvis, el abdomen inferior, y las extremidades están preparado

y cubierto. Drapeado puede realizarse con una cortina de aislamiento (cortina de
ducha) o el uso de hojas de división convencionales. El intensificador de
imágenes de brazo en C se cubre de manera estéril cuando sea apropi ado.

El abordaje quirúrgico
Un abordaje lateral directo con el fémur proximal se utiliza a través de una
incisión paralela al eje femoral. La incisión se inicia en el vastus lateralis Ridge
y se extiende distalmente dependiendo de patrón de fractura (Fig.17.5). La
incisión se lleva hacia abajo a través del tejido subcutáneo y la grasa a la banda
iliotibial (ITB) asegurar que todos los pequeños puntos de sangrado se
cauterizan (Fig.17.6). El ITB se realiza una incisión en línea con la incisión de
la piel exponiendo el vientre del músculo vasto lateral. Los vastus se pueden
dividir longitudinalmente; Sin embargo, esto da lugar a
sustancial sangrado y daños innecesarios en el músculo. Yo prefiero para elevar
el vasto externo de la septo intermuscular lateral. Es muy importante identificar
y coagular o ligar las relativamente grandes perforadoras arteriales para
minimizar la pérdida de sangre. Con los lateralis elevada y retraíd os en sentido
anterior, se colocan una o dos retractores Hohmann estrechas. No es necesario
pelar el vastus ampliamente fuera del fémur (Fig.17.7).

FIGURE 17.5
La cadera preparado y cubierto demostrando la incisión sobre la cara lateral
de la parte distal del fémur a la cresta vastus.
FIGURE 17.6
La incisión de la piel se lleva hacia abajo a la ITB.
FIGURE 17.7
El vasto lateral se eleva fuera del tabique intermuscular exponiendo el eje
fémur.

Fijación
El vastus lateralis Ridge se palpan, y una guía de perforación (generalmente 130
o 135 grados) se coloca aproximadamente 2,5 cm distal a este punto. Una guía
de perforación debe ALWAY s usarse para colocar con precisión el cable en el
cuello y la cabeza del fémur. Se aplica directamente a la corteza lateral del
fémur paralelo al suelo. Basado en las vistas fluoroscópicas reducción de brazo
en C guardados anteriormente, la cantidad de anteversión / retroversión en el
fémur proximal se observa, y el ángulo de la guía de perforación es un “ajuste
fino-”. Un pasador de guía terminal roscado se hace avanzar bajo control
fluoroscópico a través la corteza lateral en la porción central de la cabeza
femoral tanto en el AP y lateral. Este es un paso crucial, y el cirujano no debe
aceptar pobre posición del pasador (Fig.17.8). Si el pasador es demasiado
superior en la cabeza, el punto de partida debe ser movido a distancia. Si el
pasador está demasiado anterior o posterior, también en la proyección lateral,
que se vuelve a colocar en consecuencia. Baumgaertner et al. ( 11) Han mostrado
una
mayor tasa de complicaciones cuando se mal posicionado el pasador de guía. Él
define la punta-ápice distancia (TAD), que es la suma de la distancia desde la
punta del pasador desde el centro de la cabeza femoral en el AP y lateral. Estos
autores han demostrado que el TAD debería ser <25 mm (11) (Higo. 17.9).

FIGURE 17.8
El alambre de guía se hace avanzar desde la corteza lateral utilizando una guía
de ángulo fijo. El alambre se coloca en una posición de centro-centro como ver
en el AP (A) y lateral (B).
FIGURE 17.9
Demuestra el concepto de la distancia “Tip-Apex”.
 Una vez que la posición de la espiga de guía ha sido confirmada
fluoroscópicamente ser centro-centro, la longitud del cable se mide con el
medidor de manufacturers'depth (Fig. 17.10). Un escariador diámetro de triple
canulado ajustable está “set” y se utiliza para preparar el fémur proximal para el
tornillo de compresión de cadera (Fig.17.11A). Los 3 diámetros de la cuenta de
escariador para 1. el retraso diámetro del núcleo del tornillo, 2. el cañón placa, y
3. empotrar la corteza femoral para permitir que la placa se siente a ras con el
fémur (Fig.17.11B). Enpacientes con hueso de buena calidad, es aconsejable
aprovechar la trayectoria de atornillado antes de insertar el tornillo de
compresión de cadera. En los pacientes con hueso de mala calidad, este paso no
suele ser necesario. Una vez girada, el tornillo tirafondo se inserta sobre el
pasador de guía con un manguito a la profundidad previamente escariado
(Fig.17.12A,segundo). Este paso se debe comprobar con imágenes
fluoroscópicas frecuentes para asegurar que el pasador de guía no avanza
inadvertidamente a través de la cabeza del fémur. Una vez que el tornillo se ha
asentado, se inserta la placa lateral. La longitud de la placa lateral se determina
basándose en el patrón de fractura, la estabilidad de la fractura, y la calidad del
hueso (12). Máscirujanos utilizan placas laterales con dos a cuatro orificios de
los tornillos.
FIGURE 17.10
La longitud tornillo de tracción se mide indirectamente sobre el alambre guía.

FIGURE 17.11
El escariador diámetro triple (A) se utiliza para preparar el fémur proximal
para el tornillo tirafondo. profundidad B. Reamer se supervisa de
intensificación de imagen.

FIGURE 17.12
El tornillo de tracción se inserta sobre el alambre de guía (A). Completamente insertado
(B).
 Si se utilizó un tallo “clave ed” sy, la última curva del tornillo tirafondo puede
necesitar ser paralelo o perpendicular al eje del fémur para acomodar aplicación
placa lateral. La placa lateral se desliza sobre el alambre de guía de fijación en el
tornillo tirafondo, empujó suavemente, y luego impactó en el cuello femoral y al
lado del eje (Fig.17.13A,segundo). La placa se fija al fémur con tornillos
bicorticales 4.5- mm (Fig.17.14). Después se retira el pasador de guía. Un
“juego” tornillo puede ser colocado en el retraso de tornillo a través del extremo
del cilindro para aumentar la compresión en el sitio de la fractura. Rara vez usar
este tornillo y prefiero para permitir una cierta impactación de la cadera por la
liberación de la tracción sobre la mesa de tracción. AP final y las radiografías
laterales con el brazo en C se deben obtener en la sala de operaciones para
confirmar reducción de la fractura y la adecuación de la colocación del implante
(Fig.17.15).

FIGURE 17.13
La placa lateral se inserta sobre la extensión tornillo de tracción en la posición
correcta “ed tecla” (A). Las radiografías demuestran la placa lateral
completamente asentado.
FIGURE 17.14
Los tornillos son perforado y colocado para asegurar la placa al hueso.

FIGURE 17.15
radiografías finalesdemostrar la colocación del implante para una fractura de
cadera intertrocantérica estable. radiografía A. AP y (B) radiografía lateral.

La herida es completamente de regadío y cerrado sobre un drenaje de

aspiración. Se permite que el músculo vasto volver a caer en su posición
anatómica sobre el implante. El ITB se cierra con suturas interrumpidas
pesados, absorbibles (Fig.17.16). Los tejidos subcutáneos se cierran con una
sutura absorbible, y la piel se cierra con ny lon (Fig.17.17). El desagüe está
unido a la succión.

FIGURE 17.16
Siguiendo el riego, la herida se cierra en res laicos que comienzan con la ITB.
FIGURE 17.17
Final cierre de la piel antes de la colocación de vestidor.

El cuidado postoperatorio
Profundo trombosis venosa (TVP) Laxis de profilaxis se inicia en el primer día
del postoperatorio. A menos que exista una contraindicación específica, se
utiliza un dispositivo de compresión mecánica y una medicación anticoagulante
farmacológico que se continuó durante 6 semanas. sical Phy y terapia
ocupacional se inician en el primer día del postoperatorio, a partir de la
movilización de la cama a la silla. Si el paciente es incapaz de tolerar esta
transferencia, que son asistidos en una posición que cuelga en su cama.
entrenamiento de la marcha con un andador se inicia en el segundo día del
postoperatorio. programa de terapia del paciente debe ser adaptado a su nivel
preoperatorio de función y sical PHY, psicoló- psy, y la situación social. La
terapia ocupacional debería centrarse en ayudar a los pacientes a recuperar la
independencia en las actividades de la vida diaria. Esto incluye ayudar al
paciente a recuperar perceptual, motor, y habilidades de adaptación incluyendo
ir al baño, vestirse, bañarse, y cocinar. La mayoría de los pacientes de edad
avanzada que sufren una fractura beneficio intertrocantéreo del 7 al 10 días s de
rehabilitación para pacientes hospitalizados. Por esta razón, se obtiene una
rehabilitación consultar en la primera
día del postoperatorio para la planificación de la disposición. La coordinación
entre un trabajador social, administrador de casos, siatrist PHY, y la familia del
paciente es muy valiosa para determinar la configuración óptima para cada
paciente. Después de la descarga, se hacen arreglos para la terapia SICAL y
ocupacional continua phy ambulatoria. Los pacientes son atendidos en la clínica
a intervalos mensuales para clínica y radiográfica de seguimiento hasta que la
fractura se ha curado, por lo general menos de 3 a 4 meses.

complicaciones
Las complicaciones después de la fijación interna de una fractura de cadera
intertrocantéreo se pueden dividir en médicos y ortopédicos. Las complicaciones
médicas más comunes incluyen neumonía, infección del tracto urinario, la TVP
y estreñimiento. Todos requieren evaluación y tratamiento a fondo
conjuntamente con los especialistas médicos.
Más complicaciones ortopédicas se pueden prevenir. Drenaje de la herida que
persiste por más de unos pocos días s es tratada agresivamente con irrigación y
desbridamiento, culturas herida profunda, y antibióticos intravenosos.
Consolidación viciosa es más comúnmente el resultado de acortamiento del
miembro excesivo después de colapso controlado en los patrones de fractura
inestable.
Una longitud de las piernas discrepancia> 2 cm puede conducir a dolor de
cadera y cojera. La falta de unión siguiente fijación interna mediante un tornillo
deslizante de cadera es raro. Si mptomatic sy, a menudo requieren la fijación de
revisión con o sin injerto óseo o revisiones complejas a una artroplastia.

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18 Hip intertrocanteric Las
fracturas de cadera: Tornillos
intramedulares

Michael R. Baumgaertner y Thomas Fishler

INTRODUCCIÓN
El número de fracturas de cadera en los Estados Unidos se estima en
aproximadamente 400 000 por oído y y aumentará un 50% en el añ o 2025.
Estas fracturas Ty Pically ocurren en mujeres osteoporóticas de edad avanzada,
con el 90% de las fracturas que se producen en los pacientes mayores de 65 años
años de edad (1). La carga de los costes supera los 20 mil millones de dólares
anuales, que no incluye Bey cuidado ond 1 y el oído de una lesión.
Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes con fractura de cadera requiere
la colocación a largo plazo en un entorno de atención asistida, y casi el 50% de
estos pacientes no recuperan los niveles previo a la lesión de actividad. El
después de la cirugía mortalidad 1-y oído para una fractura de cadera permanece
alrededor de 20%.
Hay numerosos clasificaciones de las fracturas de cadera. Todo intento de
distinguir entre los patrones de fractura estable e inestable. patrones de fractura
inestables se caracterizan por una interrupción significativa de la corteza
posteromedial, extensión subtrocantérea, u oblicuidad inversa en la línea
principal de la fractura. La clasificación AO / OTA de estas fracturas incorpora
cada una de estas características, clasificar ing fracturas intertrocantéreas a lo
largo de un espectro de la mayoría (31A1.1) a menos (31A3.3) estable
(Fig.18.1).
" LF
1 ? '

1
1 2 '

· rr rr
1 ? 3
FIGURE 18.1
La clasificación de la AO / OTA de fracturas de cadera intertrocantéreas.

fracturas estables de dos partes y cerca de tres piezas, una vez reducidos, lo hará
resistir cargas medial y de compresión y pueden ser tratados ya sea con un
tornillo de cadera de compresión y la placa lateral o un clavo intramedular. Por
otra parte, las fracturas intertrocantéreas de tres y de cuatro partes inestables
invariablemente colapsan en varo y se acortan, y esto sólo se evita parcialmente
por un tornillo deslizante de cadera. Incluso cuando se logra con éxito la
curación, las extremidades de acortamiento> 2 cm y medialización del eje
pueden conducir a resultados pobres.

Indicaciones y contraindicaciones
Existen dos grandes categorías de los implantes para el tratamiento de fracturas
de cadera intertrocantéreas: un tornillo deslizante de cadera y la placa lateral y
un clavo cefalomedular. Un tornillo deslizante de cadera y la placa lateral sigue
siendo el implante de la primera elección para las fracturas de dos partes
estables, y múltiples estudios han demostrado ninguna ventaja con el uso de un
dispositivo intramedular en este subgrupo (2-5). clavado cefalomedular esse
indica en las fracturas de cadera intertrocantéreas inestables, particularmente
aquellos con extensión subtrocantérea y revertir los patrones de fractura oblicuas
(AO / OTA 31A3). Una indicación adicional de clavar es una fractura inminente
o patológica del fémur proximal.
Las contraindicaciones para el uso de un clavo cefalomedular incluir fracturas
del cuello femoral, deformidades dentro del eje femoral incluyendo implantes
preexistentes, y losis anky cadera. Una contraindicación relativa es el trauma del
paciente oung debido a preocupaciones con respecto a la eliminación de hueso
sustancial desde el bloque trocantérica con el fin de acomodar estos grandes
implantes.
clavos cefalomedular directa un tornillo (s) o una cuchilla triflanged en el
cuello femoral y la cabeza a través de un clavo intramedular longitud variable.
La inserción del implante puede realizarse de una manera cerrada, percutánea,
reduciendo al mínimo el trauma quirúrgico en el sitio de la fractura, y la
reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria. El dispositivo funciona como
un contrafuerte intramedular, el mantenimiento de la longitud y la alineación
mientras se restaura el soporte mecánico de la corteza posteromedial, evitando
medialización eje.
La planificación preoperatoria

historia y Examen físico

Los pacientes ancianos ty Pically presente después de una caída mecánica del
nivel del suelo y son incapaces de estar de pie o caminar. Es importante obtener
una historia médica y social completa, que incluye la historia clínica asociada y
el estado ambulatorio del paciente. En PHY examen sical, la extremidad
afectada es más corta y rotación externa. Hay exquisita sensibilidad a la
palpación alrededor de la cadera y el muslo proximal, y cualquier movimiento
en la extremidad es doloroso. Es importante evaluar y documentar la
exploración neurovascular, así como para descartar cualquier lesión asociada. Se
recomienda consultar a un especialista en medicina interna para optimizar el
paciente para la cirugía. dration Dehy y las anormalidades metabólicas
asociadas son comunes y deben corregirse antes de la operación. Los pacientes
diabéticos deben tener un buen control de la glucosa perioperatorio. Los
pacientes en tratamiento anticoagulante requieren normalización temporal de sus
parámetros de coagulación antes de la cirugía. Prophy Laxis contra el
tromboembolismo venoso se deben tener en cuenta los riesgos relativos de la
embolia pulmonar y complicaciones hemorrágicas. La elección del agente
farmacológico sigue siendo contoversial, pero Laxis de profilaxis mecánica está
indicado para todos los pacientes. Los agentes antiplaquetarios son por lo
general antes de la operación, pero se detuvieron reiniciado poco después de la
cirugía (6).

Estudios de imagen
El diagnóstico de una fractura de cadera intertrocantérica generalmente se
confirma con anteroposterior estándar (AP) y las radiografías laterales
transversal de mesa de la cadera. Adicional s de rayos x, incluyendo una pelvis
AP, centrada sobre los púbicos sy mphy sis y de larga duración en las
radiografías de todo el fémur, debe obtenerse porque deformidades en el eje
puede impedir el uso de un dispositivo intramedular. Las radiografías de
rotación y tracción internos son muy valiosos para la comprensión de la
anatomía de la fractura, así como el éxito de la reducción cerrada anticipado. De
vez en cuando, de rayos x s de la cadera afectada y el fémur son útiles para la
planificación preoperatoria. La tomografía computarizada no suele ser necesaria,
pero se obtiene en las fracturas complejas en un caso por - caso.
Sincronización de Cirugía
En todos los casos, la optimización del médico debe ser rápido, a medida que
aumenta la mortalidad cuando la cirugía es el retraso ed Bey ond 48 a 72 horas
desde el ingreso (7). La cirugía esLo ideal sería realizado durante las horas de
luz del día con un equipo descansado, 7 días a la semana sa. Por otro lado, los
esfuerzos de optimización pueden y deben llevarse a cabo a través de las horas
de la noche; como resultado, que más comúnmente realizan el procedimiento el
día siguiente al ingreso en el hospital. De vez en cuando, este calendario se ve
alterado por la necesidad de corregir la coagulopatía o realizar estudios médicos
preoperatorios más involucrados.

táctica quirúrgica
Un examen cuidadoso de las radiografías preoperatorias, así como de rayos x s
de la cadera afectada son partes importantes de la selección del implante plan y
guía de ayuda preoperatoria con respecto al ángulo, diámetro del cuello-eje, y la
longitud del tornillo. El ángulo de la uña-tornillo del dispositivo debe coincidir
con el ángulo del cuello-eje de la reducción deseada. La configuración más
común es un ángulo del cuello 135 grados con un tornillo de tracción 95-mm. Es
importante señalar que la uña no está diseñado para llenar el canal. Aunque los
implantes a corto vástago de primera generación se asociaron con una tasa
inaceptablemente alta de fractura femoral posterior, un reciente meta-sis Analy
no mostró aumento del riesgo relativo de esta complicación cuando los
dispositivos intramedulares se compararon con placas laterales (8). Usamosun
clavo intramedular de larga duración en las fracturas patológicas y en pacientes
con extensión subtrocantérea. Para la mayoría de los pacientes, utilizamos un
corto clavo que facilita el bloqueo distal a través de un clavo montado j ig. Otros
autores abogan por el uso de un implante de cuerpo entero para proteger todo el
fémur para todos los casos.

Técnica quirúrgica
La cirugía se realiza bajo un anestésico general o espinal. Si bien la anestesia
general permite la relajación muscular completa, que conlleva un mayor riesgo
de morbilidad y mortalidad perioperatoria, sobre todo en el paciente anciano con
fractura de cadera múltiples comorbilidades médicas. Una decisión sobre el
método de anestesia debe hacerse en colaboración con el cirujano,
anestesiólogo, y consultoría especialista en medicina interna. La profilaxis
antibiótica láctico preoperatoria de elección es una primera generación
cefalosporina. En los casos de alergia a la penicilina, una alternativa adecuada,
ty Pically vancomy cin o cin clindamy, se da.
Nosotros preferimos utilizar una mesa ortopédica que permite la tracción
equilibrada a aplicar a ambas extremidades inferiores, pero una tabla de fractura
puede ser utilizado también. Un post bien acolchado se coloca en el perineo.
Ambas extremidades inferiores están aseguradas a la mesa, y se aplica tracción.
El lado operativo está en aducción y ligeramente flexionado en la cadera y la
pierna no afectada abducidas y extendidas para permitir la formación de
imágenes plano fluoroscópica lateral (Fig.18.2by,do). “Tijereteo” en las
extremidadesde tal manera impide la pelvis gire sobre el poste perineal como la
tracción se aplica a la extremidad fracturada, que puede conducir a una
reducción en varo (Fig. 18.3).

FIGURE 18.2
A. En la posición Pical ty, la paciente está en posición supina sobre la mesa
ortopédica con el barrido por el viento torso y las extremidades inferiores en la
tracción equilibrada. B. El Carm
escolocado en el lado contralateral del paciente. C. “Scissoring” de las
extremidades inferiores permite la formación de imágenes fluoroscópicas
lateral sin impedimentos.
FIGURE 18.3
Con el aplicación de tracción sin oposición, la pelvis rota alrededor del poste
perineal. La cadera se abduce, lo que dificulta el acceso al punto de partida.

Una vez el paciente ha sido posicionado de forma segura sobre la mesa, se

reduce la fractura. Hay dos objetivos, el primero de los cuales es para obtener
acceso al punto de partida en el fémur proximal, siendo la segunda reducción
anatómica de la fractura. La mayoría de los patrones de fractura estables
reducirán con la tracción longitudinal y la rotación interna de la extremidad. Sin
embargo, las fracturas inestables intertrocantéreas pueden requerir diferentes
maniobras, como la ligera rotación externa. Una deformidad particularmente
problemático es la subsidencia del fragmento proximal en el canal intramedular
del fragmento distal. El signo radiográfico sello distintivo de un doble densidad
triangular, que representa la superposición entre los fragmentos, debe
reconocerse, como esta deformidad no es reducible por medio de manipulación;
aquí, una ayuda de reducción intrafocal percutánea como se describe por Carr es
útil (Fig.18.4a-mi) (9). Antes depreparar y drapeado el campo, confirmamos que
podemos ver las siguientes áreas con fluoroscopia: la corteza anterior del fémur
proximal, la zona de fractura,
el parte anterior del cuello, de toda la circunferencia de la cabeza femoral, la
parte posterior del cuello, y el trocánter mayor.
FIGURE 18.4
A, B. Un doble densidad de la corteza medial corresponde a una intususcepción
del cuello en el eje, vista sobre el lateral de rayos x. C. tracción no corregirá la
aparente deformidad posterior ápice, pero un pin intrafocal lo hará. RE.
Una acción de palanca se desengancha los fragmentos y permite para una línea de línea a
cortical anterior reducción. E. En la proyección AP, la corteza medial se
restaura.

En teniendo en cuenta la reducción, determinamos un ángulo

cérvicodiafisario aceptable para ser de 130 a 145 grados. El aumento de valgus
es permisible debido a que reduce las fuerzas de flexión sobre el implante y
puede compensar acortamiento del miembro que se produce
con impactación fragmento. Pérdidao ganancia de femorales anteversión> 15
grados, como se ve en la vista lateral, es inaceptable.
Una vez se ha conseguido una reducción provisional, el campo quirúrgico se
preparado y cubierto de una manera estéril estándar. Es importante preparar por
debajo del nivel de la rodilla en el caso de que se utiliza un clavo largo que
requiere un tornillo de enclavamiento distal. Utilizamos una cortina de ducha
pe-cortina-dad estéril, pero añadimos un ampli laico estéril adicional en sentido
proximal para proteger contra la contaminación orificio de punción de los
instrumentos. Si la reducción cerrada es inadecuada, un número de maniobras
percutáneas puede intentarse, la utilización de herramientas tales como el
empujador de bola del punto, abrazadera colineales, y el alambre de cerclaje
para mejorar la reducción (Fig.18.5A-do).
FIGURE 18.5
percutánea ayudas de reducción incluyen la (A) empujador de bola-spike para
corregir la deformidad de flexión del fragmento proximal. B. colineal
abrazadera con Hohmann-sty le apego brazo, insertado percuta-neamente y se
utiliza para corregir varo en una fractura-oblicua inversa. C. Un alambre de
pequeño cerclaje, pasado de forma no traumática, puede ser una ayuda potente
reducción, la fijación provisional, y la fijación definitiva adyuvante en patrones
de fractura con una espiga larga subtrocantérea.

La punta de la trocánter y el eje de la diáfisis femoral se marca en tanto

con planos un marcador de la piel estéril bajo fluoroscopia (Fig. 18.6). Esto
proporciona una ayuda visual para la correcta inserción de la espiga de guía y el
clavo. Además, ayuda a reducir el tiempo de fluoroscopia. Antes de
instrumentar el fémur proximal, la reducción debe ser verificada con formación
de imágenes biplanar. Usando una técnica de manos libres, un pasador de guía
3,2 mm se inserta por vía percutánea aproximadamente 5 cm proximal al
trocánter mayor, enganchando el hueso en un punto en línea con el canal
intramedular, ty Pically justo medial a la punta del trocánter mayor. Esta
ubicación contrarrestar la tendencia hacia varo y el aumento de cuello-eje de
desplazamiento, así como minimizar cualquier daño a la inserción del glúteo
medio. En la vista fluoroscópica lateral, el pasador de guía debe estar centrado
en línea con el canal medular, y en el AP, que debe estar dirigido ligeramente
medial (Fig.18.7A-segundo).

FIGURE 18.6
Calificación del eje de la diáfisis femoral y la punta del trocánter.
FIGURE 18.7
A. Ubicación apropiada guía de perno en la proyección AP. B. guía apropiada
ubicación pin: centrado en la vista lateral.

La piel se infiltra con anestésico local que contiene epinefrina, y una incisión
2- cm se hace a lo largo de la espiga de guía, a través de la fascia, y
directamente sobre el trocánter mayor (Fig. 18.8). Una vez que el pasador de
guía se coloca correctamente, el fémur proximal se abre con un gran taladro
canulado. No utilizamos el manguito protector de tejido blando sino más bien de
minimizar el trauma de los tejidos blandos mediante el avance del escariador en
sentido inverso hasta que alcanza el hueso. Nos resma hasta la parte más ancha
de la broca ha alcanzado el trocánter menor (Fig.18.9A). Es innecesario resma al
istmo a menos que el canal medular es excepcionalmente estrecha. En estos
casos, empleamos escariadores flexibles medulares. Es importante que el
escariador corta un canal para el implante en lugar de desplazar los fragmentos
de la fractura a medida que pasa en el canal (en particular si el pasador de guía
está en la línea de fractura). La colocación de presión medial dirigida firme en la
masa del trocánter así como empujando el escariador medialmente a medida que
avanza se asegurará de la preparación del canal apropiado (Fig. 18.9B). Un sitio
de entrada incorrecta es más problemático que generosa fresado en esta
población de pacientes.
FIGURE 18.8
Al mantener el bisel de la cuchilla en contacto con el pasador de guía, un camino
perfectamente colocado, mínimamente invasivo se corta para el paso
atraumático del escariador y el implante.
FIGURE 18.9
A. presión medial Firm se coloca para evitar el desplazamiento de la fractura
lateral y para asegurar que se crea un canal para el implante. B. Inserción del
escariador proximal de manera que la parte más ancha está en el nivel del
trocánter menor.

El clavo está montado sobre el dispositivo de accionamiento / focalización y

empuja en el canal intramedular. fuerza manual sólo debe ser necesario,
obligando al clavo con un martillo corre el riesgo de fractura iatrogénica
(fig.18.10). El clavo se puede insertar con o sin un pasador de guía. Biplanar
fluoroscopia se debe comprobar en este punto para asegurar que el clavo no está
saliendo de la canal a través de la fractura y que el clavo está sentado a la
profundidad correcta. Si el clavo no avanza completamente, pero no parece
“apretada” la imagen AP en adelante, el cirujano debe comprobar la imagen
lateral para ver si la punta de la uña está afectando en la corteza anterior, debido
a que muchos sy uñas se deriva no incorporan una arco sagital. Además, los
tejidos blandos deben ser evaluados para verificar que no están restringiendo el
sitio de entrada. Una combinación de la ampliación de la puerta de entrada, la
liberación de los tejidos blandos, ístmica (flexible) de escariado, o implante
reducción generalmente resuelve el problema.
FIGURE 18.10
El clavo está completamente asentado en el canal.

La posición correcta para el tornillo de compresión se estima sobre las vistas

fluoroscópicas intraoperatorias, y una incisión en la piel de 2 cm se realiza en la
cara lateral del muslo proximal. Es importante para dividir la fascia lata
profundas de manera que la guía de broca se puede colocar a ras contra la
corteza lateral del fémur. Teniendo en cuenta la anteversión del cuello femoral,
el cirujano debe avanzar el pasador de guía apropiado a través de la ig j y clavo
en el cuello femoral y la cabeza.
En este punto, confirmamos y, cuando sea necesario, “fina afinar”la
reducción. La manipulación del arco de inserción conectado a la uña puede
mejorar la
"hundimiento" o traducción en la proyección lateral. En la vista de AP, el
pasador de guía actúa como una referencia excelente ya que es de 135 grados en
el eje. Si es paralelo al cuello, pero también superior o inferior en la cabeza, el
ángulo cuello-eje es aceptable. El pasador de guía se retira, la uña se adelante o
se retiró un poco, y el pasador se vuelve a insertar. Sin embargo, si pasador de
guía no es paralelo con el cuello femoral, la fractura es por lo general en varo.
La reducción puede ser mejorada (después de retirar el pasador de guía) con el
aumento de la tracción, así como de abducción de la extremidad. Es muy útil
recordar que una vez que la uña está sentado en el fémur, la aducción necesaria
para acceder al sitio de entrada ya no es necesaria. valgus significativo puede
lograrse simplemente secuestrar la extremidad en este punto. Con la uñ a sentado
a la profundidad adecuada, un 3.18.11A,segundo). El pasador debe ser dirigido
hacia el vértice de la cabeza femoral, que se define como el punto en el hueso
subcondral se cruza con una línea paralela a y en el centro del cuello femoral. El
objetivo es minimizar la distancia punta-ápice (TAD), definida como la suma de
las distancias medidas en AP y fluoroscopia lateral entre la punta del tornillo y
el vértice de la cabeza femoral. Esto requiere tanto la colocación central y
profunda. La longitud conocida de la punta roscada de la espiga de guía puede
servir como una referencia al estimar TAD que controla efectivamente para la
ampliación (Fig.18.11C). A j objetivo parcialmente radiotransparente ig puede
hacer que la colocación del pasador a lo largo del eje del cuello en la vista
lateral considerablemente más fácil.
FIGURE 18.11
A. colocación de pasador de guía apropiada en el AP de rayos x. B. colocación
pasador de guía correspondiente en el lateral de rayos x. C. La técnica para
medir TAD.

Una vez satisfecho con la reducción y la posición del pasador de guía, un

pasador de estabilización auxiliar para todas las fracturas inestables se coloca
(Fig. 18.12A,segundo). Este perno auxiliar se dirige a través de la ig j tal que
evita la trayectoria del tornillo tirafondo y bloquea el j ig al fragmento de
cabeza-cuello. El pasador auxiliar sirve como un dispositivo anti-rotación
durante la inserción del tornillo, así como un estabilizador de fractura
independiente deben ser retirados inadvertidamente el pasador de guía mientras
el cirujano está escariado para el tornillo tirafondo.
FIGURE 18.12
A. Certain sy implante se debe proporcionar una fijación de orientación
para colocar la clavija de estabilización auxiliar. se añade B. Una clavija
de estabilización auxiliar para ayudar a la rotación de control. Se coloca
fuera de la trayectoria del tornillo tirafondo.

Con el pasador de guía asentado profundamente en la subcondral hueso de la

cabeza femoral, que ream 3 a 5 mm cortos del hueso subcondral. progreso
Reamer se supervisa con el punto imágenes fluoroscópicas para identificar
inadvertida avance de unión o de la espiga de guía, así como para evitar la
penetración conjunta. Un obturador se debe utilizar durante la extracción del
escariador para evitar la retirada inadvertida de la espiga de guía. rara vez
utilizamos un grifo debido a la calidad del hueso ty Pically visto en esta
población de pacientes.
La longitud tirafondo se selecciona de modo que el aspecto distal del tornillo
totalmente asentado está rebajada 5 a 8 mm en el manguito de centrado,
exactamente como se haría cuando se utiliza un tornillo deslizante de cadera y la
placa lateral. Para un clavo 135 grados, un tornillo 95- mm es el tamaño más
común. El tornillo de tracción se inserta a continuación sobre el pasador de guía
con el manguito de centrado. Una vez que el tornillo de tracción ha llegado a la
profundidad adecuada (Fig.18.13A) Y la reducción se verifica, el manguito de
centrado debe ser avanzado a pesar de la corteza lateral y en la uña con el
empujador de la manga (Fig. 18.13B).
FIGURE 18.13
A. El tornillo de tracción está sentado a la profundidad apropiada. La imagen
fue tomada antes de centrado de la inserción de la manga. B. El manguito de
centrado se hace avanzar a través de la corteza lateral y en la uña con el
empujador de la manga.

El fragmento de cabeza-cuello está ty Pically torque algo como el tornillo

está asentado en el hueso subcondral denso. En HIPS, tornillo de apriete tiende
a extender el fragmento proximal, que a menudo ayuda a corregir las
deformidades de extensión leves comunes a la fractura. Sin embargo, para
fracturas del lado izquierdo, los asientos las agujas del reloj del tornillo flexiona
la cadera y empeora una deformidad tales. Nosotros examinamos la fractura en
la imagen fluoroscópica lateral mientras que un poco girar el arco de inserción
de tornillo de ida y vuelta (que controla el fragmento de cabeza -cuello) para
identificar la reducción óptima (Fig.18.14). Se mantiene entonces la posición
reducida mientras se obtiene una imagen AP para confirmar la reducción. El
manguito se bloquea en el clavo cuando se aprieta con el tornillo de fijación.
Esto bloquea la reducción de rotación, pero permite el libre deslizamiento del
tornillo dentro del manguito.
FIGURE 18.14
A. Lag la inserción del tornillo en una demostración de la cadera izquierda
empeoramiento de la extensión de la deformidad. B. La rotación de los
resultados de los tornillos en la reducción de fracturas.

Para la mayoría de los casos, insertar un tornillo de compresión para iniciar el

deslizamiento y aumentar la estabilidad inmediata de la fractura (Fig. 18.15).
Esto también evita la complicación poco frecuente pero catastrófica de la
retirada proximal del tornillo de la uña. Para las fracturas de longitud-estable, la
tracción debe ser liberado desde la extremidad antes de considerar un tornillo de
enclavamiento distal. A continuación, evaluar la estabilidad de rotación,
asegurando la extremidad distal y suavemente la rotación de la ig inserción j. Si
los fragmentos de fractura se mueven como una unidad, consideramos distal
enclavamiento opcional (Fig.18.16A,segundo). Si hay alguna cuestión de
movimiento, un solo tornillo se coloca en la ranura NAMIC dy usando el ig
alineación j. Para las fracturas de longitud-inestable, dos tornillos de
enclavamiento distales se colocan a través de la inserción j ig, o, con clavos de
longitud completa, por una técnica de manos libres.
FIGURE 18.15
C.A. Una demostración de la inserción del tornillo de compresión. Nótese
cómo la fractura se reduce con la compresión aplicada.
FIGURE 18.16
A, B. AP y lateral radiografías postoperatorias.

El proximal abductor fascia al trocánter en el sitio de la inserción del clavo se

cierra con una sutura absorbible pesado. El tejido subcutáneo y la piel se cierran
en ERS legos. La herida proximal está en riesgo de contaminación de los dedos
errantes de un paciente de edad avanzada desorientado (Fig.18.17). Un apósito
estéril seco se aplica con cuidado en la consideración de la piel frágil del
paciente de edad avanzada.
FIGURE 18.17
Las dos pequeñas incisiones en la piel con cierre de grapas.

Tratamiento postoperatorio
Los pacientes reciben Laxis de profilaxis con antibióticos durante 24 horas,
generalmente con una cefalosporina de primera generación. Laxis profilaxis
contra la trombosis venosa profunda se considera cuidadosamente con una
combinación de dispositivos de compresión secuencial y medicación
farmacológica. Los pacientes se movilizan desde la cama a la silla y de la
marcha son entrenados con un terapeuta sical PHY en el primer o segundo día
del postoperatorio, la carga de peso a la tolerancia. Los pacientes son ty Pically
descargan en un centro de rehabilitación a corto plazo en día postoperatorio 3 o
4. Los pacientes se ven en la consulta externa de 10 a 14 días s para retirada de
la sutura y a las 6 y 12 semanas para confirmar la unión clínica y radiográfica.
Todos los pacientes que sufren una fractura de baja energía de la cadera deben
ser evaluados y tratados para la osteoporosis.
COMPLICACIONES
El sobre-tejido blando que rodea el fémur proximal es redundante, bien
vascularizados, y que perdona. Por estas razones, así como los mecanismos de
baja energía que más a menudo causan estas fracturas, necrosis de los tejidos
blandos, dehiscencia de la herida, y la infección del sitio quirúrgico son raras
después de la fijación interna. Cuando esto ocurre, el tratamiento varía de
antibióticos orales o intravenosos para el desbridamiento quirúrgico,
dependiendo de la extensión del proceso.
Tornillo recorte ha sido históricamente el principal modo de fallo para los dos
tornillos de compresión de cadera y las uñas cefalomedular. Puede evitarse
completamente por reducción apropiada y la colocación del implante. Un ángulo
cérvicodiafisario varo conduce universalmente a un aumento de TAD y un
mayor desplazamiento cuando se utiliza un dispositivo intramedular. La
importancia absoluta de TAD en la predicción de tornillo cut -out con
dispositivos intramedulares ha sido recientemente confirmada ( 10).
Rigidez de la cadera después de la fijación se encuentra comúnmente, pero
rara vez la función de límites. colapso excesivo del tornillo deslizante de cadera,
sin embargo, conduce a la discrepancia de longitud de extremidades y reducida
femoral offset, ambos de los cuales contribuyen a una marcha mmetric asy con
una cojera. Es aquí donde los clavos intramedulares, que colapsan menos de una
tornillos deslizante de cadera, proporcionan un mantenimiento superiores de la
anatomía, en particular en los patrones de fractura inestable (11).
La falta de unión es raro en este altamente vascularizado, sello metaphy, y la
región anatómica extracapsular. Cuando esto ocurre, se puede atribuir, como
tornillo de desconexión, a malreducción o la colocación del implante pobres.
complicaciones adicionales incluyen fractura femoral eje, fracturas por debajo
del implante, y hardware doloroso. Un número de técnicas, tales como la
conversión a un reemplazo de cadera, revisión nthesis osteosy con un implante
de vástago largo, o reducción abierta y fijación interna, se puede usar para tratar
estos problemas. Afortunadamente, estas complicaciones son poco frecuentes
con la técnica quirúrgica adecuada y dispositivos de nueva generación (12).

Referencias
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económica de las fracturas relacionadas con la osteoporosis en los Estados
Unidos, 2005-2025.
 J Bone Miner Res 2007; 22 (3): 465-475.
2. Parker MJ, Handoll HH. Los clavos intramedulares para la fractura
extracapsular de cadera en adultos. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:
CD004961.
3. Parker MJ, Handoll HH. Gamma y otros clavos intramedulares lic
cephalocondy versus implantes extramedulares para la fractura extracapsular
de cadera en adultos. Cochrane Database Syst Rev 2008; (3): CD000093.
4. Jones HW, Johnston P, M. Parker son clavos femorales cortas superiores al
tornillo deslizante de cadera? Un meta-Analy sis de 24 estudios que
incluyeron 3.279 fracturas. Int Orthop 2006; 30 (2): 69-78.
5. Saudan M, Lübbeke A, Sadowski C, et al. fracturas pertrocantéricas: ¿hay
una ventaja a un clavo intramedular ?: un estudio aleatorizado, prospectivo
de 206 pacientes comparando el tornillo de cadera NAMIC dy y clavo
femoral proximal. J Orthop Trauma 2002; 16 (6): 386-393.
6. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al. El manejo perioperatorio de la
terapia antitrombótica: American College of Clinical Practice Guidelines (8ª
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Suppl): 299S-339S.
7. Moran CG, Wenn RT, Sikand M, et Alabama. La mortalidad precoz
después de la fractura de cadera: un retraso importante antes de la cirugía? J
Bone Joint Surg Am 2005; 87: 483- 489.
8. Bhandari M, SchemitschE, Jönsson A, et al. clavos gamma revisited: clavos
gamma en comparación con tornillos de compresión de cadera en el
tratamiento de las fracturas intertrocantéreas de la cadera: un meta -sis
Analy. J Orthop Trauma 2009; 23 (6): 460-464.
9. Carr JB. La reducción anterior y medial de fracturas intertrocantéreas: un
método simple para obtener una reducción estable. J Orthop Trauma 2007;
21 (7): 485-489.
10. Geller JA, Saifi C, Morrison TA, et al. la distancia punta-vértice de
dispositivos intramedulares como un predictor de fracaso recorte en el
tratamiento de las fracturas de cadera ancianos peritrocantereo. Int Orthop
2010; 34 (5): 719-722.
11. Hardy DC, Descamps PY, Krallis P, et al. El uso de un intramedular de
cadera tornillo en comparación con una compresión hip-tornillo con una
placa para fracturas femorales intertrocantéreas. Un estudio prospectivo,
aleatorizado de un centenar de pacientes. J Bone Joint Surg Am 1998; 80
(5): 618-630.
12. Utrilla AL,Reig JS, Munoz FM, et al. Trocantérea clavo gamma y el tornillo
de compresión de cadera para las fracturas trochanteric: un estudio
aleatorizado, prospectivo, comparativo en 210 pacientes de edad avanzada
con un nuevo diseño
de la uña gamma. J Orthop Trauma 2005; 19 (4): 229-233.
19 Hip intertrocanteric Fracturas:
Artroplastia

Jorge J. Haidukewych y Servicio Benjamin

INTRODUCCIÓN
El número de pacientes tratados por fracturas de cadera intertrocantéreas sigue
aumentando y representa un impacto económico y social significativo. La gran
mayoría de las fracturas de cadera intertrocantéreas tratados con dispositivos de
fijación interna modernos sanar. Sin embargo, ciertos patrones de fracturas
desfavorables, fracturas de hueso en pacientes con osteopenia severa, o
pacientes con la colocación de hardware pobres pueden conducir al fracaso de la
fijación con unión defectuosa o falta de unión. estudios prospectivos
aleatorizados de fracturas del cuello femoral desplazadas en pacientes de edad
avanzada con osteoporosis tratados con fijación interna han mostrado altas tasas
de complicaciones. Por esta razón, la mayoría de los cirujanos prefiere n la
artroplastia, que tiene menos complicaciones y ofrece la ventaja de carga
precoz. Esto ha llevado a algunos cirujanos a considerar el uso de una prótesis
en la gestión de seleccionado, osteoporosis, inestables, fracturas de cadera
intertrocantéreas. En teoría, esto puede permitir una movilización más temprana
y minimizar el riesgo de fracaso de la fijación interna y la necesidad de
reintervención. El uso de la artroplastia en este contexto, sin embargo, plantea
sus propios desafíos únicos, incluyendo la necesidad de que los llamados
prótesis de reemplazo de calcar, y plantea preguntas acerca de la necesidad de
rejuvenecimiento acetabular y la gestión de la mayor fragmento del trocánter
menudo fracturado. El propósito de este capítulo es revisar las indi caciones,
técnicas quirúrgicas, y los detalles técnicos específicos necesarios para alcanzar
un resultado exitoso. También se abordan son las posibles complicaciones de la
artroplastia de cadera para las fracturas de la región intertrocantéreo del fémur.
esto puede permitir una movilización más temprana y minimizar el riesgo de
fracaso de la fijación interna y la necesidad de reintervención. El uso de la
artroplastia en este contexto, sin embargo, plantea sus propios desafíos únicos,
incluyendo la necesidad de que los llamados prótesis de reemplazo de calcar, y
plantea preguntas acerca de la necesidad de rejuvenecimiento acetabular y la
gestión de la mayor fragmento del trocánter menudo fracturado. El propósito de
este capítulo es revisar las indicaciones, técnicas quirúrgicas, y los detalles
técnicos específicos necesarios para alcanzar un resultado exitoso. También se
abordan son las posibles complicaciones de la artroplastia de cadera para las
fracturas de la región intertrocantéreo del fémur. esto puede permitir una
movilización más temprana y minimizar el riesgo de fracaso de la fijación
interna y la necesidad de reintervención. El uso de la artroplastia en este
contexto, sin embargo, plantea sus propios desafíos únicos, incluyendo la
necesidad de que los llamados prótesis de reemplazo de calcar, y plantea
preguntas acerca de la necesidad de rejuvenecimiento acetabular y la gestión de
la mayor fragmento del trocánter menudo fracturado. El propósito de este
capítulo es revisar las indicaciones, técnicas quirúrgicas, y los detalles técnicos
específicos necesarios para alcanzar un resultado exitoso. También se abordan
son las posibles complicaciones de la artroplastia de cadera para las fracturas de
la región intertrocantéreo del fémur. plantea sus propios desafíos únicos,
incluyendo la necesidad de que los llamados prótesis de reemplazo de calcar, y
plantea preguntas acerca de la necesidad de rejuvenecimiento acetabular y la
gestión de la mayor fragmento del trocánter menudo fracturado. El propósito de
este capítulo es revisar las indicaciones, técnicas quirúrgicas, y los detalles
técnicos específicos necesarios para alcanzar un resultado exitoso. También se
abordan son las posibles complicaciones de la artroplastia de cadera para las
fracturas de la región intertrocantéreo del fémur. plantea sus propios desafíos
únicos, incluyendo la necesidad de que los llamados prótesis de reemplazo de
calcar, y plantea preguntas acerca de la necesidad de rejuvenecimiento
acetabular y la gestión de la mayor fragmento del trocánter menudo fracturado.
El propósito de este capítulo es revisar las indicaciones, técnicas quirúrgicas, y
los detalles técnicos específicos necesarios para alcanzar un resultado exitoso.
También se abordan son las posibles complicaciones de la artroplastia de cadera
para las fracturas de la región intertrocantéreo del fémur.
INDICACIONES
La inmensa mayoría de las fracturas de cadera intertrocantéreas, ya sea estable o
inestable, se curará sin incidentes cuando el procedimiento se realiza
correctamente, el uso de dispositivos de fijación interna modernos. Los dos
clavos intramedulares y un tornillo de compresión y placa lateral han
demostrado ser seguros y eficaces. Varios estudios europeos han encontrado que
la artroplastia de cadera puede conducir a resultados exitosos; Sin embargo,
existe una tasa de mortalidad perioperatoria mayor entre estos pacientes en
comparación con los que se someten a la fijación interna. En América del Norte,
las indicaciones para la artroplastia de cadera para las fracturas peritrocantereo
incluyen pacientes con fracturas intertrocantéreas olvidadas (> 6 semanas),
cuando los intentos de reducción abierta y fijación interna (RAFI) tienen pocas
probabilidades de éxito; fracturas patológicas debido a la neoplasia (enfermedad
metastásica principalmente); fracasos de fijación interna o pseudoartrosis
establecidos donde la edad del paciente o proximal-stock óseo impide la fijación
interna de revisión; y en pacientes con severa preexistente, sy mptomatic artrosis
de cadera con un patrón de fractura inestable. Estudios recientes han
documentado que la artroplastia de cadera para el salvamento de fijación interna
no proporciona alivio del dolor y la mejoría funcional predecible.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y la planificación

preoperatoria
Porque estos pacientes son ty Pically ancianos y frágiles con múltiples
comorbilidades médicas, se recomienda una evaluación médica completa.
corrección preoperatoria de dration Dehy, desequilibrios del te electroly, y la
anemia es importante. En los casos agudos, la cirugía se lleva a cabo dentro de
las 48 horas de la lesión para evitar decúbito prolongado tras la consulta médica.
Cuando se hace como un procedimiento de reconstrucción, que está prevista
como un procedimiento electivo similar a un total de cadera.
Llanura anteroposterior (AP) y las radiografías laterales de la cadera, fémur,
pelvis y son importantes para la planificación preoperatoria. Si el cirujano tiene
alguna preocupación con respecto a la posibilidad de una fractura patológica, la
tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética de barrido (MRI)
pueden ser útiles. Si una fractura patológica debido a la metástasis se
diagnostica, las radiografías de fémur de longitud completa son críticos para
descartar lesiones femorales distales que
impactotratamiento. de imagen apropiadas del fragmento proximal es
importante para permitir de plantillas del componente femoral para la longitud y
desplazamiento, así como para determinar si un aumento de calcar proximal será
necesario restaurar la relación anatómica cuello-eje. Un examen cuidadoso de la
articulación de la cadera es necesaria para determinar si se necesita una
artroplastia total de cadera en lugar de hemiartroplastia. La decisión fin al se
hace a menudo durante la cirugía después de la inspección visual de la calidad
del cartílago acetabular restante. Si el hardware anterior de fijación interna está
presente, equipos de extracción-implante específico y un conjunto extracción de
los tornillos rotos, con o sin el uso de la fluoroscopia, tienen un valor
incalculable. La obtención del informe operativo original puede ayudar al
cirujano a determinar el fabricante del implante si no se reconoce en las
radiografías. tamaño de la taza de plantillas y la longitud de componente
femoral y el diámetro es una parte importante del plan preoperatorio.
A menudo es difícil determinar preoperatoriamente si hemiartroplastia o
artroplastia total de cadera es apropiado, y si una fijación componente femoral
cementado o no cementado es necesario. Yo prefiero tener una variedad de
rejuvenecimiento acetabular y opciones de fijación femoral componentes
disponibles intraoperatorio. A pesar de tener un gran inventario de tales
implantes disponibles para un solo caso es engorroso, es prudente estar
preparado para situaciones inesperadas que surgen durante estas
reconstrucciones desafiantes.
Para evaluar infección como un posible factor que contribuye en un paciente
con fijación interna fallado, una sangre completa cuenta con diferencial, una
velocidad de sedimentación y una proteína C reactiva se debe obtener antes de
la operación. No he encontrado aspiración de ser predecible en el contexto de
fracaso de la fijación y se basan en las serologías preoperatoria e intraoperatoria
sección de histología congelada para la toma de decisiones.

Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica exacta variará, por supuesto, en función de si el motivo de
la realización de la artroplastia es una fractura aguda, una fractura descuidada,
una fractura patológica, o una falta de unión con el hardware que ha fallado. Sin
embargo, muchos de los principios quirúrgicos son similares
independientemente del diagnóstico preoperatorio.
General o anestesia regional se utiliza. El paciente se coloca en posición de
decúbito lateral usando un posicionador comercialmente disponible en el
operativo
habitación mesa. Un antibiótico intravenosa, ty Pically una cefalosporina de
primera generación, se da. Los antibióticos se continuaron durante 48 horas
después de la operación hasta que los resultados de los cultivos intraoperatorios
están disponibles y luego se detuvieron o continuaron si el cultivo es positivo.
Nos almohadilla cuidadosamente el lado negativo, insertar un rollo axilar,
proteger el área del nervio peroneo, y el tobillo para minimizar el riesgo de
problemas neurológicos o de presión de la piel debido a la colocación. Una
posición vertical y horizontal estable permite al cirujano para mejorar el
posicionamiento de la pelvis, lo que facilita adecuada implantación acetabular -
componente cuando sea necesario. Varios posicionadores cadera disponibles
comercialmente están disponibles que proporcionan un posicionamiento pélvico
precisa y estable. Se debe considerar que el uso de recuperación de sangre
intraoperatoria (protector de la célula),
Las piernas, la cadera, la pelvis y el abdomen inferior están preparado y
cubierto de la manera usual. Si es posible, se utilizan las incisiones quirúrgicas
anteriores. Si ninguna incisión anterior está presente, entonces se recomienda un
simple incisión curvilínea centrada sobre el trocánter mayor. La fascia se realiza
una incisión en línea con la incisión de la piel, y se evalúa el estado del trocánter
mayor. Si el trocánter mayor no está fracturado, ya sea un anterolateral o
enfoque posterolateral puede utilizarse eficazmente en base a la preferencia del
cirujano. En la situación de la fractura aguda, que es S alway preferible, si es
posible, para dejar el abductor- trocánter mayor-vastus lateralis complejo intacto
en una manga larga durante la reconstrucción.
en pseudoartrosis o fracturas olvidadas, el trocánter pueden ser mal unidas y
el acceso se oponen al canal intramedular. En esta situación, la denominada
técnica de deslizamiento del trocánter puede ser útil (Fig. 19.1). La técnica de
preservación de la manga vastus-trocánter-secuestrador puede minimizar la
posibilidad de la llamada de escape trocantérica y debe utilizarse siempre que
sea posible.
FIGURE 19.1
A. diapositiva del trocánter técnica, la exposición inicial: la manga de
abductores y vasto lateral están en continuidad. técnica de diapositivas B.
trocantérea, la exposición de profundidad. Nota continuidad de la manga
musculotendinosa con la movilización del trocánter mayor.

Si el hardware está presente en el fémur proximal, He encontrado que es

útil para dislocar la cadera antes de la remoción del hardware. Los esfuerzos de
torsión en la
fémur durante dislocación quirúrgico puede ser sustancial, especialmente en
estos ty caderas Pically rígidos, y fractura de fémur iatrogénica puede ocurrir
con dislocación de la cadera intentado. Ya sea que la eliminación de un clavo
intramedular o deslizamiento del tornillo de compresión de cadera y la placa
lateral, con herramientas de extracción de implantes-específica es
extremadamente útil. Los principios de la reconstrucción son similares
independientemente de si se utilizó un clavo o una placa. Si la cirugía anterior se
ha realizado, cultivos intraoperatorios y patología sección congelada se obtienen
de los tejidos blandos profundos y hueso. Si hay evidencia de inflamación aguda
o otra evidencia clínica bruto de la infección, se retira el hardware, todos los
tejidos no viables se desbridan, y el fragmento femoral de cabeza proximal se
reseca con la colocación de un methacry poli tarde espaciador impregnado de
antibiótico.
Con la caderadislocado ya sea anterior o posterior, el fragmento proximal se
escinde, y el acetábulo está circunferencialmente expuesto. se evalúa la calidad
del cartílago acetabular restante. Si el cartílago está bien conservado, a
continuación, una hemiartroplastia se utiliza con mayor frecuencia. atención
adecuada a tamaño de la cabeza con hemiartroplastia es importante como un
componente de tamaño insuficiente puede dar lugar a la carga medial, la
inestabilidad, y el dolor, mientras que un componente de gran tamaño puede
conducir a la carga periférica, la inestabilidad, y dolor, así. Si preexistentes
cambios degenerativos se ve en las radiografías o el cartílago acetabular está
dañado desde el área cortada de hardware antes, es muy recomendable un
reemplazo total de cadera. Por supuesto, incluso en el entorno del cartílago
acetabular de apariencia normal, un componente acetabular puede proporcionar
alivio del dolor más predecible, y esto se debe decidir en el momento de la
cirugía. El acetábulo se ensancha con cuidado porque estas caderas no tienen el
hueso subcondral de espesor, esclerótica se encuentran comúnmente en
pacientes con artrosis caderas. El acetábulo se escariado circunferencialmente
hasta que se obtiene una cama sangrado. Yo prefiero la fijación acetabular no
cementado debido a la versatilidad que permite con el revestimiento, la
superficie de apoyo, y las opciones de tamaño de la cabeza. También aumentan
ty Pically la fijación taza con varios tornillos. y opciones de tamaño de la
cabeza. También aumentan ty Pically la fijación taza con varios tornillos. y
opciones de tamaño de la cabeza. También aumentan ty Pically la fijación taza
con varios tornillos.
La atención es luego se volvió hacia el fémur. Debe hacerse hincapié en que la
parte femoral de la reconstrucción es ty Pically más difícil que el lado acetabular
en este entorno. Los principios generales de la reconstrucción femoral se
resumen esquemáticamente en la figura19.2. Es importante evaluar
cuidadosamente el nivel de deficiencia ósea medial.
Ty Pically, la pérdida ósea de la fractura o pseudoartrosis resultados en un
déficit óseo muy por debajo del nivel de resección estándar para una artroplastia
primaria-cadera total. Por lo tanto, una prótesis de calcar es casi todos los días
es necesario para restaurar longitud de la pierna y la estabilidad de la cadera.
componentes femoral con aumentos de calcar modulares están disponibles y
permiten flexibilidad intraoperatoria en la restauración de la mecánica de la
cadera. Ocasionalmente, un gran fragmento posteromedial puede ser reducido y
se estabiliza con alambres de cerclaje o cables, lo que ayuda en la determinación
de altura del componente femoral. En la situación fractura aguda, la reducción
por hilo o cable potencialmente puede dar lugar a la curación ósea, restaurando
así el hueso Stock medial.
FIGURE 19.2
A. Ilustración resumiendo general principios de la reconstrucción femoral para
la fractura intertrocantéreo o salvamento de fijación interna fallado. Tenga en
cuenta la restauración de la altura femoral-componente apropiado usando un
vástago calcar- sustitución. Tomando como referencia la punta del trocánter
mayor como una guía para restaurar el centro de rotación. Fijación segura del
trocánter mayor se ha obtenido tal como se Pical ty: con un cable a través y un
cable debajo del trocánter menor. Tenga en cuenta la longitud del tallo elegido
para pasar por todos los elevadores de tensión por corticales
un mínimo de dos diámetros de sellado diaphy. B. preoperatoria falta de
unión y hardware recorte después de osteosíntesis de una fractura
intertrocantéreo. Tenga en cuenta la erosión acetabular superiormente desde
el tirafondo. reconstrucción C. postoperatoria con una artroplastia total de
cadera con injerto de hueso particulado del defecto cavitaria acetabular
superior.

Escleróticopistas de hardware, traducción fractura, callo, etc., pueden alterar

la morfología del fémur proximal aumentando la dificultad técnica. Estas
alteraciones pueden desviar escariadores y broches, lo que lleva a la fractura
intraoperatoria o perforación femoral. He encontrado que es útil el uso de una
fresa de diámetro grande para dar forma provisionalmente el embudo del fémur
proximal. Una vez que se han abierto estas áreas escleróticas, escariadores y
broches estándar se pueden utilizar para preparar el canal con mayor seguridad.
Si un tornillo de compresión y la placa lateral están presentes, recomiendo
que el vástago femoral por pasa el agujero de tornillo más distal en el eje de por
lo menos dos diámetros corticales (sello diaphy). Dado que la mayoría de
adultos ejes femorales son de aproximadamente 30 mm de diámetro, de
plantillas para 6 cm de por pase es una buena guía general para la longitud del
tallo. De cualquier componente de fijación cementada o no cementada femoral -
puede ser eficaz en este Ty pe de la reconstrucción y está basado en el
preoperatorio, así como la evaluación intraoperatoria de la calidad del hueso. Si
se elige un componente femoral no cementado, utilizo un diseño ampliamente
revestido que puede lograr una fijación sello diaphy distal. Esta estrategia
permite que el cirujano por el estrés pase risers de manera efectiva y et no
depende de soporte óseo proximal para la estabilidad del implante. fijación
cementado puede ser ventajoso para los pacientes de edad avanzada con canales
femorales de gran capacidad, osteopenia. Independientemente de si se utiliza la
fijación cementada o no cementada, se recomienda tomar radiografías
intraoperatorias para asegurar la alineación y la longitud adecuada, así como
para descartar fractura iatrogénica o
extravasación de cemento. extravasado de cemento puede ser una causa de
finales de fractura periprotésica, y si esto ocurre, se debe retirar con cuidado.
extravasaciones, medial, tornillo-pequeño agujero por lo general pueden ser
ignorados, siempre y cuando son por pasado suficientemente por el componente
femoral.
Una guía útil a la altura adecuada de la reconstrucción calcar es la relación
entre el centro de la cabeza femoral y la punta del trocánter mayor: Debe ser
esencialmente coplanar. Aunque esto puede ser difícil de evaluar en la presencia
de una fractura del trocánter, por lo general, las mayores fragmentos
trocantéricas son todavía algo unidos y se pueden utilizar como una guía bruto
para evaluar el nivel apropiado de la acumulación de calcar. Una reducción de
prueba se lleva a cabo, y las longitudes de la pierna y estabilidad de la cadera se
evalúan. Una vez más, las radiografías intraoperatorias deben obtenerse. El ty
autor obtiene Pically una radiografía intraoperatoria después del componente
acetabular permanente y el componente femoral de prueba están en su lugar, y
luego una vez más, después se implantan los componentes femoral definitivas, y
la mayor fijación de fragmentos del trocánter, si es necesario, es completa.
fluoroscopia intraoperatoria puede ser muy útil y se utiliza de forma rutinaria.
Independientemente del método de fijación femoral, es aconsejable utilizar
injerto óseo local, obtenida a partir del fragmento femoral-cabeza resecado para
llenar los defectos corticales laterales de hardware antes, así como la interfaz
con el trocánter mayor y el eje femoral, si es necesario. Se han descrito métodos
incontables de mayor fijación del trocánter; sin embargo, la mayoría de los
cirujanos utilizan ahora múltiples alambres o una técnica de garra cable.
Comercialmente “placas de garra” disponible puede ser ventajoso, pero su
volumen lateral puede ser problemático en pacientes delgados.
Independientemente del método elegido, el mayor fijación del trocánter debe ser
estable a través de un rango completo de movimiento de la cadera. Liberal
injerto de hueso autógeno de reamings se aplica alrededor de la interfaz del
trocánter mayor y el eje femoral. La fascia, subcutaneum, y la piel están en res
legos.19.2 a 19.5.
FIGURE 19.3
A. preoperatoria falló ORIF con la traducción fragmento proximal y recorte
tornillo. reconstrucción B. postoperatoria con una artroplastia total de cadera
con el aumento de calcar para restaurar apropiada altura femoral-componente,
restaurando así la longitud de pierna y la estabilidad de la cadera.
FIGURE 19.4
A. preoperatoria falló ORIF de una fractura oblicuidad inversa. Tenga en
cuenta la dificultad en el manejo del trocánter mayor en esta situación.
reconstrucción B. postoperatoria con calcar-sustitución de hemiartroplastia
bipolar a través de una técnica de deslizamiento del trocánter.
FIGURE 19.5
A. preoperatoria falló ORIF con el recorte de tornillo. El espacio de la
articulación acetabular está bien conservado. B. postoperatoria radiografía
demostrando una hemiartroplastia bipolar calcar-sustitución de cementado.

REHABILITACIÓN
En general, cojinete puede progresar como tolerado después de la cirugía peso;
Sin embargo, el cirujano debe individualizar el régimen de rehabilitación basado
en el cumplimiento del paciente, la calidad de la fijación de componentes
intraoperatoria logrado, y lo más importante, el estado del trocánter mayor. Si se
requiere la fijación del trocánter, el uso selectivo de una ortesis de abducción,
carga parcial durante 6 semanas, y la evitación de fortalecimiento abductor h asta
que se recomienda la unión del trocánter se ha producido. Las suturas se ty
Pically removidos a las 2 semanas, y se obtienen radiografías periódicas para
evaluar la fijación de los componentes y la curación del trocánter. Clínica y
radiográfica de seguimiento se lleva a cabo a las 6 semanas, 12 semanas, y 1, 2,
y 5 y las orejas después de la operación, y luego cada 2 Y oídos partir de
entonces. Para asy pacientes ancianos mptomatic con dificultades de transporte,
cada 5 y oídos partir de entonces.

RESULTADOS
Hay variosinformes de artroplastia para las fracturas intertrocantéreo en la
literatura. Por lo general, documentan la eficacia de la artroplastia como un
tratamiento alternativo para la fractura aguda; Sin embargo, las complicaciones
siguen siendo preocupante. La mayoría de los informes mediante artroplastia
para las fracturas intertrocantéreas son para el salvamento de fijación interna
fallado. Haidukewy ch y Berry informó sobre 60 pacientes sometidos a
artroplastia de cadera para el salvamento de ORIF fallado. En general, el estado
funcional mejoró en todos los pacientes, y la supervivencia del oído 7 -y libre de
revisión fue del 100%. El alivio del dolor fue predecible. La dislocación no era
un problema; Sin embargo, las quejas persistentes trochanteric y problemas para
obtener la unión del trocánter ósea eran comunes. Tanto artroplastias bipolares y
totales de cadera se desempeñaron bien.

COMPLICACIONES
Médicocomplicaciones son comunes debido a pacientes ancianos y frágiles
sometidos a cirugía compleja, prolongada. Se recomienda profilaxis
tromboembólica Laxis, antibióticos perioperatorios y la movilización precoz. Si
un largo tallo cementado implante se utiliza, pueden ocurrir intraoperatorias de
embolización y cardiopulmonares complicaciones. Es importante lavado y secar
el canal a fondo antes de la cementación tallos más largos en estos pacientes
frágiles, y poca, o ninguna, de presurización debe ser utilizado. La infección y
la dislocación son sorprendentemente raras después de tales reconstrucciones en
el que se utilizan técnicas modernas y los implantes. Los principios del
tratamiento de una artroplastia infectada son Bey ond del alcance de este
capítulo. Las dislocaciones son gestionados con reducción cerrada y el aparato
ortopédico siempre que la fijación de fragmentos del trocánter permanece
segura.
trocantérea quejas, incluyendo la bursitis, dolor de hardware, y la falta de
unión, son las complicaciones más comunes después de la reconstrucción. Los
pacientes deben ser aconsejados antes de la operación de que tales quejas
crónicas son muy comunes. La unión ósea se produce en muchos per o no todos
los fragmentos trochanteric. Estable
trocánter uniones fibrosas en buena posición a menudo será mptomatic asy y no
requieren tratamiento. Desplazada de escape del trocánter, si mptomatic sy, se ty
tratada Pically con un intento de fijación interna de repetición con algún tipo de
injerto óseo. El mejor tratamiento es la prevención, con la fijación del trocánter
inicial extremadamente seguro, el uso de la técnica de deslizamiento
trocantérica si se requiere movilización del trocánter, el uso liberal de hueso de
autoinjerto en la interfaz trocánter-fémur, y la rehabilitación postoperatoria
cuidadosa y el aparato ortopédico. Brooker problemática heterotópico grado de
osificación alta es rara después de estas reconstrucciones, y el autor principal no
utiliza Laxis profilaxis de rutina.

RESUMEN
Cadera artroplastia es una adición valiosa al arsenal del cirujano el tratamiento
de fracturas de cadera intertrocantéreas. En general, se reserva para las fracturas
desatendidas, fracturas patológicas debido a la neoplasia, salvamento de fallo
interno fijación y la falta de unión, y (raramente) de fractura en pacientes con
severa, mptomatic SY, cambios degenerativos preexistentes. La atención a los
detalles técnicos específicos es importante para evitar complicaciones y
proporcionar una reconstrucción duradera. trochanteric complicaciones son
comunes, pero la mejoría funcional y el alivio del dolor son predecibles.

LECTURA RECOMENDADA
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20 Subtrocantérea fémur Fracturas:
Placa de fijación

Miguel J. Beltran y Cory A. Collinge

INTRODUCCIÓN
las fracturas de fémur subtrocantéricas lesiones son difíciles de manejar, y hay
un único método de tratamiento es aplicable a todos los patrones de fractura.
Después de una fractura, poderosas fuerzas musculares cadera a menudo
conducen a deformaciones complejas pero predecibles (Fig. 20.1). extensión
intertrocanteric, conminución de la fractura, y la mala calidad ósea aumentan la
dificultad en el tratamiento y requieren una cuidadosa planificación
preoperatoria. El objetivo de la cirugía es restablecer la longitud, alineación y
rotación usando un implante que proporciona fijación interna estable y permite
la movilización temprana y la carga de peso protegido. fracturas subtrocantéreas
se tratan por lo general con un clavo intramedular o una placa de ángulo fijo;
Sin embargo, la elección del implante depende del tipo de fractura, factores del
huésped, y la experiencia y los recursos del cirujano (1-8). VariosSe han
propuesto esquemas de clasificación para clasificar las fracturas subtrocantéreas.
La clasificación completa de la AO / OTA es predominantemente descriptiva
mientras que la clasificación lor Russell-Tay intenta guiar el tratamiento, ya sea
con un clavo o placa. El propósito de este capítulo es analizar el fundamento
para la siembra del fémur proximal y poner de relieve las técnicas probadas que
son necesarias para lograr una reducción de la calidad y el lugar apropiado
fijación interna, estable.
FIGURE 20.1
las inserciones musculares de todo el proximal plomo fémur al patrón
deformidad predecible después desplazado fractura subtrocantérica.

Indicaciones y contraindicaciones
Virtualmente todas las fracturas de fémur subtrocantéricas en adolescentes y
adultos requieren cirugía. Teniendo en cuenta los riesgos sustanciales y graves
asociados con el tratamiento no quirúrgico, que incluye la trombosis venosa
profunda, úlceras por decúbito presión, infecciones del tracto urinario y
neumonía, la tracción y la colada sólo debe considerarse en pacientes con
comorbilidades médicas muy graves que impiden la intervención quirúrgica.
Hay acuerdo general en que los beneficios de la cirugía correctamente hecho
muy superiores a los riesgos. Para cualquier tipo de cirugía en el fémur
proximal, el cirujano debe estar familiarizado con la anatomía alrededor de la
cadera para lograr consistentemente buenos resultados. Por otra parte, un
conocimiento práctico de los principios de fijación de fracturas, tanto mecánica
y biológica, es necesario. chapado femoral proximal está contraindicado en
cualquier circunstancia en la que el cirujano está familiarizado con estas
técnicas.
Para la mayoría fracturas subtrocantéricas, un clavo intramedular es el
tratamiento de elección. Hay un gran cuerpo de literatura que documenta los
resultados exitosos siguientes clavado de estas lesiones difíciles ( 1,2,4,8).
Chapado está reservado para un subconjunto de las fracturas donde clavando
sería difícil y colocar al paciente en un riesgo mayor de complicaciones o
fracaso.
Abierto reducción y fijación de una placa de fracturas de fémur
subtrocantéricas se indica en las siguientes situaciones:
1. El uso de un implante intramedular está impedido por los implantes distales
(es decir, de tallo prótesis total de rodilla).
2. Un implante preexistente que debe ser eliminado a través de un enfoque abierto.
3. La trituración de la pared o fractura extensión lateral en el trocánter mayor o
fosa piriforme que hace que el uso de un dispositivo intramedular difícil o
imposible.
4. para interna fijación después de osteotomías correctivas para la consolidación
defectuosa o falta de unión del fémur proximal.
La ventaja de chapado, en comparación con el enclavado, es que reduce el
riesgo de lesión de los abductores de la cadera y rotadores externos cortos,
minimizando la incidencia de osificación heterotópica, especialmente en
pacientes con lesiones en la cabeza.

La planificación preoperatoria
historia y Examen físico
Mientras las fracturas de fémur subtrocantéricas se ven en todos los grupos de
edad, se producen con mayor frecuencia en dos grupos de edad. El primer grupo
de pacientes con osteoporosis que es de edad avanzada con fracturas que se
producen después de bajo consumo de energía cae o fracturas por estrés
relacionado con bisfosfonatos. Estudios recientes han demostrado una
correlación entre el uso de bisfosfonatos prolongada y ATY fracturas Pical del
fémur (9,10). Enpacientes de edad avanzada, antecedentes de neoplasia también
deben buscarse, como la región subtrocantérea del fémur es un sitio común para
la metástasis ósea. El segundo grupo de pacientes es Y individuos ounger cuya
fractura se produce después de un traumatismo de alta energía (por ejemplo,
CLE motorcy o motoras colisiones de vehículos y cae desde una altura).
Una historia clínica y examen PHY SICAL es obligatoria antes del
tratamiento. protocolos Advanced Trauma Life Support se utilizan en tod os los
pacientes con lesiones graves. Prácticamente todos los pacientes se presentan
con un muslo dolorosa e inflamada y son incapaces de estar de pie o caminar. La
pierna está girada externamente y acortado. Mover la pierna se reduce y muy
dolorosa. El examen sical PHY debe documentar claramente el estado
neurovascular. pulsos distales anormales o asy mmetric justifican estudios
adicionales (es decir, índices tobillo-brazo) para descartar una lesión vascular.
ABIs <0.90 requiere una consulta vascular y tratamiento final (11). Una vez
vida y lesiones de los miembros mortales han sido adecuadamente dirigida, el
secundario y más tarde terciaria encuesta s debe identificar todas las demás
lesiones musculoesqueléticas, particularmente en el poli traumatizado paciente
con una lesión en la cabeza o el pecho. lesiones concomitantes a menudo afectan
a la temporización de la cirugía y la colocación del paciente y pueden alterar el
enfoque quirúrgico o pe ty de implante a utilizar. Aunque poco frecuentes,
fracturas abiertas de fémur proximal a menudo implican pequeños anterior o
anterolateral heridas secundaria a un mecanismo de adentro hacia afuera. Todas
las fracturas abiertas requieren temprana y completa
El desbridamiento quirúrgico con estabilización de la fractura.

Estudios de imagen
radiografías iniciales deben incluir un AP y lateral del fémur y la cadera, una
pelvis AP, así como películas de rodilla para descartar lesiones asociadas. vistas
tracción con sedación intravenosa del fémur son muy útiles, como acortamiento
y rotación externa son ty Pically presente y a menudo oscura la verdadera
geometría de la fractura. La tomografía computarizada (TC) no está Ty Pically
requerido para fracturas subtrocantéreas por debajo del nivel d el trocánter
menor. Sin embargo, una tomografía computarizada puede ser útil si las
radiografías simples sugieren o muestran una participación
del cuello femoral, trocánter mayor, o fosa piriforme. Los estudios de imagen
deben ser revisados críticamente para determinar la integridad del fragmento
proximal, desde extensa trituración aquí puede impedir el uso de un clavo
intramedular. fracturas subtrocantéreas secundarias a caídas de baja energía
también deben ser evaluados para descartar una lesión patológica o un Pical
fractura ATY secundaria a la administración de bisfosfonatos prolongado. Este
último ty Pically implican una transversal simple o fractura oblicua corto
asociado con beaking cortical y engrosamiento (9,10).

Sincronización de Cirugía
las fracturas de fémur subtrocantéricas deben considerarse como una lesión
ortopédica urgente sobre todo después de un traumatismo de alta energía debido
a la incapacidad para movilizar a los pacientes hasta la estabilización definitiva
se ha realizado. En un paciente que es estable y despejado para la cirugía, la
fijación interna con una placa o un clavo debe hacerse tan pronto como sea
posible, preferiblemente dentro de las 24 horas. En el poli traumatizado paciente
in extremis y pacientes límite con cabeza y / o trauma en el pecho, la cirugía de
control de daños utilizando un fijador externo que abarca puede ser indicada.
Las fracturas abiertas requieren desbridamiento emergente y riego. Preferimos
tratar Gustilo y Anderson Ty pe I y II fracturas con un pe cefalosporina de
primera generación y Ty III fracturas abiertas con la adición de un aminogly
coside. heridas muy contaminadas son poco comunes en el fémur proximal,

táctica quirúrgica
cuando la cirugía está previsto, una táctica quirúrgica debe ser desarrollado para
mejorar la cirugía eficiente y minimizar los errores quirúrgicos (Fig. 20.2). La
táctica quirúrgica esboza si es necesaria una reducción directa o indirecta, si es
necesario un dispositivo de ángulo fijo tradicional o una placa de bloqueo
proximal, y si una técnica percutánea se puede emplear ed. Rastreo de la
fractura en el papel puede ayudar al cirujano con menos experiencia a ent ender
la geometría de la fractura y la reducción pasos mejor. En circunstancias en las
que el inventario del hospital es limitada, un plan preoperatorio también se
asegura de que todos los implantes necesarios están disponibles, especialmente
las placas más largas, que pueden requerir pedido especial. Con el uso de una
placa de cuchilla de 95 grados, la longitud de la hoja debe ser determinado antes
de la operación, debido a la eliminación intraoperatoria de un implante de
tamaño equivocado es difícil y plagado de problemas.
FIGURE 20.2
Un plan preoperatorio permite al cirujano para revisar los conceptos
importantes para la reparación de estas fracturas complejas, movilizar los
recursos necesarios, y potencialmente hacer que cualquier error en el papel en
lugar de en la cirugía.

El plan preoperatorio también debe tener en cuenta cómo se obtendrá

imágenes intraoperatorias, porque la posición flexionada, secuestrado, y
rotación externa del fragmento proximal hace que la obtención AP ortogonal
estándar y proyecciones laterales difícil. las imágenes intraoperatorias de alta
calidad es absolutamente crítico para la reducción de la fractura y la colocación
de los tornillos en la cabeza femoral. Antes de drapeado, el brazo en C debe
estar colocado para confirmar que los puntos de vista correctos pueden ser
obtenidos consistentemente, sin obstáculos por la superposición del muslo
contralateral.
dos métodos de fijación de la placa para fracturas de fémur subtrocantéricas se
presentan con imágenes clínicos y radiográficos para demostrar puntos
específicos. En primer lugar es el ejemplo “clásico” de una placa angulado 95
grados (ver
Higo. 20.10), Y la segunda utiliza un implante en ángulo fijo “modular” (véase
fig. 20.11). La colocación del paciente y las estrategias de reducción y fijación
son similares para ambos implantes.

la selección del implante

Comparado con placas, clavos tienen una ventaja biomecánica dada su
localización intramedular que disminuye los esfuerzos de flexión, varo
angulación, y evita medialización eje. clavos intramedulares modernas permiten
trocantérica o entrada piriforme y la fijación proximal mejorado con uno o dos
tornillos insertados en el cuello femoral y la cabeza. Como resultado de estos
avances, estudios recientes de las fracturas de fémur subtrocantéricas fijos con
clavos intramedulares han demostrado altas tasas de unión y una baja incidencia
de complicaciones (1,4).
A pesar de sus ventajas mecánicas, enclavado intramedular de fracturas
subtrocantéreas pueden ser técnicamente difícil y plagado de problemas.
Prácticamente todos los clavos tienen una parte superior ampliada para
acomodar los tornillos de enclavamiento proximal diseñado para la colocación
de la cabeza femoral. Esto requiere escariado con la eliminación de cantidades
sustanciales de hueso desde el fémur proximal (Fig.20.3). Por otra parte, la
lesión al mecanismo secuestrador ha sido líder reportado a la marcha,
alteraciones persistencia del dolor, o dificultades si se requiere cirugía de
revisión. De vez en cuando, la extensión de la fractura desde el portal de entrada
se puede producir durante el fresado o la inserción de la uña y puede causar
desplazamiento de la fractura o mala alineación en varo.
FIGURE 20.3
intraoperatoria fluoroscopia durante la cirugía de revisión muestra cantidad
significativa de hueso eliminado durante el clavado cefalomedular (puntas de
flecha).

El vástago de clasificación lor sy Russell-Tay fue ideado para ayudar a la

selección de guía de implante (Fig. 20.4). fracturas Ty pe IA y IB se manejan
fácilmente con los clavos colocados a través de ya sea un piriformis o punto de
partida del trocánter a discreción del cirujano. Ty fracturas pe 2A, debido a la
extensión de la fractura en la fosa piriforme, excluyen el uso de un punto de
piriforme de partida, pero a menudo son todavía bien tratados con clavos
trocantéricas. fracturas Ty pe 2B, en particular
los complicados por trituración pared lateral, son quizá la mejor indicación para
el chapado del fémur proximal. placas de ángulo fijo se han utilizado con éxito
para tratar fracturas subtrocantéreas seleccionados y evitar muchos de los
problemas encontrados durante el clavado. Clásicamente, estas fracturas se
trataron con una placa de 95 grados cuchilla o un tornillo condy lar NAMIC dy
(DCS) y la placa lateral y recientemente con placas de bloqueo periarticulares.
 18

llA 118
FIGURE 20.4
Russell-Tay lor de los factores de clasificación subtrocantéricas intenta
predecir qué fracturas subtrocantéreas pueden ser bien tratados con clavar.
Ty pe I frente II se dirigió a la participación de la fosa piriforme / trocánter
mayor que una uña puede propagar o deformar las fracturas. Ty pes A frente
a B direcciones participación de trocánter menor y el contrafuerte
posteromedial.

El uso de estos implantes permite que cualquiera de la reducción anatómica

directa con fijación interna o técnicas de reducción y de las planchas puente
indirectos. fracturas de dos o de tres partes simples pueden ser reducidos
anatómicamente y se fijaron que conduce a la estabilidad absoluta y la
cicatrización ósea primaria. tensor Plate y compresión de la fractura permitir que
el hueso para compartir la carga con la placa, el aumento de estabilidad
mecánica y reduce la fatiga del implante. Más patrones de fractura complejos y
trituradas están mejor tratadas con reducción indirecta y chapado puente
(estabilidad relativa). En cualquier caso, reducción de la fractura en términos de
alineación axial, rotación, y la longitud debe ser restaurado si se quieren lograr
la curación y la recuperación de la función óptima.
Fijo placas de ángulo minimizar la lesión al mecanismo abductor, que puede
ser particularmente importante en pacientes Y ounger, y pueden ser utilizados
como una ayuda de reducción, cuando se aplica correctamente. Sin embargo,
chapado en el fémur proximal lleva su propio conjunto de inconvenientes.
Puente de chapado de fracturas inestables crea un cojinete en lugar de implante
de carga compartida y la carga mecánica es inferior a un clavo. El riesgo de los
aumentos de fallo en los pacientes con mala calidad ósea tratados con placas y
tornillos convencionales. En esta configuración, las fuerzas sustanciales en toda
la región subtrocantérea pueden conducir al fracaso del implante.
Actualmente, chapado del fémur proximal se realiza más comúnmente, ya sea
con una placa de cuchilla en ángulo de 95 grados, a 95 grados (nthes Sy, Paoli,
PA) DCS, o placas de bloqueo de fémur proximal más nuevos. Todos estos
implantes están fijados dispositivos ángulo que mejoran la estabilidad en el
fémur proximal. Históricamente, la placa de cuchilla de 95 grados (Fig. 20.5)
Fue el implante más comúnmente utilizado para la fijación interna de fracturas
proximales de fémur, y hay una gran cantidad de literatura que apoya su uso
(6,7,12-14). Sin embargo, fuera de los centros médicos académicos, no es
comúnmente utilizados debido a la complejidad técnica y la falta de experiencia
del cirujano. El 95 grados DCS (Fig.20.6) Fue desarrollado para abordar algunas
de estas cuestiones técnicas, sino que requiere la eliminación de la significativa
cantidades del hueso proximal y nunca ha ganado amplia aceptación.
FIGURE 20.5
ejemplo de caso x-ray s de una fractura subtrocantérica en un hombre de 35-y
oreja de edad por encima de una placa preexistente (fractura curada) reparado
utilizando una placa de cuchilla en ángulo de 95 grados.
FIGURE 20.6
Caso de ejemplo las radiografías de un hombre de 26-y oreja de edad con
fracturas de fémur multisegmentarias reparados con enclavado eje y uso de un
dispositivo DCS 95 grados para las fracturas proximales.

bloqueo más reciente placas anatómicamente contorneadas para adaptarse a

la porción proximal del fémur se han desarrollado recientemente (Fig. 20.7).
Estas placas de mejorar la estabilidad mecánica utilizando múltiples tornillos
que están bloqueados en la placa de la creación de una construcción con
múltiples tornillos “ángulo fijo”. Además, estas placas de bloqueo fueron
fabricados para facilitar la inserción submuscularly usando más pequeño y
potencialmente más biológicamente ahorradores de enfoques. Por último, una
placa de bloqueo fémur proximal, mientras que todavía técnicamente difícil,
puede ser más “amigable” en comparación con un plato tradicional de la hoja 95
grados. A pesar de estos beneficios aparentes, las placas de bloqueo para el
fémur proximal no son una panacea para esta lesión difícil. Reflexivo y
técnicamente competentes
quirúrgico técnicas son importantes debido a fracasos de los implantes no son
infrecuentes (15).

FIGURE 20.7
ejemplo de caso x-ray s de un hombre de 45-y oreja de edad con una
subtrocantéreas fémur fractura 2 Y orejas después de la reconstrucción
acetabular con osteotomía, posteriormente reparado utilizando una placa de
fémur de bloqueo proximal.

CIRUGÍA
posicionamiento y Configuración
General o anestesia espinal se utiliza en consulta con el anestesiólogo. Nosotros
preferimos la anestesia general ya que permite completa sis Paraly músculo que
ayuda a superar las poderosas fuerzas de deformación del músculo en el fémur
proximal necesaria para obtener una reducción. Para poli traumatizados
pacientes y aquellos con comorbilidades médicas graves, las líneas centrales
deben estar
considerado y la sangre productos fácilmente disponibles debido a la pérdida de
sangre 500 m L o más es común. Para fracturas cerradas, recomendamos 1 a 2 g
de cefazolina (Ancef) administrado dentro de una hora de incisión en la piel y
continuó durante 24 horas después de la operación. Para los pacientes con una
alergia a la penicilina y la infección por Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina anterior y para los pacientes de alto riesgo, pueden indicarse
alternativas como clindamy cin cin o vancomy.
El paciente puede ser colocado en posición supina o lateral, ya sea en una
tapa llana o fractura mesa radiotransparente, en base a las preferencias del
cirujano y la experiencia. Tradicionalmente, la mayoría de estas cirugías se han
realizado con el paciente colocado en posición supina sobre una mesa de
fractura. La mayoría de los cirujanos se sienten cómodos con esta posición, y
permiten hacer una fuerte tracción longitudinal sostenida, que puede ser
importante en los hospitales no docentes donde los asistentes calificados no
están disponibles. Un beneficio adicional de la posición supina se encuentra en
el poli traumatizado paciente con lesión pulmonar ya que evita un pulmón
“dependiente”. La posición supina también permite otras lesiones que deben
abordarse sin la necesidad de cambiar la posición del paciente. Sin embargo, la
posición supina sobre la mesa de fractura no elimina constantemente problemas
de reducción tales como el hundimiento posterior o mala alineación en varo.
tracción fuerte y sostenida también puede conducir a parálisis del nervio
pudendo. Aducción de la extremidad contra el poste perineal a menudo aumenta
la deformidad en varo particularmente en pacientes grandes u obesos.
Cuando usas una mesa de fractura con el paciente en posición supina, la
reducción y formación de imágenes se mejoran por “tijera” las piernas arriba y
abajo. La pierna herida se eleva mientras que la pierna no afectada se baja. El
uso de un soporte de litotomía bien pierna es menos atractivo porque la pelvis
no se pueden estabilizar totalmente contra el poste peroneal, vistas de
comparación de la cadera opuesta no son posibles, y se han descrito ndromes
compartimento SY (dieciséis,17). Preferimos el lateralposición de decúbito en
una mesa radiotransparente, ya que mejora la reducción de la fractura y la
exposición mediante la relajación de la fuerza de abducción del glúteo medio y
neutraliza el pandeo posterior comúnmente encontrado con la posición supina.
La pelvis, la cadera y la totalidad de miembros inferiores están preparado y
cubierto libre para permitir la tracción y la manipulación de las extremidades,
así como ayudar a la fluoroscopia intraoperatoria.
Una preparación aséptica a fondo (solución por ejemplo, el alcohol y a base
de clorhexidina) se aplica a la piel. rutinariamente Utilizamos un adhesivo
impregnado yodo (Ioban, 3M, Minneapolis, MN) para aislar la piel circundante
y el perineo
desde el campo operatorio y para asegurar drapeado.

Imaging
si el uso de una mesa de fractura o una mesa radiotransparente-parte superior
plana, anteroposterior óptimo (AP) y la imagen lateral del fémur proximal,
incluyendo la cabeza y el cuello son obligatorios y deben ser confirmados antes
de la operación. Con el paciente colocado en posición supina, vistas AP se
obtienen fácilmente, pero la obtención de una buena vista lateral generalmente
requiere que el brazo en C puede girar “fuera del eje” para dar cuenta de la ty
Pical deformidad rotación externa visto, así como a pueden obtenerse clara la así
pierna. formación de imágenes AP precisa requiere el brazo en C a laminar Bey
ond neutral para acomodar deformidades de rotación, y una ligera inclinación
craneal a menudo mejora la visualización del fragmento proximal en flexión. Si
el paciente se coloca lateralmente, “AP” puntos de vista de la cadera y el fémur
se obtienen fácilmente con un “disparar-thru” vista posteroanterior (Fig.20.8).
Un verdadero lateral del cuello femoral se obtiene con un doble rodillo sobre la
vista, que se inclina hacia el haz 25 grados en dirección caudal con el fin de
perfilar el cuello femoral y 10 grados de vuelco posterior para dar cuenta de
anteversión de la cadera. La secuencia de formación de imágenes debe ser
ensayado antes de preparar y drapeado para asegurar óptimo AP, y la
visualización lateral del fémur proximal se puede obtener durante el
procedimiento. Siempre que sea posible, la longitud de la pierna y la rotación
del miembro deben a en comparación con el lado opuesto.

FIGURE 20.8
Clínicofotografías de paciente con una fractura subtrocantérica fémur (A) en
posición lateral sobre una mesa de parte superior plana radiotransparente. La
extremidad está cubierta libre (B) a
permitir manipulación y un enfoque lateral directa al fémur proximal está
previsto.

El abordaje quirúrgico
Un abordaje lateral directo con el fémur proximal se utiliza para la reducción
abierta y nthesis placa osteosy de fracturas subtrocantéreas (Fig. 20.9). La
incisión comienza una proximal pocos centímetros a la punta del trocánter
mayor y se extiende distalmente en línea con el eje femoral en la medida que se
necesita. Después de la incisión de la piel y tejido subcutáneo, la banda iliotibial
se realiza una incisión en línea con la incisión de la piel. La cresta vastus en la
pared lateral del trocánter, si no se fracturó, se identifica fácilmente y representa
un hito importante para orientar una placa de cuchilla o placa de bloque o
proximal. Si esta área se fractura, reducción directa y retraso de fijación de
tornillo se requiere generalmente para restaurar la pared lateral, especialmente si
una placa de cuchilla se va a utilizar.
FIGURE 20.9
es diagramado aproximación lateral a la porción proximal del fémur. A. El
trocánter mayor y lateral del fémur por lo general se puede palpar y la incisión
de la piel sigue esta línea longitudinal. B. fascia El tensor de lata se divide
longitudinalmente en línea con la incisión de la piel. C. El vasto lateral se
eleva en sentido anterior y la cara lateral del fémur proximal está expuesto sin
una amplia extracción de los tejidos blandos. vasos perforantes se identifican
y se ligaron.
 El vientre del músculo del vasto lateral se eleva con cuidado del tabique
intermuscular lateral y se retrae en sentido anterior, la exposición de la cara
lateral de la diáfisis femoral. Se debe tener cuidado para evitar la extracción
perióstica en esta zona, que ya es propenso a retardar la cicatrización y sujeto a
fuerzas mecánicas significativas que pueden limitar la longevidad de los
implantes. La disección comienza generalmente proximal y se lleva distalmente.
El enfoque expone múltiple perforar vasos femorales, que deben ser
identificados y cauterizó o ligados para evitar el sangrado significativo.
elevación de los tejidos blandos debería limitarse al fémur lateral, con mínima o
ninguna disección medialmente para limitar aún más la desvitalización.
fragmentos de fractura conminuta deben dejarse in situ.

Técnicas mínimamente invasivas

Además de los métodos abiertos tradicionales, las placas también pueden ser
aplicados utilizando técnicas mínimamente invasivas, submusculares. Usando
estos métodos, los cirujanos hacen incisiones más pequeñas, y las placas se
colocan submuscularly en un esfuerzo para reducir al mínimo la “huella
quirúrgico.” El objetivo final de estos enfoques es mantener la biología fractura
minimizando la cantidad de trauma de tejidos blandos adicional y el
mantenimiento de la entorno de fractura. Estos son procedimientos técnicos que
requieren el uso reflexivo y vigilantes de fluoroscopia para restaurar la
alineación, como la visualización directa de la fractura se excluye el uso de estos
enfoques. Finalmente, cuando el uso de técnicas mínimamente invasivas, el
cirujano debe adherirse a los principios de la mecánica de la gestión de fractura
moderno (es decir, la planificación de la estabilidad absoluta o relativa y placas
largas,
Algunos sy fijación tallos dedicada a reparación de fracturas proximales de
fémur tienen características para ayudar en la inserción mínimamente invasiva
de placas y tornillos, incluyendo los dispositivos de segmentación
radiotransparente, calibrado, y / o taladro canulado y el tornillo guías.
Para chapado mínimamente invasiva de fracturas subtrocantéreas, la incisión de
“trabajo” se basa proximalmente: una incisión en la piel longitudinal está
centrado lateralmente por encima o justo por debajo de la cresta vastus. El
tensor de la fascia lata se realiza una incisión en línea con la incisión de la piel.
El origen del músculo vasto lateral contiene fibras de Sharpey densa 's, que
deben ser liberados para la aplicación óptima de la placa. La placa se inserta a
través de la incisión utilizando la manija / orientación adjunto
dispositivo. La placa se desliza a lo largo del eje del fémur entre el músculo y el
periostio manteniendo la punta distal de la placa contra el hueso. posición de la
placa se confirma por fluoroscopia en el AP y las proyecciones laterales.

Reducción
las fracturas de fémur subtrocantéricas están asociadas con deformidades
característicos. El fragmento proximal por lo general se flexionó, secuestrado, y
se hace girar externamente por el tirón de los iliopsoas, glúteo medio, y la corta
rotadores externos de la cadera, respectivamente (Fig. 20.1). El eje femoral es
medialized por la atracción de los aductores y caídas de tensión posterior y
colapsa en varo. corrección de la deformidad implica la tracción longitudinal a
restaurar la longitud y se puede lograr mediante tracción manual, el uso de una
tabla de fractura, un distractor universal (nthes Sy, Paoli, PA), o la fijación
externa temporal. abrazaderas de reducción con punta grande (es decir, Weber
abrazaderas) o una abrazadera dentada cuidadosamente aplicado pueden ayudar
reposición y reducir el fragmento proximal al eje femoral. Cuando es necesario
simple corrección de la abducción o flexión, el uso de un empujador de bola
pico en la corteza anterior o un pasador de Schanz con un mandril manejado-T
anclado en el fragmento proximal puede ser muy eficaz en el ajuste fino de la
reducción. Finalmente,
cuando correctamente Biosystems, anatómicamente contorneadas placas
femorales proximales pueden mejorar la reducción mediante la reducción de la
fractura a la placa. Para los patrones de fractura más simples donde la reducción
es relativamente sencillo, a menudo reducir la fractura primero y luego
aplicamos la placa y tornillos. Esto puede realizarse más fácilmente con una
placa de bloqueo femoral proximal, donde la construcción de captura del
segmento proximal es modular y se puede aplicar sin manipulación forzada.
Para las fracturas que se trituran y desplazados, se aplican ing una placa
contorneada, (ya sea la placa de cuchilla 95 grados o placa de bloqueo fémur
proximal) proximal, y usarlo como una ayuda para la reducción puede ser muy
útil. Con la placa correctamente asegurada a la cara lateral del fragmento
proximal, el constructo se puede reducir al fragmento distal y confirmado por
fluoroscopia.
Nosotros recomendar la reducción directa con un mínimo de partes blandas de
extracción para
, patrones de fractura no conminuta simples y aquellas fracturas con uno o dos
grandes fragmentos de mariposa susceptibles a la zaga de fijación de tornillo.
fijación lag interfragmentarios de grandes fragmentos desmenuzados en esta
región sólo debe ser intentado si se puede conseguir una reducción anatómica
sin extracción de los tejidos blandos; de lo contrario, una reducción indirecta
debe ser realizada. Si el contacto cortical medial ha sido restaurada, la
compresión de la fractura se puede realizar utilizando un dispositivo tensor
articulado fijado al extremo de la placa. Tensando la placa y la creación de un
entorno de carga compartida con el hueso, se ha informado de curación de la
fractura con una baja incidencia de la insuficiencia falta de unión y el hardware
(14).
Cuando se opone a la trituración uso de técnicas de reducción directa o
cuando está prevista una aplicación de placa submuscular, se debe realizar la
reducción indirecta de la fractura utilizando una técnica de placa de puente. En
esta situación, no se hace ningún intento de exponer los fragmentos de la
fractura distales al segmento de cabeza-cuello después de la aplicación placa
proximal. Después de longitud ha sido restaurado, tornillos distales se insertan
utilizando múltiples incisiones pequeñas o un corto enfoque later al abierto
distalmente. En esta configuración, una placa más larga es deseable para
aumentar la estabilidad mecánica y minimizar la disección en la zona de lesión.
Con la aplicación submuscular de la placa, el uso de un distractor universal es
necesaria para recuperar la longitud e indirectamente reducir algunos de los
fragmentos corticales a través de ligamentotaxis. Si la aplicación placa
proximal es correcta, alineación mecánica de la extremidad debe ser restaurado
una vez que la placa se fija distalmente. Se piensa que las placas más largas con
tornillos bien espaciadas ser ventajoso durante chapado puente, especialmente
cuando se utilizan tornillos de bloqueo. Es importante tener por lo menos seis a
ocho orificios de los tornillos disponibles por debajo del sitio de la fractura.
Con longitudes de trabajo más larga, espaciando en lugar de la agrupación de
tornillos en el eje puede ser un medio efectivo de modulación de la rigidez del
implante. No se aconseja el uso de placas más cortas en los patrones de fractura
conminuta, porque la concentración de tensión se produce a nivel de la fractura,
el aumento de la probabilidad de fallo del implante o falta de unión ( Se piensa
que las placas más largas con tornillos bien espaciadas ser ventajoso durante
chapado puente, especialmente cuando se utilizan tornillos de bloqueo. Es
importante tener por lo menos seis a ocho orificios de los tornillos disponibles
por debajo del sitio de la fractura. Con longitudes de trabajo más larga,
espaciando en lugar de la agrupación de tornillos en el eje puede ser un medio
efectivo de modulación de la rigidez del implante. No se aconseja el uso de
placas más cortas en los patrones de fractura conminuta, porque la
concentración de tensión se produce a nivel de la fractura, el aumento de la
probabilidad de fallo del implante o falta de unión ( Se piensa que las placas
más largas con tornillos bien espaciadas ser ventajoso durante chapado puente,
especialmente cuando se utilizan tornillos de bloqueo. Es importante tener por
lo menos seis a ocho orificios de los tornillos disponibles por debajo del sitio de
la fractura. Con longitudes de trabajo más larga, espaciando en lugar de la
agrupación de tornillos en el eje puede ser un medio efectivo de modulación de
la rigidez del implante. No se aconseja el uso de placas más cortas en los
patrones de fractura conminuta, porque la concentración de tensión se produce
a nivel de la fractura, el aumento de la probabilidad de fallo del implante o falta
de unión ( espaciamiento en lugar de la agrupación de tornillos en el eje puede
ser un medio efectivo de modulación de la rigidez del implante. No se aconseja
el uso de placas más cortas en los patrones de fractura conminuta, porque la
concentración de tensión se produce a nivel de la fractura, el aumento de la
probabilidad de fallo del implante o falta de unión ( espaciamiento en lugar de
la agrupación de tornillos en el eje puede ser un medio efectivo de modulación
de la rigidez del implante. No se aconseja el uso de placas más cortas en los
patrones de fractura conminuta, porque la concentración de tensión se produce
a nivel de la fractura, el aumento de la probabilidad de fallo del implante o falta
de unión (18,19).

Fijación
De 95 grados en ángulo de la hoja Placa: (Fig. 20.10) El uso de una placa
de la cuchilla es técnicamente exigente pero proporciona una excelente
estabilidad en el fémur proximal y tiene un sólido historial clínico. La mayor
parte del desafío técnico radica en la colocación del cincel de corte para la
colocación de la cuchilla, ya que este proceso debe ser
preciso simultáneamente en tres planos o se producirá un malreducción. Para
facilitar una colocación precisa, los cables de alineación y la guía de alineación
95 grados puede ser utilizado antes de cortar la trayectoria de la cuchilla con el
cincel de estar. Un alambre de guía se coloca a lo largo del cuello femoral
anterior y ayuda a recrear la torsión femoral: errores en la colocación de alambre
aquí dará lugar a una mala alineación rotacional. Anatómicamente, el cuello
femoral se origina desde la parte anterior de la mitad del trocánter mayor, y un
error común es colocar un alambre centralmente dentro del trocánter, que puede
conducir a la deformidad rotación externa. La colocación correcta cuchilla
requiere que el cincel de estar entra en la mitad anterior del trocánter mayor,
justo proximal a la cresta vasto. La hoja debe pasar unos 10 mm por debajo de la
cara superior del cuello femoral basicervical. Se inserta el siguiente alambre de
guía para controlar la alineación plano coronal. Usando una guía de alineación
preset, este alambre se coloca a través de la porción superior del trocánter en un
ángulo de 95 grados en relación con el eje femoral. Cuando se inserta
correctamente, este cable debe acercarse a la cabeza femoral inferomedial:
errores en la colocación de este cable puede conducir a mala alineación en varo
y puede predisponer al fracaso del implante y falta de unión. Con ambos
alambres de guía en su lugar, el cincel puede ser insertado utilizando la guía de
alineación 95 grados. Un canal se crea en la corteza lateral de la perforación
previa con una guía de perforación de triple lineal antes de la inserción cincel.
El martillo ranurado se utiliza para guiar el cincel y hacer correcciones menores
a medida que se inserta. En pacientes ounger Y con hueso cortical denso, el
cincel debe ser respaldado con frecuencia para minimizar el riesgo de
encarcelamiento.
FIGURE 20.10
ejemplo de caso oreja de una mujer de edad de 72 y con una fractura de fémur
subtrocantérea después de una caída. radiografías A. lesión. B. intraoperatoria
posicionamiento está sobre la mesa de la fractura y la incisión se marca. C.
intraoperatorias imágenes de fluoroscopia muestran el uso de pasadores de
suma para ayudar en la correcta inserción de cincel y la placa de cuchilla 95
grados. D. El cincel se coloca a lo largo del eje del cuello femoral. E. La placa
de cuchilla 95 grados se inserta y se fija con un punto adicional de fijación de
tornillo proximal (F) antes de la reducción de la fractura se finaliza, la
compresión logrado, y la fijación del eje aplicada. Postoperatoria y 6 meses de
seguimiento se muestran (G) las radiografías.

Después colocación cincel en la cabeza femoral se confirma inferomedial

fluroscopically, la cuchilla de longitud apropiada como con plantilla de
preoperatorio
y se inserta radiografías intraoperatorias. La hoja no se puede suponer que
seguir el camino natural cortado por el cincel, y continuó diligencia en la
colocación de la cuchilla es necesario. colocación del cincel no elimina hueso de
la cabeza femoral y el cuello, por lo que son posibles, pero técnicamente difícil
ligeros ajustes en el posicionamiento de la cuchilla. Después de la colocación
cuchilla éxito, fijación de tornillo adicional en el fragmento y calcar proximal
femorale que debe hacerse.

Bloqueo proximal del fémur Plate (demostrada en la fig. 20.11) chapado

bloqueado ha avanzado el tratamiento de fracturas periarticulares inestables,
incluyendo fracturas de fémur y subtrocantéricas peritrocantereo. Si bien los
datos clínicos con respecto a los resultados después de chapado bloqueado del
fémur proximal es limitada, aplicación correcta de placas bloqueadas utilizando
técnicas biológicamente amigables se ha demostrado que mejora los resultados
en otras áreas. Una placa de contorno anatómico aplicado al fragmento proximal
puede ayudar
restaurar coronal, sagital y axial alineación en el plano cuando la placa está
fijada proximalmente y luego distalmente. La atención cuidadosa a los detalles
es necesario reducir al mínimo la tendencia de mala alineación en varo.
reducción adecuada de la fractura y la alineación de la placa se basa en la
colocación de alambres guía dentro de la cabeza femoral. Debido a que
prácticamente no hay hueso se elimina durante la inserción de alambre guía, que
permite el ajuste incremental en la posición de la placa antes de la colocación
del tornillo definitiva. Además, debido a posición final placa depende de la
posición del alambre guía en la cabeza femoral y la pared lateral, una cresta
vastus intacta no es crítico para la colocación del implante adecuado.
FIGURE 20.11
ejemplo de caso de una mujer oreja de edad, 43-y con una fractura de fémur
subtrocantérea (A) con extensión peritrocantereo tratado con una placa de
bloqueo femoral proximal. B. En este caso el paciente fue colocado lateral y la
pata cubierto libre para facilidad de reducción y visualización. C. Reducción se
logró con una placa de apoyo pequeña y una pinza de reducción de puntas
antes de la aplicación de placas. D. La placa está centrada a lo largo del fémur
lateral para obtener un ajuste “óptima” y el pasador de guía se coloca a través
del agujero Alfa, a lo largo del calcar y centralmente para asegurar que la
fijación será adecuado. fijación adicional se aplica de acuerdo con el plan
preoperatorio. Postoperatoria (E) y
6 meses seguimiento (F) x-ray s muestran un fémur proximal alineado y en
última instancia curado.
 Proximal bloqueo periarticular femoral placas ahora están disponibles de una
variedad de fabricantes de implantes ortopédicos. Se describe el uso de la placa
Peri-Loc fémur proximal de bloqueo (PFP, Smith y Nephew, Memphis, TN),
que es una placa de acero inoxidable 316-L reforzado en la zona subtrocantérea
para resistir el fallo por fatiga. La PFP permite que hasta seis tornillos para ser
dirigido hacia la cabeza femoral. Utiliza alambres de guía dirigidos
estratégicamente en el cuello femoral y, cuando se confirmó para ser colocado
correctamente fluoroscopia, permite tornillos canulados para insertarse con
precisión. La placa se coloca contra la cara lateral del fémur proximal y se ajusta
bajo el control del brazo en C hasta que se confirmó un “ajuste óptimo”. Antes
de la fijación, posición de la placa debe estar centrado distalmente en el eje
también. cables K- o una abrazadera estrecho pueden ser útiles para estabilizar
la placa. A 3. 2-mm pasador de guía se coloca en el agujero “Alpha” de la placa,
que sirve como el punto de referencia designado para la placa correcta y la
posición del pasador dentro del fragmento proximal. Las guías de perforación
también pueden utilizarse como asas para ayudar en el posicionamiento de la
placa. AP y lateral radiografías de brazo en C deben obtenerse para asegurar que
la colocación del alambre guía se coloca correctamente. La posición del pasador
guía óptima (Alpha) es sólo superior a la calcar (AP) y en línea con el eje del
cuello femoral (anteroposterior y lateral). El pasador de guía que se inserta
profundamente dentro de la cabeza femoral, pero no debe penetrar en el hueso
subcondral. Si el alambre guía no está en la posición correcta en la cabeza
femoral, que debe ser eliminado, la placa reposicionado ligeramente, y el
pasador reinsertado. Los autores recomiendan que al menos dos pasadores de
guía pueden insertar en el fémur proximal y la alineación confirmaron el AP y
lateral de rayos x s antes de continuar con la inserción del tornillo. longitudes de
tornillo se determinan midiendo el pasador de guía con un medidor de
profundidad calibrado. Recomendamos que un tornillo sin bloqueo se inserta en
el agujero “alfa” en primer lugar. tornillos posteriores pueden ser sin bloqueo o
de bloqueo en función de la calidad ósea o fractura patrón. Es muy importante
evitar la extracción de los tornillos cuando se utiliza un taladro accionado, y el
apriete final debe ALWAY s puede hacer a mano. La modularidad de placas de
bloqueo modernos permite más flexibilidad en cuando y cómo se logra la
reducción. La combinación de tornillos nonlocked estándar a la zaga del hueso a
la placa seguido de tornillos bloqueados para mejorar la construcción de la
estabilidad es muy útil.
Consejos y trucos

1. Estos no son todos los casos de día para cualquier cirujano. El plan
preoperatorio permite una experiencia quirúrgica más eficiente y menos
estresante y puede disminuir el riesgo de fracaso quirúrgico. dibujos
preoperatorias son un ejercicio útil, en particular para los cirujanos no
familiarizados con las técnicas o los de formación. Esta práctica ayuda a
asegurar que el equipo y los implantes adecuada están disponibles según lo
determinado antes de la cirugía.
2. Con el fin de obtener la fractura de alta calidad reducciones, el cirujano
debe tener una comprensión clara de la deformidad que afecta tanto a los
extremos proximal y fragmentos distales. El fragmento proximal es ty Pically
flexionada, secuestrado, y en rotación externa, mientras que los huecos de
segmento distal posterior y pueden deformarse por la atracción del complejo
aductor.
3. evaluación intraoperatoria de la alineación se discute en varias partes de este
capítulo, incluyendo un método integral de la consecución de este
componente crítico para la cirugía de “éxito”. Un mercado organizado, paso
a evaluación -paso debe ser una parte del plan preoperatorio.
4. El hematoma de la fractura es biológicamente valioso, y si bien puede ser
introducido para facilitar la reducción en los casos en que se utiliza la
reducción abierta y fijación interna con estabilidad absoluta, debe ser
preservada cuando sea posible.
5. Minifragmento placas para fragmentos pequeños pueden aplicarse para
contrarrestar efectivamente fuerzas de deformación y funcionalmente
simplificar un patrón de fractura (caso 2). Estas placas deben colocarse con
precaución, a fin de no impedir el camino de los futuros tornillos o más
hueso devitalize.
6. Ampliación de AO fórceps óseas deben estar disponibles cuando se planea
una reducción abierta. Las grandes abrazaderas de reducción dentadas son
útiles para la celebración de los principales fragmentos de hueso, y la pinza
Verbrugge es útil para alinear la placa para hueso (o viceversa) o aplicar ing
compresión con un tornillo de empuje-tracción. El tensor articulado también
es útil para aplicar compresión ing de una manera similar.
7. El cuello femoral y la cabeza son anterior al eje, por lo tanto cualquier
implante (placa o clavo) que se desea a seguir su eje debe comenzar
relativamente anterior en la cara lateral del fémur proximal.

Tratamiento postoperatorio
Un antibiótico de cefalosporina se utiliza durante 24 horas después de la fijación
de fracturas cerradas, y se añade una coside aminogly para las fracturas abiertas
y se continuó durante 48 a 72 horas, hasta que se consigue el cierre de heridas.
Los pacientes se movilizan en el primer o segundo día del postoperatorio en
función de las lesiones asociadas. Cuádriceps y secuestrador de estiramiento y
fortalecimiento son iniciadas durante la primera semana, debido a la debilidad
de estos músculos se ha documentado en 1-y después de la lesión del oído y
puede influir en los resultados funcionales a largo plazo ( 20,21).
Tromboembólica Laxis chemoprophy esrutinariamente emplear ed y es muy
recomendable. Debido a que la mayoría de los constructos de placa son de
soporte de carga, la carga de peso de toma de contacto es emplear ed hasta que
haya evidencia radiográfica de la formación de callo. A medida que avanza la
curación, los pacientes se les permite aumentar la carga de peso. En los casos en
que se ha logrado la reducción anatómica y la compresión ha creado un
constructo de reparto de carga, la carga de peso anterior se puede permitir. Nos
Ty Pically seguimiento de los pacientes con radiografías AP y laterales en
intervalos de 6 semanas después de la visita postoperatoria inicial hasta la
consolidación de la fractura.

COMPLICACIONES
Las complicaciones relacionadas con la fijación de la placa de fracturas de
fémur subtrocantéricas se pueden dividir en las secundarias a errores técnicos y
las secundarias a factores del huésped. Los errores técnicos incluyen mala
alineación angular y rotacional, la penetración de tornillo en la articulación de la
cadera, el acortamiento de la fractura, y la selección del implante inadecuada o
inapropiada y aplicación. El error técnico más común es la mala alineación en
varo residual. Hip violación conjunta se puede evitar con cuidado Analy sis de
los puntos de vista de fluoroscopia intraoperatoria. Cuando se utiliza la
reducción directa de la fractura, gapping en el sitio de la fractura debe evitarse,
ya que aumenta la probabilidad de fracasos de los implantes y falta de unión
(22). ocho cortezasde fijación se recomienda distalmente para proporcionar la
resistencia del implante necesario para evitar la torsión temprano y el fracaso
axial. Un error técnico común encontrado durante la reducción y el puente de
recubrimiento indirecto es un implante excesivamente rígido. El uso de placas
más largas con menos pero bien espaciados tornillos corticales puede limitar la
rigidez del implante y estimular la formación de callos. Con el chapado
bloqueado, un implante de longitud suficiente es necesario para permitir la
separación de los tornillos para evitar la concentración de tensión y la rotura
prematura del implante. Las nuevas técnicas a
modular la placa de bloqueo Recientemente se ha informado de la rigidez.
bloqueo Extremo cortical, mortajar de agujeros corticales cerca, y se inserta la
cabeza de tornillo roscados son todos los métodos nuevos diseñados para dar el
control de los cirujanos de la rigidez del implante con un poco de modulación
del entorno de curación (23-25).
A pesar de la cirugía bien realizada utilizando técnicas quirúrgicas modernas,
algunas fracturas de fémur subtrocantéricas no logran unirse. Los fumadores y
pacientes inmunocomprometidos son especialmente propensos a estas
complicaciones. El fracaso del implante es más probable que ocurra en pacientes
ancianos con hueso osteoporótico (especialmente varo recorte), aunque esta
complicación se reduce teóricamente con el uso de tornillos de bloqueo. En el
hueso osteoporótico, donde el recorte varo es una preocupación, el uso de un
dispositivo intramedular puede ser aconsejable disminuir el estrés través de la
fractura y el implante.

Postoperatorio Infección
La infección postoperatoria es relativamente poco común, pero cuando ocurre es
potencialmente devastadora. drenaje de la herida persistente después de la
cirugía deben ser controlados cuidadosamente. Un hematoma de la herida es
mucho más común que la infección y por lo general mucho más fácil de tratar.
Una oportuna I + D de un hematoma descargarse antes de que se infecte suele
ser sencillo y tratado con éxito con cierre primario de la herida, siempre y
cuando los marcadores de aspecto de la herida y la infección suero son
benignos, e intraoperatoria tinción de Gram es incompatible con la infección. Si
una verdadera infección está presente, se encomendó a un enfoque más
agresivo. Si la infección profunda es obvio o altamente sospechoso, el
desbridamiento quirúrgico de ancho y el tratamiento con antibióticos por vía
intravenosa son obligatorios. El hardware debe evaluarse cuidadosamente para
aflojar y, si se pierde la fijación, los implantes deben ser eliminados. El paciente
puede beneficiarse de una breve vacaciones de hardware en tracción esquelética
o estabilización con un clavo intramedular antibiótico recubierto en casos de
infección crónica. Un estudio reciente sugiere que un resultado positivo es
posible con implantes retenidas para las infecciones agudas (profundas26). El
lecho de la herida puede ser bien dirigida con perlas de antibióticos o un vendaje
de presión negativa. Una vez que se controla la infección, la fijación interna de
revisión puede ser apropiado.

Retraso Unión / La falta de unión El área subtrocantérea correctamente ha

sido etiquetado como un área problemática en términos de curación. En
circunstancias normales, el área está bajo alta tensión mecánica, y la falta de
unión es más común.
Esto puede ser especialmente cierto si hay mala alineación residual o la
estabilidad se ve comprometida. Biológicamente, el área subtrocantérea se
presume que es una cuenca vascular, donde insulto adicional después de una
lesión de alta energía o disección quirúrgica agresiva puede no permitir la
biología local adecuada para la curación. Si no hay una progresión hacia la
curación de 12 a 14 semanas después de la operación, el injerto óseo autógeno
debe ser considerado. Seguimos favoreciendo ilíaca autoinjerto cresta, que sigue
siendo el estándar de oro, aunque escariador aspirador irrigador injerto de fémur
contralateral o hueso proteínas morfogenéticas son alternativas en algunos
casos. Alternativas a injerto de hueso de cresta ilíaca autógena se consideran en
pacientes de alto riesgo tales como obesidad, diabetes, y los esteroides. Injerto
de hueso de una fractura bien estabilizada puede ser una carga quirúrgica menor
que la eliminación de hardware y enclavado intramedular. Baste decir que la
mecánica, biológica y factores infecciosos pueden desempeñar un papel en la
falta de unión, así como algunos o todos los éstos pueden necesitar ser tratados.
En algunas fracturas conminutas que no han podido unir, gran parte de la
fractura se han sanado, dejando un “patrón” más simple de seudoartrosis de
abordar. Para una falta de unión subtrocantérea que requiere la fijación de
revisión mptomatic sy, estamos a favor de la eliminación del hardware y el
enclavado cefalomedular. Si la falta de unión es muy proximal, a continuación,
chapado de revisión puede ser preferible. gran parte de la fractura se han sanado,
dejando un “patrón” más simple de seudoartrosis de abordar. Para una falta de
unión subtrocantérea que requiere la fijación de revisión mptomatic sy, esta mos
a favor de la eliminación del hardware y el enclavado cefalomedular. Si la falta
de unión es muy proximal, a continuación, chapado de revisión puede ser
preferible. gran parte de la fractura se han sanado, dejando un “patrón” más
simple de seudoartrosis de abordar. Para una falta de unión subtrocantérea que
requiere la fijación de revisión mptomatic sy, estamos a favor de la eliminación
del hardware y el enclavado cefalomedular. Si la falta de unión es muy
proximal, a continuación, chapado de revisión puede ser preferible.

la mala alineación
Por desgracia, la mala alineación es común después de la siembra (o clavar) de
las fracturas de fémur subtrocantéreas. Estos implican comúnmente varo, la
flexión, la rotación externa, o una combinación de éstos. Cuando se acerca más
biológicos, incluyendo mínimamente invasivos han vuelto más populares, las
tasas de consolidación defectuosa parecen haber aumentado a medida que se
evita la visualización directa. Prácticamente la totalidad de la evaluación debe
hacerse radiográficamente, y vigilancia durante esta parte de la cirugía es
obligatoria si estos problemas deben ser evitados. Si la alineación inadecuada se
reconoce en cualquier etapa durante la cirugía, los pasos apropiados deben
tomarse para corregir el problema (s). Muchos de estos problemas se evitan con
éxito a través del proceso de la planificación preoperatoria.

RESULTADOS
los resultados después de la fijación con placas cuchilla tradicional de fémur
subtrocantérea
fracturas en general son buenas, sobre todo cuando se siguen los principios
biológicos (6). Kinast et al. (6) demostrado resultados superiores después de la
reducción indirecta de las fracturas de fémur en comparación con
subtrocantéricas reducción directa, sin faltas de unión reportados en su serie. Al
igual que otros procedimientos ortopédicos técnicamente desafiantes, existe una
curva de aprendizaje, y la mejora de los resultados se puede esperar con la
experiencia. Si se realiza la reducción directa de una fractura conminuta,
extracción de fragmentos individuales es poco aconsejable, ya que esto se ha
asociado con resultados desfavorables. reducción indirecta y de las planchas
submuscular, aunque teóricamente atractivo, deben ser atemperadas por la falta
de evidencia clínica, informes recientes, especialmente dadas de rotura de la
placa temprana (15,27). Una serie reciente de 31 fracturas peritrocantereo
complejos tratados con una placa de fémur proximal ha mostrado una alta tasa
de unión y una baja incidencia de complicaciones (28).

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 Subtrocantéricas fémur
21 Fracturas: clavos
intramedulares
Clifford B. Jones

INTRODUCCIÓN
las fracturas de fémur subtrocantéricas son mucho menos comunes que las
fracturas de cadera o de eje. Por lo general se asocian a traumatismos de alta
energía en los adultos oung o con menor energía caídas en los ancianos. La
región subtrocantérica del fémur es una zona de alta compresión subraya
medialmente a lo largo del trocánter menor y calcar y las fuerzas
correspondientemente altas de distracción lateralmente a lo largo del trocánter
mayor y el fémur proximal. métodos de tratamiento exitosos requieren
neutralización de estas fuerzas mientras se mantiene el suministro de sangre
para mejorar la curación.
enclavado intramedular del fémur proximal se ha convertido en el método
estándar de tratamiento para la mayoría de las fracturas de fémur
subtrocantéreas. clavos femorales contemporáneos se clasifican por su
orientación tornillo y diseño de uñas. clavos femorales anterógrados estándar
tienen un radio de curvatura o arco anterior para facilitar su inserción en el canal
femoral. Su patrón de inserción del tornillo proximal es o bien transversal u
oblicua y dirigido desde el mayor al trocánter menor. clavos de reconstrucción
son similares a uñas anterógrados estándar, pero están reforzados
proximalmente para acomodar grandes tornillos de enclavamiento oblicuas que
están dirigidos hacia la cabeza femoral. Actualmente, las uñas están etiquetados
como piriforme o clavos de entrada trocantérea. Distalmente, la inserción del
tornillo de enclavamiento se puede realizar transversalmente de lateral a medial
o son multidireccional. De cualquier combinación puede ser utilizada para
clavar la reconstrucción de fracturas subtrocantéreas. Con estas opciones, una de
cuerpo entero estáticamente
bloqueada reconstrucción de uñas de diámetro suficiente se puede utilizar para
tratar fracturas que se extienden desde el trocánter mayor a la metaphy femoral
distal sis.

Indicaciones y contraindicaciones
La clasificación fractura OTA / AO describe fracturas subtrocantéreas como 31-
A (1) (Higo. 21.1). Este subgrupo de fracturas incluye intertrocantérica,
pertrocantérea, y subtrocantérea, que puede ser confusa debido a la terminología
en conflicto y las diferencias regionales. Por esta razón, Russell y Tay lor basan
su clasificación en la integridad o el compromiso del trocánter mayor / fosa
piriforme región y la región calcar trocánter menor / medial ( 2) (Higo. 21.2). No
es sorprendente que la extensión de la fractura en el trocánter mayor y la fosa
piriforme crea problemas con clavar y aumenta el riesgo de trituración y la
inestabilidad. extensión de la fractura en el trocánter menor y medial
contrafuerte crea problemas con la alineación sagital y la angu lación varo.
FIGURE 21.1
OTA / AO proximal clasificación fractura femoral.
FIGURE 21.2
Los componentes del patrón subtrocantérea Russell-Tay lor IB con fractura
trocantérea trocánter mayor intacto y menor.

Un clavo de reconstrucción puede ser utilizado para las fracturas de fémur

subtrocantéricas prácticamente todos los agudos. Este implante también puede
ser utilizado para algunas fracturas del cuello y la diáfisis femoral ipsilateral.
Desde el clavo de reconstrucción protege todo el fémur, que es un excelente
implante para tratar una amplia variedad de pes fractura ty. Puede también ser
utilizado para el enclavado de profilaxis láctico de fracturas de fémur
inminentes y patológicas. Con el tornillo (s) dirigido hacia la cabeza del fémur,
un clavo de reconstrucción se utiliza a menudo para tratar a los pacientes con
fracturas de la diáfisis femoral con osteoporosis que pueden estar en riesgo de
sufrir una fractura del cuello del fémur alrededor de su uña debe producirse otra
caída. También es útil en el tratamiento de Pical ATY (bifosfonato) fracturas
femorales (3-5). El implante se puede insertar a través de un sitio de entrada del
trocánter para las fracturas femorales proximales seleccionados en los
adolescentes. clavos de reconstrucción son útiles en el tratamiento de uniones
defectuosas,
pseudoartrosis, y la placa fallado fijación de fracturas de fémur proximal
seleccionados. Siempre que sea posible, el enclavado cerrado es preferible a un
procedimiento abierto para disminuir el riesgo de infección y mejorar la
cicatrización. Sin embargo, los objetivos de reducción de la fractura con la
alineación y la correcta cicatrización son más importantes que clavar técnica.
Hay varios contraindicaciones para el enclavado de las fracturas
subtrocantéreas. La primera y principal contraindicación es la habilidad del
cirujano. Estas son lesiones complejas y hay larga curva de aprendizaje que se
deben dominar para clavar con éxito. conminución importante y el
desplazamiento de la mayor extensión trocánter o fractura en el cuello femoral
son contraindicaciones para clavar. Una deformidad preexistentes sello diaphy
femoral, el implante femoral, o tallo artroplastia total de rodilla también son
contraindicaciones para clavar.

La planificación preoperatoria
fracturas subtrocantéreas se producen con una frecuencia bimodal ( 6). Los
adultos jóvenes por lo general sufren fracturas de alta energía con lesiones y
fracturas asociadaspatrones. pacientes ancianos de edad avanzada sufren
fracturas de baja energía con caídas a través del hueso osteoporótico. Un
paciente con una fractura de fémur siguiente mandatos de alta trauma energía
una evaluación exhaustiva trauma para la otra vida o lesiones de los miembros
mortales. fracturas subtrocantéreas por lo general se presentan con un
acortamiento del miembro, rotación externa, y el dolor. El fémur proximal es
tierna exquisitamente, y cualquier movimiento en la extremidad es doloroso.
Afortunadamente, las lesiones nerviosas y vasculares son infrecuentes.
imágenes preoperatorias consiste de una radiografía bajo anterior-posterior
(AP) de la pelvis y el AP y las radiografías laterales de la cadera (Fig. 21.3).
Todo el fémur debe ser reflejado para evaluar las deformidades preexistentes,
retenido hardware, o una prótesis distal que podría impedir enclavado
intramedular. A menudo obtenemos radiografías femoral contralateral para
servir como una plantilla para la angulación de cuello-eje, de transición cuello-
eje, diámetro medular, arco femoral anterior, y la longitud del miembro. Esto es
especialmente importante cuando hay trituración o la pérdida de hueso. Además,
en algunas personas pequeñas estatura y razas, la inserción del clavo puede ser
imposible secundaria a una transición relativamente corto cuello-eje, anchura
del cuello corto, y de pequeño diámetro medular. radiografías de tracción se
obtienen con una tracción suave y gradual de la extremidad en una rotación
neutral. Estas radiografías son útiles para evaluar la morfología de la fractura, el
patrón y medida. En el pasado, las radiografías oblicuas han sido
utilizado para evaluar el cuello femoral, pero han sido sustituidos por tomografía
computarizada (TC). TC con reconstrucción axial, coronal, sagital son la mejor
modalidad para evaluar el cuello femoral, fosa piriforme, y mayor la anatomía
del trocánter (Fig.21.4). Se realiza mejor con un poco de tracción y la pierna en
rotación neutra. extensión de la fractura en la fosa piriforme y / o trocánter
mayor con una división coronal complica el enclavado femoral. Si se
compromete la integridad del canal femoral proximal, la estabilidad de la
construcción de clavado puede verse afectada. Por lo tanto, una técnica de
clavado abierto o semiabierto puede ser requerida para la reducción y posterior
de clavado. Alternativamente, una placa femoral-bloqueo proximal periarticular
puede ser indicada.
FIGURE 21.3
Las radiografías de lesiones de AP pelvis (A), cadera AP (B), cadera Lat (C), y el fémur
AP
(RE) de fractura femoral subtrocantérea en 63-y hembra oreja de edad,
después de una caída de baja energía.
FIGURE 21.4
Coronal CT cortar a través del fémur proximal demostrando trituración y el
desplazamiento del trocánter mayor en una hembra oreja de edad, 47 -y
después de un MVA.

Para la mayoría de los pacientes, la fijación de un plazo de 24 horas de la

admisión es necesario a causa del dolor, la pérdida continua de sangre, el riesgo
de trombosis venosa profunda, y las úlceras por presión. Los pacientes deberán
ser resucitado agresiva, tienen química sanguínea de rutina, y ser ped ty y
emparejados cruz para la cirugía. Un panel metabólico i ncluyendo calcio,
vitamina D, roid parathy, y tu roid
hormona estimulante debe obtenerse en pacientes ancianos con fractura de
energía lower-. La trombosis venosa profunda Laxis de profilaxis con
dispositivos de compresión secuencial y / o métodos químicos debe iniciarse
después de la operación. Dependiendo del patrón de fractura, lesiones asociadas,
y la preferencia del cirujano, la tracción debe ser iniciado para mantener la
longitud y reducir la pérdida de sangre y reducir el dolor.

PERIOPERATORIA EVALUACIÓN
Uña selección depende de la experiencia del cirujano, patrón de fractura, la
geometría femoral proximal, y femoral anatomía sello diaphy. Inexperiencia,
falta de comprensión de las fuerzas deformantes, y los estudios de imágenes
inadecuadas aumentan en gran medida la posibilidad de malreducción fractura.
Algunos grupos étnicos y razas de pequeña estatura tienen cuellos relativamente
estrechos femorales, transición cuello corto-eje, y los pequeños canales
medulares, haciendo reconstrucción clavar muy difícil o imposible. Si la
anatomía de la fractura no está claro, las radiografías de fémur contralateral
pueden ayudar con la planificación preoperatoria, mediciones, y de plantillas.
clavos de reconstrucción están disponibles en muchas longitudes y diámetros
(Fig. 21.5). Dependiendo de la fabricación, el clavo tiene la capacidad de ser
utilizado en solo o indistintamente tanto para izquierda y derecha fé mures
izquierdo o derecho en base a la configuración del tornillo proximal. La mayoría
de los clavos de reconstrucción pe ty se expanden o engrosadas en el extremo
superior para acomodar los tornillos proximales y altas fuerzas mecánicas en el
fémur proximal. La transición de la porción proximal espesado a la parte de
sello diaphy es variable dependiendo de los fabricantes. Trocantérea uñas de
entrada ty Pically tiene una curva de 4 a 10 grados o angulación en el plano
coronal en comparación con los clavos de reconstrucción estándar que están
diseñados para la entrada de fosa piriforme y no tienen angulación. Los tornillos
de enclavamiento proximales están generalmente en ángulo en sentido anterior
(de 8 a 15 grados) para acomodar la anteversión del cuello femoral y cefálica
(120 a 135 grados) para dar cabida a la angulación de cuello-eje. A pesar de la
anteversión del clavo, clavo entrada excesiva posterior puede comprometer la
inserción del tornillo en el cuello femoral y la cabeza. El fracaso para restaurar
el ángulo cuello-eje normal puede inserción del tornillo comprometer
gravemente en la cabeza femoral. tamaño de tornillo proximal varía desde 5,0
hasta 8,0 mm y la propagación es de 1,5 a 2 cm. Con reducciones en varo o la
anatomía ATY Pical, tornillo de inserción puede ser subóptima o imposible. Los
tornillos proximales son parcial o totalmente El fracaso para restaurar el ángulo
cuello-eje normal puede inserción del tornillo comprometer gravemente en la
cabeza femoral. tamaño de tornillo proximal varía desde 5,0 hasta 8,0 mm y la
propagación es de 1,5 a 2 cm. Con reducciones en varo o la anatomía ATY
Pical, tornillo de inserción puede ser subóptima o imposible. Los tornillos
proximales son parcial o totalmente El fracaso para restaurar el ángulo cuello-
eje normal puede inserción del tornillo comprometer gravemente en la cabeza
femoral. tamaño de tornillo proximal varía desde 5,0 hasta 8,0 mm y la
propagación es de 1,5 a 2 cm. Con reducciones en varo o la anatomía ATY
Pical, tornillo de inserción puede ser subóptima o imposible. Los tornillos
proximales son parcial o totalmente
roscada. SolamenteDe longitud completa clavos femorales deben ser utilizadas
para distribuir la fuerza de proximal a distal y proteger todo el fémur en el hueso
osteoporótico ancianos. En pacientes ounger Y con patrones de fractura más
trituradas, se recomiendan las uñas de mayor diámetro. Para las fracturas
osteoporóticas más mayores, diámetro del clavo tiene que ser adaptada a la
anatomía del paciente para evitar la penetración cortical distal. En estas
situaciones, prefiero uñas con un radio de curvatura anatómica más pequeña o
diámetros de clavo más pequeño (<11 mm) que permiten la posición más central
de uñas distalmente y disminuir el riesgo de la penetración cortical anterior.
Debido a la inestabilidad inherente a la fractura, todos los clavos de
reconstrucción deben ser bloqueados en sentido distal, ya sea con uno o dos
tornillos.
FIGURE 21.5
Los dos pes ty de IMN reconstrucción son IMN trocantérica reconstrucción
(curvada, trocantérica, o sitio de inicio universal) y IMN reconstrucción
estándar (, piriforme anterior rectas start site).

Secundaria a la proximal fuerzas de deformación, dispositivos que realinear

el fémur proximal, tanto en los planos sagital y coronal son beneficiosos (Fig.
21.6). abrazaderas grandes y pequeños tenaculum (Weber Clamp, y pequeño, de
1 a 2 cada uno) pueden ser insertados a través de pequeñas incisiones aplicadas
estratégicamente directamente sobre el sitio de la fractura para reducir
anatómicamente fracturas en espiral o traducir fracturas orientadas
transversalmente (Fig.21.7). empujadores de aguja con punta de bola (3,7)
Puede traducir y reducir grandes fragmentos de la fractura (Fig. 21.8). pins
Schantz (2,5 y / o 5,0 mm) insertados percutáneamente o abiertamente puede
ayudar a realinear, reducir, traducir y fragmentos de la fractura desrotar. Los
pasadores de Schantz se pueden insertar de una manera bicortical
temporalmente para la maniobra de reducción inicial y luego convertidos a una
posición unicortical después se ha insertado el alambre de guía con punta de
bola (Fig.21.9). Anterior a posterior dirigida pasadores Schantz pueden actuar
como pollarblocking pasadores para estrechar el sis metaphy y escariado
correctamente directa y la inserción del clavo posterior. inserción de alambre
Kirschner (0,62 mm) anterior o posteriormente a la puerta de entrada proximal
puede ayudar en la reconstrucción de los patrones de fractura complejos,
multiplanares, y solidificar una construcción tubular proximal para escariar y de
clavado sin desplazar la fractura (Fig.21.10).
FIGURE 21.6
Asistencia dispositivos de reducción para proximal femoral reducción de la
fractura: abrazadera Weber pequeños y grandes, de 2,5 y 5,0 mm pasadores
Schantz, Hook hombro, Universal Chuck, y Ball-Tip de Spike empujador.
l'IOn.t2l.l
Grandes y pequeñas abrazaderas Weber.

FIGURE 21.8
Inestable fractura subtrocantérica con flexión y abducción deformidad (A)
corregida con percutáneamente insertada la bola-punta espiga de empuje (B)
que corrige la deformidad, mejora la precisión de sitio de inicio proximal, y
mantiene la reducción durante el fresado y la inserción del clavo.
FIGURE 21.9
Imaging demostrar patrón de lesión (A) y luego dos percutáneamente
insertada 5,0 mm pasadores Schantz que se traducen, desrotar, y realinear (B)
una fractura femoral proximal oblicuo en un varón 85-y oreja de edad.
Mientras mantiene la reducción, los pasadores de Schantz se copia de
seguridad en la corteza lateral para permitir el fresado y la inserción del clavo.
FIGURE 21.10
por vía percutánea posterior insertado y alambres de Kirschner dirigidas en
sentido anterior y los pasadores de Schantz desrotación se utilizan para
mantener la reducción femoral proximal durante el fresado y la inserción del
clavo con AP (A) y las imágenes LAT (B).

PACIENTE POSICIONAMIENTO
El paciente puede ser colocado en posición supina o lateral sobre una mesa de
fractura. La posición supina es más común, ya que es familiar para los cirujanos
y el personal, y el posicionamiento del paciente es más rápida y la reducción de
la fractura puede ser mejorada (Fig.21.11). Además, la posición en decúbito
supino facilita la visualización intraoperatoria del fémur proximal con el brazo
en C, que es crítica para la reducción de la fractura con éxito y de clavado
(Fig.21.12). La desventaja de la posición supina es tracción longitudinal sobre la
extremidad extendida a menudo exacerba multiplano proximal deformidad
fractura femoral. Algunas de estas dificultades se pueden superar mediante el
clavado lateral sobre una mesa de tracción. Sin embargo, la posición lateral es
menos familiar para los cirujanos y ounger y o el personal. También requiere un
equipo diferente para acomodar el paciente y de las extremidades, mientras que
en la mesa de la fractura.
FIGURE 21.11
Paciente se coloca en una posición supina en una mesa de fractura OSI con la
tracción de arranque de la pierna ipsilateral en ligera rotación externa y
aducción y la posición hemilithotomy de la extremidad contralateral
FIGURE 21.12
C-brazo preparar.

intraoperatoria de tracción se puede lograr con una bota o tracción

esquelética pin. la tracción de arranque se puede realizar en la mayoría de los
pacientes si la cirugía se lleva a cabo dentro de las primeras 48 horas. Si la
cirugía es más ed retardo, tracción esquelética puede ser necesario para restaurar
la longitud de la pierna. Si esto es necesario, la tracción se debe reducir de
forma periódica o libera durante el caso para minimizar el riesgo de una lesión
en el nervio pudendo o ciático. El uso de agentes zing Paraly durante la cirugía
también facilita la reducción de la fractura. intraoperatoria de tracción manual o
en una mesa de quirófano regular no es recomendable debido a la dificultad de
restaurar constantemente longitud con este método y la necesidad de un soporte
de la pierna dedicado o asistente cualificado. En un pequeño porcentaje de los
pacientes con traumatismos de alta energía, particularmente aquellos con un
mecanismo de “tablero de instrumentos” de daño, una lesión del ligamento de la
rodilla oculta puede estar presente. Por lo tanto, en un paciente con una rodilla
dolorosa e inflamada, tracción esquelética través de un pasador femor al distal
puede ser una alternativa más segura hasta que la lesión en la rodilla
es aclara mejor.
AP-alta calidad y radiografías laterales de la cadera, con el paciente en la
mesa de la fractura, son esenciales para determinar la reducción de la fractura y
el ángulo de anteversión del cuello femoral. Por lo general, el haz de rayos x
tiene que ser un ángulo de aproximadamente 10 a 25 grados desde el suelo para
obtener una verdadera vista lateral. visualización AP puede requerir un ligero
vuelco y cefálica de inclinación de la viga para acomodar la flexión del cuello y
abducción. El monitor debe ser colocado en el extremo de la mesa de fractura
de modo que el cirujano y el técnico de fluoroscopia puede ver fácilmente la
pantalla. Si el paciente es lateral sobre la mesa de la fractura, la visualización
AP se lleva a cabo con el haz paralelo al suelo mientras se obtiene la imagen
lateral con la viga vertical pero inclinado cefálico 30 a 45 grados para visualizar
mejor el cuello femoral.
La pierna sana opuesto es un buen modelo para evaluar la rotación del
miembro, la longitud, y la alineación antes de la operación. En la posición de
decúbito supino, la fractura se debe reducir, así como sea posible antes de
comenzar el procedimiento. En primer lugar, rotación externa (no rota
internamente como con fracturas intertrocantéreas) el miembro asegurado a
través del soporte de arranque. En segundo lugar, aplicar una tracción a través
del puesto de pies y manos pieza peroneo. En tercer lugar, flexionar el pie del
dispositivo de tracción de 15 a 20 grados. En cuarto lugar, proporcionar
aproximadamente 10 a 15 grados de aducción para mejorar la trayectoria de
inserción del clavo. Una vez que se llevan a cabo los pasos anteriores,
comenzará la evaluación fluoroscópica de la reducción y proporcionar pequeños
cambios incrementales en los parámetros anteriores a “afinar” la reducción. La
pierna contralateral se puede colocar en una posición scissored o hemilithotomy.
Scissoring puede acomodar procedimientos más largos pero puede interferir con
la visualización lateral. posicionamiento Hemilithotomy facilita la visualización
lateral, pero puede ser motivo de preocupación con casos extendidos de longitud
(aumento de las presiones compartimentales) y pacientes con movimiento
limitado de la cadera. Con cualquier método, es necesario persistente la
monitorización intraoperatoria de la pierna sana para las áreas de presión y
compartimentos.
Un antibiótico de cefalosporina se administra por vía intravenosa dentro de 1
hora de incisión en la piel y se continuó durante 24 a 48 horas después de la
operación. La preparación y la caída deben extenderse desde el mismo lado de
la pared torácica inferior a la mitad de la pantorrilla. Después de la irrigación y
desbridamiento de fracturas abiertas, que rutinariamente reprep y drapeado.

reducción de la fractura
Siempre que sea posible, la fractura reducción debe realizarse y confirmado por
fluoroscopia antes de realizar las incisiones quirúrgicas. Dado que la fractura
puede ser en flexión relativa inicialmente, la reducción de la flexión redirige la
incisión de la piel en sentido anterior y ayuda en la selección apropiada sitio de
entrada. Recuerde que la reducción de fracturas correcto requiere la restauración
de la longitud, la rotación y alineación en ambos planos coronal y sagital
(Fig.21.13). AP, lateral y oblicua (darse la vuelta o rodar bajo) imágenes
ayudará en la evaluación de la reducción de la fractura.

FIGURE 21.13
las imágenes intraoperatorias de incorrecto (A) y correcta (B) de rotación de
una fractura en espiral.

Cuando la fractura es persistentementeflexionado y en varo, el segmento

proximal debe reducirse, ya sea con un empujador de espiga con punta de bola o
pasador Schantz colocado a través de una pequeña incisión en la piel. Por lo
general, esto se realiza a través de una pequeña incisión anterolateral que
contrarresta la flexión y abducción Y et está fuera del plano del intensificador de
imágenes. Con la fractura alineado, el
sitio de entrada debe ser más fácilmente obtenido por lo que el trocánter y la
fosa piriforme más en línea con el eje del eje femoral. Para patrones de fractura
en espiral, una combinación de ambos un empujador bola del punto y las
abrazaderas tenaculum Weber puede reducir de manera eficiente y mantener la
reducción de la fractura (8). Una vez más, a través de una incisión anterolateral
de 3 a 4 cm, se extendió el vastus en línea con sus fibras e inserte el Weber
abrazadera (es decir, perpendicular a la sis diaphy en ambos planos). Una vez
que la localización de la fractura se confirma en la fluoroscopia, la pinza se abre
lo suficiente para que se deslice sobre la corteza y luego se cierra para reducir la
fractura (Fig.21.14). Aflojando la placa base antes de la fijación sujetos de la
fractura a menudo ayuda a mejorar la alineación de rotación antes de apretar
definitivamente. Si la fractura no reduce, generalmente se malrotación o
flexionada, que se ve mejor en la vista lateral (Fig.21.15). La utilización de un
empujador de bola del punto (en sentido anterior a posterior) en el segmento
proximal en flexión con la fractura reaproximadas pero no comprimido a
menudo facilita la traducción de la flexión segmento proximal que permite la
reducción (Fig.21.16).
FIGURE 21.14
por un patrón de fractura espiral, se crea una incisión de 4 cm, y una
abrazadera grande Weber se inserta en paralelo a las fibras musculares hecho
al hueso (A). Una vez contra el hueso y paralela al plano de fractura, la pinza
se gira 90 grados (B), desliza junto con el hueso, y comprime la fractura
utilizando las púas solamente (C).
FIGURE 21.15
Esto es una vista lateral de la abrazadera de compresión Weber pero con
deformidad en flexión todavía presente.
FIGURE 21.16
A través de la misma incisión anterolateral, una espiga de empujador de bola
punta se inserta a lo largo del segmento proximal (A, B). Con aflojamiento
suave de la abrazadera, anterior a posterior fuerza dirigida a través del
empujador traduce el fragmento hasta perfecto. La pinza es entonces volver a
apretar que permite la reducción ed-en anatómica, clave para la estabilidad y
escariado (C, D).

Para las fracturas segmentarias, A menudo uso de un pasador Schantz

unicortical en el fragmento central, junto con el empujador de espiga con punta
de bola para corregir varo, así como una
distal gancho de hombro para traducción correcta (Fig. 21.17). Otro método
menos común para la reducción es la aplicación de un pasador de Schantz
bicortical lo largo de la calcar área femorale anteromedial para desrotar,
realinear, y traducir el segmento proximal (Fig.21.18). Además, los patrones de
hundimiento posterior ápice o angulación pueden ser corregidos con un mazo
aplicado inferiormente y presión a la baja manual aplicada en sentido anterior.

FIGURE 21.17
Una lesión en la radiografía AP de una fractura subtrocantérica segmental
inestable desplazada con diaphy prolongación de junta (A). Con el control
proximal espiga-empujador, segmental 5,0-mm traducción pin Schantz y
desrotación, y la traducción del segmento distal con un gancho de hombro, el
patrón inestable se vuelve a alinear para crear un conducto para pasador de
guía, escariador, y la inserción del clavo (B).
FIGURE 21.18
Una fractura traducido y rotación patológica del fotografiado con AP (A) y
LAT fluoroscopia (B) tiene una utilización combinación de percutánea inserta
2,5 mm-pins Schantz, 5.0-mm pasadores Schantz, y Weber Clamp estabilizar
fuerzas de deformación para sitio de entrada de guía de terminal roscado
pasador ( C, D), escariado (e), y la inserción del clavo (F, G).
UÑA SITIO DE ENTRADA
La incisión de la piel debe ser colocado en línea con el sis diaphy femoral ( 7).
Para confirmar esto,un pasador de guía se coloca a lo largo de la piel tanto en el
AP y planos laterales para confirmar una proximal sitio de la piel convergente a
la cadera (Fig. 21.19). Hacer una incisión justo distal a la cresta ilíaca y dirigirla
hacia el trocánter mayor (Fig.21.20). Evitar incisiones cortas colocados sobre el
trocánter mayor o el uso de un punzón para ganar la entrada ya que esto
potencia deformidades en varo. Con los pacientes obesos y musculares,
incisiones muy proximales para la entrada de uñas son cruciales para evitar
reducciones en varo (9-11). Una vez que el pasador de guía se coloca
percutáneamentea través de la piel, continuará palpar el trocánter para triangular
la dirección del pasador y confirmar esto con fluoroscopia.

FIGURE 21.19
Con el ayuda de un pasador de guía de referencia externa con AP y LAT
imágenes, marcas de la piel se aplica a la piel (A). El sitio de inicio percutánea
es
Creado en la confluencia de las marcas de la piel (B, C).

FIGURE 21.20
El aspecto central del trocánter mayor se palpa con el fuera de la mano
(izquierda) como referencia, y el pasador de guía se inserta de forma
percutánea (a la derecha) utilizando triangulación táctil cerebral.

por clavado reconstrucción en la posición supina, mi punto de partida

preferido es de 10 a 15 mm por delante de los piriformis estándar punto de
inicio (Fig. 21.21). Esto debe ser confirmado tanto en un AP y lateral de la
imagen documentar hay superposición de la espiga de guía en el cuello femoral.
Con piriforme tradicionales de clavado, el pasador de guía “parece” a ser
alrededor de 10 a 15 mm distal al cuello femoral en la radiografía AP. En la
vista lateral, el pasador de guía debe ser paralela o justo por detrás del cuello
femoral. Si el sitio de inicio es demasiado posterior, que hará que la inserción
del tornillo en el cuello femoral y la cabeza difícil o mecánicamente subóptima.
Si el sitio de inicio es demasiado anterior, se creará un ángulo de inserción
excesiva-antero-posterior a tornillo y aumentar aro proximal destaca por la
inserción del clavo, lo que aumenta el riesgo de
femoral proximal sopla hacia fuera. Una vez que el sitio de entrada se
confirmatanto en el AP y las imágenes laterales, insertar el pasador de guía
terminal roscado al nivel del trocánter menor en línea con la femoral sis diaphy
en ambos planos. Una vez que el pasador de guía se hace avanzar y el sitio de
entrada se confirma, hacer una cm incisión de 2 a 3 alrededor del pasador de
guía para permitir la movilidad de los tejidos blandos alrededor del pasador de
guía, así como crear un espacio para el escariado y los instrumentos de clavado
(Fig.21.22).
FIGURE 21.21
El punto de inicio es incorrecta en la punta o lateral a la punta del trocánter
mayor (A). El punto de partida correcto es el “sitio universal de inicio”, que
corresponde a una línea directa por el sis diaphy en el AP (B) y las imágenes
LAT (C).
FIGURE 21.22
Se hace una incisión de 2 a 3 cm se crea alrededor de la espiga de guía que
permite la movilidad y la inserción de instrumentos canulados. El pasador no
debe ser atrapado por la piel o fascia superficial.

Yo prefiero para abrir la corteza femoral proximal con un taladro canulado

(por lo general de 8 a 9 mm) en lugar de los taladros más grandes (de 12 a 16
mm) que se encuentran en la mayoría de los conjuntos para e vitar que se astille,
ampliando, y / o desplazar el proximal fragmento (Fig. 21.23). Una vez abierto,
insertar un alambre de guía con punta de bola con o sin una curva en la punta
(fig.21.24). Avanzar el alambre de guía por el canal medular a la distal cicatriz
sello phy femoral bajo control fluoroscópico mantener el alambre en el medio de
la cavidad medular (Fig.21.25). Avanzar en la punta de la bola en el hueso
subcondral denso sin penetrar en la superficie condral para disminuir la
posibilidad de que el alambre de guía será retirada durante la inserción del
escariador y remoción.
FIGURE 21.23
Una rígida 8-mm escariador de corte final se utiliza para abrir fémur proximal
al nivel del trocánter menor.
FIGURE 21.24
La varilla de guía con punta de bola se curva para facilitar la inserción intramedular.
FIGURE 21.25
La varilla de guía con punta de bola se inserta profundamente en el hueso
esponjoso de la zona condy lar femoral central.

ESCARIADO
Con la fractura reducida, ream proximalmente a través del sitio de la fractura y
distalmente en incrementos de 0,5 mm (Fig. 21.26). escariado excéntrico se
reduce al mínimo cuando la fractura es bien reduce y el portal de entrada es
correcta. escariado excéntrico ocurre más comúnmente durante la inserción del
escariador y la extracción y se ve exacerbada por los sitios varo de inicio, la
presión de los tejidos blandos de medial a lateral, la obesidad y la musculatura.
tamaño de fresado final depende de diámetro del canal, la calidad del hueso, la
experiencia del cirujano, y la disponibilidad de uñas. Es importante para escariar
el canal, de 1,5 a 2,0 mm mayor que el tamaño final de uñas para reducir el
estrés aro después de la inserción y permitir el pequeño ajuste de rotación de la
uña después de la inserción para afinar el ángulo de inserción del tornillo en el
cuello femoral y la cabeza (12,13). Si la utilización deun clavo recto en el
hueso osteoporótico, utilizar un tamaño de la uña de 10 a 11 mm para permitir
una estabilidad adecuada en el lugar de la fractura y Y et evitar anterior
penetración cortical distal. Escariado proximalmente depende de las
dimensiones proximal del clavo específicos. Por lo general, escariado de 1,0 a
1,5 mm mayor que el tamaño de uñas medida es adecuada. La atención al detalle
es necesario para evitar el escariado de distancia la corteza posterior o en la
pared lateral.
FIGURE 21.26
La fractura se llevó a cabo con la ayuda reducida abrazadera mientras se realiza
el fresado secuencial.

UÑA LONGITUD
La longitud del clavo puede ser determinada por varios métodos diferentes. El
método más preciso es el método de sustracción. Muchos sy tallos permite una
regla canulado que se inserta sobre el alambre guía hasta el nivel del trocánter
mayor o el cuello femoral (Fig.21.27). Esta regla compensa la guía conocida
longitud pasador y es el fabricante dependiente. Una versión de “pobre” de esto
es aplicar una guía eje paralelo al de pasador de guía insertado al nivel del
trocánter mayor del fémur o en el cuello. La longitud nonoverlapped residual
será igual a la longitud de la uña. Algunos sy tallos utilizar una regla externa
“premagnified” paralelo al fémur y tocar la piel aplicada. Este método depende
de adivinar el aumento correcto y es generalmente menos preciso que el alambre
de guía o método de sustracción. En situaciones de trituración o marcada
pérdida de hueso, premeasuring la extremidad contralateral no lesionado puede
ser útil.

FIGURE 21.27
El método de sustracción de la longitud del clavo se determina.
la inserción del clavo
Antes de insertar el clavo, confirme la correcta la rotación del clavo y la
orientación se empareja con el proximal correcta orientación de dispositivos
incluyendo guías de broca. Colocar un taladro a través de ambas guí as de broca
y confirmar la posición central dentro de los orificios de la uña (Fig. 21.28).
Además, confirme que el arco es anterior no posterior. la inserción del clavo se
realiza sobre el alambre guía. Compruebe que el diámetro del alambre de guía
de la bola de punta es más pequeño que el diámetro interior de la uña para evitar
encarcelamiento. Si la punta de la bola es más grande que el diámetro del clavo
interior, intercambiar el alambre guía de la bola de punta para un alambre guía
nonbeaded más pequeño a través de un tubo de intercambio de radiolúcida
después de escariado. Una vez más, el impacto del alambre de guía en el hueso
subcondral denso distalmente para evitar la migración de alambre guía
inadvertida.
FIGURE211l:
La posición del brazo de guía y el manguito se confirma que se correlaciona
con la orientación apropiado de las uñas y el ángulo de inserción de taladro /
tornillo.

por vía percutánea , Colocar un “pin anteversión” 3,2-mm de lateral a medial,

que es paralela a la del cuello femoral anterior, y confirmar con AP y laterales
imágenes (Fig. 21.29). Antes de la inserción, el clavo femoral se hace girar
internamente 90 grados y se inserta en esa posición por el primer 5 o 6 cm. El
clavo se gradualmente en rotación externa como la uña se avanza hacia abajo
del eje. Después de la inserción del clavo, los extremos proximal externo de
guía de inserción de tornillo clavo montado debe colocarse paralel o a la “pin
anteversión” para asegurar la posición central de los tornillos de enclavamiento
proximales en la cabeza femoral (Figs.21.30 y 21.31). la inserción del clavo
debe ser suave con mínima resistencia. Si hay una resistencia significativa para
clavar avance, puede ser causada por, demasiado grande de un clavo (en
comparación con el diámetro de escariado final), el portal de entrada incorrecta
(aumento de tensiones de deformación) o un fragmento de fractura cárcel.
Cuando esto ocurre, retire el clavo y reevaluar la situación. Rereaming otros 0,5
a 1,0 cm más grandes puede ser útil. También comprobar para asegurar que no
hay fragmentos de fractura conminuta atrapados en el canal medular. In serte la
uña distalmente al nivel de la cicatriz distal sello epiphy. profundidad del clavo
final depende de la posición del clavo proximal que asegura que ambos tornillos
proximales serán dirigidos en la porción central del cuello femoral y la cabeza.
Algunos sy clavo tallos desplegar guías externas para superponer el cuello
femoral para confirmar la profundidad de uñas pero dependen de un cierto haz
perpendicular al cuello femoral. Vuelva a confirmar la calidad de reducción de
la fractura y la posición central de la uña dentro de la condy femoral les antes de
continuar.
FIGURE 21.29
Un pasador de guía 3,2 mm se inserta por vía percutánea paralela a la
orientación del cuello femoral en el AP (A) y vistas LAT (B).
FIGURE 21.30
UN. El pasador guía de referencia y el brazo guía de referencia paralelo
externo confirma rotación inserción del clavo correcta. B. El pasador guía de
referencia externo, guías de brazo, y los taladros son paralelas y por lo tanto
insertada centralmente en el cuello femoral y la cabeza. C. La posición del
tornillo final está situado en el centro dentro del cuello femoral y la cabeza.
FIGURE 21.31
El clavo del trocánter (4-grado de curvatura) se inserta 90 grados (A) para
facilitar la inserción del clavo y la anatomía femoral proximal confirmado con
formación de imágenes (B).

La obesidad puede impedir o impedir la inserción del clavo cuando se usa el

brazo de guiado externo conectado a la uña que conduce a la perforación
andante y la colocación del tornillo (Fig. 21.32). Si la guía de orientación está
bloqueado por los tejidos blandos, extender y profundizar la incisión de la piel a
través del tejido adiposo para permitir la guía para ser insertado con menos
fuerzas de deformación (Fig.21.33).
FIGURE 21.32
por vía percutánea insertado clavo reconstrucción con el brazo guía lo
suficientemente amplia como para acomodar muslo muscular y obesos e
insertar tornillos cefalomedular sin guía deformación.
FIGURE 21.33
la circunferencia obesos del muslo del paciente impide la inserción brazo de
guía sin deformación (A). Este brazo guía de anchura del muslo desajuste
anchura está acomodada con incisión de la piel a la profundidad apropiada (B)
para permitir la inserción del brazo de guía (C).

PROXIMAL INSERCIÓN ENCLAVIJAN SCREW

Una vez el clavo está sentado a la profundidad deseada, la inserción del tornillo
proximal se puede realizar. En primer lugar, retire el cable de guía central dentro
de la uña. Dentro de la guía de clavos proximal, insertar los manguitos de
perforación orientados oblicuamente a través de pequeñas incisiones en la piel
hacia abajo a la corteza lateral. A fin de evitar tornillos proximales equivocadas,
varios pasos deben llevarse a cabo en orden. Confirmar que la guía de
orientación se une firmemente a la uña. Es importante evitar el martilleo la guía
de broca contra la corteza femoral para evitar cambios en
perforar angulación. Para disminuir este riesgo, introduzca suavemente las guías
de broca con el trócar interno y cuidadosamente adelantarlo al hueso. Inserte
una broca a través del manguito en dirección caudal (inferior) hasta que llega a
la corteza lateral. Entonces retraer la broca aproximadamente de 1 a 2 cm, inicie
el taladro, y hacerlo avanzar lentamente a través de la corteza lateral y, a
continuación de los orificios de enclavamiento en el clavo. Si se encuentra
resistencia, el taladro puede estar por encima o por debajo de los agujeros de los
clavos o golpear la corteza anterior o posterior del cuello femoral. Debido a que
la guía de clavos proximal oscurece de imágenes lateral verdadera, se requieren
vistas oblicuas durante este paso. Una vez que se inserta el taladro inicial en
dirección caudal, confirmar la posición de perforación consultando “p or
encima” y “detrás” de la guía de clavos proximal (Fig.21.34). Ambos puntos de
vista deben confirmar la colocación en el cuello femoral y la cabeza. Además, la
vista “por encima” debe paralela a la anterior femoral guía cuello pin (pin
anteversión) preexistentes. Si la perforación inicial se coloca a lo largo del
cuello inferior y la planificación preoperatoria confirmó propagación tornillo
adecuado para estar dentro de la anchura anatómica del cuello, el segundo
taladro craneal debe ser seguro y preciso. Una vez perforado, de nuevo
confirmar la profundidad (5 mm dentro del hueso subcondral) y la posición
(central) dentro del cuello femoral y la cabeza. Con un calibre de profundidad o
un taladro calibrado, determinar la longitud del tornillo.
FIGURE 21.34
Confirmación de la inserción del pasador de guía central o correcta rotación
del clavo se confirma con AP (A) y las imágenes LAT de la inserción de
guía de espiga (B) anterior y por debajo de interferencia brazo (C) guía.

Una vez satisfecho con la posición de perforación, mantener un taladro en

posición para estabilizar el dispositivo de focalización y el constructo de uñas.
Al tocar los agujeros de los tornillos se
dependiente la calidad del hueso. Yo prefiero parcialmente roscado tornillos de
esponjosa en lugar de tornillos corticales totalmente roscados. Coloque el
tornillo profundamente en el hueso subcondral para garantizar una estabilidad
óptima y luego insertar el segundo tornillo a la profundidad deseada. Confirmar
la posición del tornillo “por encima” y “debajo” de la guía adjunta (Fig.21.35).
Si el tornillo se detiene el avance dentro de la uña, las roscas parciales no
pueden capturar el hueso cortical y el tornillo se acaba de dar vueltas sin
avanzar. golpeando suavemente o empujar el tornillo lentamente mientras
avanza el destornillador puede ser útil. La guía de clavos y anteversión pasador
proximal ahora se puede quitar. Una vez más, confirmar correcta del clavo y la
posición del tornillo proximal. Algunos cirujanos están a favor de retener la guía
proximal a la uña de bloqueo hasta que los tornillos distales se han insertado.

FIGURE 21.35
Confirmación de la rotación correcta del clavo y la inserción del tornillo
cefalomedular con (A) anterior y por debajo de (B) imágenes LAT.

Inserción distal ENCLAVIJAN SCREW

En fracturas de longitud-estable, liberan algunos o todos de la tracción para
minimizar la distracción en el sitio de la fractura y permitir que algunos
impactación en el sitio de la fractura. Para el enclavamiento distal éxito, la viga
de la máquina fluoroscopia debe
ser perfectamente perpendicular a la uña. Mueva la base de la máquina para
acomodar la posición de la pierna. El clavo está por lo general ligeramente en
rotación externa debido a la anteversión requerida para la inserción del tornillo
proximal. No gire la pierna para dar cabida a la visualización fluoroscópica. Yo
prefiero llevar la cabeza fluoroscopia cerca del fémur distal, aplicar ampliación
en la máquina (de una o doble), y la posición entonces ajustar de la C-brazo bajo
control fluoroscópico. “Círculos perfectos” deben obtenerse para la inserción del
tornillo distal consistente y reproducible con una técnica de manos libres.
Colocar una hoja de cuchillo paralelo a la piel hasta el centro del círculo
perfecto (fig.21.36). Hacer una incisión en la piel de 2 cm a través de la piel y la
fascia profunda y difundir los tejidos más profundos con una pinza hemostática.
La técnica de perforación a mano alzada se puede realizar de varias manera
diferente s. Yo prefiero colocar la punta de la broca dentro de la posición central
del círculo perfecto (Fig.21.37). Avanzar en la broca de perforación paralelo a la
línea proyectada del haz de C-brazo. Una vez avanzada, confirmar la orientación
de la broca. El taladro puede entonces ser perforado a través de la uña o se
golpeó suavemente con un mazo a través de la uña. Perforar a través de la
segunda cortical. Medir la longitud del tornillo con una guía de perforación o de
la profundidad de calibre calibrado e inserte el tornillo. Confirmar la inserción
del tornillo adecuada dentro de la uña con una posición lateral perfecto de nuevo
(Fig.21.38). Evitar tornillos largos que sobresalen en sentido medial, ya que
pueden ser una fuente de dolor después de la operación.
FIGURE 21.36
Confirmación de círculo perfecto tornillo distal referencia agujero para la
formación de imágenes y el sitio de inserción de la piel con referencia bisturí.
FIGURE 21.37
La confirmación de la correcta sitio de inicio de corteza lateral se realiza con punta de
broca.
FIGURE 21.38
formación de imágenes Lateral confirma la inserción del tornillo de enclavamiento
correcta.

Tratamiento postoperatorio
Las heridas se cierran en res legos. Mientras que el paciente todavía está
anestesiado en la suite operativa, quitar las cortinas y la tracción de arranque o
pin y comprobar la alineación del miembro, rotación, y la longitud en
comparación con la no afectada contralateral
pierna. Si hay una discrepancia importante en la longitud, la rotación o la
alineación, la fijación debe ser revisado, si el estado del paciente lo permita. Si
la deformidad es menor de edad o el paciente está demasiado enfermo para la
cirugía adicional, una TC postoperatoria se indica. Obtener de larga duración en
las radiografías del fémur después de la operación para confirmar la reducción
de la fractura y correcta del clavo y la posición del tornillo (Fig.21.39). Los
antibióticos deben continuarse durante 24 horas después de la operación en las
fracturas cerradas. Profundas Laxis profilaxis de trombosis venosa debe
comenzar en el primer día postoperatorio si no existen contraindicaciones.
Carga parcial del peso (10 a 15 kg) con muletas o un andador en individuos Y
ounger debe ser iniciado en el primer día varios s. El objetivo en las personas
mayores es avanzar con la carga completa según la tolerancia para facilitar la
rehabilitación. Si la calidad del hueso es buena, la reducción de la fractura es
anatómica, y mínima de trituración está presente, el paciente puede avanzar
estado de carga de peso a la tolerancia en los próximos semanas. rango suave de
movimiento de la cadera y la rodilla se inició durante la primera semana después
de la operación. Inelderly pacientes, citrato de calcio y vitamina D3 deben ser
considerados.
l
!
FIGURE 21.39
Final AP postoperatorio y las imágenes LAT de complejo de fractura de fémur
subtrocantérea multifragmentaria tratados con éxito con el clavo de
reconstrucción (A-D).
 Las suturas se retiran a las 2 semanas. visitas clínicas regulares y evaluación
radiográfica de la curación deben ser obtenidas en intervalos de 4 a 6 semanas.
Una vez callo aparece radiográficamente, los pacientes se les permite avanzar en
la carga de peso y entrenamiento de fuerza. Una vez fuerza de las extremidades
se restaura y la cojera se resuelve, las muletas o andador pueden ser
descontinuados. Los pacientes deben ser seguidos durante al menos 1 y el oído
para asegurar la curación sin complicaciones.

RESULTADOS
Sorprendentemente, hay pocos estudios de resultados a largo plazo después de la
fijación enclavado intramedular femoral subtrocantérea. la curación radiográfica
ha sido reportado en 85% a 100% de las fracturas (14-18). deambulación libre
de dolor-sin un dispositivo de ayudacomienza en aproximadamente 3 meses. A
los 6 meses, volver a la función en términos de la marcha, la resistencia, y la
fuerza está generalmente presente. Función no todos los días s correlacionan con
la curación de fracturas. Si se evitan varo y la manteca, la función completa, sin
restricciones debe esperar. En pacientes de edad avanzada con fracturas
subtrocantéreas, se ha informado 1-y mortalidad oreja de 25% (19). con
incidentes curativo, más del 50% de los pacientes de edad avanzada son capaces
de recuperar las actividades de la vida diaria.

COMPLICACIONES
malreducción
Malreducción secundaria a las poderosas fuerzas deformantes, portales de
entrada incorrecta, y un fresado excéntrico por desgracia son comunes pero
evitables. La deformidad habitual es varo, flexión y rotación externa del
fragmento proximal (Fig.21.30). reducción de la fractura anatómica o la
alineación es crítica para reducir deformidades (8). Obesos y muscularpacientes
aumentar la dificultad de inserción del clavo y la deformidad residual ( 9-13).
muy proximalcomienzan los sitios en línea con los sis femorales diaphy reducir
los errores de ensanche y la inserción del clavo excéntricos (7). Si la fractura no
puedeser reducido y cerrado, algunos autores abogan cableado cerclaje de
fragmentos de la fractura para mantener la reducción y restauración de la
anatomía tubo cortical del canal femoral (8).

Los errores de colocación tornillo proximal

La causa más común de errores de inserción de tornillo proximal se malreducción.
A malreducción varo prohibirá o complicar la inserción del tornillo en la cabeza
femoral. El tornillo caudal generalmente se inserta lo suficientemente profundo
mientras que el tornillo cefálico es demasiado corto (fig.21.40). la inserción del
clavo posterior o retroversión de la uña se potenciar errores de inserción de
tornillos posteriores. tornillos in- fuera adentro, de forma aguda en ángulo hacia
delante, o tornillos cortos en sentido posterior son generalmente el resultado.
Severamente fracturas osteoporóticas tratadas con un clavo de reconstrucción y
los dos tornillos de enclavamiento cefalomedular proximales pueden resultar en
compresión y desplazamiento de los tornillos recíproco en un patrón de “Z”
(Fig.21.41).
FIGURE 21.40
Varo malreducción inició con pobres reducción, escariado excéntrico, y el sitio
de inicio demasiado lateral. Nota longitud del tornillo desigual y la inserción del
tornillo no paralela
en comparación con la anatomía del cuello femoral .

FIGURE 21.41
de compresión de tornillo recíproco de tornillos cefalomedular de
reconstrucción en el ajuste de la osteoporosis puede resultar en un fallo de
hardware y el patrón de “Z” de aflojamiento de los tornillos.

Problemas distal del clavo

distal problemas en las uñas se producen con un radio de curvatura falta de
coincidencia entre la uña (recto) y el fémur (curvado, especialmente con
osteoporosis). La confirmación radiográfica en dos planos que el cable guía con
punta de bola se encuentra en la posición central de la cavidad medular y
femoral distal
condy Les es muy importante antes de escariado o se realice la inserción del
clavo. Este problema se ve disminuida con menor radio de curvatura uñas.
Además, la reducción del tamaño de uñas a una uña 10 a 11 mm de diámetro
puede acomodar mejor la curvatura del fémur y evitar la penetración de la
corteza anterior. Si se produce la penetración anterior clavo cortical, el clavo
debe ser eliminado (fig.21.42). En raras ocasiones, la eliminación y la “flexión”
y volver a insertar el clavo puede ser útil. Otra estrategia es insertar un lateral a
medial bloqueo de tornillo para redirigir la uña posterior si se realiza en
conjunción con escariado adicional para crear una vía de uñas alternativa. Si la
violación cortical es muy distal, la inserción de un clavo de diámetro más
pequeño puede ser una opción. Si el agujero cortical anterior es grande y distal,
uno puede considerar el aumento de la placa del fémur distal p ara disminuir el
estrés y la fractura potencial.
FIGURE 21.42
Anterior cortical penetración femoral distal causada por osteoporosis femoral,
el aumento de curvatura femoral anterior, y un clavo femoral relativamente
rígido y recto.

Infección
La infección postoperatoria es infrecuente tras el enclavado intramedular
femoral. Si se produce una infección temprana, se requiere un riego agresivo y
desbridamiento en combinación con antibióticos por vía intravenosa de dosis
altas. Si esto no funciona para controlar la infección, abogamos por la
eliminación de la uña, escariado del canal medular, la inserción de un clavo
antibiótico temporal, con o sin tracción. Una vez que se resuelve la infección y
los marcadores inflamatorios vuelven a la normalidad, renailing se debe realizar
para promover la unión y evitar la deformidad y la discapacidad.

Pérdida La fijación de
Pérdida de la fijación puede ocurrir si la sanidad es el retraso ed o se ve
comprometida la calidad del hueso. En los pacientes con buena calidad ósea,
que suelen realizar un cambio de clavo y redirigir los tornillos profundamente en
la cabeza del fémur. Si la pérdida de fijación está relacionado con el hueso
osteoporótico con la migración del tornillo recíproco o efecto de “Z”, me quite
el clavo y convertir la fijación a un solo diseño de tornillo grande con uñas y
cefalomedular.

Ninguna unión
La falta de unión se produce en 0% a 15% de las fracturas. fracaso de la fijación,
la rotura de uñas, o angulación varo pueden estar presentes en las radiografías.
El cambio de clavo con un clavo mayor tamaño suele tener éxito. Uno puede
considerar la eliminación de un clavo recto e insertar un clavo trocantérica
entrada (de 4 a 6 grados) (Fig.21.43). La cantidad adicional de valgo puede
facilitar la compresión de la fractura y reducir al mínimo las fuerzas de
cizallamiento. Si los tornillos completamente roscados se insertaron
inicialmente, estos se cambian para roscada parcialmente tornillos para mejorar
la compresión sitio de la fractura (Fig.21.44). pseudoartrosis atróficas suelen
estar relacionados con alta fuerzas de energía (especialmente fracturas abiertas)
y retrasar la curación ed y requieren de un tratamiento de la infección. Si la
infección se descarta, el tratamiento consiste en cambio de clavo con o sin
injertos de hueso autólogo.
FIGURE 21.43
Una falta de unión oligotrófica (A) con los tornillos completamente roscados
rotos y un clavo de reconstrucción estándar es tratado con éxito a la unión (B)
con fresado de uñas inicio de cambio del trocánter y tornillos parcialmente
roscados.
FIGURE 21.44
Una falta de unión oligotrófica (A) es tratado con éxito a la unión (B) con un
clavo intercambio escariado más grande y tornillos parcialmente roscados.

Las fracturas atípicas de fémur relación con la

administración prolongada
Recientemente, varios estudios han sido publicados en relación con los
pacientes con subtrocantérea ATY Pical o fracturas femorales proximales tras el
uso prolongado (bisfosfonato4,20). El patrón de fractura es ty oblicua Pically
transversal o corto y con frecuencia se asocia con cortezas engrosadas, que
deben alertar a los proveedores de atención médica para preguntar acerca del
uso de bisfosfonato (Fig. 21.45). Estos pacientes requieren una cuidadosa
planificación preoperatoria debido a que estos pacientes a menudo tienen
cortezas muy gruesas y aumento inclinación del fémur y
retraso de exposiciones s en la curación. Dado que existe una alta incidencia de
bilateralidad, deben obtenerse radiografías del fémur contralateral.
FIGURE 21.45
Un fractura femoral ATY Pical con acortamiento y el desplazamiento (A) se
trata con un clavo de reconstrucción (B).

Los impedimentos funcionales

Dismetría Con acortamiento femoral, más de 15 a 20 pacientes con MM con
frecuencia se quejan de dolor, cojera, y la debilidad de actividad.

Dolor El dolor presente en 9 a 12 meses por lo general se asocia con una falta
de unión, mala rotación creación de cadera o de rodilla dolor, hardware
prominente, o discrepancia longitud de las piernas.
malrotación deformidades de rotación interna son más frecuentes que los
problemas de rotación externa. Si se diagnostica a tiempo en el período
postoperatorio (<2 semanas), la eliminación de los tornillos de enclavamiento
distales, desrotación del segmento distal, y la reinserción de los tornillos de
enclavamiento distales se puede realizar. Volver a perforar en las proximidades
de los orificios de los tornillos anteriores puede ser difícil. En los pacientes que
presentan más adelante, una tomografía computarizada de rotación es útil para
documentar el grado de deformidad. Si el paciente tiene suficientes mptoms sy
para justificar una mayor
tratamiento, manejo consiste de extracción de uñas, una osteotomía de
desrotación intramedular cerrado, y la revisión de clavado estática.

Malreduced y acortó trocánter mayor la migración del trocánter por lo general

ocurre cuando las fracturas coronales del trocánter mayor se pasan por alto o
comprometida durante el fresado o clavar. Si se diagnostica a tiempo en el
período postoperatorio, la tensión cableado banda o la sutura de la mayor distal
trocánter a los tornillos proximal de enclavamiento se puede realizar. Cuando se
diagnostica, el tratamiento tardío es muy difícil. placas de gancho trocantérea
proximalmente para capturar el trocánter posterior y cefálica migrado es
difícil y puede ser unido con un posterior tornillo insertado al clavo proximal
(Fig. 21.46).
FIGURE 21.46
Un complejo multifragmentaria fractura femoral pertrocantérea tratados con un
clavo reconstrucción tenía un desplazamiento posterior del trocánter mayor
(A) y la cadera sfunction dy. Este problema fue tratado exitosamente con
fijación interna reducción abierta del trocánter mayor con una placa de gancho
colocado fuera de la uña retenida (B).

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22 Las fracturas de fémur:
anterógrada clavos
intramedulares

Christopher G. Finkemeier, Rafael Neiman, y Frederick

Tonnos

INTRODUCCIÓN
Diaphy fracturas de fémur sello se clasifican de acuerdo a la clasificación AO /
OTA (Fig. 22.1). El sis diaphy se define como el área restante al restar las áreas
formadas por una caja alrededor de las áreas proximales y sello metaphy distal
del fémur (1). enclavado intramedular es la forma más común de sello diaphy
fijación de la fractura de fémur realizada en los Estados Unidos. El moderno
pionero de clavado fue Gerhard Kuntscher, que desarrolló esta técnica en 1939
y lleva a cabo regularmente en la década de 1940 (2). Ya queentonces, muchos
pasos en la evolución de la técnica se han producido, y el diseño de uñas
continúa evolucionando. Sin embargo, las controversias permanecen con
respecto a la posición del paciente, la dirección de clavar (retrógrada vs.
anterógrada), el diseño de uñas, el papel de escariado, y el punto de partida
ideal. La mayoría de los autores recomiendan cruzada bloqueo estático de la
uña como los estudios han demostrado que esto no inhibe la curación de la
fractura (3). enclavado intramedular utilizando una fosa piriforme punto de
partida ha sido el enfoque clásico para el enclavado femoral. Debido a su
dificultad en la posición supina, muchos cirujanos están utilizando una partida
del trocánter porque es más fácil en la posición supina. Hoy en día hay
implantes diseñados específicamente para la entrada del trocánter qu e se
adaptan a la compleja anatomía ósea femoral proximal (4). Existen sin
diferencias significativas en los resultados entre los puntos trochanteric y
piriforme (a partir5,6).
 UN A1 A2A 3

Illinois . '"
Sencillo Espiral oblique Cruz-sectiooed

B81B 2B 3

w
Cuña tracruro S PirAlabamawOOgg FLoXion wedgo Fra;! JTIOOted WGdg9

ec1e 2e 3

es decirX lexspiral Compl9X Corr1JieX

racture segment9CI yorr9Qular
FIGURE 22.1
OTA clasificación de las fracturas de fémur.

fresado intramedular tiene tanto ventajas y desventajas en un paciente con

una fractura de fémur. Escariado permite al cirujano “sonido” del canal, lo que
permite una mejor evaluación del diámetro del clavo. Sin embargo, la razón
principal para escariar un fémur es permitir que los implantes de mayor
diámetro, lo que disminuye fallo de hardware y mejora las tasas de
consolidación (2,7). una probadapero la ventaja teóricamente atractivo de
escariado es depositar injerto de hueso autógeno finamente morselizado en el
sitio de la fractura. Las desventajas de escariado son sus potenciales phy
negativo efectos siologic, que incluyen aguda ndrome angustia sy respiratorio y
sy stemic ndrome inflamatoria sy respuesta (8). El papel y el momento de
fresado siguen siendo muy controvertidos (9). Los avances en la fresadiseño y
técnicas, tales como “escariado mínima”, minimizar el número de pasadas y
puede disminuir la carga embólica. Escariadores con flautas agudas y profundas
han sustituido a las generaciones anteriores de los exprimidores de poca
profundidad, disminuyendo así el efecto “pistón” de fresado. Más
recientemente, escariadores se han diseñado para disminuir la presión y el calor
dentro del canal mediante el uso de un / irrigación vástago sy succión para
enfriar y limpiar los productos de escariado. La mayoría de los cirujanos
norteamericanos utilizan escariado al clavar las fracturas de fémur sello diaphy,
debido a que la relación riesgo / recompensa sigue siendo muy favorable.

Indicaciones y contraindicaciones
Más fracturas de sellado diaphy se pueden clavar, independientemente del grado
o cantidad de trituración, angulación, o manteca. prolongación de junta Metaphy
no es una contraindicación para el clavado, aunque se requiere una especial
atención a la reducción. Nailing también está indicado para fracturas patológicas
o inminentes en pacientes con dolor de huesos o lesiones Ly tic de la metástasis.
enclavado intramedular puede ser realizado con éxito anterógrada (piriforme
o entrada del trocánter) o retrógrada (a través de la rodilla). Aunque algunos
cirujanos pueden realizar de forma rutinaria el enclavado retrógrado, la mayoría
de los cirujanos prefieren reservar el enclavado retrógrado por circunstancias
especiales, tales como fracturas bilaterales de fémur, fémur ipsilateral y la tibia
(rodilla flotante) fracturas, fractura de fémur en un paciente obeso, cuello
femoral ipsilateral / fracturas de la diáfisis o ipsilateral fému r y fracturas de
pelvis o el acetábulo.
 Hay varios contraindicaciones para clavar e incluyen pacientes de baja
estatura con canales intramedulares estrechas que pueden estar en un riesgo
creciente para el encarcelamiento de uñas o fractura iatrogénica. Pueden requerir
un fresado excesivo para permitir el paso seguro de la uña. Los pacientes
pediátricos y adolescentes con sis epiphy abierto pueden ser mejor tratados con
las uñas flexibles que se eviten las placas de crecimiento. stemic sy gr aves o
infecciones locales también son contraindicaciones para clavar. Los métodos
alternativos tales como la fijación externa o chapado deben considerarse en estos
casos. Los pacientes con lesión pulmonar grave y fracturas de huesos largos a
menudo requieren el control de daños con un fijador externo temporal antes de
enclavado intramedular. Esto permite una mejora en su estado siologic PHY
antes de su tratamiento definitivo. Una fractura de fémur abierta no es una
contraindicación para clavar primaria (10). La mayoría de las fracturas de
fémur abierta puedeser clavado con seguridad después de la irrigación y
desbridamiento inicial. Sin embargo, en las fracturas de fémur altamente
contaminados que requerirían una “segunda mirada” o en casos de retraso
prolongado (en opinión de los autores esto sería> 12 horas) para la irrigación y
el desbridamiento, el cirujano debe colocar un fijador externo para la
estabilización temporal. Esto permitirá que el cirujano reexpose los extremos del
hueso en la siguiente operación y obtener acceso a fondo para la zona de fractura
abierta de la lesión. Una vez que la zona de la lesión se considera bien irrigada y
desbridamiento, el clavo intramedular definitiva se puede insertar.

La planificación preoperatoria
historia y Examen físico
Al planear la cirugía para el enclavado intramedular, con cuidado evaluación
del paciente es esencial. La edad, las comorbilidades y lesiones concomitantes
son parte esencial de la evaluación. Un fémur fractura aislada de un mecanismo
de alta energía es un diagnóstico de exclusión. esqueleto apendicular todo el
axial y, así como el pecho y el abdomen, deben ser examinadas a fondo para
descartar lesiones adicionales. El cirujano debe comprobar si hay heridas
abiertas, abrasiones, ampollas, hinchazón y no sólo en el muslo lesionado, sino
también en todas las extremidades. Una gran hemartrosis de la rodilla ipsilateral
puede indicar una fractura de rótula o meseta tibial o lesión del ligamento. Los
pulsos periféricos deben ser cuidadosamente documentados, y un índice tobillo-
brazo deben ser calculados si pulsos están disminuidos o no palpable. El
cirujano debe documentar un examen neurológico detallado en busca de los
déficits en la profunda
peroneal, peroneo superficial, y las distribuciones del nervio tibial. nervio
femoralfunción será casi imposible de determinar, pero la observación
cuidadosa del paciente puede dar información de la función del cuádriceps si los
pacientes se mueven involuntariamente debido al dolor.
Los pacientes mayores con osteoporosis y la inclinación de sus fémures
requieren una consideración especial para prevenir una fractura iatrogénica
durante el clavado. Comorbilidades son importantes y pueden influir en el
posicionamiento del paciente, la dirección de clavado, pe ty uñas, y el papel de
escariado. Los pacientes obesos mórbidos pueden ser mejor tratados con un
clavo retrógrado. Si se requiere el enclavado anterógrado, una posición lateral
en lugar de posición supina pueden ser útiles. pacientes con lesiones múltiples
fracturas de columna o lesiones de órganos sólidos como el hígado o el bazo se
clavan con más seguridad en la posición supina. En los pacientes con lesiones
pulmonares y fracturas de huesos largos múltiples, clavar o sin fresado con
escariadores de aspiración-irrigación modificados pueden minimizar
embolización grasa. La enfermedad metastásica en el hueso puede influir en el
cirujano para estabilizar todo el fémur,

Estudios de imagen
Las radiografías de alta calidad debe obtenerse para la planificación
preoperatoria precisa. A anteroposterior de longitud completa y radiografía
lateral es esencial. Si trituración fractura se opone a la determinación adecuada
de diámetro del canal y la longitud, x-ray s del fémur contralateral son útiles.
Con frecuencia, estas mediciones se pueden tomar durante la operación de
puntos de referencia en el fémur contralateral usando fluoroscopia.
radiografías dedicados de la cadera y la rodilla, así como una tomografía
computarizada (TC), pueden ayudar a identificar las fracturas del cuello femoral
común o rodilla (11). Una sección delgada TC a través del cuello del fémur
identificará muchos, pero no todos, fracturas del cuello femoral no desplazadas
ipsilaterales a una fractura de la diáfisis femoral (11-13). Los autores
recomiendan pedir y evaluar los cortes delgados (2 mm) a través de los cuellos
femorales como parte del trauma TC pelvis en pacientes con fracturas de la
diáfisis femoral. Vigilancia alta para las fracturas del cuello femoral sigue
siendo necesaria para todos los pacientes con fracturas de fémur en el período
perioperatorio.

Sincronización de Cirugía
Una vez el paciente ha sido evaluado y tratado por lesiones concomitantes, la
momento de clavado debe ser considerado. Enclavación dentro de las 24 horas
se prefiere para aquellos pacientes sin comorbilidades médicas complejas y que
son estables durante la cirugía. Si un quirófano no está disponible o el paciente
tiene el estómago lleno, el cirujano puede tener que retrasar el tratamiento
durante unas horas. El cirujano debe tratar la fractura de fémur, tan pronto como
el paciente, los recursos de la sala de operaciones, y el cirujano son totalmente
listo para la cirugía. No hay necesidad de operar en el medio de la noche por un
cirujano cansado y tripulación de hospital. Sin embargo, si la cirugía será
retardo ed más de varias horas, el cirujano debe colocar al paciente en tracción
esquelética para mantener el fémur a longitud. Esto suele ser más cómodo para
el paciente y puede disminuir la pérdida de sangre.14). Para multiplicar
heridospacientes que requieren reanimación, algún tipo de tracción se
recomienda como su estado PHY siologic puede deteriorarse rápidamente. Si la
cirugía es de retardo ed> 8 a 12 horas, se prefiere tracción esquelética. Un
alambre de Kirschner se debe colocar en el fémur distal o la tibia proximal y
unido a un arco de tracción tensado. A menudo, esto se puede hacer en el
servicio de urgencias o unidad de cuidados intensivos bajo anestesia local. En el
paciente politraumatismo inestable, ortopedia control de daños mediante fijación
externa pueden ser preferibles a la tracción esquelética si el paciente va a estar
en la sala de operaciones para los procedimientos de salvamento. Un fijador
externo se puede aplicar en la unidad de cuidados intensivos, pero esto no es lo
ideal. la conversión de una etapa de un fijador externo a un clavo debe hacerse
temprano (idealmente 14 día s) para minimizar el riesgo de infección ( 15).
Scannell et al. (dieciséis) no mostró ninguna diferencia aparente en la
morbilidad o el resultado entre los pacientes tratados con tracción esquelética o
de fijación externa en el paciente con lesiones graves.

táctica quirúrgica
Antes de la cirugía, el cirujano debe desarrollar un plan quirúrgico basado en
los resultados de los estudios de examen y de imagen Sical PHY. Este plan debe
ser compartida con el personal de la sala de operaciones para asegurarse de que
todo el personal trabajar de manera eficiente. El cirujano debe decidir el
posicionamiento del paciente, si una tabla fractura será utilizado y de si el
paciente necesitará técnicas de control de daños (fijador externo) o tratamiento
definitivo. Si el paciente va a ser tratado definitivamente con un clavo
intramedular, será el cirujano colocar el clavo retrógrada o anterógrada? Si se
elige el enclavado anterógrado, usará el cirujano
un piriforme o la entrada del trocánter? El cirujano también tendrá que decidir si
él / ella va a fresar o no resma. Otras decisiones clave que necesitarán ser
determinado antes del caso son la ubicación del brazo en C y si serán necesarios
los dispositivos de reducción de accesorios, tales como pasadores Shanz, una
muleta, almohadones, etc.. Todas estas decisiones deben hacerse antes de
comenzar el caso para asegurarse que el equipo y los recursos apropiados
disponibles. Una vez que se ha completado la táctica quirúrgica, el cirujano está
listo para ejecutar el plan y llevar a cabo la operación.

Cirugía
En su mayor parte, el anestesiólogo determinará si un anestésico regional o general
será más adecuado para el paciente y la operación prevista. Las
contraindicaciones absolutas para anestesia regional son lesión en la cabeza, una
gran pérdida de sangre, y coagulopatía.
El cirujano trauma y / o anestesiólogo más probable determinarán si serán
necesarios un arterial y / o de la línea central. En general, los pacientes
inestables con una gran pérdida de sangre o en pacientes con comorbilidades
cardiopulmonares requerirán arterial y el acceso venoso central. Un catéter de
Foley se indica generalmente para ayudar estado del volumen monitor.
prophy antibióticos láctico deben administrarse sobre la base de las alergias a
medicamentos de los pacientes y el estado de los tejidos blandos. Se recomienda
un antibiótico con lococcus staphy y la cobertura de estreptococos como una
cefalosporina de primera generación para fracturas cerradas. Un antibiótico
alternativo tal como cin clindamy debe administrarse si los pacientes tienen una
alergia a la penicilina significativo. Rutina Laxis prophy antibiótico se ty Pically
dada por 24 horas post-op. Los pacientes con fracturas abiertas deben recibir
antibióticos tan pronto como sea posible para cubrir los microorganismos
grampositivos (primera generación de cefalosporina) para las pequeñas heridas
en la piel con poca o ninguna contaminación. Si la herida abierta es más extensa
o contaminado, a continuación, se debe dar antibióticos adicionales para cubrir
organismos gram-negativos (gentamy CIN) y organismos posiblemente
anaerobias (penicilina) si hay una contaminación significativa del suelo. La
duración apropiada de antibióticos postoperatorios después de una fractura de
fémur abierto no está claramente definida. Continuando anti bióticos durante 1 o
3 días s después de la última de lavado es razonable basada en la contaminación
inicial de la herida.

Colocación del paciente

Hay varias manera s para posicionar un paciente para el enclavado femoral, y
cada uno tiene sus ventajas y desventajas. pacientes Clásicamente se colocan en
posición supina o lateral sobre una mesa de fractura. De tracción a través de la
extensión de la pierna o el uso de un pasador de tracción esquelética es casi
todos los días es necesario restaurar la longitud y la alineación del fémur
acortado. Alternativamente, clavar en una mesa radiotransparente -parte superior
plana se puede hacer, pero por lo general requiere un auxiliar de fregado, la
tracción con los pesos del extremo de la mesa, o un distractor femoral para
mantener la longitud durante el procedimiento. Kuntscher (2) Descrito
originalmente femoral clavar con el paciente en la posición lateral sobre una
mesa de fractura (Fig. 22.2). El principal beneficio de posicionamiento lateral es
que proporciona un acceso más fácil a la fosa piriforme y facilita el clavado de
fracturas en la parte proximal del fémur, así como en pacientes grandes u
obesos. Desventajas de clavado lateral incluyen limitaciones en pacientes con
múltiples lesiones y la dificultad juzgar rotación apropiada de la extremidad.
decúbito lateral clavado en una mesa de tracción se utiliza con mucha menos
frecuencia hoy en día.
FIGURE 22.2
Lateralposición operativa decúbito. El acceso al fémur proximal se facilita
por el aumento de flexión de la cadera, lo que minimiza la interferencia de la
instrumentación de inserción con el torso del paciente. Un inconveniente de
esta técnica es que la función pulmonar está ligeramente comprometida, la
configuración es mucho tiempo, y la congestión venosa puede ser causada
del poste peroneal comprimir el muslo medial y vasos femorales.

clavado en decúbito supino en una mesa de fractura (Fig. 22.3) Es la técnica

más comúnmente utilizada para el enclavado femoral en América del Norte. Los
beneficios incluyen una configuración relativamente sencilla, la familiaridad por
el personal de quirófano, una mejor capacidad de evaluar la longitud del
miembro y la rotación cuando ambas piernas están en extensión, y que a
menudo se pueden realizar sin un ayudante de fregado. El principal
inconveniente de este método es la dificultad para obtener acceso a la fosa
piriforme, en particular en pacientes de gran tamaño.

FIGURE 22.3
la posición supina para femoral anterógradoclavado en una mesa de tracción.
Ambas extremidades inferiores están asegurados en las botas de tracción. El
fémur lesionado puede requiere una espiga de tracción si la fractura es
particularmente corta o se ha producido un retraso a la cirugía con la tracción
previa aplicada.

Supino o posicionamiento lateral disquete en una mesa radiotransparente se ha

vuelto más popular debido a su sencilla configuración y el alojamiento de los
pacientes con múltiples lesiones. procedimientos múltiples se pueden realizar en
el mismo paciente sin un cambio de posición cuando se elige este método. La
principal desventaja con esta técnica es la restauración precisa de longit ud y
alineación que requiere un auxiliar de fregado para la reducción y la tracción,
especialmente en los casos de DE de retardo o en pacientes con gran masa
muscular. Debido a que la mayoría de Clavado femorales se realizan en posición
supina sobre una mesa de tracción y es actualmente el método más universal de
los clavos femorales, el resto del capítulo se centra en esta técnica.
Una vez el paciente ha sido colocado en la mesa de tracción, es útil para
“doblar” el torso del paciente lejos de la parte lesionada (Fig. 22.4) Para mejorar
el acceso al punto de partida en el fémur proximal. La extremidad superior del
lado lesionado está asegurado en el pecho y llevó a cabo el collarines, un
soporte o mayo, o almohadas (ver fig.22.4). Con fracturas de fémur aislados, la
pierna lesionada se coloca en el arranque de la mesa de tracción. Si se requiere
un alfiler tracción esquelética o ya está en su lugar, se incorpora a la mesa de
tracción. Un pasador de tracción femoral distal debe ser estratégicamente
colocado para evitar interferir con el proceso de clavado. Si no hay lesiones en
la articulación de la rodilla, muchos cirujanos prefieren una espiga tibial
proximal. Nosotros habitualmente colocamos la extremidad no lesionada en el
maletero de tracción contralateral con la cadera y la rodilla en extensión para
que el modesto contrarrestar la tracción se puede aplicar a través de esta
extremidad, así (ver Fig.22.4). Esto estabiliza la pelvis y evita la rotación de la
pelvis alrededor del poste perineal cuando la tracción se aplica a la extremidad
lesionada. Otro beneficio de clavar con ambas piernas en extensión es la
excelente capacidad de evaluar la longitud y la rotación mediante el uso de
fémur no lesionado como guía. Aunque muchos cirujanos prefieren flexionar,
secuestrar, y externamente rotar la pierna sana en un apoyo bien la pierna,
hemos encontrado que esto es menos fiable para estabilizar la pelvis y la
evaluación de la longitud y la rotación.
FIGURE224
El torso del paciente debe estar en ángulo suavemente lejos de la extremidad
lesionada para permitir un acceso más libre al extremo proximal del fémur. La
extremidad superior debe ser llevado sobre el pecho y se fija de manera que no
interfiera con la barra de guía con punta de bola y escariador al colocarlos en el
extremo proximal del fémur. La extremidad no lesionada debe tener una
pequeña cantidad de tracción contador por lo que evitará que la pelvis rote
alrededor del poste perineal. Cuando ambas extremidades están en posicionado
de esta manera, la longitud y la rotación puede ser determinado con bastante
precisión.

Una vez el paciente se coloca y se fija a la mesa de fractura con ambas

extremidades inferiores en extensión, suave tracción se aplica a la extremidad
lesionada no lesionada para evitar que se hunda. El siguiente paso es aplicar la
tracción en la extremidad lesionada para restaurar la longitud, la alineación y
corregir la rotación. Para las fracturas de fémur sencillos y mínimamente
trituradas, esto es relativamente fácil de lograr. Sin embargo, en los paci entes
con fracturas inestables trituradas, utilizamos el lado sano como referencia.

Imaging
El brazo en C se pone en perpendicular al paciente desde el lado opuesto, y se
toma una posterior-anterior (PA) Imagen de la cadera en el lado lesionado. Esta
imagen se guarda en la segunda pantalla del monitor C-brazo. Una imagen PA
es entonces tomado de la cadera en el lado sano. La extremidad lesionada se gira
(por lo general ligeramente externa) hasta que el perfil PA coincide con la
cadera del lado lesionado. Una vez que el partido dos caderas, una imagen PA
de la rodilla en la extremidad lesionada se toma y se guarda. La extremidad
lesionada se gira entonces hasta que la imagen de la rodilla en el lado lesionado
coincide con la imagen de la rodilla en el lado no lesionado. Una vez que las dos
imágenes de la rodilla coinciden, la rotación de los fémures debe ser correcta. El
C-brazo ahora puede estar centrado sobre el sitio de la fractura, y la tracción se
puede aplicar o se libera como sea necesario para restaurar la longitud del fémur
lesionada. Si la fractura es un patrón simple, la rotación y la longitud puede ser
ajustado en base a coincidir las líneas de fractura como un rompecabezas. Si hay
trituración significativa, la longitud se puede determinar midiendo el fémur no
lesionado con una regla de largo usando el intensificador de imagen (Fig. 22.5).
El fémur heridos se puede sacar a la longitud deseada según sea necesario con la
bota de tracción o el perno de tracción. La situación más difícil es cuando se
fracturan ambos fémures, y no hay puntos de referencia normales para juzgar la
longitud y
rotación. En este escenario poco frecuente, el cirujano toma una imagen lateral
de la cadera extremidad 's menos herido y hace girar el brazo en C hasta que se
obtiene una proyección lateral de la cadera con alrededor de 10 a 15 grados de
anteversión del cuello femoral. El C-brazo se mueve entonces hacia abajo a la
rodilla, y la rodilla se gira (se requiere por lo general ligera rotación externa)
hasta que se obtiene un lateral perfecto de la rodilla. En este punto, el fémur
debería tener alineación rotacional aceptable. La longitud debe ser restaurada la
mejor manera posible mediante el ligamentotaxis de los fragmentos fracturados
como guías de longitud. Una vez que un lado es fijo, entonces el otro lado se
puede adaptar el uso de la técnica descrita anteriormente de manera que ambas
extremidades tienen longitud mmetric sy y rotación. Un punto técnico
importante destacar es que un lateral directa de la cadera es difícil de obtener en
grandes pacientes debido a la necesidad de imagen a través de toda la pelvis. Sin
embargo, al girar el brazo en C de 10 a 15 grados fuera de la verdadera lateral
permite la visualización adecuada en la mayoría de los pacientes. Una vez que la
longitud y la rotación se han restaurado, las dos extremidades se scissored
mediante la reducción de la extremidad no lesionada hacia el suelo (fig. 22.6).
FIGURE 22.5
Cuando la fractura se tritura y hay no hay bordes intactos en el proximal y
fragmentos distales de la cual juzgar longitud, una regla se pueden utilizar
para medir el lado no lesionado para guiar la cantidad de tracción a apli car
para restaurar la longitud de la extremidad lesionada.

FIGURE 22.6
tijera del piernas, dejando caer la extremidad inferior ileso hacia el suelo para
permitir laterales vistas fluoroscópicas de la extremidad inferior lesionada.

Punto de entrada
enclavado femoral anterógrado puede ser hecho a través de la entrada a través
de la fosa piriforme (fosa del trocánter) o la punta del trocánter mayor (entrada
del trocánter). La elección entre la fosa piriforme o la entrada del trocánter se
basa principalmente en la preferencia y experiencia del cirujano. El portal del
trocánter puede ser más fácil de localizar en pacientes de mayor tamaño. Ha
habido preocupación de que las uñas de entrada trochanteric pueden dañar el
glúteo medio y conducir a sfunction dy cadera. Sin embargo, los ensayos
controlados aleatorios no muestran ninguna diferencia en los resultados entre los
dos enfoques (4,5). Siun portal de entrada del trocánter se va a utilizar, el
cirujano debe utilizar un clavo diseñado para la entrada del trocánter e insertar el
clavo en la ubicación recomendada por el fabricante. Pequeña
desviaciones de la puerta de entrada recomendada puede causar una mala
alineación de las fracturas más proximales. Una incisión de 4 a 6 cm se hace
varios centímetros proximales a la punta del trocánter mayor. Una incisión en la
piel hecho muy por encima del trocánter mejora la trayectoria de inserción de
alambre guía, escariado, y de clavado. Asegúrese de que el arco de inserción
será capaz de acomodar la distancia tejido blando cuando se utiliza una incisión
en la piel más proximal. La incisión se profundiza través del tejido subcutáneo
hasta el glúteo mi ofascia, que se realiza una incisión en línea con la incisión.
disección digital roma a través del músculo permite la identificación de la punta
del trocánter mayor.
La fosa piriforme se encuentra medial y ligeramente posterior a la base del
cuello femoral. Una imagen AP de la cadera con un pasador de guía o un
punzón colocado en la fosa debe aparecer como siendo ligeramente “dentro del
hueso” (Fig.22.7). Si la punta del pasador de guía o un punzón aparece posado
directamente en la corteza del cuello del fémur, es demasiado anterior. Es
importante evitar portales de entrada anterior ya que esto puede causar
trituración iatrogénica debido a los grandes esfuerzos tangenciales creados por
una trayectoria de uñas excéntrica y la vía. El cirujano también debe evitar
comenzar el lateral del clavo a la fosa piriforme en el trocánter mayor ya que
esto dará lugar a malreducción varo con fracturas de fémur proximal. El pasador
de guía debe ajustarse de modo que se prevé que sea en el centro del canal
medular tanto en el AP y lateral vistas fluoroscópicas. Una vez que el pasador
de guía se encuentra en la fosa piriforme y en línea con el canal femoral en la
AP y lateral, que está avanzado al nivel del trocánter menor. El punto de mira
fijamente en el fémur proximal se abre con el taladro o de corte final escariador
canulado. La meticulosa atención al detalle en lo que se refiere a la obtención de
un punto de partida “perfecta” no se puede exagerar.
 GRAMO O; »pin

FIGURE22.7
A. El pasador de guía debe sentarse en la fosa piriforme en la proyección AP
del fémur proximal. El pasador debe parecer que es el interior del hueso a corta
distancia en lugar de estar posado en la cortical anterior. Si la punta no aparece
ligeramente en el hueso en la proyección AP, entonces es demasiado anterior,
que se alza sobre la corteza anterior del cuello femoral. B. X-ray ejemplo de
una imagen de lo que se presenta en (A).

Con un sitio de entrada del trocánter, el pasador de guía debe ser colocado e n
la punta del trocánter mayor, como se ve en la vista AP ( 17) y en el medio o
ligeramente posterior en el trocánter mayor en la vista lateral. Si el cirujano está
utilizando un clavo que él / ella no está familiarizado, la guía técnica del
fabricante debe revisarse para verificar el sitio de entrada recomendada en el
trocánter mayor. la colocación anterior de un clavo entrada trocantérica puede
conducir a la mala alineación del fémur proximal (18). Es importante utilizarun
clavo femoral diseñado específicamente para la entrada del trocánter con este
enfoque. Si un clavo “recta”, diseñado para la entrada piriforme se coloca a
través de un portal de entrada del trocánter, se puede producir un malreducción
varo.

alambre guía Paso

A facilitar el paso del alambre de guía, es útil poner a ligera curva en el alambre
1 o 2 cm de la punta (Fig. 22.8). Esta curva ayuda a pasar el cable de guía en el
segmento distal cuando hay un desplazamiento residual leve. Con mayores
grados de desplazamiento de la fractura, la manipulación manual de la fractura
con una herramienta de reducción de intramedular puede ser útil (Fig. 22.9). La
mayoría de los sistemas de clavo modernos tienen una herramienta de reducción
de canulado que puede ser insertada sobre el alambre guía y se hace avanzar
justo proximal a la zona de la fractura. En pacientes con pequeños canales
medulares, escariado del fragmento proximal puede facilitar la inserción de este
dispositivo. El fragmento proximal a continuación, puede ser manipulado para
permitir el paso del cable de guía en el fragmento distal. Es importante que el
alambre de guía se centra en el medio del canal medular en el AP y lateral
usando el C-brazo antes del fresado. Ocasionalmente, los fragmentos proximales
o fractura distal pueden ser “empujar o tirar” en una mejor alineación con una
muleta o un accesorio de almohadilla de elevación que forma parte de algunas
tablas de fractura. Si estas maniobras también no tienen éxito,
alfiler o pasador de fijación externa (pin Shanz) unido a un mango (Fig. 22.10).
Mediante la manipulación del fragmento (s), la alineación por lo general se
puede mejorar permitiendo el paso del alambre de guía con punta de bola
(Fig.22.11). Schantz o clavos de fijación externa deben ser colocados de forma
excéntrica o de una forma unicortical para permitir el paso fácil del cable de
guía con punta de bola. En muchos casos, uno o más de estos “trucos” tendrá
que ser emplean ed simultáneamente para permitir el éxito del paso de alambre
guía.

FIGURE 22.8
Una ligera curvatura colocado cerca del extremo de la varilla guía facilitar el
paso de la varilla de guía a través de una fractura desplazada suavemente.
FIGURE 22.9
Fractura reducción con el clavo de pequeño diámetro o la reducción de la
herramienta. Una fuerza de reducir más potente puede ser aplicado con el uso
de un clavo de pequeño diámetro o la reducción de la herramienta. Cuando se
encuentran las fracturas de sellado diaphy proximal, este instrumento se puede
utilizar para controlar la flexión, rotación externa, y secuestrado fragmento
proximal durante la reducción.
FIGURE 22.10
pasadores de guía 2,5 mm terminales roscados pueden los ser utilizados como
ayudas de reducción de percutáneas. Uno o dos pasadores colocados en un
fragmento de hueso se pueden utilizar para dirigir o dirigir el fragmento en
alineación con el fragmento proximal permitiendo que la varilla de guía con
punta de bola para ser colocado en el canal intramedular. Grandes pasadores de
Schanz pueden ser igualmente eficaces.
FIGURE 22.11
El cirujano debe ser consciente de no bloquear el paso de la varilla de guía con
los pasadores. Los pasadores deben ser colocados unicortical o por encima o
por debajo del paso de la ruta propuesta de la varilla de guía.

Si métodos de reducción cerrada o percutáneos tienen éxito después de un

período razonable de tiempo (20 a 30 minutos), una reducción abierta con paso
directo del alambre de guía con punta de bola se debe hacer. Una reducción
abierta no debe ser considerado como un fracaso del tratamiento. Un paciente
gravemente lesionado puede ser mejor con una pequeña incisión abierta y
operación más corto que un procedimiento prolongado con múltiples intentos de
reducción cerrada que aumentan el riesgo de embolia grasa, parálisis del nervio
pudendo, y osificación heterotópica fallado.

escariado
Después de la confirmación C-brazo de la colocación satisfactoria del alambre
de guía con punta de bola en el fémur (central y avanzada a la cicatriz sello
epiphy; Fig. 22.12), El cirujano prepara para escariar el canal intramedular. Para
evitar inadvertida
la contaminación, la zona de trabajo por encima del sitio de inserción y
adyacente al abdomen y el pecho del paciente debe ser inspeccionado. No es
raro que un poste de luz o IV por encima en la cabecera de la mesa puede crear
obstáculos potenciales y la necesidad de ser movido. En este momento, a
menudo añadimos una hoja adicional estéril cerca de la cabecera de la mesa.
Idealmente, se utilizan escariadores afilados con los ejes de accionamiento
estrechas, cabezas pequeñas, y las flautas de corte de profundidad. Sobre la base
de la anchura del canal estimado determinado antes de la operación, se introduce
un escariador de corte de extremo, al menos, 1 mm menor que el diámetro del
canal medular. El escariador se pasa lentamente por el canal intramedular hasta
que la cabeza de escariador alcanza de 1 a 2 cm desde el extremo del alambre
guía. Siempre que sea posible, un protector de la piel se utiliza para evitar daños
en la piel y tejidos blandos en el sitio de entrada (Fig.22.13). tamaño Reamer se
incrementa en 0,5 a 1,0 mm incrementos hasta que se encuentra la charla
cortical. Después de ello, es recomendable para aumentar el tamaño en
incrementos de 0,5 mm para evitar el encarcelamiento de uñas y necrosis
térmica. El fémur debe ser “overreamed” 1,0 a 1,5 mm mayor que el diámetro
del clavo planeado. Cuando se utiliza un portal de entrada del trocánter,
escariado el fragmento proximal al menos 2 mm mayor que el diámetro del
clavo deseado hará que el paso de la uña más fácil en el fémur proximal y
disminuir la posibilidad de trituración iatrogénica.
FIGURE 22.12
AP imagen fluoroscópica que muestra la alambre de guía con punta de bola
centrada en el fémur distal a nivel de la cicatriz sello epiphy.
FIGURE 22.13
Un instrumento de protección de la piel protege los bordes de la piel de la
quema o abrasión durante el fresado. Una correa de regazo-pad está ligada a la
del protector para evitar que se caiga en el suelo.

La longitud del clavo se determina por los instrumentos de medición

específicos que se encuentran en la mayoría de los conjuntos de clavado. Este
paso puede realizarse antes del fresado si el cirujano desea. Los factores más
importantes en la determinación de la longitud del clavo son la reducción de la
fractura y la confirmación de que el alambre guía no ha respaldado a cabo
durante el proceso de escariado. El cirujano debe asegurarse de que la fractura
se reduce radiográficamente. La longitud puede ser afinado y ajustado utilizando
la tabla de fractura, según sea necesario. Si el cirujano está utilizando un vástago
de clavado sy sin una herramienta de medición de longitud, entonces la técnica
“de dos hilos” se puede utilizar. Manteniendo el cable original guía con punta de
bola en su lugar, un segundo alambre de guía de la misma longitud se puede
colocar adyacente a él hasta el sitio de entrada. La longitud del hilo por encima
de la punta del alambre guía original es la longitud correcta de la uña a insertar.
la inserción del clavo
El clavo debe ALWAY s insertarse sobre un cable guía con punta de bola. La
mayoría de los diseños de uñas modernos permiten el alambre guía para ser
retirado a través del clavo eliminando la necesidad de intercambiar el cable guía
con punta de bola para un alambre nonbeaded suave a través de un tubo de
intercambio. El clavo con su uña arco de inserción unido continuación se
empuja manualmente hacia abajo el canal intramedular hasta que se detenga. A
continuación, se avanzó con ligeros golpes con un mazo o un martillo. Si se
necesita dar una palmada de nuevo a superar la distracción en el sitio de la
fractura, el clavo debe insertarse un poco más profundo en el fémur de manera
que después de la fractura se comprime, la uña estará en el nivel adecuado, justo
debajo de la punta del trocánter mayor. Al insertar un trocánter o un clavo
entrada piriforme, puede ser útil para hacer girar el clavo 90 grados haci a el
paciente para facilitar el paso del clavo a través del fémur proximal. Una vez
que la punta de la uña está más allá del trocánter menor, el cirujano gira
lentamente el clavo de nuevo a su posición normal, mientras que la uña está
siendo aprovechado en su lugar. El clavo es avanzado vistas periódicas contado
con el brazo en C. Durante el paso de la uña a través de la fractura, el cirujano
debe utilizar cualquier “técnicas” de reducción utilizados previamente para
reducir la fractura. Si en cualquier momento, el clavo no avanza suavemente con
cada toque del mazo, las imágenes de brazo en C deben examinarse para
asegurar que el clavo no se ha quedado atascado en un borde fragmento de
hueso o una fractura (Fig. el cirujano gira lentamente el clavo de nuevo a su
posición normal, mientras que la uña está siendo aprovechado en su lugar. El
clavo es avanzado vistas periódicas contado con el brazo en C. Durante el paso
de la uña a través de la fractura, el cirujano debe utilizar cualquier “técnicas” de
reducción utilizados previamente para reducir la fractura. Si en cualquier
momento, el clavo no avanza suavemente con cada toque del mazo, las
imágenes de brazo en C deben examinarse para asegurar que el clavo no se ha
quedado atascado en un borde fragmento de hueso o una fractura (Fig. el
cirujano gira lentamente el clavo de nuevo a su posición normal, mientras que la
uña está siendo aprovechado en su lugar. El clavo es avanzado vistas periódicas
contado con el brazo en C. Durante el paso de la uña a través de la fr actura, el
cirujano debe utilizar cualquier “técnicas” de reducción utilizados previamente
para reducir la fractura. Si en cualquier momento, el clavo no avanza
suavemente con cada toque del mazo, las imágenes de brazo en C deben
examinarse para asegurar que el clavo no se ha quedado atascado en un borde
fragmento de hueso o una fractura (Fig.22.14). Es importante recordar que un
clavo intramedular sólo puede realinear fracturas en el tercio medio del fémur,
pero no puede realinear previsiblemente lesiones sello metadiaphy debido a
clavar el tamaño y la falta de coincidencia canal medular. Si la fractura es
malreduced después de clavar, el implante debe ser retirado y la longitud, la
rotación y frontal y la alineación plano sagital reevaluado. De vez en cuando,
con fracturas conminutas infraisthmal, el bloqueo de los tornillos puede ser
necesario. Una vez que el clavo se coloca en la posición correcta, se retira el
alambre guía. Si la fractura está en su longitud adecuada, a continuación, el
cirujano procede con la cruz-bloqueo. Si se necesita palmadas volver a
comprimir o acortar la fractura, los distales transversales cerraduras necesitan
ser colocados primero.
FIGURE 22.14
El cirujano no debe dudar en la imagen de la uña si se interrumpe el paso
suave de la uña. En algunos casos, la uña puede quedar atascado en un
fragmento de hueso o el borde de un fragmento de la fractura.

El bloqueo de los tornillos

No es raro, es difícil de obtener o mantener la alineación plano coronal o sagital
en las fracturas proximales o distales al istmo debido a la trituración, las fuerzas
musculares, o una falta de coincidencia del diámetro del canal y el clavo. Si las
maniobras de reducción cerrada no logran superar la mala alineación, entonces
los tornillos de bloqueo pueden ser útiles. tornillos de bloqueo están diseñados
para estrechar el canal dentro del hueso sello metaphy y dirigir el clavo en una
dirección preferencial por “bloqueo” de su paso por un camino menos óptima.
En general, el tornillo de bloqueo se coloca en el lado de la fractura
“concavidad” en el fragmento de fractura donde el canal es más ancho que el
clavo (Fig.22.15). El tornillo de bloqueo es más eficaz si se coloca más cerca de
la zona de la fractura que la más alejada de él. El cirujano debe tener cuidado
para buscar las líneas de fractura no desplazada se extiende alejándose de la
fractura primaria en la zona propuesta del tornillo de bloqueo para evitar la
trituración iatrogénica. Una vez que se coloca el tornillo de bloqueo, el alambre
de guía se reinserta en la nueva ruta y luego escariado para ayudar con el paso
de uñas. Se debe tener cuidado cuando escariado cerca del tornillo de bloqueo
para evitar los atascos o daños cabezal de fresado. El clavo puede ahora ser
reinsertado y estáticamente bloqueado. En la mayoría de los casos, el tornillo de
bloqueo debe dejarse en su lugar después de la colocación del clavo (Fig. 22.16).
FIGURE 22.15
Si coronal adecuado o alineación plano sagital es difícil de lograr por
métodos indirectos, el bloqueo de tornillos colocados en el lado cóncavo de
la deformidad en el fragmento proximal puede ayudar a alinear los
fragmentos en una posición satisfactoria.
FIGURE 22.16
Ejemplo de un tornillo de bloqueo colocado para prevenir la mala alineación
en varo de una fractura femoral distal.

bloqueo proximal
El aspecto más importante para el éxito proximal transversal de bloqueo está
verifica ing que el mango ig inserción j está todavía completamente apretada
sobre la uña. Si el mango es apretado, la mayoría de los modernos proximales de
bloqueo transversal j IGS funcionan muy bien. El cirujano debe verificar con el
brazo en C que los tornillos de bloqueo-transversales propuestos no entrarán en
el sitio de la fractura. Un error común con bloqueo proximal está haciendo la
incisiones para los manguitos de perforación demasiado pequeño. Los manguitos
de perforación necesitan espacio adecuado para deslizarse suavemente hasta el
hueso para evitar el atrapamiento de la piel, músculo y fascia, lo que podría
afectar a la perforación y la colocación del tornillo posterior. Dado que la
mayoría sy clavo actual tallos usar los manguitos de perforación para medir la
longitud del tornillo, es crítico que las mangas se colocan firmemente contra el
hueso. Después de colocar el tornillo transversal de bloqueo proximal (s), su
posición debe ser confirmado por fluoroscopia.
Algunos diseños de uñas permiten tornillos transversales de bloqueo
proximales a ser colocados en la cabeza del fémur (en lo históricamente a como
clavos de reconstrucción). El cirujano debe considerar la colocación de tornillo
transversal de bloqueo en la cabeza femoral si la fractura está en el nivel del
trocánter menor o mayor donde transversales estándar o oblicuas (trocánter
mayor a trocánter menor)-cross tornillos de bloqueo no estarán por encima de la
fractura proximal. La otra razón para utilizar tornillos de bloqueo transversal en
la cabeza femoral es estabilizar una fractura del cuello femoral ipsilateral a una
fractura de la diáfisis femoral. El uso de un solo dispositivo para estabiliza r una
cuello femoral ipsilateral y fractura de la diáfisis es controversial, y la tendencia
moderna es fijar ambas fracturas con implantes separados (es decir, tornillos
canulados para la fractura del cuello y un clavo retrógrado o placa para la
fractura de la diáfisis.) A pesar de esta controversia, algunos cirujanos
actualmente abogan por la colocación de los tornillos rutina cefalomedular en el
cuello femoral para todos los pacientes con fracturas de la diáfisis femoral. Estos
cirujanos abogan por este enfoque debido al riesgo significativo de que falta una
fractura de cuello femoral no desplazada incluso con la TC para detectar estas
fracturas (19).

distal Cierre
Mientras que el bloqueo proximal es hecho con ig aj, cierre distal se logra más
comúnmente usando una técnica de manos libres. El bloqueo distal j IGS se han
desarrollado, pero en su mayor parte han sido abandonados por su escasa
fiabilidad. Otros intentos de simplificar ing de bloqueo distal han incluido
adjuntos radiolúcidas de perforación, guías de perforación radiolúcidas de mano,
de navegación y una sondas de radiofrecuencia intramedulares. Aunque estos
dispositivos pueden ser útiles, que son caros y no están ampliamente
disponibles. La gran mayoría de distal transversal de bloqueo aún se realiza a
mano alzada.
bloqueo distal Freehand se basa en la obtención de “círculos perfectos” de
los orificios de bloqueo distales con el brazo en C (Fig. 22.17). Habiendo tanto
de las extremidades inferiores del paciente en extensión y tijera como se
describe anteriormente facilita
a mano alzada de bloqueo distal. Una vez que el brazo en C se ha posicionado
para proyectar círculos perfectos, el cirujano localiza la mancha en la piel ing
excesivamente el centro del agujero de bloqueo transversal prevista con una
broca o punta de la hoja de un cuchillo. Una incisión en la piel de 1,5 cm se hace
a través de la piel y la banda iliotibial y se extendió hasta el hueso. Una broca
calibrada se coloca en el aspecto lateral del fémur y se movió en pequeños
incrementos hasta que la punta afilada de la broca está dentro de la imagen
proyectada del centro del agujero transversal de bloqueo. La posición de la
broca debe ser claramente visualizado en varias proyecciones. Una vez que la
punta se confirmó que en el centro del orificio transversal de bloqueo, el taladro
se ajusta para estar “en línea” con el haz de rayos x. La presión debe mantenerse
en la broca para que no “caminar” o resbale de la corteza redondeada. La
corteza lateral se abre con el taladro, y una imagen de rayos x en este punto debe
confirmar que el taladro todavía está apuntando hacia el centro del orificio de
bloqueo, y si no, lo que se deben hacer ajustes al ángulo de inserción. Si en
cualquier momento, el cirujano pierde su dirección o se encuentra con una
resistencia inesperada, se debe obtener una imagen de punto con el C-brazo. Si
la broca se ha desviado de su curso previsto, los pasos enumerados
anteriormente deben repetirse hasta que la broca ha atravesado con éxito la uña.
Una vez que la broca penetra en la cortical opuesta, la longitud del tornillo se
puede determinar a partir de las calibraciones en la broca. Por supuesto, la
longitud se puede medir con un medidor de profundidad estándar. Si se planea
más de un tornillo transversal de bloqueo, puede ser útil para salir de la primera
broca en su lugar para proporcionar una guía visual para la inserción d e la
segunda broca y el tornillo. El brazo en C se debe utilizar para confirmar que el
bit (s) de perforación están a través de los agujeros en el clavo antes de colocar
los tornillos cruzados de bloqueo. Después de que los tornillos han sido
apretados en su lugar, el brazo en C se utiliza para confirmar que los tornillos de
bloqueo son a través de la uña, son de longitud apropiada, y a ras con la corteza
lateral. Para la longitud de las fracturas estables en el tercio medio del fémur, un
tornillo transversal de bloqueo es suficiente (20). Sin embargo, para fracturas
conminutas y lesiones infraisthmal, al menos dos tornillos cruzados de
bloqueo distales son necesarias paraevitar la rotación o basculación del
fragmento distal (Fig. 22.18). Prácticamente todas las fracturas de fémur deben
ser bloqueados de forma estática para evitar la pérdida de la reducción, que se
ha reportado que ocurre hasta en el 10% de las fracturas de fémur ( 21).
Brumback etAlabama. (2) tiene muestran que las fracturas de fémur
estáticamente cerradas no tienen mayores tasas de falta de unión.
FIGURE 22.17
El C-brazo debe estar posicionado para obtener una vista lateral óptima del
fémur distal. El objetivo es hacer pasar el haz exactamente en línea con el eje
del tornillo
agujeros. Cuando el brazo en C se alinea correctamente, los orificios se
muestran como círculos perfectos. Un aspecto elíptico de los agujeros sugiere
mala alineación de la viga. La mala alineación del haz en el plano coronal
hace que los agujeros aparecen elipses como verticales. La mala alineación en
el plano sagital hace agujeros aparecen como elipses horizon tales.

FIGURE 22.18
Cruz-bloqueo una fractura en el tercio distal del fémur con un solo tornillo
permite que el fragmento distal corto para alternar o rotar sobre el eje del
tornillo.

Detalles finales A la finalización del clavado, el cirujano debe reevaluar la

región de la cadera para descartar una fractura del cuello del fémur perdido. El
C-brazo se puede girar 180 grados alrededor del cuello femoral que toman
imágenes in situ. Con el paciente todavía bajo anestesia, el paciente se mueve
fuera de la mesa de la fractura y longitud de las extremidades, y la rotación se
compara con el lado opuesto. ligamentosa
Evaluación de la rodilla también debe llevarse a cabo, ya que esto puede ser
doloroso, una vez despierto. Si se detecta una mala alineación bruto, el
problema debe ser corregido antes de salir de la sala de operaciones. Si la
deformidad es pequeño o si el paciente está demasiado enfermo, una tomografía
computarizada después de la operación se debe obtener.

Tratamiento postoperatorio
La fase postoperatoria temprana, o fase hospitalaria, deben centrarse en la
monitorización de pacientes, la trombosis venosa profunda (TVP) Laxis de
profilaxis, control del dolor, antibióticos, cuidado del sitio quirúrgico y terapia
temprana sical PHY. En los pacientes con otras lesiones, las variaciones de la
rutina de gestión son a menudo necesarias. No es raro ver a una caída en la
hemoglobina y el hematocrito del paciente después de clavar cerrada y debe ser
seguido de cerca por varios días, aunque s transfusiones de sangre son poco
comunes. Es muy recomendable Laxis mecánicos y químicos profilácticas para
la prevención de la trombosis venosa profunda, que se inicia dentro de las 24
horas en ausencia de contraindicaciones.
Phy sical enfoques de terapia en la movilización temprana, y los pacientes se
les anima a ser soporte todo el peso si hay un buen contacto cortical o el peso de
otra manera parcial con muletas o un andador. Cadera, la rodilla y el tobillo de
movimiento se destacó junto con ejercicios de fortalecimiento isométricos. La
incisión se mantiene cubierto con vendajes limpios y secos hasta que se detenga
supurantes. un drenaje prolongado por lo general puede ser debido a un ing
seroma, hematoma, o la terapia de anticoagulación subyacen. Esta vez garantiza
la evacuación quirúrgica.
Después del alta hospitalaria, pacientes continúan en Laxis TVP profiláctica
durante 2 semanas y medicamentos para el dolor según sea necesario.
Seguimiento de 10 a 14 dias s se recomienda después de la operación de retirada
de la sutura / grapas y la herida evaluación. Phy sical se continúa la terapia para
ayudar en la recuperación funcional precoz. Las radiografías se obtienen durante
el seguimiento y en intervalos de 4 a 6 semanas para evaluar la curación de
fracturas. Una vez callo de fractura es evidente en las radiografías, la carga de
peso se hace avanzar, y el paciente destetado de soportes externos.
Retorno a la función anterior a la lesión puede ser prolongada después de una
fractura de la diáfisis femoral. Hasta un 20% de la gente no puede volver a ción
previo a la lesión empleo a tiempo completo después de 3 y oídos ( 22). Con
tasas de consolidaciónque van desde 97% a 99% en la mayoría de series, hay
una discrepancia significativa entre la curación de fracturas y la recuperación
funcional. alteración de la marcha, debilidad abductor de la cadera, debilidad
extensor de la rodilla, dolor en la rodilla, la cadera y el dolor postoperatorio son
comunes
cuestiones. daño de los tejidos blandos del trauma puedesiendo una importante
causa de discapacidad también. Todos estos factores apoyan la necesidad de
temprana, rehabilitación y un programa de ejercicios a largo plazo (centrado23).

COMPLICACIONES
con una cuidadosa técnica, las complicaciones son infrecuentes. Los pacientes
suelen experimentar la cadera leve y dolor en la rodilla, así como la pérdida de
movimiento. abductores de la cadera y extensores de la rodilla debilidades Ty
Pically se producen y contribuyen a una cojera que puede persistir durante
varios meses. Mala unión es más común que la falta de unión.

La herida después de la operación Infección

La infección postoperatoria de la herida se produce en menos de 1% de los
pacientes. Las infecciones tempranas pueden ser tratados eficazmente con la
irrigación y desbridamiento de la herida infectada y hematoma. culturas
profundas deben obtenerse para dirigir la elección del antibiótico. Los
antibióticos suelen ser administrados por varias semanas debido a la presencia
de hardware. Si la infección se produce un retraso ed más de varias semana s e
implica el canal intramedular, el clavo existente debe ser retirado y el canal
intramedular fresado para eliminar el tejido infectado. El escariador Irrigador
Aspirador (nthes Sy, Paoli, PA) es un dispositivo útil para escariar el canal y
irrigar y aspirar el contenido intramedulares al mismo tiempo. Un clavo
intramedular hecha de lmethacry metil poli tarde y antibiótico (tobramy cin y / o
cin vancomy) es una forma sencilla para entregar antibióticos locales altas dosis
para el canal intramedular. Este clavo antibiótico no es estable por lo que el
fémur se debe estabilizar temporalmente con un fijador externo o KAFO para la
elución antibiótico máximo unos pocos días s para permitir. Después de unos
pocos días s a unas pocas semanas, el clavo antibiótico puede ser intercambiado
por un clavo de bloqueo estándar. Para las infecciones intramedulares, por lo
general se administran antibióticos por varias semanas basándose en el
organismo, su sensibilidad a varios antibióticos, y factores del huésped. la uña
antibiótico puede ser intercambiado por un clavo de bloqueo estándar. Para las
infecciones intramedulares, por lo general se administran antibióticos por varias
semanas basándose en el organismo, su sensibilidad a varios antibióticos, y
factores del huésped. la uña antibiótico puede ser intercambiado por un clavo de
bloqueo estándar. Para las infecciones intramedulares, por lo general se
administran antibióticos por varias semanas basándose en el organismo, su
sensibilidad a varios antibióticos, y factores del huésped.

Mala unión / Delayed Unión / La falta de unión Ty Pically, uniones

defectuosas son el resultado de una alineación incorrecta en el momento de la
fijación. Los cirujanos que tratan estas fracturas deben tener un tallo sy en el
lugar para poder evaluar la longitud, la angulación y componentes de rotación
durante la operación. mala unión angular se observa más comúnmente con
fracturas que están cerca de los extremos proximal o región eje distal
y también con, los patrones de fractura conminuta inestables (es decir, AO / ty
OTA PES 32-B y 32-C) (21).
Mala rotación es el pe ty más común de mala unión y> 15 grados de rotación
patológica ha sido reportado en 28% de los casos en un estudio. Las
limitaciones funcionales fueron mayores en los pacientes que fueron rotación
externa (24). Otra serie informó un promedio de 16 grados de mala rotación
(25).
Ty trampas Pical que contribuyen a la mala unión incluyen punto de partida inadecuado, el
fracaso para obtener adecuada reducción antes del fresado, y no evaluar críticamente
longitud y la rotación antes de la transversal de bloqueo. Con las uñas de nueva
generación, el punto de partida del trocánter puede ser inadvertidamente
“lateralizada”, incluso después de la colocación apropiada guía alfiler. Como se
abre el fémur proximal, el escariador seguirá el camino de menor resistencia y
ser empujado lateralmente por la tensión de los tejidos bland os, escariado de
una trayectoria, que es excéntrico y lateral a la que se pretende. Esto se traduce
en una mala alineación en varo y puede ser difícil de corregir, aunque reconoció
durante la operación.
La tasa de falta de unión total con el uso de clavos escariados, estáticamente
cerradas es de 2% a 3% en comparación con el 7,5% con clavos nonreamed
(21). dynamization, la técnica de eliminación de los tornillos de enclavamiento
proximal o distal para permitir la compresión de la fractura con durante la carga
de peso, debe ser considerado para fracturas de longitud estable que no se han
curado a menos de 3 a 4 meses. Sin embargo, namization dy puede tener éxito
en sólo el 50% de los casos (26). La fractura ideal tendría una brecha <1 cm y
mostrando algunos callos. Delay ed uniones en el extremo proximal o tercios
distales para el eje femoral debe tener los tornillos de bloqueo transversales
retirados más alejado del sitio de la fractura. Debido a que la anchura del canal
en los extremos proximal y distal del fémur son más anchas que en el tercio
medio, esto evitará la mala alineación secundaria a partir de la sección más
pequeña de rotación o angulación alrededor de la uña. Si la uña tiene una
“ranura NAMIC dy,” esto debe ser usado para ayudar a prevenir la pérdida de la
alineación rotacional y angular. Para seudoartrosis aséptica dentro del sis diaphy
y sin pérdida de hueso, escariado, intercambió clavado es exitoso en 70% a
100% de los casos (27). Si cambio de clavo esno tiene éxito, se justifica un
segundo intento tantas faltas de unión se pondrán a la de curar después de que el
segundo procedimiento. El cambio de clavo puede no ser tan exitoso en
pseudoartrosis asociados con fracturas conminutas de alta energía (28). Enestos
casos, así como los casos de pérdida de hueso, el injerto óseo se deben
considerar además de cambio de clavo. Ya sea BMP (proteína morfogenética
ósea) se puede utilizar para sustituir el hueso autólogo en este ajuste no se
resuelva. Los autores recomiendan seguir la FDA
Recomendaciones de uso de BMP en la pseudoartrosis. La FDA ha aprobado el
uso de BMP-7 para pseudoartrosis cuando injerto de hueso autólogo no es
factible. Revestimiento del tiene un papel limitado en femoral seudoartrosis
sello diaphy. Para fracturas de la diáfisis femoral proximal o distal dentro o
cerca del sis metaphy, chapado es una excelente opción de tratamiento para la
seudoartrosis. Chapado es también una buena opción para las faltas de unión
con deformidad o pseudoartrosis en refractarias que requieren injertos óseos
abierta. En casos especiales, el cirujano puede considerar la adición de una placa
a una falta de unión del eje femoral con un clavo existente en su lugar (29). Un
escenario en el que esto puede tener sentido es cuando se utilizó un clavo
retrógrado para el tratamiento de la lesión inicial, y el cirujano puede no desear
volver a través de la rodilla para intercambiar o eliminar la uña. Una placa
también se puede añadir a un clavo cuando intercambio simple de clavado no ha
funcionado, y el cirujano está preocupado por la estabilidad torsional. chapado
Combinado y de clavado puede proporcionar la ventaja de la compresión no
unión directa con la placa y el peso temprano cojinete proporcionó por el clavo.

Fractura del cuello femoral perdido

A femoral fractura del cuello ipsilateral a una fractura de la diáfisis femoral es
rara, se produce en 3,2% de los casos (13). Debido a que muchas de estas
fracturas de cuello femoral son no desplazada y difícil de ver en las radiografías
en el entorno de un traumatismo agudo, hasta un 25% de las fracturas de cuello
femoral ipsilateral se pierden (13). Cirujanos el tratamiento de fracturas de la
diáfisis femoral deben permanecer vigilantes antes, durante, y después del
tratamiento de la fractura de la diáfisis femoral para una fractura del cuello
femoral. Si la fractura del cuello se identifica durante la operación, el
tratamiento depende de si la fractura está desplazada y si el clavo se ha
insertado antes del diagnóstico. Las fracturas desplazadas más probable es que
requieren una reducción abierta. La reducción abierta puede ser difícil si no se
elimina la uña. Estabilización de un reducido fractura del cuello femoral
ipsilateral a una fractura sello diaphy se puede lograr de varias manera s: clavo
pe ty reconstrucción-, tornillos parcialmente roscados colocados alrededor de la
uña después de la reinserción de la uña, tornillos parcialmente roscados y una
placa o tornillos parcialmente roscados y un clavo retrógrado. Si el paciente se
encuentra en una mesa de tracción, mover al pacient e de la mesa de fractura a
una mesa radiotransparente no es práctico por lo que uno de los otros métodos
se debe utilizar. Si la fractura del cuello femoral es no desplazada y se
identificó después de la uña se ha insertado, tornillos parcialmente roscados
pueden colocarse ya sea anterior o posterior a la uña para asegurar la fractura.
Si el
fractura de cuello es no desplazada e identificado antes de la inserción del
clavo, a continuación, la fractura del cuello se puede asegurar provisionalmente
con pesados K-cables insertados anterior hasta el punto de entrada del clavo para
evitar el desplazamiento. Luego, el cirujano puede colocar tornillos parcialmente
roscados alrededor de la uña o elegir un clavo pe reconstrucción -ty con tornillos
dirigidos hacia la cabeza femoral. Independientemente del método elegido para
estabilizar la fractura del cuello del fémur, el cirujano debe hacer todo lo posible
para reducir la fractura del cuello anatómico como la reducción anatómica
parece ser el único factor importante para el éxito del tratamiento.

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23 Las fracturas femorales eje:
retrógrada clavando

Robert F. Ostrum

INTRODUCCIÓN
Femoralfracturas de la diáfisis son una de las lesiones más comunes siguiente
romo o trauma penetrante en la extremidad inferior. Cerrado el enclavado
intramedular fresado sigue siendo el estándar de oro del tratamiento para la gran
mayoría de los pacientes después de una fractura. enclavado femoral se ha
demostrado en varios estudios para ser un método muy eficaz de tratamiento con
tasas de racor de alta y complicaciones bajos, pero los tiempos de recuperación
de 6 a 9 meses no son infrecuentes. Durante los últimos 60 y las orejas, las
técnicas para el enclavado intramedular se han refinado para incluir nuevos
diseños de uñas, sitios de inserción, la metalurgia, y opciones de enclavamiento.
Lo que ha cambiado es que el enclavado intramedular del fémur sigue siendo un
procedimiento muy técnico, independientemente de la ed empleo implante.
Las fracturas de la diáfisis femoral son clasificado por el AO / OTA como
32 A, B, y C en función del grado de trituración. En esta ubicación, enclavado
intramedular se puede lograr ya sea con un anterógrada o retrógrada de uñas.
Por otra parte, las fracturas de Lar distales o supracondy (AO / OTA 33) se
tratan con menos frecuencia con un clavo retrógrado porque los avances
recientes en placas de bloqueo del fémur distal mejorar los resultados en las
fracturas muy distales, en particular aquellos con lesiones articulares complejos
(Fig.23.1).
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FIGURE 23.1
OTA clasificación de las fracturas de fémur distales.

Indicaciones y contraindicaciones
enclavado retrógrado es indicado para las fracturas de fémur sello diaphy
seleccionado situado a 5 cm distales a la trocánter menor se extiende hacia abajo
a la región lar supracondy 7,5 cm por encima de la articulación de la rodilla.
Hay varios indicios fuertes para el enclavado retrógrado. En primer lugar, en los
pacientes con lesiones múltiples con fracturas de las extremidades inferiores
ipsilaterales o contralaterales, supina clavado retrógrada en una mesa
radiotransparente permite la fijación, ya sea simultánea o secuencial de otras
fracturas, ahorrando tiempo valioso operativo. Además, poli traumatizado
pacientes con lesiones madre multisy y una fractura de fémur menudo se
benefician de colocación rápida en una mesa radiotransparente que permite el
acceso a la pelvis y el abdomen para el tratamiento simultáneo de otras
disciplinas quirúrgicas. En segundo lugar, las fracturas ipsilaterales de fémur y
la tibia, el llamado rodilla flotante, a menudo pueden ser manejados a través de
una sola, incisión de la rodilla pequeño con la colocación de un clavo femoral
retrógrado y un clavo tibial anterógrado. En tercer lugar, en pacientes con la
cadera ipsilateral, acetabular, o fracturas de pelvis, la mayoría de los autores
recomiendan la fijación independiente de cada lesión. Este enfoque permite el
mejor tratamiento posible de cada fractura sin comprometer el abordaje
quirúrgico o la fijación de cualquiera de ellos. Cuarto fracturas de la diáfisis
femoral bilateral, son tratados de forma óptima con un clavado retrógrada en
una mesa con tapa llana radiotransparente. Este enfoque permite el mejor
tratamiento posible de cada fractura sin comprometer el abordaje quirúrgico o la
fijación de cualquiera de ellos. Cuarto fracturas de la diáfisis femoral bilateral,
son tratados de forma óptima con un clavado retrógrada en una mesa con tapa
llana radiotransparente. Este enfoque permite el mejor tratamiento posible de
cada fractura sin comprometer el abordaje quirúrgico o la fijación de cualquiera
de ellos. Cuarto fracturas de la diáfisis femoral bilateral, son tratados de forma
óptima con un clavado retrógrada en una mesa con tapa llana radiotransparente.
Hay variosindicaciones relativas para el enclavado retrógrado. Estos incluyen
fracturas de la diáfisis femoral en la pacientes obesos o muy musculares o en
individuos con trocánter strophy lipody donde el enclavado anterógrado puede
ser difícil. En los pacientes con una lesión vascular asociada, un clavo
retrógrado realiza de forma aguda o después del tratamiento inicial con un
fijador externo puede ser una excelente opción de tratamiento. Otra indicación
relativa para un clavo retrógrado es una fractura de fémur por encima de un
reemplazo total de rodilla. Si el componente femoral tiene una configuración de
“caja abierta”, clavado es una alternativa viable de tratamiento si la prótesis no
está suelto. Si el componente femoral está “cerrado” y no aceptará un clavo, una
placa de bloqueo es una opción mejor y más adecuado.
Las contraindicaciones para el enclavado retrógrado incluyen adolescentes con
abierto placas de crecimiento; pacientes con una anterior del ligamento cruzado
anterior
reconstrucción; y los que tienen el hardware femoral preexistente que prohibiría
el enclavado retrógrado. El uso de un clavo retrógrado de forma aguda en grado
IIIA contaminada y las fracturas de fémur abierta IIIB sigue siendo
controvertido debido al riesgo de infección en la articulación de la rodilla. En
muchos pacientes, la reducción de la fijación y el retraso ed clavado externo
puede ser un enfoque más seguro. La presencia de un total de prótesis de cadera
puede no permitir una fijación con un clavo femoral retrógrado y sólo debe ser
utilizado con fracturas muy distales que permiten la adecuada sello diaphy clavo
en forma y llenan de planificación preoperatoria meticulosa.

La planificación preoperatoria
historia y Examen físico
Una historia detallada y PHY sical examen se debe realizar. Muchos pacientes
con fracturas de fémur tienen lesiones graves que amenazan la vida del miembro
o asociados. Los pacientes con fracturas de la diáfisis femoral deben evaluarse
utilizando los protocolos Advanced Trauma Life Support (ATLS) para asegurar
que se identifica y se trata de que los golpes y otras lesiones graves. Se requiere
un enfoque multidisciplinario en el paciente politraumatizado para optimizar la
atención al paciente. Prácticamente todos los pacientes con una fractura de
fémur aguda tienen una ventaja muy dolorosa que está hinchada. La extremidad
está por lo general acorta y rotación externa. El movimiento de la cad era y la
rodilla afectada es resistido secundaria al dolor. La condición de los tejidos
blandos y los compartimentos de las extremidades, así como el estado
neurovascular debe ser evaluado y claramente documentada. Si la cirugía
ortopédica es retardo ed> 12 horas, un pasador de tracción esquelética a través
del fémur o proximal de la tibia distal se indica para aliviar el dolor y restaurar
la longitud del miembro. fracturas de la diáfisis femoral aislados deben ser
tratados dentro de 12 a 24 horas siempre que sea posible. Las fracturas abiertas
requieren riego emergente y desbridamiento con estabilización de la fractura con
un clavo o un fijador externo temporal.

Estudios de imagen
De longitud completa AP y las radiografías laterales de la totalidad del fémur son
obligatorios. De rayos X dedicados s de la cadera y la rodilla a menudo tienen
que descartar extensión lar intercondy o una fractura de cuello femoral
ipsilateral basado en el examen clínico y la inicial de rayos X s. La tomografía
computarizada (TC) de la rodilla se recomienda en pacientes con fracturas de
fémur lar supracondy para descartar
un no reconocido división intercondy lar o fractura plano coronal de la condy
femoral le (fractura Hoffa). La mayoría de los pacientes de trauma experimentan
la TC del abdomen y la pelvis como parte del protocolo ATLS. Estos análisis
deben ser revisados cuidadosamente para evaluar la integridad de la cadera y
descartar una fractura del cuello femoral oculta. En fracturas conminutas y
desplazadas, vistas de tracción o radiografías fluoroscópicas en la sala de
operaciones, con el paciente anestesiado, puede ser útil en aclarar ing la
geometría de la fractura o para identificar lesiones sutiles a la articulación de la
cadera o la rodilla.

táctica quirúrgica
películas de longitud completa son necesarios para permitir la medición de la
longitud y el diámetro del fémur. Los pacientes de baja estatura, las personas de
origen asiático, y los que tienen problemas de desarrollo a menudo tienen
canales muy estrechos. La mayoría de los fabricantes no hacen clavos
retrógrados menor que 9 o 10 mm de diámetro. Esto debe ser reconocido antes
de la cirugía para que sea un clavo de diámetro apropiado es estudio de las
opciones quirúrgicas disponibles u otros. Es importante asegurarse de que hay
un complemento completo de uñas disponibles en el momento de la cirugía.
Muchos estudios han demostrado que los mejores resultados siguientes
enclavado femoral retrógrado se consiguen cuando se utiliza un clavo de llenado
del canal de longitud completa.
La decisión de utilizar un enfoque abierto percutánea o limitado para la
inserción del clavo está dictada por el estado del fragmento femoral distal.
Cuando está intacta, se prefiere un enfoque percutáneo. Si el fragmento distal se
desplaza con la extensión de la fractura en la articulación de la rodilla, un
enfoque más extensible suele ser necesario. Ocasionalmente, una fracción no
desplazada entre la condy femoral les puede tratarse con tornillos canula dos
independientes insertadas a través de pequeñas incisiones punzantes
lateralmente. La presencia de una fractura intraarticular en el condy femoral les
debe ser una prioridad importante en la planificación de la aproximación. La
visualización y la fijación de la superficie articular puede verse comprometida
por una incisión incorrectamente colocado. tornillos canulados de la metalurgia
similar a la uña retrógrada deben ser utilizados, así como cualquier hardware si
una fractura de cadera asociado está presente. En un paciente con una fractura
de cuello femoral ipsilateral, las decisiones importantes deben hacerse antes de
la cirugía sobre la pe ty de mesa y la posición del paciente para esta lesión
combinada. En los pacientes con otras fracturas de las extremidades, la
planificación preoperatoria es necesaria para el posicionamiento y drapeado
para optimizar los recursos.
CIRUGÍA
Colocación del paciente y Preparar
enclavado intramedular se realiza generalmente bajo en general anestesia,
pero en lesiones aisladas particularmente en los ancianos con comorbilidades
médicas, un espinal puede ser preferible. Nosotros preferimos la anestesia
general, ya que permite predecible muscular Paraly sis para la reducción de la
fractura y fijación. antibióticos preoperatorios, por lo general una cefalosporina
de primera generación, se administran y continuaron durante 24 horas después
de la cirugía. Vancomy cin cin o clindamy se utiliza en pacientes con alergias a
la penicilina. Las líneas arteriales, catéteres venosos centrales, y la necesidad de
un catéter Foley se insertan en un caso por base -case.
enclavado femoral retrógrado se realiza con el paciente en decúbito supino
sobre una mesa radiotransparente. Algunos cirujanos prefieren una almohada
debajo del torso, pero se debe tener cuidado para evitar la oblicuidad pélvica
excesiva que puede conducir a errores de rotación. La posición óptima de clavar
es con el paciente en posición supina y la rótula apuntando directamente hacia
arriba. La extremidad se forma estéril preparado y cubierto desde los dedos
hasta la cresta ilíaca. Es importante tener la pierna entera expuesta para permitir
la evaluación de la longitud y la rotación, así como para la colocación de los
tornillos de bloqueo anterior-posterior proximal (Fig.23.2).
Portátil 06162011
Ojoo
FIGURE 23.2
que muestra la radiografía preoperatoria un sello middiaphy fractura de la diáfisis
femoral.

La capacidad de flexionar la rodilla entre 40 y 50 grados es muy importante.

Muy poca flexión de la rodilla no permite la posición correcta del pasador de
guía o el paso de los escariadores y las uñas. Además, inadecuada flexión de la
rodilla corre el riesgo de daños a la meseta tibial del contacto con los
instrumentos (Fig.23.3). El exceso de flexión de la rodilla hace que la
visualización radiográfica del sitio de entrada femoral distal - difícil y pone la
rótula en el camino de la inserción, lo que puede conducir a un daño articular.
mangas de protección deben ALWAY s usarse para minimizar la lesión del
tendón rotuliano o meseta tibial. Estamos a favor del uso de triángulos
radiolúcidas estériles para mantener la flexión de la rodilla durante precisa el
caso. Si esto no está disponible, un estéril Bolster se puede utilizar.

FIGURE 23.3
flexiona la rodilla derecha durante triángulo en 40 a 50 grados. Se hace una
incisión de 3 cm a través de la piel y tendón rotuliano se hace. Un retractor se
utiliza para proteger el tendón rotuliano. Un pasador de guía se inserta justo
anterior a la V en la radiografía lateral hecha por la intersección de la línea de
Blumensaat y la ranura femoral y centrado en la AP-radiografía.

Cirugía
Para el abordaje percutáneo, una incisión de 2 a 3 cm se hace justo medial al
tendón patelar. Alternativamente, un enfoque tendón rotuliano de división puede
ser utilizado. Se abre la cápsula de la articulación, y la almohadilla de grasa y
novium sy se disección roma en la región lar intercondy con unas tijeras o larga
pinza hemostática. Con el brazo en C en el anterior-posterior e inclinado 20
grados en sentido cefálico, un trochar- punta de pasador de guía se coloca en el
centro de la muesca lar intercondy. En la vista lateral, el pa sador de guía está
centrada justo anterior a la punta de la V invertida formada por la línea de
Blumensaat y la ranura femoral (Fig.23.4A, B). El pasador de guía a
continuación, se hace avanzar de 4 a 5 cm en el distal femoral sis metaphy bajo
control fluoroscópico para asegurar que el pasador se centra en ambas
proyecciones. El fémur distal se abre entonces con un escariador recto canulado
12-mm, mientras que el tendón rotuliano se protege con retractores o un
manguito (Fig.23.5). Después se retira el pasador de guía.

FIGURE 23.4
A. Lateral vista fluoroscópica que muestra sitio de inserción adecuado justo
anterior a la V formada por la línea de Blumensaat y la ranura femoral. B. AP
vista fluoroscópica de pasador de guía centrada.

FIGURE 23.5
Escariado con el la apertura de escariador para hacer que el orificio de entrada
en el fémur distal. El cartílago y el tendón rotuliano están protegidos por un
manguito de escariado.

A con punta de bola de alambre guía de 3,2 mm con una ligera curvatura en la
punta se inserta en la abertura en el fémur distal. La fractura se reduce por la
fuerte tracción longitudinal con Paraly músculo sis. Una vez que la longitud se
restaura, la alineación se puede mejorar mediante la colocación de los collarines
estériles en el muslo o el uso de dispositivos externos para aplicar la fuerza.
Cuando tracción sola no reduce la fractura, la inserción percutánea de 5 mm
autoperforantes pasadores de Schanz proximal y distal es una técnica simple y
conveniente de la reducción que restaura longitud y permite el paso del cable de
guía (Fig.23.6A, B).
Alternativamente, un distractor femoral estratégicamente colocado puede ser útil
en fracturas conminutas para mantener la longitud durante el fresado y la
colocación del clavo o cuando un asistente de fregado no está disponible.
Cuando se utiliza un distractor, el pasador más distal se coloca distal y anterior
en el fragmento distal a nivel de la cicatriz sello epiphy para permitir el paso sin
obstáculos de los escariadores y la uña. El pasador proximal se coloca como
proximal como sea posible, por lo general justo proximal a la trocánter menor,
para permitir escariador sin obstáculos y el paso del clavo (Fig.23.7). El
distractor femoral debe ser colocado con la anterolateral varilla de distracción
para permitir el enclavamiento distal con el distractor en su lugar. Otra técnica
para la reducción es colocar un dispositivo de reducción de intramedular sobre
la varilla de guía en el fragmento distal, manipular la fractura, y pasar la varilla
de guía retrógrada a la región intertrocantérea del fémur.

FIGURE 23.6
A. Paso de la varilla de guía de punta de bola en el canal intramedular. A
Schanz pin 5-mm ha sido insertado en el fragmento distal por vía percutánea
para ayudar con la reducción. Una vez que la barra de guía se pasa a través del
sitio de la fractura, el pasador de Schanz se retira B. Schanz pasador insertado
en el fragmento distal con un mazo como ayuda de reducción externa para
pasar balón varilla de guía de las puntas.
FIGURE 23.7
Colocación de la bola de la varilla guía de las puntas en el fémur proximal, la punta del
clavo retrógrada
debería estar por encima del trocánter menor.

Hay varios métodos para determinar la longitud femoral. Una manera es con
una regla radiopaco se coloca en la superficie anterior de la pierna con la
fractura a longitud. El clavo debe abarcar desde 5 mm de profundidad de la
superficie articular de la articulación de la rodilla a un nivel justo por encima del
trocánter menor. uñas de larga duración proporcionan una mayor longitud de
trabajo y un mejor ajuste en el istmo y prevenir las uñas de palanca dentro del
canal intramedular. De larga duración ajuste en el canal clavos insertados a nivel
del trocánter menor deben ser emplean ed independientemente de la localización
de la fractura de fémur. Esto disminuye la posibilidad de un elevador de tensión
en la punta de la uña y minimiza el efecto de limpiaparabrisas en el metaphy
femoral distal sis. Otro método para determinar el tamaño de las uñas es usar
una regla calibrada que puede medir directamente la longitud del pasador de
guía.23.8A, B).

FIGURE 23.8
A. Midiendo desde el orificio de inserción en el fémur distal para
determinar la longitud apropiada para el clavo IM retrógrado B. Fin de la
medición de guía contra el sitio de inserción muesca lar intercondy.

Determinación de la longitud del clavo en las fracturas conminutas puede ser difícil.
En
estos casos, la planificación preoperatoria cuidadosa utilizando el fémur intacto
es el mejor método para evitar discrepancias en la longitud de las piernas. En los
pacientes que son llevados a la sala de operaciones con urgencia, ambas
extremidades pueden ser preparado y cubierto, y la longitud del miembro
pueden ser evaluados durante la operación usando una regla radiopaco se coloca
en la superficie anterior de la extremidad no lesionada si no fracturado.
escariado es rutinariamente realizada usando,, escariadores medulares
flexibles afilados modernos. diámetro del clavo se determina basándose en el
plan preoperatorio. Escariado se realiza generalmente a 1,0 a 1,5 mm mayor que
charla cortical y un clavo 1 mm menos en tamaño que el escariador final se
inserta (Fig.23.9A). Es muy importante que el fémur se reduce durante el
escariado para evitar escariado excéntrico, que puede conducir a la trituración
iatrogénica o mala alineación después de la colocación del clavo (Fig. 23.9B). La
inserción y la guía de selección está unida a la uña sobre la mesa de vuelta con
el estabilizador para los tornillos distales alineados lateralmente. El clavo se
inserta con la mano hasta que se encuentre resistencia y hace avanzar entonces
con golpes ligeros con un martillo (Fig.23.10A).

FIGURE 23.9
A. escariado del canal intramedular. Escariado debe continuar hasta 1
mm mayor que cuando “chatter” se encuentra B. intraoperatoria vista
fluoroscopia muestra de escariado que se realiza con la fractura de fémur
reducida.
FIGURE 23.10
A. La inserción de la uña IM retrógrado sobre la barra de rótula guía de las
puntas. La atención cuidadosa a la rotación de la extremidad es necesario ya
que la rótula debe ser anterior recta. El clavo IM debe insertarse con el brazo
direccional paralelo al suelo para evitar la rotación de la uña. B. Aviso
dificultad en la determinación de la ubicación del extremo del clavo en el AP
ver vista C. lateral puede ser más fácil de determinar dónde está el extremo del
clavo retrógrado es con relación al cartílago D. Retrograde IM clavo insertado,
tenga en cuenta leve gapping de la corteza lateral. Esto se puede corregir
después de enclavamiento distal.
 Reconocimiento de profundidad del clavo de inserción, la longitud femoral, y
la rotación es un paso crítico antes de asientos último clavo y de bloqueo (Fig.
23.10B, C). anillosen la ig inserción j que delinean la unión del clavo /
focalización se visualizan por fluoroscopia. La manera más fiable para
garantizar que el clavo es de al menos 3 a 5 mm de profundidad a la superficie
articular es colocar los manguitos de bloqueo distal a través del estabilizador y
fluoroscópicamente confirmar que van a ser colocados en o justo por encima de
la cicatriz sello epiphy. Con la mayoría de clavos retrógrados, el orificio del
tornillo más distal es de 15 mm desde la punta de la uña. Para muchos sy
clavado tallos, la mejor manera de determinar la profundidad de la uña en
relación con el cartílago articular está en la vista C-brazo lateral. Sin embargo,
es importante obtener un verdadero lateral del fémur distal mediante la
superposición de la condy femoral les para una evaluación más precisa del
contorno y de la anatomía del fémur distal.
Para femoral mínimamente trituradafracturas de la diáfisis con al menos 50%
de contacto cortical, un tornillo de bloqueo distal es generalmente suficiente. En
pacientes de edad avanzada con el hueso Stock comprometido o en cualquier
paciente, donde la fijación de tornillo distal es cuestionable debe tener un
segundo tornillo insertado. fracturas conminutas y en espiral que no tienen
estabilidad axial requieren al menos dos tornillos de bloqueo distales (Figs.23.11
y 23.12A, B). las fracturas de fémur distal Infraisthmal también deben tener un
mínimo de dos tornillos de bloqueo distal para limitar las uñas alternar con la
flexión y extensión de la rodilla.
FIGURE 23.11
Una vez el clavo se ha determinado que en la profundidad adecuada, el
enclavamiento distal se realiza mediante el uso de la ig inserción j y la
medición de la longitud del tornillo fuera de la manga y broca.
FIGURE 23.12
A. La inserción del enclavamiento distal del tornillo a través del manguito
en el mango ig inserción j. Un tornillo distal se puede utilizar para las
fracturas axialmente estables mientras que dos tornillos se pueden utilizar
para fracturas inestables y fracturas distales B. Distal tornillo de
enclavamiento insertados a través de la manga en el arco de inserción.

Nuevo generación clavos retrógrados ahora tienen sitios para múltiples

tornillos de enclavamiento distales en ángulos oblicuos para dar multiplanar
fijación distal mejorar la estabilidad. Sin embargo, si hay una rotación excesiva
de la uña, los tornillos oblicuos pueden entrar en la articulación patelofemoral.
Una cuchilla de enclavamiento distal también está disponible que mejora
compra en fragmentos distales y hueso osteoporótico. La adición de una tapa de
extremo de bloqueo cambia este clavo en una construcción de ángulo fijo. Otros
diseños de tornillo permiten un mejor agarre en el hueso esponjoso, y algunos
están bloqueados para evitar que el tornillo se salga. Antes de bloqueo proximal,
la determinación definitiva de la longitud debe ser determinado. El bl oqueo
proximal se realiza con mayor frecuencia utilizando una técnica de mano alzada.
Los tornillos se dirigen de anterior a posterior.
fracturas. portodas las otras lesiones, dos tornillos deben estar empleo ed.

Errores, errores y complicaciones

Al clavar fracturas distales, es imperativo que el punto de partida está en el
la posición de centro-centro para prevenir deformidades varo-valgo. Si la mala
alineación se produce después dela inserción del clavo, el implante debe ser
retirado dejando el alambre guía en su lugar. A “del tornillo de bloqueo” se
coloca percutáneamente inmediatamente adyacente al alambre de guía en el lado
cóncavo de la deformidad de anterior a posterior. El clavo retrógrado es
reinsertado usando el “tornillo de bloqueo” para limitar el camino de la uña y
guiarla hasta el canal intramedular la corrección de la deformidad. Los tornillos
de bloqueo del conjunto de uñas se pueden utilizar para este fin o otro tornillo
fragmento pequeño.
Para la fractura de vez en cuando que se distrajo durante el clavado, la
corrección se puede obtener mediante la colocación de los tornillos de
enclavamiento distal y a continuación, tocando en el mango de inserción para
cerrar la brecha (Figs. 23.10D y 23.13). Más comúnmente, las fracturas
conminutas tienden a acortarse durante el proceso de clavado. Para ayudar a
restaurar la longitud femoral, el clavo se “back palmada” después de la inserción
de los tornillos de enclavamiento distales para restaurar longitud. golpes luz en
una dirección inversa con el martillo de impacción por lo general no tendrá
como resultado en más de distracción debido a la banda iliotibial intacta. La
fluoroscopia se debe utilizar para confirmar que la punta de la uña es de 3 a 5
mm de profundidad a la superficie articular (Fig.23.14A, B). El clavo no debe
ser prominentes, incluso por 1 mm en la muesca ya que esto puede afectar
negativamente a la articulación patelofemoral.
FIGURE 23.13
Después de enclavamiento distal de la uña IM retrógrado, ya que no había
distracción de la fractura, el clavo IM es martillado en para comprimir la
fractura. Si la fractura se acortó, el clavo IM se dio una palmada hacia atrás
para alargar el fémur.
FIGURE 23.14
A. después de IM eliminación arco de inserción del clavo, un dedo se coloca
en el fémur distal para comprobar la colocación del clavo retrógrado y para
asegurar que el extremo insertado es profunda a la distal femoral cartílago
articular B. asiento adecuado de clavo IM retrógrado unos pocos milímetros de
profundidad en el cartílago articular .

Enclavamiento proximal
Con el extremidad en rotación neutra y la rodilla reforzar retira, se insertan los
tornillos de enclavamiento proximales. La técnica círculo perfecto de la rotación
del brazo en C hasta que se obtienen agujeros redondos es esencial para el éxito
de enclavamiento (Fig.23.15A, B). Se hace una incisión de 1 a 2 cm anterior se
hace sobre el agujero de tornillo como se determina mediante fluoroscopia. La
fascia cuádriceps se abre bruscamente con un cuchillo, y una pinza hemostática
se utiliza para propagar hasta el hueso. Un trocar, inclinado, poco corto, taladro
se inserta en un ángulo de 45 grados sobre la corteza femoral anterior de tal
manera que la punta de la broca se centra en el agujero. Para las uñas con un
agujero oblongo NAMIC dy, la inserción del tornillo proximal se puede hacer
en la parte superior o inferior del orificio dependiendo de la morfología de la
fractura. Para las fracturas axialmente estables, un tornillo NAMIC dy se puede
colocar en la parte superior del agujero para permitir la compresión con carga de
peso. Para las fracturas inestables, el tornillo se puede colocar en la parte
inferior del orificio para evitar un mayor acortamiento. El taladro se inserta a
través de la corteza proximal perpendicular,
y la imagen intensificador se utiliza para evaluar la posición de la broca en
relación con el agujero. ajustes menores para la broca de perforación entonces se
pueden hacer, y una vez que se centra en el agujero y perfora a través de la
corteza proximal, que es drenada a través de la uña con un mazo. La corteza
posterior se perfora a continuación, teniendo cuidado de no hundir demasiado
profundamente con la broca para evitar lesiones en el nervio ciático. Un
medidor de profundidad se utiliza para determinar la longitud del tornillo, y se
inserta un tornillo bicortical. Con un poco de sy tallos, un destornillador que
bloquea el tornillo en la punta es muy útil y evita que el tornillo se desacople de
profundidad dentro de los tejidos blandos del muslo proximal. Si un
destornillador de bloqueo no está disponible, entonces una sutura absorbible
atada alrededor del cuello del tornillo se puede utilizar para recuperar el tornillo
en caso de ser desalojado durante la inserción (Fig.23.16A-C). asiento del
tornillo final debe ser controlada con un lateral cruzado de la pierna para
asegurar que el tornillo está completamente asentado. A menudo, el tornillo se
aprieta de manera significativa cuando entra en la segunda cortical denso dando
la falsa impresión de que el tornillo está sentado. Un tornillo es suficiente para
la mayoría de las fracturas, pero con fracturas muy proximales, y los que tienen
una amplia trituración, se recomienda la adición de un segundo tornillo.

FIGURE 23.15
A. Utilizando una técnica círculo perfecto después de la eliminación del
triángulo, una incisión de 1 a 2- cm se hace, se abre la fascia cuádriceps, y una
broca de punta de trocar
es insertado. El taladro se centra en el agujero del clavo visible, perforado a
través de la cortical anterior, se retira el mango de perforación, la broca se
sangra a través del agujero en el clavo IM, el mango de perforación se vuelve a
montar en la broca, y la corteza posterior es B. perforado punto de taladro
insertado en el centro del agujero NAMIC dy después de obtener cír culos
perfectos, y este sitio se permitir cierta compresión de la zona de la fractura en
una fractura estable.
FIGURE 23.16
A. Después profundidad medir el agujero, se inserta el tornillo. Un
destornillador capturado o una sutura alrededor de la cabeza del tornillo deben
ser utilizados de manera que el tornillo no se pierde en el músculo cuádriceps
durante la inserción B. Tornillo para
enclavamiento proximal insertado en el medio de la C. ranura NAMIC dy Una
vista fluoroscópica lateral debe obtenerse después de enclavamiento proximal
mediante la colocación de la pierna en una posición de la figura 4 para asegurar
que el tornillo proximal se ha insertado completamente.

Las pequeñas heridas se riegan con solución salina y cerradas con cuidado en
res legos. apósitos estériles se aplican, y un vendaje de compresión se aplica
desde los dedos hasta la ingle. Con las cortinas eliminan, sino que el paciente
todavía bajo anestesia general, la longitud, la angulación y rotaci ón de ambas
extremidades se comparan. La rodilla ipsilateral también se examina para la
inestabilidad ligamentosa (Fig.23.17A, B).

FIGURE 23.17
A. Final vista fluoroscopia AP con la demostración de C-brazo fractura
alineación después intramedular retrógrado clavar radiografía B. AP que
muestra la fractura reducción y la colocación adecuada del clavo intramedular
retrógrado.

Tratamiento postoperatorio
rango de movimiento activo se anima en el período postoperatorio temprano.
Las máquinas de movimiento continuo pasivo se reservan para multiplicar
heridos
pacientes o en aquellos con lesiones en la cabeza. la extensión completa y
flexión> 90 grados se deben obtener entre 6 y 8 semanas después de la
operación. La carga de peso se puede iniciar a principios de fracturas axialmente
estables pero por lo general es el retraso ed 6 a 10 semanas hasta que se forme
callo en fracturas inestables. La mayoría de las fracturas se curan entre 3 y 6
meses. heparina de bajo peso molecular y Laxis prophy mecánico con manguito
de compresión secuencial se utilizan rutinariamente. Los pacientes son
atendidos en la clínica a las 2 semanas después de la cirugía para eliminar las
suturas y evaluar el movimiento de la rodilla. Las visitas de seguimiento se
programan a los 6, 10, 16, y 20 semanas o más tiempo hasta que se produzca la
unión. La carga de peso se incrementa en base a la curación clínica y
radiográfica. Una vez allí es firme callo puente, soporte todo el peso se puede
iniciar sin restricciones.

COMPLICACIONES
Suave Tejido / Infección
Por suerte, infecciones siguientes clavado retrógrada son poco frecuentes y rara
vez conducen a una articulación de la rodilla séptica. La infección localizada
puede ser tratada con una incisión y drenaje con el mantenimiento de hardware
si la infección está en el período postoperatorio temprano. antibióticos
supresoras pueden continuarse hasta que la unión. La mayoría de estos pacientes
se benefician de la eliminación tardía de la uña con el fresado del canal
intramedular. Se anima movimiento de la rodilla temprana para prevenir
artrofibrosis.

La rigidez y la movimiento de la rodilla

Más pacientes a recuperar su movilidad de la rodilla en un 8 a 12 semanas. Las
máquinas de movimiento continuo pasivo pueden ser considerados para
pacientes adormecidos o aquellos con lesiones múltiples que requiere n reposo
en cama prolongado. Varios estudios que comparan anterógrada y retrógrada de
clavado de las fracturas de la diáfisis femoral no han demostrado una diferencia
en la movilidad de la rodilla, la fuerza del cuádriceps, o puntuaciones de rodilla.
Dejando la uña prominente en la muesca lar intercondy puede conducir a la
compresión de la rótula y debe ser revisada tan pronto como se reconoce.
cuádriceps adherencia a la bolsa suprarrotuliano es común en las fracturas lar
supracondy. movimiento de la rodilla asistida activa debe estimular y
supervisado en el período postoperatorio temprano. En los pacientes con
limitación del movimiento de la rodilla, se recomienda un programa de terapia
agresiva sical PHY para la rehabilitación de las extremidades.
colocado, retrógrada, clavo femoral. Sipor 4 meses, no ha alcanzado un paciente
90 grados de flexión de la rodilla, la manipulación bajo anestesia deben ser
considerados.

La falta de unión / Consolidación viciosa

La falta de unión es más frecuente cuando de pequeño diámetro, las uñas de
llenado noncanal son emplean ed. escariadoimplantes de tamaño del canal se ha
demostrado que para lograr tasas de consolidación> 90%, que se comparan
favorablemente con el enclavado anterógrado. En los pacientes con retraso s en
unión, namization dy se puede realizar si la fractura es axialmente estable. Esto
es beneficioso en las fracturas que tienen algún callo, pero que tienen un espacio
en la zona de la fractura con un clavo que ajuste bien. Casi todos los días S, el
tornillo proximal se retira para permitir que el clavo se mueva en una dirección
proximal con la compresión de la zona de la fractura y no hacia la articulación
de la rodilla. Con fracturas bilaterales, clavando la fractura conminuta menos
primero y luego usando el mismo clavo longitud en el lado contralateral más
compleja disminuye el riesgo de discrepancia de longitud de pierna. Las
fracturas en la punta del implante se han reportado en el hueso osteoporótico
con el uso de las uñas cortas. Por esta razón, Se recomiendan las uñas de larga
duración para todas las fracturas, incluyendo los de la región lar supracondy. La
mayoría de las uniones defectuosas que han sido reportados con el uso de clavos
retrógrados para las fracturas se producen en los extremos proximal y distal del
fémur.

El dolor de rodilla / Hardware sintomático

El dolor causado por medio de tornillos distales prominentes es común y
generalmente es causada por tornillos que sean demasiado largos. El tornillo de
bloqueo más distal se inserta en el fémur distal trapezoidal, y los tornillos que
aparecen con sus puntas en las afueras de la corteza femoral medial son por lo
general demasiado largo. A veces, las cabezas de los tornillos son prominentes o
haga clic o encajen debajo de la banda iliotibial en pacientes delgados. tornillos
distales Sy mptomatic pueden eliminarse como un procedimiento ambulatorio
vez que ha ocurrido la unión, o un tornillo dolorosa pueden eliminarse una vez
abundante callo es visible en las radiografías. dolor en la rodilla a largo plazo es
poco frecuente, con la técnica quirúrgica adecuada. dolor residual anterior de la
rodilla se ve ocasionalmente y es más común secundaria a la lesión original o
con debilidad residual en el músculo cuádriceps.

LECTURA RECOMENDADA
DaglarB, E Gungor, Delialioglu OM, et al. Comparación de la función de la
rodilla después de anterógrada y retrógrada intramedular clavar para el sello
diaphy fracturas femorales: resultados de la evaluación isocinética. J Orthop
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24 Las fracturas de fémur distal: La
reducción abierta y fijación
interna

Brett D. Crist y Mark A. Lee

INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las fracturas de fémur distales es un reto debido a la
interrupción de la superficie articular, metaphy trituración sello, la pérdida ósea
en las fracturas abiertas, y el espacio limitado para la fijaci ón de las fracturas
con segmentos articulares pequeñas. La mayoría de las fracturas de fémur distal
en adultos se gestionan de forma operativa, debido a los malos resultados con el
tratamiento conservador, incluso en pacientes de edad avanzada. fracturas de
alta energía TY Pically ocurren en pacientes Y ounger y se asocian con fracturas
abiertas, prolongación de junta diaphy, y trituración intra-articular. Las fracturas
de baja energía por lo general se producen en mujeres de edad avanzada
secundarias a caídas a nivel del suelo y pueden ser extra-articular o
intraarticular. las fracturas de fémur periprotésicas por encima de un total de
rodilla o por debajo de una artroplastia total de cadera representan un problema
importante en el tratamiento. Por todas estas razones, dispositivos de ángulo fijo
(incluyendo las placas de bloqueo) y las técnicas de reducción indirecta para los
componentes de fracturas extraarticulares se han desarrollado para reducir la
necesidad de injerto óseo, la fijación externa prolongado, o de chapado medial.
Para la mayoría de estas fracturas, nthesis placa osteosy es el implante de
primera elección.

Indicaciones y contraindicaciones A CIRUGIA

Mientras que la inmensa mayoría de las fracturas distales del fémur en adultos
son de forma quirúrgica, hay algunas indicaciones para el tratamiento no
quirúrgico. Estos incluyen las fracturas no desplazadas de verdad que pueden
ser manejados por un período corto
de tiempo en un yeso o una ortesis de rodilla con bisagras. De vez en cuando,
una fractura lar supracondy estable impactado en un paciente anciano puede ser
administrado sin necesidad de cirugía. Del mismo modo, los adolescentes con
sis epiphy abierta y fracturas con desplazamiento mínimo a menudo se manejan
bien en un molde. Por último, en pacientes muy frágiles con múltiples
comorbilidades médicas que no caminan, el tratamiento no quirúrgico debe ser
considerado.
Sobre el Por otra parte, las fracturas de fémur distal desplazadas que se
producen en los adultos se gestionan principalmente quirúrgicamente para
restaurar la estabilidad y permitir gama inicial de movimiento de la rodilla y la
rehabilitación. Incluso en pacientes de edad avanzada, el tratamiento no
quirúrgico de las fracturas desplazadas se asocia con resultados pobres debido a
un aumento del riesgo de neumonía, trombosis venosa profunda, úlceras por
presión, y la rigidez de rodilla (1).

La planificación preoperatoria
historia y Examen físico
Al igual que con todos los pacientes que sustentan un traumatismo, una historia
y PHY completa sical deben llevarse a cabo. Los factores críticos incluyen
mecanismo de la lesión y las comorbilidades médicas asociadas que podrían
aumentar el riesgo de complicaciones intra o postoperatorias. Estas incluyen la
enfermedad ing subyacen cardiovascular, diabetes mellitus, osteoporosis, el uso
de tabaco, una historia quirúrgica preexistentes (particularmente artroplastia), y
ambulatoria previo a la lesión y el estado funcional. Un sical PHY completa
debe incluir la evaluación del paciente, su extremidad, la pelvis y la columna
vertebral para evitar lesiones inadvertidas. Ty Pically la extremidad inferior
afectada se acorta y se hace girar externamente. inspección de la piel y cuidado
del examen neurovascular se debe hacer para evitar la pérdida de una fractura
abierta de la herida posterior o compromiso neurovascular incluyendo ndrome
compartimento sy. mosis Ecchy y la hinchazón se desarrollan rápidamente y
debe tenerse en cuenta. Si no se ve disminuida o ausencia de pulsos, la tracción
longitudinal suave se debe aplicar a la extremidad inferior, y nuevo examen
debe ser realizado para ver si el estado vascular mejora. Esto a menudo se
distingue si la diferencia en el pulso es secundaria a la fractura desplazamiento
o debido a una lesión arterial que requiere la consulta vascular. Una vez que el
examen sical PHY es completa, se aplica ya sea un bien acolchado férula larga
pierna o la rodilla inmovilizador para aliviar el dolor y proporcionar apoyo a la
extremidad lesionada. Si la cirugía es ed retardo, la piel frecuente y cheques
neurovasculares deben estar una suave tracción longitudinal se debe aplicar a la
extremidad inferior, y nuevo examen debe ser realizado para ver si el estado
vascular mejora. Esto a menudo se distingue si la diferencia en el pulso es
secundaria a la fractura desplazamiento o debido a una lesión arterial que
requiere la consulta vascular. Una vez que el examen sical PHY es completa, se
aplica ya sea un bien acolchado férula larga pierna o la rodilla inmovilizador
para aliviar el dolor y proporcionar apoyo a la extremidad lesionada. Si la
cirugía es ed retardo, la piel frecuente y cheques neurovasculares deben estar
una suave tracción longitudinal se debe aplicar a la extremidad inferior, y nuevo
examen debe ser realizado para ver si el estado vascular mejora. Esto a menudo
se distingue si la diferencia en el pulso es secundaria a la fractura
desplazamiento o debido a una lesión arterial que requiere la consulta vascular.
Una vez que el examen sical PHY es completa, se aplica ya sea un bien
acolchado férula larga pierna o la rodilla inmovilizador para aliviar el dolor y
proporcionar apoyo a la extremidad lesionada. Si la cirugía es ed retardo, la piel
frecuente y cheques neurovasculares deben estar Esto a menudo se distingue si
la diferencia en el pulso es secundaria a la fractura desplazamiento o debid o a
una lesión arterial que requiere la consulta vascular. Una vez que el examen
sical PHY es completa, se aplica ya sea un bien acolchado férula larga pierna o
la rodilla inmovilizador para aliviar el dolor y proporcionar apoyo a la
extremidad lesionada. Si la cirugía es ed retardo, la piel frecuente y cheques
neurovasculares deben estar Esto a menudo se distingue si la diferencia en el
pulso es secundaria a la fractura desplazamiento o debido a una lesión arterial
que requiere la consulta vascular. Una vez que el examen sical PHY es
completa, se aplica ya sea un bien acolchado férula larga pierna o la rodilla
inmovilizador para aliviar el dolor y proporcionar apoyo a la extremidad
lesionada. Si la cirugía es ed retardo, la piel frecuente y cheques
neurovasculares deben estar
realizado. Cuando la fractura se reduce significativamente o el paciente no se
siente cómodo en una férula o un aparato ortopédico, proximal de la tibia
tracción esquelética debe ser considerado.

Estudios de imagen
Anteroposterior (AP) y las radiografías laterales de la rodilla y el fémur son
cruciales y proporcionan información valiosa sobre las alternativas lesión y el
tratamiento (Fig. 24.1A, B). Dado que la fractura se ty Pically acorta y se hace
girar, la tracción, las radiografías pueden obtenerse siguiente sedación
apropiado. se requieren películas de fémur de longitud completa para evitar la
pérdida de una fractura de cadera o lesión más proximal. Además, la calidad del
hueso se puede evaluar en las radiografías simples sobre la base del espesor de
la junta diaphy cortical y el diámetro intramedular. Esta información ayuda a
guiar la elección de los implantes particularmente en los ancianos. tomografía
computarizada (TC) con reconstrucciones 2D y 3D cada vez se obtienen de
todas las fracturas y prácticamente todas las lesiones con extensión
intraarticular.
FIGURE 24.1
A, B. AP lesión inicial y las radiografías lateral de la rodilla.

La clasificación AO / OTA es útil para guiar el tratamiento incluyendo el

abordaje quirúrgico y los implantes de fractura (Fig. 24.2). La región fémur
distal se designa como 33 en la clasificación global de fracturas. fracturas Ty pe
33A son extra-articulares lesiones de fémur distal y se pueden fijar con una
variedad de implantes, con frecuencia dictada por las preferencias del cirujano.
fracturas 33B son lesiones articulares parciales y pueden implicar o bien la
medial o condy femoral lateral le. Es obligatorio para descartar una fractura
plano coronal (componente B3 o fractura Hoffa) con patrones lar supracondy
incluso simples / intercondy lar. Esta fractura puede ocurrir hasta en el 38% de
las fracturas y si conduce a malos resultados perdidas (2). Esve mejor en la
reconstrucción sagital de la tomografía computarizada. fracturas Ty pe 33C
implican tanto la superficie articular y metadiaphy sis y van desde fracturas
bastante simple de patrones de fractura muy conminutas.
FIGURE 24.2
La clasificación AO / OTA de las fracturas femorales distales. fracturas 33A son
extra-articular y pueden ser tratados con placas o implantes medulares. 33B
fracturas son las lesiones articulares que están mejor tratados con reducción
abierta y compresión a través de la fractura; Los implantes bloqueadas no están
indicados para estas fracturas. 33C fracturas requieren restauración de la
superficie articular, así como la relación del segmento articular distal al eje del
fémur.

Utilizamos tanto las radiografías simples y tomografías computarizadas para la

planificación preoperatoria. El AP y laterales radiografías del fémur distal son
útiles para determinar la longitud de placa. Muchas de las fracturas femorales
distales de alta energía con trituración y la extensión del eje femoral requieren
una longitud total en placa que es de dos a tres veces la longitud de la zona de
trituración. Es fundamental para tener una placa de longitud adecuada, como
placas cortas son una causa común de fracaso de la fijación. software de imagen
digital se puede utilizar para la planificación preoperatoria y para asegurar que
la fijación distal adecuada se puede lograr con el implante. Por último, con
frecuencia obtenemos una imagen comparativa del fémur contralateral (si no
está lesionado) para determinar la longitud del fémur cuando existe ya sea
trituración significativa o pérdida de masa ósea. Esta radiografía también
determina el ángulo normal lateral distal femoral (LDFA). Una vez que esto se
conoce, el ángulo de reducción llanura frontal de la parte lesionada se determina
y se usa para determinar nuestra trayectoria de referencia de 95 grados para
nuestro implante de elección. Casi todos los implantes contemporáneos incluyen
un tornillo de referencia 95 grados o alambre para ayudar en la reducción plano
frontal y la restauración de la LDFA.
Las tomografías computarizadas son muy importantes en la planificación
preoperatoria por dos razones. En primer lugar, la TC puede revelarfracturas plano
coronal no reconocidos (Fig. 24.3; fractura de Hoffa), que por lo general
requieren la fijación de tornillo interfragmentaria independiente y puede afectar
a la fijación del implante, selección y ubicación. Segundo, la información
detallada se obtiene respecto a la extensión distal de la fractura para determinar
si o no la fijación interna es técnicamente factible. diseños de implantes actuales
han aumentado nuestra capacidad para ganar la fijación en los patrones de
fractura cada vez más distales, y la artroplastia de sustitución femoral distal
primaria rara vez se realiza en la actualidad.
FIGURE 24.3
sagital reconstrucción TC que muestra fractura plano coronal de la condy lateral
le (Hoffa).

Sincronización de Cirugía
A permitir la movilización temprana, la mayoría de las fracturas lar supra condy
deben repararse quirúrgicamente tan pronto como condición permisos globales
de cada paciente, por lo general dentro de las primeras 48 horas. Las fracturas
abiertas requieren irrigación y desbridamiento urgente tan pronto como se
disponga de recursos sala de operaciones, y el paciente se fía siologically
estable. En los pacientes con fracturas abiertas, la fijación definitiva puede ser
ed retardo para la imagen apropiada, la disponibilidad de implantes, y la
planificación preoperatoria. cirugía por etapas también se debe emplear ed si
los tejidos blandos o recursos de estado o de hospital de pacientes se oponen a
la fijación definitiva temprana. Para la mayoría de las fracturas cerradas en
pacientes con enfermedades noncritically, no utilizamos la fija ción externa que
abarca temporal para las fracturas de fémur distal, incluso para los patrones
articulares de energía más altos. Estamos a favor de una férula simple y fijación
interna definitiva temprana. Esto está en marcado contraste con las fracturas de
tibia proximal de alta energía, en las complicaciones de partes blandas son más
frecuentes con la fijación interna temprana (3). Urgente pero se requiere la
intervención reflexiva, y un plan detallado preoperatoria sigue siendo
importante, especialmente con los patrones de fractura intraarticular ya que esto
puede influir en la selección del implante.

Spanning temporal La fijación externa

Las indicaciones para la fijación externa que abarca temporal han aumentado en
los últimos 10 y oídos para gestionar las fracturas de las extremidades complejos
en el paciente gravemente herido. Los beneficios de la fijación externa temporal
incluyen la disminución del dolor, la mejora de la movilización del paciente, y
un acceso más fácil a los tejidos blandos en comparación con la férula o
tracción. Además, en fracturas articulares completas, la planificación
preoperatoria se mejora cuando las radiografías y una tomografía computarizada
se obtienen después de la reducción cerrada y fijación externa debido a
ligamentotaxis (Fig.24.4A, B). El fijador externo también se puede utilizar
durante la operación como un dispositivo de reducción.
FIGURE 24.4
A, B. AP y lateral radiografías de una fractura de fémur distal colocaron en
fijador externo rodilla-que abarca temporal.

Las indicaciones para la unión temporal de rodilla abarcan fijación externa

incluyen

pacientes politraumatismo con

múltiples lesiones ortopédicas que
son demasiado inestables para
someterse a la fijación definitiva
fracturas abiertas contaminadas que requerirán múltiples desbridamientos
fracturas cerradas con traumatismo de los tejidos blandos significativo
que impide temprana
definitivo fijación

fracturas articulares complejas que

se beneficiarían de la TC después de
la fijación externa debido a la
 ligamentotaxis
Femoral y tibial externa clavos de fijación deben ser colocados fuera de la zona
de la lesión y lejos de los futuros enfoques quirúrgicos definitivos. Ty Pically,
150- a 200-mm pasadores Schantz se utilizan en el fémur, y aproximadamente
150- pasadores mm se utilizan en la tibia. pasadores femorales pueden ser
colocados en sentido anterior, lateralmente, o en sentido anterolateral. Sin
embargo, si el fijador externo se va a ser utilizado durante la operación, una
configuración que utiliza la colocación pin anterior en el
fémur se recomienda evitar interferir con la colocación de la placa. Además, la
colocación pin femoral anterior evita cualquier contaminación potencial del
enfoque quirúrgico lateral al fémur distal. Con el fin de mejorar la visualización
radiográfica del fémur distal después de la fijación externa, las abrazaderas -bar-
a bar deben ser estratégicamente colocados distal o proximal a la superficie
articular. La rodilla debe ser flexionado 10 a 20 grados para reducir la
deformidad hy perextension del fragmento distal y relajarse las estructuras
neurovasculares posteriores. los clavos ortopédicos fijador externo estándar
debe ser utilizado. Con el fin de minimizar el riesgo de infección, la fijación
interna definitiva se debe realizar dentro de 2 semanas (siempre que sea
posible4).

preoperatoria táctica quirúrgica

Una vez que el de rayos x s y la TAC se han obtenido y revisado
cuidadosamente, un plan quirúrgico puede ser desarrollado. Utilizando la
técnica de rastreo popularizado por el AO o software de plantillas digital, un
plan formal debe ser formulado que incluye identificar ing cada fragmento de
fractura que necesita reducción y los pasos necesarios para lograrlo ( 5). La
táctica quirúrgica debe describir en detalle el procedimiento de principio a fin.
Por menos cirujanos experimentados y residentes en la formación, este debe
incluir el abordaje quirúrgico, el equipo requerido, y la secuencia del
procedimiento que incluye sala de operaciones de configurar, el
posicionamiento del paciente; fracturar la exposición, la reducción y fijación;
cierre de la herida y el curso postoperatorio. Se recomienda incluir medidas
específicas de reducción de la fractura con técnicas específicas y las abrazaderas
utilizadas, la fijación provisional, y su secuencia y ubicación de la fijación
interna con los implantes específicos. Esto asegura que todos los equipos
necesarios estarán disponibles en el momento de la cirugía.

Los dispositivos de fijación

Implante la selección es dictada principalmente por la localización de la fractura
y el patrón. fracturas extraarticulares AO / OTA 33A se pueden manejar con
clavos intramedulares, implantes de ángulo fijo tradicionales, o placas de
bloqueo periarticulares. La elección entre estos implantes es dictada en gran
parte por la experiencia del cirujano y la preferencia ya que hay poca evidencia
de nivel I apoyar un implante sobre otro. Sin embargo, un estudio reciente
concluyó que los implantes de bloqueo puede funcionar mejor en el hueso
osteoporótico que otras técnicas debido
Mejorar fijación en el fragmento distal, así como un mejor control de la
estabilidad angular bajo carga phy siologic (6). Los avances en la
intramedulardiseños de uñas también han mejorado el rendimiento en el hueso
osteoporótico porque la estabilidad angular se mejora por la fijación
multiplanares con opciones de bloqueo en el fragmento dist al (Fig. 24.5). Otro
implante utiliza una cuchilla en espiral hueso ahorradores en el segmento de
fractura distal con posterior paso submuscular de la placa de una placa que está
unida a la hoja. Esta pe ty de implante proporciona el beneficio hueso
ahorradores de las placas de cuchilla en ángulo primera generación con las
técnicas submuscular de la placa visto con placas de bloqueo periarticulares
modernos (Fig.24.6).
 L
""
0
FIGURE 24.5
radiografía AP de una fractura de la diáfisis femoral gestionados con un clavo
femoral retrógrado con fijación cuchilla de ángulo fijo distalmente.
FIGURE 24.6
radiografía de la rodilla AP muestra triturada fractura de fémur distal
intraarticular gestionado con una placa en placa modular.
 fracturas articulares parcial aislado o AO / OTA 33 ty pe B son lesiones poco
comunes que requieren la fijación interna cuando se desplaza nonlocking
técnicas convencionales de contrafuerte contorneadas o tradicionales son muy
eficaces excepto en los pacientes extremadamente osteoporóticas. En este
pequeño subgrupo, una placa de bloqueo se indica (Higo 24.21A-F).
En América del Norte, las placas de bloqueo periarticulares anatómicamente
contorneadas han convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de las
fracturas femorales distales intra-articulares (AO / OTA ty pe C). Estos sy tallos
combinar la capacidad de utilizar tanto de bloqueo y tornillos nonlocking
(técnica brid HY) que han abordado muchas de las principales limitaciones y las
preocupaciones sobre las placas de bloqueo de primera generación tales como la
estabilización quirúrgico menos invasivo (LISS; Sy nthes, West Chester , PA).
El diseño de tornillo de ángulo fijo múltiple proporciona una fijación segura en
el bloque articular distal que puede ser ventajoso en el hueso osteoporótico o
segmentos articulares cortos. Además, varios puntos de estabilidad angular
pueden proporcionar una fijación articular alrededor de los tornillos de tracción
independientes.24.7A, B). Esto se ha demostrado para proporcionar estabilidad
angular fiable en la reducción de los constructos (7). Másde la generación actual
de implantes de bloqueo incluye asas de inserción y los brazos con el objetivo
que facilitan la colocación del tornillo percutánea a lo largo del eje femoral.

FIGURE 24.7
A, B. AP y lateral vistas de fluoroscopia de rodilla que muestran la fijación con
tornillos de bloqueo multidireccional utilizan para evitar tirafondos colocados a
través de la articulación
fragmentos.

Técnica quirúrgica
condición y comorbilidades médicas del paciente a menudo influyen en si se
recomienda una anestesia general o espinal. Nosotros preferimos la anestesia
general para asegurar sis Paraly muscular confiable y sostenido que se requiere
para la reducción de la fractura y fijación. Standard Laxis de profilaxis con
antibióticos se utiliza. productos sanguíneos adecuados deben estar disponibles,
y una línea arterial debe ser considerado en pacientes inestables o si se espera
que un procedimiento prolongado. Un catéter Foley se utiliza en la mayoría de
los pacientes.

Colocación del paciente

Interno fijación de fracturas de fémur distal se realiza sobre una mesa
radiotransparente que permite la obtención de imágenes sin obstáculos desde la
pelvis hasta los pies. El paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de
operaciones con una pequeña protuberancia colocada debajo de la cadera
ipsilateral para permitir que la pierna se encuentran en rotación neutra
(Fig.24.8A).

FIGURE 24.8
A. El paciente se coloca en la posición supina con una protuberancia bajo la
cadera ipsilateral a la posición del fémur en rotación neutra. paños quirúrgicos
deben permitir el acceso a la hemipelvis ipsilateral. almohadillas de
posicionamiento personalizada (A) o triángulos radiolúcidas y golpes de
toallas (B) se pueden utilizar para flexionar la rodilla para ayudar
con fractura reducción en el plano sagital.

Toda la extremidad inferior debe ser preparado y cubierto de la cresta ilíaca

para los dedos de los pies para permitir la evaluación intraoperatoria precisa de
longitud, alineación y rotación. En las fracturas con conminución significativa o
pérdida de hueso, que a menudo incluyen la extremidad contralateral en el
campo operatorio para la comparación y un acceso más fácil fluoroscópica con
el fémur proximal para la vista lateral (Fig.24.9). golpes estériles o toallas,
rampas personalizadas, o triángulos radiolúcidas se pueden utilizar para ayudar
a posicionar la pierna (fig.24.8B). En las fracturas muy distales,un torniquete
estéril se puede utilizar, pero para la mayoría de las fracturas, no es aplicable.

FIGURE 24.9
A. Supino la posición del paciente con ambas extremidades inferiores
drapeadas en campo quirúrgico para permitir una mejor visualización del
fémur proximal y
evaluación intraoperatoria de la longitud del miembro y la alineación. B. La
extremidad no quirúrgico puede ser flexionado por encima del brazo en C para
poder visualizar el fémur proximal.
 La fluoroscopia es un componente vital para la fijación interna de una fractura
de fémur distal y se utiliza en todos los casos. Es importante que el brazo en C
tiene la capacidad de girar fácilmente alrededor de la mesa de operaciones para
proporcionar imágenes lateral de alta calidad. Ty Pically, el brazo en C se
coloca en el lado opuesto de la aproximación quirúrgica.

Abordajes quirúrgicos
Varios enfoques quirúrgicos pueden ser utilizado para la fijación interna del
fémur distal. El abordaje quirúrgico seleccionado depende de la localización de
la fractura y el patrón, el grado de afectación articular, la lesión de los tejidos
blandos, y los implantes previstos.

Abordaje lateral directo

El enfoque más común para las fracturas extra-articulares (33a) y algunas
fracturas intra-articular (33C) es el enfoque lateral directa (Fig. 24.10). Con
modificación para incorporar una artrotomía lateral de la rótula, este enfoque se
utiliza para la mayoría de las fracturas intra-articulares que no tienen
conminución articular medial. Los beneficios de este enfoque incluyen la
facilidad de aplicación de placa, la capacidad de reducir el componente de
sellado metaphy de la fractura, y su naturaleza extensible. La incapacidad de
visualizar completamente la superficie articular medial limita significativamente
su uso en la mayoría C2 pe ty y patrones de fractura C3 que implican la condy
medial le.
FIGURE 24.10
Directo aproximación lateral al fémur distal que permite un enfoque extensible
a todo el fémur

El enfoque transarticular y nthesis osteosy placa retrógrada (TARPO) se

utilizan para tratar las fracturas articulares complejos y permitir chapado
submuscular lateral (8). A través de una incisión en la línea media total de
rodilla, se realiza una artrotomía parapatelar lateral. Subluxación de la rótula
medialmente permite una excelente visualización de la superficie articular para
reconstrucción de la articulación (fig.24.11A). Después de la reconstrucción del
bloque articular distal, el sis epimetaphy está fijado al eje con una placa pasado
submuscularly debajo el vasto lateral a lo largo de la corteza femoral lateral, y la
colocación del tornillo de sellado diaphy se realiza por vía percután ea
(Fig.24.11B).
FIGURE 24.11
abordaje quirúrgico TARPO con el fémur distal (A) la visualización articular y
(B) plato aplicación utilizando un brazo direccional percutánea.

El enfoque TARPO extendida se usa para complejos fracturas articulares

medial con retracción medial del cuádriceps para hacer frente a la superficie de
unión y el componente de fractura sello metadiaphy también (9). A través de
una artrotomía parapatelar lateral, la fascia vasto lateral se eleva desde el vientre
del músculo que permite la fácil movilización del músculo anteromedialmente
sin lesionar los vasos perforantes. Extendiendo el enfoque proximalmente
proporciona una visualización de la sis metaphy para la reducción directa y
fijación interna.
En ocasiones, se requiere un enfoque subvastus medial al fémur distal para
hacer frente a la participación articular medial en fracturas de fémur distales
complejas o para Le fracturas aislado Condy medial (Fig. 24.12). La incisión se
centra sobre la condy medial le y se extiende proximalmente anterior al
tubérculo aductor. A artrotomía medial se hace para visualizar la superficie
articular. Si una artrotomía lateral ya se ha realizado a través de otro método, se
debe tener precaución para minimizar el riesgo de devascularizing la rótula. Si
proximal extensión es necesaria, el vasto medial se eleva en sentido anterior.
Sin embargo, los vasos femorales limitan proximal Bey extensión ond la zona
de cierre hermético metadiaphy.

FIGURE 24.12
enfoque subvastus Medial para abordar conminución articular medial con el
vasto medial retraída en sentido anterior.

QUIRÚRGICO TÁCTICA
reducción articular
Ty Pically, los fragmentos de la fractura articulares están más desplazados de lo
que parecen en las radiografías, especialmente la división lar intercondy, y se
requiere una exposición articular adecuada para reducir con precisión la
fractura. Debido a la reducción anatómica es el objetivo de las fracturas
articulares, no recomendamos técnicas de reducción y fijación percutánea para
distal
fracturas femorales con articulares enredo. Cualquier fracturas plano coronal
(fragmento Hoffa) se tratan primero. pinzas de reducción de puntas
cuidadosamente colocados aplicadas desde dentro de la exposición son
necesarios para lograr el vector reducción adecuada (Fig.24.13). Después de la
reducción anatómica, la fractura se fija provisionalmente con alambres de
Kirschner (alambres K) colocadas perpendicular a la fractura. Para controlar las
fuerzas de rotación, un mínimo de dos anterior a posterior tornillos de
compresión interfragmentarios se colocan oblicuamente a través de la fractura
plano frontal desde el margen articular y lejos de la superficie articular de
soporte de peso siempre que sea posible. Para evitar el choque rotuliano, estos
tornillos deben avellanarse por debajo de la superficie articular. Si se desplazan
los fragmentos coronales, múltiples 1.6- o 2,0 mm hilos lisos o terminales
roscados colocados en el fragmento permiten la manipulación multiplanar y
reducción. Una vez que los fragmentos articulares coronales se han reducido, la
condy medial y lateral les se reducen.24.14). Desde trituración es menos común
a lo largo de la línea de fractura central en la muesca lar intercondy, compresión
interfragmentaria por lo general se puede lograr con el uso de colineal o
abrazaderas de especialidad periarticulares. Debido a la naturaleza trapezoidal
del fémur distal, la reducción puede mirar anatómica en un punto, pero se puede
malreduced en el plano sagital o con huecos en otro punto. Una vez que se
verifica una reducción articular anatómico, la condy les se reducen y se
comprime con tornillos colocados en sentido anterior y / o posterior (Fig. 24.14),
Que permite la colocación de la placa futuro. De vez en cuando, insertamos
tornillos de medial a lateral cuando se ha utilizado un enfoque parapatelar
medial para la reducción articular. Un mínimo de dos, pero con frecuencia
varios, 2,7-mm o más tornillos se utilizan para estabilizar la fractura lar
intercondy.
FIGURE 24.13
Medial condy femoral le fractura coronal reducida con una abrazadera de
reducción acentuada perpendicular a la línea de fractura.
FIGURE 24.14
A. Medial y lateral condy le separan con líneas de fractura coronal
provisionalmente K cableadas. B. medial y lateral condy les restablecida,
reducida con una abrazadera de reducción de puntas, y se mantiene con agujas
de Kirschner. C. Accompany ing AP vista fluoroscópica de fijación K-
alambre provisional de la figura (B). fijación de tornillo lag D. Intercondy lar
en su lugar (dos tornillos indicados con flechas) .E. Diagrama que muestra
posibles posiciones de los tornillos lag intercondy lar que eviten impidiendo
posicionamiento de la placa.

Reducción de la superficie articular de la diáfisis femoral y

técnicas de reducción minimamente invasivas
Una vez que la superficie articular es anatómicamente reducida y rígidamente
fija, se reduce y se fija a la femoral eje. Una variedad de métodos se puede
utilizar, pero los objetivos debería ser para restaurar la longitud, la rotación y
alineación en el plano sagital y coronal del fémur. técnicas abiertas tradicionales
requieren la visualización directa y la manipulación de los fragmentos de
fractura de sellado metadiaphy.
Estas técnicas se utilizan para los patrones de fractura simples, donde la
curación de fracturas primaria es la meta y Lag tornillo de fijación o compresión
chapado puede ser utilizada. pinzas de reducción estándar se utilizan para
manipular los fragmentos y mantener reducción de la fractura (Fig. 24.15). pins
Schantz o alambres K también se pueden utilizar como alegría pega a manipular
los fragmentos antes de la compresión con las pinzas de reducción.

FIGURE 24.15
Lateral vista fluoroscópica que muestra gran reducción de fórceps reducción de
la parte de vástago de la fractura de fémur distal con tornillo de tracción en su
lugar.
 Sin embargo, en las fracturas conminutas, directa técnicas de reducción
pueden causar desvascularización de los fragmentos de la fractura que conducen
a retrasar unión ed y fracaso del implante. Con fracturas conminutas, las
técnicas de puente-plating se utilizan comúnmente con el objetivo de
restauración de longitud, alineación, y la rotación en lugar de una reducción
anatómica de los fragmentos de fractura individuales. técnicas de reducción
indirecta evitar la exposición directa y la manipulación de los fragmentos de
fractura de sellado metaphy. Ellos minimizar la interrupción del suministro de
sangre a los fragmentos de fractura, lo que reduce el riesgo de fallo
seudoartrosis y hardware. Estas técnicas indirectas se pueden utilizar de una
manera mínimamente invasiva.
Primero y ante todo, mínimamente invasiva No se recomienda la reducción de
la superficie articular. Sin embargo, las técnicas para la reducción mínimamente
invasiva del segmento articular reconstruida al eje femoral son fiables y
reproducibles para la mayoría de los patrones de fractura.
Indirecto técnicas de reducción utilizan ligamentotaxis y la manipulación de
los fragmentos de fractura a distancia desde el sitio de la fractura para recuperar
la alineación del fémur. Después de una fractura de fémur distal, las fuerzas
musculares conducen a deformaciones predecibles que deben ser reconocidos y
se dirigió a fin de lograr una reducción satisfactoria. Los músculos gemelos
causan extensión de la fractura, y los tendones de la corva y el cuádri ceps causar
acortamiento de la fractura.
El primer paso en la reducción de la superficie articular en el eje es recuperar
longitud de la pierna con el uso de la tracción manual o un distractor femoral o
fijador externo. Aunque por lo general se puede corregir con tracción manual
acortamiento, la necesidad de tracción sostenida mientras que frente a otros
planos de deformidad es mejor facilita con el uso de un distractor femoral o
fijador externo. Aunque un fijador externo de la rodilla-que abarca puede ser
útil, no es tan eficaz en la corrección de la deformidad plano sagital como el uso
de un “todo-fémur” fijador externo (Fig.24.16A). En primer lugar, la imagen del
bloque articular femoral distal y tratar de igualar la alinea ción rotacional con la
imagen antes de la operación capturado del fémur no lesionado para apreciar una
proyección perfecta AP. Un pasador de Schantz 5,0-mm se coloca cerca de la
rótula en el borde proximal del fragmento distal perpendicular al hueso
(Fig.24.16B). Este pin esluego se usa para corregir extensión de la fractura y
acortamiento (Fig. 24.16C). Una vez que se corrija la alineación, el pasador está
conectado aun segundo pasador de Schantz en el proximal del eje femoral con el
sitio de la fractura con una única varilla. golpes quirúrgicos y / o triángulos
radiolúcidas se pueden utilizar para ayudar a la traslación posterior correcta. La
manipulación de los dos pasadores pueden también deformidad rotacional
residual correcto.
Sin embargo, es muy difícil reducir la mala alineación plano coronal con un
fijador externo en sentido anterior colocado o distractor. Si la alineación se
puede corregir en todos los planos, la fijación K-alambre temporal adicional se
puede colocar a través de la línea de fractura sello metaphy para mantener la
reducción.
FIGURE 24.16
A. Un “todo-fémur” externa fijador puede ser utilizado como una ayuda
reducción intraoperatoria colocando un pasador de Schantz en el bloque
articular y el eje femoral. ANTES DE CRISTO. El componente de fractura
sello metaphy puede reducirse mediante el uso de la clavija en el bloque
articular para corregir la deformidad plano sagital y la longitud.

alineamiento plano coronal generalmente se corrige por un implante

anatómicamente precontoured. Una vez que la longitud total y la alineación
plano sagital se restauran, la placa se inserta a través de la vía de abordaje
articular o de vez en cuando a través de un abordaje lateral separada. La placa se
centra en el fémur usando AP y fluoroscopia lateral (Fig. 24.17). La placa debe
estar
metido a lo largo de la superficie anterolateral del fémur distal en línea con el
eje del eje femoral. La colocación de la placa posterior al eje del fémur puede
conducir a una malreducción. Un alambre de guía se coloca a través del agujero
del eje fijo 95 grados de la placa paralela a la articulación de la rodilla en la
vista AP para crear 5 grados de valgus cuando el hueso se extrae hacia la placa
(Fig.24.17A). A continuación, la fijación proximal temporal se realiza con
cables provisionales, instrumentos de reducción de placa, o abrazaderas. Si un
brazo direccional percutánea se utiliza con la placa, es útil para centrar la placa
proximalmente por el posicionamiento de la pierna o el brazo en C para
visualizar el brazo direccional superpuesta a la placa para determinar la
trayectoria de tornillo (Fig.24.17B).
FIGURE 24.17
A. AP vista fluoroscópica con el alambre de eje de 95 grados con una
abrazadera periarticular en su lugar. B. Lateral vista fluoroscópica con el
brazo direccional percutánea superpuesta sobre la placa para asegurar que la
placa está centrada. Un alambre proximal está en su lugar para mantener la
posición de la placa. C. oblicua vista fluoroscópica lateral que muestra que la
corteza posterior se reduce. vista fluoroscópica D. AP que muestra el tornillo
cortical siendo colocado proximal a la fractura de utilizar la placa para
restaurar la alineación plano coronal. E. Una vez que se coloca el tornillo
cortical, la reducción plano coronal es completa. F. Es i mportante verificar
que la reducción plano sagital no ha cambiado en la vista lateral oblicua que
muestra la corteza posterior reducida.

La placa es o bien comprimido para el hueso o dentro de la proximidad del

periostio, ya sea con un instrumento de reducción de placa o un tornillo cortical.
Antes de colocar el proximal del tornillo para el sitio de la fractura, la placa
debe estar perfectamente posicionado y comprimido al fémur distal con una
pinza de reducción periarticulares para evitar la prominencia placa o
subsiguiente mal posicionamiento de la distal
tornillos (Fig. 24.21). Preferimos utilizar un tornillo cortical a “dibujar” el
hueso hacia la placa para obtener la reducción plano coronal (Fig. 24.17D, E).
Una vez que la placa se fija al hueso, la vista lateral se debe comprobar para
asegurar que la alineación plano sagital no ha cambiado (Fig.24.17F). Es
importantehacen hincapié en que la placa sólo puede corregir la alineación plano
coronal; lo hace la longitud no es correcta o alineación en el plano sagital. El
uso tanto de la fijación de tornillo cortical y de bloqueo se denomina fijación
“brid hy”. Si sólo se desea el bloqueo de fijación de tornillo en el sis diaphy, la
placa todavía se puede utilizar como una ayuda para la reducción de plano
coronal como se describe mediante la utilización de dispositivos de reducción de
placa incluidos en el conjunto de instrumentos placa.
alineación global de fractura se verifica con radiografías-cassettes
fluoroscopia larga e intraoperatorias. Oblicuas vistas fluoroscópicas laterales
ayudan a verificar la sagital reducción sello metaphy evitando la obstrucción de
la ty brazos apuntando utilizado Pically con placas de bloqueo precontorneada
(Fig.24.17C). fluoroscopia tieneun relativamente pequeño campo de visión; por
lo tanto, intraoperatorias radiografías largo cassettes deben obtenerse en las
fracturas con conminución para asegurar que la alineación global es restaurada
(Fig.24.18C). La corteza posterior a menudo se puede utilizar como una
referencia reducción incluso cuando no es significativo trituración sello metaphy
(Fig. 24.18D).
FIGURE 24.18
En las fracturas conminutas, especialmente con la pérdida ósea (A, B), es
importante para obtener vistas intraoperatorias de alineación tanto AP (C) y
vistas laterales (D) para verificar la reducción. radiografías postoperatorias
muestran que la longitud y la alineación general fueron restaurados (E, F).

Aunque la longitud óptima de la placa y el número diaphy de tornillos de

sellado son controvertidos, hay varias pautas generales que son útiles. Si existe
la trituración en la zona de cierre hermético metadiaphy, es común el uso de una
longitud de la placa que se extiende por tres veces la longitud de trituración. Si
se utilizan técnicas de puente de galvanoplastia, el tornillo inicial colocado para
la reducción plano coronal con una placa precontoured se coloca cerca del lugar
de la fractura. Si se utiliza esta técnica, es importante verificar que la reducción
no ha cambiado en el plano sagital durante la colocación del tornillo y que el
extremo proximal de la placa también se reduce al hueso antes de colocar los
tornillos de bloqueo en el sis diaphy. Una vez que la alineación plano coronal se
restablece, los tornillos de bloqueo periarticulares se colocan con la ayuda de
fluoroscopia. Dado que el condy medial le está inclinada 25 grados (Fig.24.19),
Es importante para evitar la colocación de tornillos que son demasiado largos o
penetrar en la corteza medial.
FIGURE 24.19
La anatomía femoral distal lo que se refiere a la placa aplicaciones. El sis
metaphy lateral forma un ángulo de 10 grados desde el plano sagital; la
metaphy medial sis forma un ángulo de 25 grados desde el plano sagital. Para
evitar una deformación de traslación medial de la superficie articular, las
aplicaciones de placas laterales deben seguir la superficie inclinada, lateral,
sello metaphy. A
asegurar de que los tornillos están contenidas dentro del fémur distal, la
ubicación anterior del sis metaphy debe ser apreciado. implantes anteriores son
más cortas que las angulados o colocado más posteriormente.

Las fracturas periprotésicas

A pesar de que fracturas periprotésicas no tienen un componente articular,
presentan desafíos únicos. La técnica general para la reducción y aplicación de
placa es la misma que con fracturas estándar, pero puede ser necesario ajustar o
técnicas no estándar utilizado para obtener una fijación adecuada alrededor del
componente femoral colocación hardware. Bloqueo de la tecnología de tornillo
ha mejorado enormemente la capacidad de gestionar estas fracturas con fijación
interna reducción abierta en lugar de la artroplastia de revisión.
La cuestión fundamental que debe ser contestada por cualquier fractura
alrededor de una prótesis es si los componentes están bien fijo o suelto. En las
fracturas de fémur distales alrededor de una artroplastia total de rodilla, el pe ty
del componente femoral debe determinarse (retención cruzado vs.
estabilización) para determinar si hay suficiente hueso disponible para la
fijación distal. Una vista de tracción a menudo proporciona información
adicional con respecto a la reserva ósea. El nivel de la fractura y la cantidad de
hueso disponible para la fijación distal puede influir en el método de
tratamiento, ya sea con un clavo intramedular o nthesis placa osteosy.
Aunque fijo Existen opciones de ángulo y de bloqueo en varios planos
múltiples de la corriente sy clavo intramedular tallos, el uso de un clavo
intramedular retrógrado puede ser un reto cuando hay hueso distal limitado
disponible. Por lo tanto retrógrada fijación de clavos intramedulares es más
probable que se considere cuando la fractura es muy por encima del componente
femoral, en pacientes que tienen una “caja abierta” componente femoral que
puede acomodar a un clavo.
Si hay hueso distal limitado, tornillos de bloqueo, ya sea unidireccionales o
multidireccionales se puede utilizar para mejorar la fijación cuando se elige una
placa de bloqueo femoral distal. De vez en cuando, en los pacientes con
conminución significativa o componentes de artroplastia inestables, artroplastia
de revisión puede ser una mejor opción sobre todo en pacientes de baja
demanda. En pacientes con la rodilla ipsilateral y artroplastias de cadera y una
fractura periprotésica, fijación de la placa debe pasar por los dos componentes
de artroplastia para evitar la creación de un elevador de tensión para futuras
fracturas. Las combinaciones de, tornillos unicorticales bicorticales de bloqueo,
placas de fijación de la especialidad, y los cables pueden ser necesarios para la
fijación con placa adecuada en estos casos complejos. Es importante obtener la
estabilización mediante la obtención de longitud
tornillo proximal fijación y distal a la fractura y evitar la fijación de cable solo
para evitar el desplazamiento de la fractura postoperatoria.

Las fracturas abiertas

Las fracturas abiertas son ty Pically asociada con patrones mayores de lesiones
energía, trituración fractura, y la pérdida ósea. Gustilo y Anderson pe ty I o II
fracturas abiertas con un patrón simple fractura pueden ser sometidos a la
fijación definitiva temprana después del riego urgente y desbridamiento se lleva
a cabo de manera adecuada. En complejos Ty pe III fracturas abiertas con una
contaminación significativa y conminución de la fractura, el riego a fondo
urgente y desbridamiento y fijación externa de la rodilla-que abarca temporal es
nuestro método preferido. Una vez que el estado general del paciente ha
mejorado, se han obtenido los estudios de imagen apropiados, una táctica
quirúrgica desarrollada, y el lecho de tejido y fractura suave es limpio, saludable
y estable, la fijación interna definitiva se puede realizar. Cuando se produce una
pérdida significativa de hueso, que a menudo utilizan un espaciador de cemento
con antibióticos como relleno de huecos en el momento de la fijación definitiva
para crear un espacio estéril para el injerto óseo por etapas. En estas fracturas,
ya sea una segunda placa medial o una placa sustitución cortical medial como se
describe por Mast et al. (5) Puede reducir la incidencia de fallo de hardware
(Fig. 24.20). El injerto óseo se lleva a cabo aproximadamente de 4 a 6 semanas
más tarde, cuando la fase inflamatoria aguda se ha resuelto. La elección del
material de injerto sigue siendo controvertido, pero es útil usar material que es
osteogénica, osteoinductiva y osteoconductiva. Cuando se realiza el injerto óseo,
la biomembrana que se forma alrededor del espaciador antibiótico debe dejarse
en su lugar debido a sus propiedades biológicas favorables como se describe por
Masquelet (10).
FIGURE 24.20
Radiografía que muestra AP una placa de sustitución cortical medial utilizado
en una fractura abierta con la pérdida de hueso.
 En fracturas con gran defectos óseos, no es raro tener la consolidación de la
fractura lento conduce a la insuficiencia placa y falta de unión en la unión entre
el eje femoral y el injerto de hueso. A menudo es difícil para verificar la
curación completa con radiografías simples. Estos pacientes deben ser seguidos
clínica y radiográficamente para varias orejas y.

Las fracturas unicondílea

ty AO / OTA fracturas PE 33B (LAR) unicondy se acercaron a la exposición
directa, la reducción abierta y fijación rígida. El abordaje quirúrgico se
determina por el tipo de fractura y la ubicación. Para Le fracturas Condy lateral,
tanto en los planos sagital y coronal (Hoffa), un abordaje lateral directo
proporciona una visualización adecuada a menos que haya una trituración lar
intercondy visto en la TC. Si hay trituración que se extiende en la muesca lar
intercondy, una artrotomía parapatelar lateral se debe utilizar para visualizar y
reducir la fractura adecuadamente. Con fracturas muy posterior, un abordaje
posterolateral en el fémur distal está indicado para la reducción y fijación ( 11).
Medial fracturas Lar Condy en los planos sagital y coronal (Hoffa) se ty Pically
acercaron a través del enfoque subvastus medial con artrotomía como se
describió anteriormente.
reducción articular se logra con el uso de alegría palos, señalado pinzas de
reducción y fijación K-alambre provisional. Es crítico para asegurar que tanto el
lar intercondy, articular, y los puntos de salida fractura corticales se reducen
anatómicamente antes de la fijación. Es común tener la superficie articular
reducida pero tienen las otras áreas malreduced, especialmente en el plano
sagital. Intercondy trituración muesca lar necesita ser reducido antes de la
reducción del fragmento principal condy lar para evitar malreducción de toda la
condy le. fijación de tornillo Lag se puede realizar ya sea con tornillos estándar
o canulados con el diámetro del tornillo depende del tamaño de los fragmentos y
el paciente. Para las fracturas plano coronal, es importante comenzar los
tornillos como periféricamente como sea posible y avellanar las cabezas de los
tornillos para evitar lesiones en la rótula con el movimiento de la rodilla. Hemos
encontrado tornillos “sin cabeza” en esta área a ser muy útil. Es importante que
los tornillos no penetren la superficie articular posterior. Si hay trituración en el
punto de salida epicondy lar o si la línea de fractura es muy vertical con un alto
riesgo de fuerzas de cizallamiento, una placa antideslizante puede ser útil
(Fig.24.21).
FIGURE 24.21
A. radiografía de la rodilla AP muestra la conminuta condy lateral le fractura.
SEGUNDO.
Lateral radiografía, (C) axial CT imagen de barrido, (D) Imagen
reconstrucción CT sagital, (E) postoperatoria radiografía de rodilla AP, y (F)
radiografía lateral postoperatoria.

Tratamiento postoperatorio
Para las fracturas extraarticulares, los pacientes se mantienen peso toe-touch
cojinete (25 libras) durante 6 semanas y luego progresan a soportar el peso
según la tolerancia. Para intra fracturas articulares, la carga d e peso toe-touch se
continúa durante un total de 10 a 12 semanas, y la carga de peso se avanzaba
sobre la base de evidencia radiográfica de curación. Las extremidades inferiores
ejercicios de rango de movimiento y entrenamiento de la marcha se iniciaron el
día postoperatorio 1. Para la mayoría de los pacientes, una rodillera o la rodilla
inmovilizador con bisagras se utiliza durante las primeras 6 semanas durante la
deambulación. En fracturas cerradas, los antibióticos se administran durante 24
horas. En las fracturas abiertas, la duración de los antibióticos es ty Pically 48 a
72 horas. Laxis profilaxis de trombosis venosa profunda, incluyendo los
dispositivos de compresión secuencial y heparina de bajo peso molecular, se
emplean rutinariamente ed. anticoagulación continuada después del alta
hospitalaria se determina sobre una base caso por -case. Las suturas se retiran de
2 a 3 semanas después de la operación. Los pacientes son atendidos en la clínica
a las 6 semanas de exámenes clínicos y radiografías. Los ejercicios de rango de
movimiento se continuaron, y el fortalecimiento de los protocolos se instituyen.
La carga de peso es avanzado en pacientes con fracturas extraarticulares. Para
los pacientes con fracturas de fémur distales intraarticulares, las radi ografías en
10 a 12 semanas después de la operación ayudan a determinar si la carga de
peso se puede avanzar. Posteriormente, los pacientes se ven en intervalos de 2 a
3 meses hasta que la fractura se cura clínica y radiográficamente. se continúa la
terapia sical Phy hasta la rodilla rango de movimiento y la función del
cuádriceps ha mejorado para permitir a los pacientes a la transición a un
programa de ejercicios en casa.

RESULTADOS
Resultados siguiente interna fijación de fracturas distales del fémur seguir
mejorando. técnicas de reducción indirecta han disminuido de manera
significativa la necesidad de injertos óseos aguda y la disminución de la tasa de
fallo de hardware. placas de bloqueo han disminuido el desafío técnico para la
aplicación de placas.
Zlowodzki et Alabama. (12) Sy revisado stematically la literatura para el
tratamiento quirúrgico de las fracturas de fémur distales 1989-2005 (series de
casos mayoría) y mostró que la gestión operativa disminuyó significativamente
la tasa de resultados pobres. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en
los resultados (falta de unión, infección profunda, fracaso de la fijación, y la
cirugía secundaria) entre el enclavado intramedular anterógrada, el enclavado
femoral retrógrado, chapado de compresión, chapado bloqueado submuscular
(principalmente LISS), y la fijación externa. chapado bloqueado Submuscular
mostró una disminución significativa en la infección profunda, pero una mayor
tasa de fracaso de la fijación y secundarias cirugías en comparación con placas
de compresión.

COMPLICACIONES
intraoperatoria
Mayor complicaciones intraoperatorias son infrecuentes durante la fijación de
las fracturas distales del fémur. La complicación intraoperatoria más común es
la reducción de fracturas múltiples planos incompletos. se consiguen más
fácilmente de cuerpo entero y la restauración plano coronal; Sin embargo, plano
sagital (con deformidad posterior ápice) y malreducción de rotación puede ser
difícil de reconocer. Mantenimiento de la reducción plano sagital se puede
optimizar con un “todo fémur” fijación marco de la reducción de la fijación
externa o alambre provisional de la reducción sello metaphy. la reducción de
rotación requiere el uso de puntos de vista de comparación de la extremidad
lesionada, y las imágenes intraoperatorias puede ayudar a identificar puntos de
referencia radiográficos.

Plato Errores de aplicación

Plato mala posición conduce a varios errores que se pueden evitar. La
colocación de la placa también posteriormente en el fragmento distal puede
conducir a la medialización de la condy les en relación con el eje, como la placa
se fija al eje femoral. También dará lugar a la traslación anterior y la extensión
de la condy les cuando se utilizan dispositivos de ángulo fijo con el fin de
obtener la placa para adaptarse a lo largo del eje femoral. Este error se puede
evitar mediante asegurar que la placa se encuentra a lo largo de la superficie
anterolateral del fémur distal en línea con el eje lateral de la diáfisis femoral. La
colocación de la placa demasiado anterior a lo largo del eje femoral puede
conducir a insuficiencia fijación especialmente cuando se utilizan tornillos de
bloqueo unicorticales en el sis diaphy (13). Esto se puede evitar con la
aplicación cuidadosa placa usando
intraoperatoria de imágenes plano lateral o con el uso de un enfoque lateral más
generoso al fémur proximal que permite la evaluación táctil de posición de la
placa.
tornillo Intra-articular penetración puede ocurrir tanto en la articulación de la
rodilla y la articulación femororrotuliana (Fig. 24.22). Esto se puede evitar
mediante la compresión del extremo distal de la placa al fémur distal
anterolateral con una reducción periarticular fórceps antes de la inserción del
tornillo en el bloque articular. Además, la colocación del tornillo intra -articular
se evita mediante la colocación de la anterior placa a la línea de Blumenstaat en
la vista lateral. Si los tornillos se deben colocar por detrás de la línea de
Blumenstaat, deben ser unicondy lar. Internamente la rotación de la placa para
adaptarse a lo largo de la superficie anterolateral del fémur distal también
minimiza el riesgo de prominencia placa causando irritación ban da iliotibial.

FIGURE 24.22
exploración TC axial muestra que la placa de bloqueo lateral se hace girar
externamente con tornillos colocados en la articulación femororrotuliana de
bloqueo.

La falta de unión / Consolidación viciosa

La incidencia de la mala unión y no unión no se conoce con la generación actual
de implantes de bloqueo. Las primeras series de placas de bloqueo de primera
generación informó tasas muy bajas de falta de unión, pero la experiencia
contemporánea describe una mayor tasa de seudoartrosis (12). Existentambién
nuevas preocupaciones con respecto a la rigidez de estos implantes en hueso
osteoporótico, y si un desajuste rigidez puede conducir a una mala formación de
callos y unión de retardo ed (14). Nuestra experiencia es que muchas faltas de
unión están relacionados con una inadecuada respuesta biológica y reducción de
la fractura subóptima. Para algunas faltas de unión, es necesaria la fijación con
placas para corregir la mala alineación residual y proporcionar una compresión
en la zona de pseudoartrosis, que es importante para la reparación no-unión.
clavos intramedulares retrógrados pueden utilizarse para faltas de unión de
sellado metaphy seleccionados cuando la alineación es aceptable.

La rigidez de la rodilla
El objetivo de la cirugía es restaurar el rango de movimiento de la rodilla para
las actividades de la vida diaria. Sin embargo, la pérdida de movimiento de la
rodilla es común después de fracturas de fémur distales. Aunque la pérdida de la
flexión es más frecuente, pérdida de la extensión es más problemático, ya que es
muy difícil de recuperar. Uno de los principales beneficios de la fijación interna
es que permite por primera distancia de movimiento de la rodilla que se inicia en
el primer día pocos s después de la cirugía. Para evitar una contractura en
flexión, ya sea una rodillera articulada que puede bloquear en su totalidad
extensión o un inmovilizador de rodilla puede ser usado cuando el paciente no
se está realizando ejercicios de rango de movimiento de-.
Si ejercicios terapéuticos fallan, incluyendo el tratamiento quirúrgico
artroscópico Ly sis de adherencias en combinación con la manipulación de la
rodilla debe ser considerada para las contracturas leves. Para contracturas más
graves o tardías, una mente abierta sis de adherencias y cuadricepsplastia puede
ser necesario. Un enfoque lateral directa extensible o incorporación de la
incisión anterior se deben utilizar con una artrotomía para liberar el adhesions-
ty intra-articular Pically en la bolsa suprarrotuliana y el canalón medial. El área
más común de adherencias extraarticulares implica el cuádriceps a lo largo del
sello metadiaphy anterior región, especialmente si había trituración previa o la
pérdida de hueso. Esto se trata mejor con un cuadricepsplastia con cuidado
elevación de la musculatura vastus del fémur anterior dejando intacto el
periostio. Una vez que el cuádriceps se eleva desde el fémur anterior, la
manipulación cuidadosa de la rodilla debe realizarse para estirar el músculo
cuádriceps contraído, pero evitar la fractura iatrogénica o avulsión del tendón
rotuliano. Si flexión de la rodilla no ha sido restaurada, VY cuádriceps
alargamiento o la liberación del origen del músculo recto deben ser
considerados. desagües profundos deben ser utilizados para minimizar el riesgo
de un hematoma postoperatorio. anestesia regional perioperatoria y una máquina
de movimiento pasivo continuo deben ser considerados para mantener el
movimiento de la rodilla.

CONCLUSIÓN
las fracturas de fémur distales presentan desafíos técnicos secundarios para la
trituración articular, deformación de las fuerzas musculares, un segmento corto
articular, osteoporosis en pacientes ancianos, y la pérdida ósea en las fracturas
abiertas. Si bien existen varias opciones de implantes, placas de bloqueo
periarticulares precontorneada han convertido en el método más comúnmente
utilizado para tratar estas fracturas. Una cuidadosa planificación preoperatoria,
la reducción anatómica de la superficie articular, y la restauración precisa de la
longitud y la alineación es necesaria para tratar con éxito estas fracturas. Al
igual que con todas las fracturas articulares, a principios de la amplitud de
movimiento y la rehabilitación es importante para la función de las
articulaciones.

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25 Las fracturas de la rótula:
Reducción abierta Fijación
Interna

Matthew R. Camuso

INTRODUCCIÓN
La rótula es el mayor hueso sesamoideo en el cuerpo y es un componente clave
del mecanismo extensor, añadiendo una ventaja mecánica distinta para un
funcionamiento óptimo de la rodilla. Entre el músculo cuádriceps masiva y el
robusto tendón rotuliano (ligamento), la rótula transmite tres a siete veces el
peso del cuerpo a través de la articulación femororrotuliana dura nte la flexión
profunda de rodilla. En ausencia de una rótula, el mecanismo extensor pierde
casi el 60% de su resistencia durante la extensión terminal. Los tejidos
retinaculares circundantes son también un componente clave del complejo
mecanismo extensor; cuando intacto, pueden transmitir cargas a la pierna,
incluso en la presencia de una fractura de rótula desplazado (Fig. 25.1).
FIGURE 25.1
Anatomía de la rótula y el mecanismo extensor asociado.

La rótula tiene dos facetas condrales, cada uno de articulación con la ranura
patelofemoral del fémur distal. La porción más gruesa del cartílago está en el
tercio central; la rótula se adelgaza cerca de su periferia, tanto medial y lateral.
Entre dos tercios y tres cuartos de la superficie inferior está cubierta con el
cartílago articular, con la porción más distal de ser no articular. La comprensión
de las dimensiones de la rótula ayudará a la penetración cirujano evite de la
superficie articular con los implantes durante la cirugía (Fig.25.2).
FIGURE 25.2
Anatomía de la superficie condral de la rótula.

Las fracturas de la rótula son comúnmente el resultado de una carga

excéntrica de la rodilla. Un momento a la tracción extrema resulta en fallo de la
rótula en el
formar de una fractura transversal. La lesión continúa tanto medial y
lateralmente, desgarro del retináculo, causando una interrupción completa del
mecanismo extensor (Fig.25.3). En esta configuración, la fijación de fracturas es
relativamente sencillo y se combina con la reparación del retináculo.
Alternativamente, la rótula puede fracturarse cuando una fuerza directa es
aplicada a su superficie, tal como cuando la rodilla golpea el tablero de
instrumentos en un accidente de vehículo (Fig.25.4). lesiones asociadas son
comunes, y estas fracturas impactadas rótula multifragmentarias estrelladas
pueden ser muy difíciles de manejar.
FIGURE 25.3
Transverso fractura de rótula con lágrimas retinaculares asociados.
FIGURE 25.4
Estrellado fractura de la rótula con impactación articular.

CLASIFICACIÓN
fracturas de rótula son clasificado de muchas maneras s. El AO / OTA grupos
de clasificación de las fracturas en tres pes ty.
Tipo UN Las fracturas son extraarticulares y están asociados con las
interrupciones del mecanismo extensor. Estos requieren cirugía para restaurar
la continuidad de
el mecanismo extensor. Sin embargo, la reconstrucción articular no es necesario.
Por lo general, estos son fracturas del polo inferior de la rótula (fig.25.5).
Tipo segundo Las fracturas son fracturas articulares parciales. Estas fracturas
orientadas verticalmente a menudo pueden confundirse con la rótula bipartita.
Cuando significativo desplazamiento articular está presente, se recomienda el
tratamiento operativo para reducir el riesgo de artrosis patelofemoral. En estas
lesiones, el mecanismo extensor permanece intacta y por tanto no requiere la
reparación (Fig.25.6). Las fracturas de tipo C son fracturas articulares
completas, a menudo resulta en el desplazamiento de la superficie articular con
ruptura del mecanismo extensor. Estas fracturas se producen a partir de una
caída directa o golpe en la rótula, causando un patrón de fractura conminuta
más complejo. fracturas simples se consideran fracturas C1. La trituración de
un segmento de la rótula se denomina C2. Cuando ambos polos se trituran, la
fractura se clasifica como C3. Estas lesiones requieren realineación de la
superficie articular y la reparación del mecanismo extensor, por lo que el más
difícil de tratar (Figs.25.4 y 25.7).
FIGURE 25.5
Ty pe A: extraarticular, inferior fractura de rótula poste con la interrupción del
mecanismo extensor.
FIGURE 25.6
Ty pe B: orientada verticalmente fractura rótula articular con mecanismo
extensor intacto.
FIGURE 25.7
Ty pe C: Articular fractura rótula con una interrupción asociado de mecanismo
extensor.

Indicaciones y contraindicaciones
Independientemente del mecanismo de la lesión, una ruptura del mecanismo
extensor de la rodilla sale de la extremidad inferior desactivado severamente.
La cirugía es necesario
restaurar extensión de la pierna activa y para reparar la superficie articular de la rótula.
Una fractura desplazada de la rótula por lo general indica que se ha producido
una interrupción significativa del mecanismo extensor. Por esta razón, el
tratamiento quirúrgico debe ser considerado para las fracturas de rótula mayoría
de los desplazados. Las fracturas no desplazadas y los que tienen un mecanismo
extensor intacta pueden ser manejados en forma conservadora en un
inmovilizador de rodilla, con bisagras refuerzo para la rodilla, o CY fundido
Linder durante 4 a 6 semanas.
Los objetivos de la cirugía son de dos tipos: para reparar el mecanismo
extensor y restaurar la superficie articular. Restauración del mecanismo extensor
es necesario para la marcha normal y la deambulación indepen diente.
congruencia articular es importante para reducir el riesgo de artrosis
patelofemoral, una condición que es difícil de tratar. Por esta razón, las fracturas
de rótula con desplazamiento articular de más de 1 a 2 mm en los adultos deben
ser considerados para su reparación. El paciente politraumatizado con una
fractura de rótula, incluso cuando se desplaza mínimamente, puede beneficiarse
de la fijación interna para permitir la movilización temprana durante la
rehabilitación.
Relativo contraindicaciones para la cirugía por fractura de rótula incluyen
pacientes médicamente frágiles cuyo riesgo quirúrgico es alta, osteoporosis
grave, fracturas en nonambulators, y lesiones de los tejidos blandos o infección
que impidan con seguridad que operan en la extremidad.

PLANIFICACIÓN PRE-OP
historia y Examen físico
Una historia clínica detallada es una parte importante de la evaluación inicial del
paciente. Un paciente con una posible fractura de la rótula se presenta con dolor
sobre la cara anterior de la rodilla. La comprensión del mecanismo de la lesión
(fuerza directa frente a la carga indirecta) proporciona información importante
acerca de la gravedad de la lesión, así como el tipo de fractura. historial médico,
el nivel de actividad previo, y las expectativas del paciente son factores
importantes que pueden afectar la toma de decisiones.
Examen físico incluye una evaluación de toda la extremidad. La palpación
suave y la rotación de la cadera, el muslo, la pierna y el tobillo son importantes
para descartar fracturas asociadas. Una exploración neurovascular cuidadosa
con una evaluación metódica de los compartimientos inferiores de la pierna
debe ser documentada. inflamación de la rodilla y mosis ecchy están
comúnmente presentes. Suave-
hinchazón de los tejidos lata ser significativa debido a la hemorragia asociada con
la fractura y su ubicación subcutánea. Los tejidos blandos deben ser
inspeccionados a fondo para las abrasiones, ampollas o lesiones degloving.
Todas las heridas alrededor de la rodilla deben ser investigadas adecuadamente
para descartar una fractura abierta o artrotomía traumática, lo que requiere un
tratamiento urgente (fig.25.8).
FIGURE25.8
Rótula frac1ure withil'g'IJXedsof \ .ti.sme ENVE.
 En muchos pacientes, hay una brecha palpable en la rótula en el examen; Sin
embargo, su ausencia no descarta una fractura de rótula. El sello distintivo de
una fractura de rótula con una interrupción del mecanismo extensor es la
incapacidad para extender activamente la pierna desde una posición flexionada
en la rodilla. Desafortunadamente, en la mayoría de los pacientes, esto es difícil
o imposible de realizar debido a dolor con fracturas desplazadas. La capacidad
de realizar una elevación de la pierna recta puede sugerir un mecanismo
extensor intacta cuando de integridad está en cuestión. aspiración de la
articulación con la instilación de anestésico local puede ayudar en el examen
sical PHY para fracturas que no son desplazados significativamente.

IMÁGENES
En un paciente con una fractura de rótula sospecha, se debe obtener radiografías
de la rodilla, el fémur y la tibia. Las radiografías simples suelen ser suficientes
para confirmar el diagnóstico de fractura de rótula. La vista anteroposterior (AP)
puede ser difícil de interpretar secundaria al fémur distal excesivamente ing. La
proyección lateral proporciona la mayor información con respecto a la magnitud
de afectación articular y desplazamiento de la fractura (Fig. 25.9A, B). Las
imágenes oblicuas y tangenciales rara vez son necesarias, pero pueden agregar
información sobre el grado de trituración. La vista axial o la salida del sol puede
diagnosticar una fractura vertical de la rótula, que puede ser difícil de ver en las
vistas tradicionales (Fig.25.10). vistas de comparación puede ser útil cuando se
sospecha de una rótula bipartita. Otros estudios como tomografía computarizada
o resonancia magnética rara vez se indican en lesiones aisladas a la rótula, pero
pueden dar una mejor comprensión de la magnitud de trituración en casos
seleccionados. En las fracturas desplazadas mínimamente donde se está
considerando el tratamiento no quirúrgico, una exploración de MR I puede dar
información útil acerca de la integridad del retináculo.
FIGURE 25.9
Anteroposterior (A) y lateral vistas (B) de la rodilla.
FIGURE 25.10
amanecer vista de rótula

TIEMPO DE CIRUGÍA
El momento de la cirugía varía dependiendo de la condición médica del paciente
o lesiones asociadas. Las fracturas abiertas requieren la administración temprana
de antibióticos por vía intravenosa (IV), Laxis tétanos profiláctica, el
desbridamiento de tejido no viable seguido de riego a fondo y fijación de la
fractura. En las fracturas cerradas, la fijación se produce un retraso ed hasta que
se hayan abordado todas las demás condiciones de la vida o la integridad física
en peligro.
En los pacientes con lesiones nonmultiply, el estado del tejido blando sobre
determina el tiempo quirúrgico. Si los tejidos blandos son buenas, es la cirugía
de fractura
realizada sobre una base semielective, generalmente dentro de la primera
semana después de la lesión. cirugía oportuna permite la movilización anterior
de la extremidad y la rehabilitación del mecanismo del cuádriceps. S innecesaria
demora en la cirugía se debe evitar para reducir al mínimo la posibilidad de que
la rigidez de la rodilla. Prolongado retraso s puede resultar en la migración
proximal de la rótula y el acortamiento del mecanismo extensor asociado con
espasmo de los cuádriceps, haciendo la reducción y fijación de la fra ctura más
difícil. Sin embargo, si se ve comprometida la envolvente de partes blandas, la
demora en la cirugía se justifica para minimizar el riesgo de infección.

QUIRÚRGICO TÁCTICA
La colocación del paciente, la necesidad de fluoroscopia intraoperatoria,
herramientas de reducción, y los implantes se deben comunicar claramente al
personal de quirófano. abrazaderas de reducción de grandes puntas son
necesarios para la compresión de los principales fragmentos de la fractura;
abrazaderas medianas y pequeñas deben estar disponibles para los fragmentos
de fractura más pequeños. De diámetro pequeño alambres de Kirschner (K-
alambre), tamaño de 1,25 a 2,0 mm, a menudo son necesarias para mante ner
muy pequeños fragmentos de trituración. Además, las pequeñas y minifragment
tornillos (1,5 a 3,5 mm) y las placas deben estar disponibles. 1,6 mm agujas de
Kirschner de doble extremo puede ser útil para la colocación del alambre
longitudinal precisa cuando emplean ing una técnica de banda de tensión
modificado con cables. Tornillos pequeños fragmentos-canulado (3,5 a 4,0)
también se pueden utilizar para una técnica de banda de tensión modificado con
tornillos cuando el patrón de fractura permite. cortadores de alambre de acero
inoxidable (16 a calibre 20) para cerclaje o colocación de banda de tensión, los
dispositivos de cable de tensión, y de alambre están rutinariamente necesarios
para cirugía de fractura de rótula. Sutura y pasajeras alambre dispositivos, tales
como un pasador de suturas Hewson o un angiocatéter de calibre 14, facilitan el
paso de la sutura a través de los tejidos blandos del mecanismo extensor y la
rótula en sí. injerto óseo Banco debe estar disponible para soportar superficies
articulares desimpacción. cinta Mersilene y / o sutura FiberWire deben estar
disponibles si el cirujano cree que el aumento podría ser necesario. facilitar el
paso de sutura a través de los tejidos blandos del mecanismo extensor y la rótula
en sí. injerto óseo Banco debe estar disponible para soportar superficies
articulares desimpacción. cinta Mersilene y / o sutura FiberWire deben estar
disponibles si el cirujano cree que el aumento podría ser necesario. facilitar el
paso de sutura a través de los tejidos blandos del mecanismo extensor y la rótula
en sí. injerto óseo Banco debe estar disponible para soportar superficies
articulares desimpacción. cinta Mersilene y / o sutura FiberWire deben estar
disponibles si el cirujano cree que el aumento podría ser necesari o.
Técnica quirúrgica
Anestesia, Posicionamiento, Imaging
La cirugía puede llevarse a cabo utilizando general, espinal, o técnicas
anestésicas regionales. El paciente se coloca en posición supina sobre una mesa
de operaciones radiotransparente con la extremidad afectada ligeramente
elevada en una protuberancia (Fig.25.11). Esto permite la fluoroscopia lateral
sin obstáculos a ser realizado sin la interferencia de la extremidad contralateral
mientras que traer la extremidad lesionada más cerca de la visión del cirujano.
Un torniquete debe ser colocado en el extremo proximal del muslo, a fin de no
interferir con drapeado o la exposición quirúrgica. Una protuberancia toalla se
coloca debajo del flanco ipsilateral para minimizar la rotación externa de la
pierna y mantener la rótula hacia arriba (Fig.25.12) .A antibiótico de
cefalosporina se da dentro de 1 hora de la incisión y antes de la inflación del
torniquete. toda la extremidad de torniquete para los dedos del pie está
preparado y cubierto libre (Fig.25.13). La pierna se eleva y se desangraron con
un vendaje Esmarch, y el torniquete se infla. Se debe tener cuidado para
asegurar que los cuádriceps no consigue ligados de forma proximal en el
torniquete, la prevención de la traslación distal del polo rotuliano superior. La
unidad fluoroscópica se pone en desde el lado opuesto del paci ente (Fig.25.14).
Estériles cortinas medio de hojas serán necesarios para mantener la esterilidad
para la imagen lateral (Fig.25.15). Permaneciendo en la posición lateral, el
intensificador de imágenes se puede mover hacia la cabeza de la mesa, lo que
permite que el cirujano trabaje en la fractura y fácilmente devolver la unidad a la
posición para repetidas vistas fluoroscópicas laterales como sea necesario
(Fig.25.16).
FIGURE 25.11
Paciente posicionado con extremidad lesionada elevada en un bache y
extremidad contralateral asegurado al lado de la protuberancia, manteniéndolo
fuera del campo operatorio.
FIGURE 25.12
Ver de sitio de la operación con los auxiliares de posicionamiento apropiados.
FIGURE 25.13
Tourniquet colocado en el extremo proximal extrema del muslo permite la
exposición completa de la zona operativa sin la interferencia de drapeado.
FIGURE 25.14
fluoroscópica instalación en el plano anteroposterior.
FIGURE 25.15
proyección lateral posicionamiento fluoroscópica.
FIGURE 25.16
La unidad fluoroscópica puede permanecer en la posición lateral y deslice
fuera del camino del cirujano, facilitando de formación de imágenes según sea
necesario.

FIJACIÓN
Tipo Un fracturas
Ty Pe a las fracturas (Fig. 25.17A, B) Requiere la reinserción del mecanismo
extensor de la rótula adyacente. La gran mayoría de estas fracturas se producen
en el polo inferior de la rótula y representan una avulsión del polo no articular
inferior de la rótula. Un número mucho menor de los casos se trata avulsión del
músculo cuádriceps del polo superior. Se asocian a menudo con lágrimas en el
retináculo, que pueden requerir reparación.
FIGURE 25.17
AP y las radiografías laterales de ty pe Una fractura de rótula.

estrategias de reparación de fracturas Ty pe A se dividen en dos categorías:

1. Asegurando las pequeñas fracturas por avulsión de nuevo a la rótula con
fijación de tornillo. Tornillo de fijación puede ser posible cuando el
fragmento de avulsión es grande y no conminuta. Sin embargo, esta técnica
puede requerir la fijación suplementaria para reducir la tensión de tracción
visto en el sitio de reparación durante la curación y rehabilitación inicial.
2. la sutura de la tendón rotuliano de nuevo a la rótula a través de agujeros de
perforación. fijación de la sutura, mientras se mantiene la pieza de hueso
avulsionado si es posible, permite la curación de hueso a hueso asegurando al
mismo tiempo la fijación en el aspecto distal del mecanismo extensor
interrumpido. A, sutura no absorbible pesado se usa para resistir las fuerzas
de tracción significativas visto durante la extensión de la rodilla.

Con la rodilla en 5 a 10 grados de flexión, se realiza una aproximación

anterior a la rótula, que se extiende de 2 a 3 cm por encima del polo superior de
la rótula hacia abajo hasta justo por encima del tubérculo tibial (Fig. 25.18).
Esto permite el acceso a toda la longitud del tendón rotuliano para la fijación de
sutura y un fácil acceso al polo superior para ING nudo dad. colgajos de espesor
completo se crean hasta la fascia extensor, la preservación de la vascularización
de la piel res legos. El paratendón es
incisa de modo que los bordes medial y lateral del tendón rotuliano son visibles.
Tanto medial y lateralmente, el retináculo se visualiza y se inspeccionó para la
lesión. El polo proximal de la rótula puede ser evertido para inspeccionar la
superficie articular. La correspondiente ranura troclear del fémur distal también
se inspecciona para la lesión articular. Se evalúa el polo inferior de la rótula para
determinar si es susceptible de tornillo de fijación versus la re paración de sutura.
En la mayoría de los casos, el fragmento de fractura polo inferior es demasiado
pequeña o fragmentada para la reparación tornillo solo y requiere la fijación de
sutura.
FIGURE 25.18
Imagen de la incisión de la línea media con respecto a las estructuras de ING
SUBYACER de la
mecanismo extensor.

La articulación se debe irrigar a fondo para eliminar los restos óseos

intraarticular. El extremo fracturado de la rótula se evalúa para la colocación de
los agujeros de perforación. La colocación de los agujeros de perforación
demasiado cerca de la superficie dorsal aumentará las fuerzas de la articulación
patelofemoral y la colocación demasiado cerca de la superficie de la articulación
corre el riesgo de penetración intra-articular y la carga de borde. Por lo tanto, la
posición central se elige (Fig.25.19). Tres agujeros de perforación retrógrada
(2,0 a 2,5 mm) se realizan a través de la superficie esponjosa de la rótula
fracturada, que sale del polo superior en la inserción del tendón del cuádriceps.
Hay que tener cuidado para asegurarse de que hay puentes óseos adecuados
entre los taladros. A través de cada uno de los agujeros de perforación, una
sutura de enlace se coloca utilizando un pasador de suturas. Cada sutura se
sujeta para entregar más tarde una extremidad de la reparación FiberWire sutura
del tendón rotuliano. Un total de tres suturas ahora están posicionados en la
rótula, que se extiende desde distal a proximal.

FIGURE 25.19
tres ligeramente divergentes agujeros de perforación se colocan en el
segmento superior de la rótula, retrógrada desde la superficie esponjoso
inferior al polo superior.
 El extremo distal de la reparación comienza con identifican ing tubérculo
tibial. Sólo proximal al tubérculo, un par de suturas no absorbibles pesados, (no.
2 o no. 5 Fiberwire) se colocan, la creación de un conjunto de cuatro hilos que
salen de proximalmente a través del tendón rotuliano. A partir de cerca de la
tuberosidad tibial, la sutura se ejecuta hasta el eje del ligamento usando una
técnica de bloqueo (tal como una técnica Krackow modificado) para una
máxima seguridad (Fig.25.20). Una aguja cónica con un pequeño radio de
curvatura se utiliza para minimizar el riesgo de cortar de forma inadvertida la
sutura o lesionar el tendón. Una extremidad de la sutura se lleva a cabo a través
de cada borde del tendón, medial y lateral, mientras que las dos extremidades
centrales son llevados juntos en el midsubstance del tendón (Fig.25.21). La
sutura se traslada directamente a través de los fragmentos óseos de la fractura
polo inferior, cuando sea posible, de modo que cuando reaproximadas, hay
aposición de hueso a hueso para maximizar la curación. Retener a estos
fragmentos óseos reduce el riesgo de acortar significativamente el mecanismo
extensor, minimizando el riesgo de baja patelar. Una vez llevado a través de, la
sutura se tensa para eliminar cualquier holgura que queda en la reparación.
l'IO.OU: 2'JO
lit.> Jln.rwiao ,,,, ..pt; • una wi81.metrooamtaw "d • • iiq
norte.tia
tendón rotuliano para una máxima seguridad.
FIGURE 25.21
suturas Fiberwire son llevados hacia arriba a través de los orificios de
perforación utilizando las suturas de transporte, dibujo el polo inferior de la
rótula y tendón rotuliano al segmento de la rótula superior. Cada par de suturas
está ligada a continuación, utilizando nudos cuadrados sobre el puente de
hueso de la rótula superior.

Usando el servicio de transporte suturas, las suturas Fiberwire ahora se

entregan a través de los agujeros de perforación de la rótula. Las extremidades
medial y lateral son llevados a través de sus agujeros de perforación
correspondientes, mientras que las extremidades centrales están ju ntos tira a
través del agujero central de taladro. Cada una de las dos extremidades centrales
son entonces emparejado con sus respectivas suturas tanto medial y
lateralmente. Ahora el tendón rotuliano y el polo inferior de la rótula se pueden
extraer juntos tirando de las hebras de sutura (Fig.25.21). Con la rodilla en
extensión completa, las suturas se atan directamente sobre los puentes óseos en
la rótula proximal con múltiples nudos cuadrados (Fig.25.22).
FIGURE25.22
Fina.lirnage offue rep.Wwiih.a: ugmenta.ti.anin :: lud @ d.
 El retináculo se repara con ninguna. 0 o no. 1 sutura absorbible, usando una
técnica de sutura simple, interrumpido. La reparación del retináculo es
fundamental para disminuir la tensión de la reparación de la rótula. El torniquete
se desinfla y se consigue la hemostasia. El rango de movimiento de la rodilla se
pone a prueba, utilizando la gravedad para permitir que la rodilla se dobl e
mientras se ve la reparación de espaciamiento o el fracaso. El arco de
movimiento se documenta y se utiliza para ayudar a la rehabilitación
postoperatoria directa. Una reparación adecuada hecho debe permitir 90 a 100
grados de flexión de la rodilla. Gama de prueba de movimiento con el torniquete
inflado puede subrayar adversamente el constructo de reparación debido a la
unión de los cuádriceps proximalmente.
Las heridas son secuencialmente cerrado en el ERS legos. La fascia extensor y
paratenon están cerradas (cuando sea posible). Los ERS legos subcutáneos se
reaproximan con invertida 2-0 Vicry l utilizado con moderación, y la piel es
cuidadosamente cerrados. En los casos en los tejidos blandos se contusionado
incluso moderadamente, cierre de la piel con 3-0 ny sutura lon utilizando
Allgöwer-Donati técnica de colchonero vertical maximizará perfusión
epidérmica. Las heridas se vistieron con un apósito no adherente estéril y
reforzados con almohadillas estériles. Un vendaje de compresión se aplica sobre
un laico er voluminosa de relleno de la escayola para proporcionar apoyo. Un
inmovilizador de rodilla se aplica con la rodilla en extensión para proteger la
herida y la reparación en las primeras etapas postoperatorias. radiografías
postoperatorias se obtienen (Fig.25.23A, B).
FIGURE 25.23
A, B. Ty pe Una fractura: radiografías postoperatorias.

Tipo B fracturas
Por definición, ty fracturas PE B no implican lesión en el mecanismo extensor. El
propósito de la reparación de estas fracturas es reducir anatómicamente la
superficie articular para minimizar el riesgo de artrosis patelofemoral. Estas
fracturas son ty Pically orientados verticalmente y deben diferenciarse de una
rótula bipartita (Figs.25.6 y 25.24A, B ).
FIGURE 25.24
A, B. AP y las radiografías laterales de una fractura B rótula ty pe.

A través de una incisión quirúrgica en la línea media, la corteza de la rótula

desplazada puede ser visualizado y explotado para la evaluación de la superficie
articular. Cuando está presente, un desgarro en el retináculo se puede utilizar
para palpar y / o visualizar la superficie de la articulación retrorrotuliana. Es
importante abordar en primer lugar la impactación articular antes de la
reducción de la fractura, ya que esto puede dar el mejor acceso a la articulación.
Ty Pically, la superficie dorsal de la rótula se utiliza para juzgar la reducción. Es
importante, sin embargo, para palpar la superficie articular mientras lo hace.
Cuando impactación no reconocida está presente, la reducción de la superficie
dorsal de la rótula puede no reflejar la reducción anatómica de la superficie
articular. La palpación de la superficie de la articulación a través de un alquiler
en el retináculo es más eficaz con la rodilla en extensión completa para relajar el
mecanismo extensor. Puede ser necesario trabajar directamente a través de la
línea de fractura primaria. Alternativamente, el retináculo puede realizarse una
incisión para dar acceso a la superficie de la articulación. Usando una pequeña
osteótomo o ascensor, el segmento articular es elevada para que coincida con los
niveles adyacentes de cartílago articular. Cuando el segmento afectado es
grande, el defecto se injerta y se estabiliza inicialmente con alambres K y
posteriormente se fija con tornillos pequeños o minifragment. Con el segmento
articular es elevada para que coincida con los niveles adyacentes de cartílago
articular. Cuando el segmento afectado es grande, el defecto se injerta y se
estabiliza inicialmente con alambres K y posteriormente se fija con tornillos
pequeños o minifragment. Con el segmento articular es elevada para que
coincida con los niveles adyacentes de cartílago articular. Cuando el segmento
afectado es grande, el defecto se injerta y se estabiliza inicialmente con
alambres K y posteriormente se fija con tornillos pequeños o minifragment. Con
menorfragmentos, las agujas de Kirschner solos son suficientes para la fijación.
segmentos elevados deben ser injertados con autoinjerto esponjoso o aloinjerto
para evitar el colapso.
Cuando satisfecho con la alineación de la superficie articular, los principales
fragmentos de la fractura se reducen y se comprimen con pinzas de reducción en
punta colocados perpendiculares a la línea de fractura. K-cables temporales
ayudan a la rotación de control de los segmentos de la torsión aplicada d urante
la inserción del tornillo. Cuando el patrón de fractura permite, una serie de
tornillos de cabeza cuadrada interfragmentarios se colocan perpendiculares a la
línea de fractura en la rótula (Fig.25.25A, B). Preferiblemente, el tornillo se
inicia en el segmento más pequeño y se retrasó en el segmento más grande para
maximizar compra tornillo. Cuando la trituración o la pérdida de hueso está
presente, lag fijación de tornillo puede estar contraindicada. En este caso, los
tornillos se colocan como tornillos de posición, a fin de no overreduce los
fragmentos de fractura, resultando en pérdida de la reducción articular. Es
necesario un entendimiento claro de la “V” de la rótula para evitar lesiones
articular durante la colocación del tornillo.

FIGURE 25.25
A, B. intraoperatoria imágenes fluoroscópicas de la reducción de la fractura de
la rótula de orientación vertical y el retraso interfragmentaria tornillo de
fijación.

después definitiva los implantes se colocan, se elimina la fijación preliminar,

y la reducción articular se volvieron a evaluar. Sin ruptura del mecanismo
extensor, una fijación adicional está raramente indicada. Después del desinflado
del torniquete, la gama de rodilla de movimiento se evalúa y la fractura cuidado
visualizado durante la flexión para asegurar que no se produce ningún
desplazamiento. a continuación, se documenta un rango seguro de movimiento,
y el programa de terapia postoperatoria adaptado a estos hallazgos. radiografías
finales deben mostrar la posición del implante seguro con una superficie
articular anatómicamente reducida (Fig.25.26A-C).
FIGURE 25.26
A B C. AP, lateral, y la salida del sol radiografías simples demostrando una
reducción anatómica y la colocación del implante seguro.

Tipo C fracturas
Una interrupción del mecanismo extensor combinado con una fractura de la
superficie articular constituye una C fractura ty pe de la rótula (Fig. 25.7).
fijación de compresión de la superficie articular combinado con una banda de
tensión
construir para conversión de las fuerzas de tracción en fuerzas de compresión en
la superficie de la articulación es el método más común de tratamiento. Una
técnica de banda de tensión modificada usando agujas de Kirschner o tornillos
canulados con un alambre de banda de tensión figura en forma de ocho se puede
utilizar. Cuando se aplica correctamente, la banda de tensión con tornillos
canulados se ha demostrado para proporcionar una mejor estabilidad
biomecánica sobre el más tradicional técnica de alambres de Kirschner. Sin
embargo, cualquier método que combina la estabilización de la superficie
articular con la neutralización de las fuerzas de tracción del mecanismo extensor
(utilizando sutura, alambres, placas, etc.) puede ser eficaz. El concepto de la
fijación con estabilidad absoluta de la superficie articular protegido por un
constructo que convierte las fuerzas de tracción en fuerzas de compresión en la
superficie de unión es el factor clave.

FIGURE 25.27
Los extremos de la fractura de la rótula desplazadas están evertidos para
inspeccionar las superficies articulares.

Configuración, posicionamiento y enfoque son los mismos que para las

fracturas descrito previamente. Con la fractura expuesta, se evalúa la extensión
de la trituración de la fractura y la impactación. Cada polo de la rótula es
evertido para la evaluación
del cartílago articular. extensión quirúrgica de la rotura del retináculo puede
permitir una mejor visualización de la superficie de la articulación; sin embargo,
esto debe realizarse cuidadosamente para minimizar la lesión a la vasculari dad
fragmento. El coágulo organizado se retira, y el periostio se eleva para 2 mm a
lo largo de los bordes de la fractura. Las áreas de trituración se evalúan la
posibilidad de reparación. Los fragmentos pequeños y fracturas en la periferia
extrema suelen ser extirpados. Los fragmentos más grandes deben ser reparados.
En simples fracturas de rótula de dos partes, donde no hay impactación ni
trituración, la rótula se pueden reducir usando un par de pinzas de reducción a
gran puntiagudos. La colocación de la pierna en extensión completa facilita la
movilidad de cada fragmento. Sin impactación, la reducción de la superficie
dorsal de la rótula debe indirectamente reducir la superficie articular también.
Esto se puede confirmar con visualización directa, la palpación, o fluoroscopia.
Una vez reducida, la fractura está listo para la estabilización.

Modificado Fijación Band Tensión con los alambres K

Clásico fijación de la fractura de la rótula combina colocación K-alambre
longitudinal con una banda de tensión figura en forma de ocho aplicado a la
superficie dorsal de la rótula. Esto convierte las fuerzas de tracción en fuerzas de
compresión en el sitio de la fractura con la flexión de la rodilla. Los dos polos
de la rótula se evertidos de visualizar las superficies de fractura (Fig.25.27A, B).
El uso de un conductor de alambre, dos cables K- de doble punta 1,6 mm se
colocan en el sitio de la fractura en el polo superior, perpendicular a la línea de
fractura, cerca de la superficie articular, y paralelos uno a otro. La trayectoria
debe ser paralelo a la superficie articular de manera que los cables no penetran
las facetas mediales ni laterales. Los hilos se hacen avanzar desde el lugar de la
fractura de una manera retrógrada que sale a través del polo proximal de la
rótula. El alambre se avanza hasta que está justo debajo de la superficie de
fractura. La fractura se reduce entonces al polo adyacente y se mantuvo con uno
o dos abrazaderas a gran reducción puntiagudos. Reducción anatómica se juzga
mediante el dorsal y (más importante) bordes de fractura articular. Una vez que
se confirmó una reducción anatómica, las agujas de Kirschner se hacen avanzar
a través del sitio de la fractura en el polo distal y hacia fuera del hueso. flexión
de la rodilla Poca facilita la colocación del alambre precisa sin desplazar la
fractura y ayuda a evitar la unión de los tejidos blandos tanto proximal y distal
durante la colocación del alambre. La colocación precisa se confirma en un AP
y la imagen fluoroscópica lateral.
A angiocatéter de calibre 14 se coloca entonces profundo para los alambres de
Kirschner directamente
adyacente a la polos superior e inferior de la rótula para facilitar el paso de un
no. alambre de calibre 18 (Fig.25.28). Los dos cables separados son entonces
llevados sobre la parte superior de la rótula directamente sobre el hueso
asegurando que no atrapamiento de partes blandas. Es fundamental que el cable
de banda de tensión estaba directamente sobre el hueso para un funcionamiento
óptimo. Esto debe ser confirmado con fluoroscopia. Los cables están entonces
cruzados sobre el dorso de la rótula de una manera figura en forma de ocho, la
creación de dos hilos adyacentes que pueden torcer entre sí. Se debe tener
cuidado al colocar el giro en un lugar que reduzca al mínimo la irritación de los
tejidos blandos. El uso de un tensor de alambre o abrazaderas pesados, la
distracción suave simultánea con torsión se lleva a cabo hasta que se consigue la
tensión adecuada. Las pinzas de reducción de puntas se eliminan, y la reparación
se prueba mediante la flexión de la rodilla. El arco estable de movimiento está
documentado para ayudar a guiar la rehabilitación postoperatoria. Las agujas de
Kirschner se cortan y se inclinó sobre los alambres de banda de tensión y
enterrados debajo de los tejidos blandos. Se tiene cuidado de cerrar los tejidos
blandos sobre los cables para minimizar la irritación y para evitar la migración
involuntaria. se obtienen radiografías intraoperatorias Finales.

FIGURE 25.28
Colocación de 18 de calibre de alambre banda de tensión a través de angiocatheters a
superior
y postes de rótula inferior.

Modificado Técnica Band Tension Utilizando tornillos

canulados
fijación de tornillo canulado tiene la ventaja de proporcionar compresión en el
lugar de la fractura mientras que utiliza una construcción de alambre de banda
de tensión para mejorar la resistencia a la distracción. Cualquiera de 3,5 cortical
o 4.0 tornillos parcialmente roscados pueden ser utilizados. Totalmente tornillos
roscados se pueden utilizar en hueso de mala calidad si compra tornillo es una
preocupación, aunque no será comprimir el sitio de la fractura. Los alambres de
guía para los tornillos canulados se colocan en paralelo a la superficie articular y
perpendicular al plano de fractura. Estos se pueden colocar antes o después de la
reducción de la fractura. Cuando se coloca antes de la reducción, dos taladros
paralelos se realizan en el segmento de la rótula más pequeña, utilizando una
guía de perforación paralelo. Los alambres de guía se hacen pasar entonces con
su extremos romos primero a través del hueso, fuera del extremo de la rótula, y
hacia fuera a través del tejido blando. Ambos cables están entonces retraídos en
el hueso para permitir la fractura a reducirse. Cada alambre se hace avanzar
entonces desde el segmento más corto de la rótula en el segmento más grande y
se coloca hasta, pero no a través de, la segunda cortical (Fig.25.29). Su posición
se confirmó el AP y la fluoroscopia plano lateral (Fig. 25.30). Longitud del
alambre se mide, asegurándose de que el medidor de profundidad es
directamente sobre el hueso para la medición correcta. Las mediciones inexactas
pueden conducir a la colocación de los tornillos excesivamente largos, que
pueden conducir a la rotura temprana del alambre de banda de tensión.
FIGURE 25.29
K-cables de la segmento inferior de la rótula se hacen avanzar en el segmento
superior, mientras que sostiene la fractura reducida con Weber abrazaderas y
asegurar la reducción con un anterógrada K-alambre adicional.
FIGURE 25.30
A, B. Preciso de colocación de cable confirmó fluoroscopically será asegurar
la colocación segura de los tornillos canulados.

Después de medir la longitud, la guía de terminal roscado alambre se puede

avanzar en la cortical opuesta, lo que minimiza la migración de alambre durante
la perforación. El taladro canulado se coloca sobre el alambre de guía y
lentamente avanzar a través de la longitud de la rótula. La broca debe ser
retirado y limpiado varias veces desde el hueso duro de la rótula llena las
acanaladuras poco profundas rápidamente, causando necrosis térmica y
haciendo avance de la broca difícil. La longitud del tornillo debe ser de 2 mm
más corto que lo que se mide. Esto asegura que los tornillos se mantienen dentro
de la rótula y no Bey ond la corteza para que el alambre contactos banda de
tensión la rótula y no incide en el propio borde de tornillo.
Parcialmente roscado de 3,5 o tornillos de 4,0 mm se colocan sobre cada
alambre guía para proporcionar compresión a través de la zona de la fractura
(Fig. 25.31A, B). Es importante que las roscas de los tornillos son
completamente en el segmento más alejado del hueso para proporcionar la
compresión. Si esto no es posible, a continuación, un tornillo de tracción
totalmente roscado de 3,5 mm debe ser utilizado. pinzas de reducción se dejan
en su lugar durante la colocación de los tornillos para evitar la distracción no
reconocido durante la colocación del tornillo. Con los segmentos de rótula
comprimen, la fractura se puede “bloquear en” mediante la adición de un
tornillo adicional completamente roscada en la línea media. Esto puede ayudar a
prevenir el desplazamiento de la fractura en pacientes con hueso de mala
calidad.
FIGURE 25.31
A, B. tornillos parcialmente roscado se colocan para el efecto de retardo,
manteniéndolos así dentro del hueso.

A continuación, se aplica el cable de banda de tensión. A través de cada uno

de los dos tornillos canulados, un único 15-cm hebra de 1 mm (18 a calibre 20)
de alambre de acero inoxidable se pasa y se llevó a cabo en el dorso de la rótula.
alambre quirúrgico recto puede ser más fácil de pasar a través de las
canulaciones, pero puede no tener la resistencia a la tracción de alambre en un
carrete. alambres esternales deben ser evitados ya que tiene una resistencia a la
tracción inferior a alambre recocido. El alambre debe ser manejado con cuidado,
minimizando torceduras y curvas que podrían resultar en un fallo prematuro
durante la aplicación de cargas de tracción. Una pequeña incisión cerca de la
inserción del cuádriceps en el punto del tornillo de salida facilita la recuperación
del alambre. Después del paso, cada extremo del cable está entonces emparejado
con su hebra opuesta del otro tornillo,25.32). Se tiene cuidado de asegurarse de
que el borde de los contactos de alambre del borde de la rótula y no recibe
“colgó” en los tejidos blandos, lo que reduce el efecto de la banda de tensión
que podrían aflojar con el tiempo (Fig.25.33). De este modo, la tensión durante
la flexión de la rodilla se transmite directamente a la rótula y no a través de los
tejidos blandos. Una vez que los cables están posicionados adecuadamente, dos
cables deben venir juntos en cada lado de la rótula. Los alambres se retuercen
juntos de una manera hacia la derecha, a la vez, mientras que tirando
suavemente hacia el exterior en el cable. Un tensor de alambre es eficaz para
retorcer el alambre; sin él, un par de conductores de agujas gruesas será
suficiente. Deja de torcer el alambre cuando se encuentra con la superficie de la
rótula (Fig.
25.34A, B).

FIGURE 25.32
banda de tensión de alambre de calibre 18 se coloca a través de la canulación
de los tornillos y se llevó a cabo sobre el dorso de la rótula de una manera
figura en forma de ocho.

FIGURE 25.33
Tornillos largos Crea Cargando borde y el fracaso de la banda de sujeción (A);
alambre de banda de tensión que no hace contacto con la rótula puede no resistir
las fuerzas de tracción en flexión, también resulta en un fracaso (B).
FIGURE 25.34
A, B. Utilizando un tensor de alambre de chorro o un par stout de los
conductores de aguja, la banda de tensión se sy retorcidos mmetrically hasta
que el giro de alambre se encuentra con la rótula.

Después desinflar el torniquete, la rodilla se pone a través de un rango de

movimiento para evaluar la estabilidad de la fractura. Los alambres pueden
volver a apretar si se ha producido cualquier fluencia, teniendo cuidado de no
apretar demasiado ellos. Cuando esté satisfecho con la fijación, los hilos pueden
cortarse corto y pliegan de plano sobre los tejidos blandos periféricos para
reducir al mínimo la prominencia (Fig.25.35A, B). Cierre y rehabilitación
postoperatoria se lleva a cabo como se describió previamente.

FIGURE 25.35
A, B. radiografías finales.
 En muchos casos, la fractura de rótula no es una fractura simple de dos
partes. Puede haber impactación articular y / o fracturas conminutas que no son
susceptibles a la simple fijación de banda de tensión. De hecho, las
construcciones de banda de tensión solamente son eficaces cuando una
reducción anatómica se ha logrado en el lado opuesto de la banda de tensión,
que puede resistir fuerzas de compresión. Por lo tanto, cuando existe
conminución articular, hay que considerar métodos alternativos de fijación de la
fractura.
En esta situación, mi quirúrgica estrategia es reconstruir los fragmentos de
rótula conminutas en una simple fractura de dos partes, que posteriormente
pueden ser reparados con los métodos tradicionales (descritos anteriormente).
Los fragmentos más grandes de trituración se reducen a cada polo de la rótula,
con el objetivo de crear un simple transversal de fractura, de dos partes. De una
manera paso a paso, cada fragmento se limpia de hematoma y reduce y
estabiliza con abrazaderas o agujas de Kirschner. Áreas de impactación se
reducen, y los huecos óseos se llenan con pequeñas cantidades de aloinjerto
esponjoso. Hay que tener cuidado para empacar en esta fuerza, de modo que
ningún injerto se convierte en un cuerpo suelto dentro de la articulación. La
reducción debe ser juzgado ya sea con la inspección directa de una rótula
evertido o por simple palpación con la rodilla en extensión. Cuando se ha
logrado una reducción satisfactoria, los fragmentos se pueden estabilizar con
tornillos de posición minifragment (1,1 a 2,4 mm) que son avellanada. Esto es
importante para permitir una reducción anatómica del polo opuesto de la rótula.
Estos tornillos se convertirán en tornillos intraóseos después de reducción final
de la fractura (Fig.25.36A, B).
FIGURE 25.36
A, B. conjunta impactadolas superficies deben ser elevados, reducidos, y se
estabilizaron. En algunos casos, esto puede requerir un injerto óseo o incluso
el uso de tornillos intraósea para grandes fragmentos articulares.

Una vez reconstrucción de los polos superior e inferior trituradas se haya

completado, se reducen entre sí y llevan a cabo con pinzas de reducción a gran
puntiagudos. En este punto, existen varias estrategias para asegurar la reducción
final, dependiendo de la cantidad de “tráfico” está presente en la propia rótula.
Algunos tornillos intraósea pueden interferir con la posterior colocación de
tornillos canulados para la fijación de los dos polos. Con la rodilla en extensión,
una
lateral imagen fluoroscópica mostrará el hardware existente, lo que permite al
cirujano evitar estos implantes durante la colocación de alambres de Kirschner o
alambres de guía para los tornillos canulados. Esta técnica es un método eficaz y
eficiente para la reconstrucción de fracturas conminutas de la rótula.
Sin embargo, cuando la trituración de la rótula requiere numerosos tornillos
multiplanares dentro de cada polo de la rótula, puede ser imposible colocar
tornillos adicionales longitudinales (canulados) perpendicular al plano de
fractura primaria. En este caso, y en los casos donde hay pérdida de hueso
articular, fijación de la placa dorsal puede ser necesario. En casos donde hay
pérdida de hueso, estos implantes funcionan como placas de neutralización. Sin
embargo, pueden funcionar como bandas de tensión en situaciones en las que la
superficie opuesta tiene suficiente contacto óseo, similar a la función del
alambre de banda de tensión.
Favorezco placas de 2,0 mm que son contorneada para adaptarse a la
superficie dorsal de la rótula. Las longitudes se eligen para asegurar una fijación
adecuada en cada polo, que se extiende desde el más proximal a los extremos
más distales de la rótula. Entre los platos de seis y ocho orificios se utilizan más
comúnmente. Cada extremo de la placa se fija usando uno o dos tornillos
minifragment en ángulo en el hueso de la calidad para mejorar la compra. En el
polo proximal, los tornillos son caudal en ángulo; en el polo distal, son cefálica
en ángulo. En ciertas situaciones, estos tornillos se pueden extender de nuevo en
el polo opuesto y abarcar el sitio de la fractura. Hay que tener cuidado para
asegurarse de que no penetran la superficie articular. En general, esta técnica se
reserva para las fracturas de rótula más complejos (Fig.25.37A, B).

FIGURE 25.37
A, B. radiografías finales después de reconstrucción de ty complejo pe C rótula
fractura con impactación.

Aumento
Algunas fracturas inestables requieren una fijación suplementaria o de aumento.
Esto puede ser necesario debido a la trituración de fractura, fijación inadecuada,
la obesidad, o preocupaciones con el cumplimiento del paciente. Aunque rara
vez es necesario, se puede considerar esta técnica cada vez que el examen
intraoperatorio sugiere que la fijación es inestable o el espaciamiento se produce
en el sitio de la fractura durante la flexión de la rodilla. En esta situación, el
aumento de la reparación puede permitir la rehabilitación más agresivos y evitar
la inmovilización prolongada. Existen varias técnicas para reducir las tensiones
de tracción sobre el mecanismo extensor. Una de tales técnicas se describe aquí.
Utilizando una broca de 2,5 mm, un agujero de perforación se realiza a través
del tercio anterior del tubérculo tibial. Una cinta 5-mm Mersilene se hace pasar
a través del agujero de perforación tubérculo, y una segunda cinta Mersilene se
coloca entonces a través del tendón del cuádriceps, apenas superior a la del polo
proximal de la rótula (Fig.25.38). Se tiene cuidado de colocar la cinta en tejido
bueno para capturar adecuadamente el segmento proximal del mecanismo
extensor lesionada. Cada extremidad de la cinta Mersilene se lleva entonces a lo
largo de los aspectos medial y lateral de la rótula, y con la rodilla flexionada 30
grados (Fig.25.39), Las extremidades están unidas entre sí, creando un “reino de
verificación.” Baja rotuliana se puede crear con exceso de celo endurecimiento
de la fijación de copia de seguridad (fig. 25.40).
FIGURE 25.38
Soltero extremidades de 5-mm cinta Mersilene se colocan cada uno a través del
tendón quad sobre el polo superior de la rótula y a través de un agujero
perforado en el tubérculo tibial.
FIGURE 25.39
Las dos extremidades de la cinta Mersilene están unidos con la rodilla
flexionada a 30 grados para evitar el apriete excesivo del mecanismo extensor.
FIGURE 25.40
Colocaciónde la augment como se muestra puede proteger una reparación
tenue / reconstrucción del mecanismo extensor y puede permitir la
rehabilitación más agresivos. Dibujo del aumento utilizado con cinta Mersilene
través de un agujero de perforación en el tubérculo tibial y sobre la rótula.

En muy conminuta fracturas de rótula, la reconstrucción de la superficie de la

articulación puede ser imposible o poco aconsejable. En esta situación, el
objetivo del cirujano debe ser enfocada en la restauración del mecanismo
extensor. cerclaje simple de los fragmentos óseos con suplementario Mersilene
cinta o cable de lazo de cuádriceps a tubérculo tibial restaurará extensión de la
pierna. rango de movimiento Earl y
generalmente se evita hastase ha producido la curación de los fragmentos y los
tejidos blandos periféricos. patelectomía parcial está reservado para las
pequeñas fracturas polares con conminución significativa. patelectomía
completa es raro que de forma aguda, pero puede estar indicado como
procedimiento de rescate en pseudoartrosis crónicos o casos infectados.

El cuidado postoperatorio
La rodilla se envuelve en un apósito de compresión con un inmovilizador de
rodilla o un aparato ortopédico de rodilla articulada bloqueada en extensión. La
rodilla se mantiene en extensión hasta que las incisiones quirúrgicas están secos.
Rehabilitación comienza el primer día después de la cirugía, y el progreso se
determina sobre la estabilidad de la fijación de la fractura y la amplitud de
movimiento determinada durante la cirugía. soporte todo el peso según la
tolerancia protegido con muletas o un andador está permitido en el
inmovilizador o rodilla corsé. levanta la pierna extendida en el corsé se les
anima a minimizar los cuádriceps debilidad y atrofia sin hacer hincapié en la
reparación.
En las fracturas estables, gama suave de la rodilla de movimiento se
comienza a reducir la rigidez de rodilla cuando las heridas se han curado, por lo
general dentro de los primeros 10 días después de la cirugía s. El soporte puede
ser retirado durante los ejercicios de rango de movimiento, pero se debe usar en
cualquier otro momento. la extensión activa de la rodilla se evita durante las
primeras 6 semanas para minimizar el estrés a través de la reparación. Con la
guía de un terapeuta, flexión activa de la rodilla y la extensión pasiva de la
rodilla se anima. flexiones activas y activas asistida se les permite, a partir de 0
a 30 grados y avanzado como tolerado. La pierna se extiende de forma pasiva,
ya sea con la ayuda de la gravedad (decúbito prono) o con la ayuda del
terapeuta. flexión de la rodilla de al menos 90 grados en las primeras 6 semanas
debe ser la meta. flexión pasiva se evita hasta que haya una clara evidencia de
consolidación de la fractura.
En fracturas con la fijación o la estabilidad óptima, la amplitud de
movimiento es de retraso ed. La extremidad se deja en un inmovilizador en
extensión durante 4 a 6 semanas. conjuntos Quad se pueden realizar con la
abrazadera en su lugar para reducir la atrofia. se permite que el peso completo
teniendo en la abrazadera. Después de 4 a 6 semanas, la amplitud de
movimiento se inicia la utilización de modalidades tanto activos como pasivos.
En esta configuración, un terapeuta puede ser muy valiosa para ayudar a
maximizar el resultado funcional.
Cuando la sensibilidad sobre la reparación es mínima y los cuádriceps
función ha vuelto, es seguro para iniciar la deambulación con una rodillera,
desbloqueado de 0 a 30 grados para activar el mecanismo extensor. A medida
que la marcha mejora, el movimiento en el corsé se incrementa y, finalmente,
interrumpido. Estacionaria y se aferran CYmedias sentadillas serán mejorar la
fuerza y la resistencia quad como el rango de rodilla devoluciones. Las
radiografías se evalúan a intervalos 6- semana hasta consolidación de la fractura
es evidente. Los cura rótula con la osificación intramembranosa en
contraposición a callo; líneas de fractura se puede esperar que rellenar por 3 a 6
meses después de la reparación.

COMPLICACIONES
Complicaciones Las tasas superiores al 20% se han report ado después de la
cirugía por fractura de rótula. La mayor parte se puede atribuir a errores técnicos
y / o el cumplimiento del paciente. Se recomienda la vigilancia para identificar
estos problemas a tiempo para garantizar resultados óptimos.
Rodilla la rigidez es la complicación más común después de la cirugía por
fractura de rótula. Agresiva patelectomía polo inferior puede conducir a la baja
de la rótula, causando rigidez y artrosis precoz. Mayores fracturas de energía
con traumatismo de los tejidos blandos asociados son más propensos a
desarrollar artrofibrosis. cicatrización del retináculo a los tejidos blandos
circundantes también puede limitar el movimiento. terapia SICAL Phy con la
movilización de la rótula manual se utiliza para reducir al mínimo l os primeros
adherencias. La identificación temprana del paciente que es lento para recuperar
el movimiento es importante para que un siotherapist PHY puede intervenir con
prontitud. En los casos en los que es necesaria la inmovilización prolongada,
siotherapy PHY es aún más crítica, y el movimiento agresivo se inicia tan
pronto como sea seguro. En los pacientes con menos de 90 grados de
movimiento 8 a 12 semanas después de la cirugía, una manipulación bajo
anestesia debe ser considerado. Sin embargo, el cirujano debe ser confidente con
la estabilidad de la fijación antes de que se lleva a cabo una manipulación. la
manipulación de la rodilla debe realizarse bajo anestesia utilizando control
fluoroscópico. Cuando la manipulación se realiza después de 12 semanas, puede
ser necesario combinarlo con un artroscópica Ly sis de adherencias para reducir
el riesgo de fractura iatrogénica. La mayoría de los pacientes requieren por lo
menos 90 a 100 grados de flexión de la rodilla al levantarse de una posición
sentada con las dos extremidades inferiores.
inapropiada quirúrgica sincronización y la mala manipulación de los tejidos
blandos pueden conducir a un drenaje de la herida, dehiscencia de la herida, o
infección. La prevención es la clave para evitar esta complicación
potencialmente devastadora. La cirugía debe ser ed retraso en pacientes con
inflamación masiva, ampollas o abrasiones. El manejo suave, disección
meticulosa y cuidadosa cierre de la herida son importantes. la colocación de
drenaje reducirá al mínimo la formación de hematomas y puede reducir el riesgo
de infección.
 Ya que la rótula es un hueso subcutánea, la infección requiere un
tratamiento agresivo precoz. La celulitis de la herida puede responder a los
antibióticos simples; sin embargo, la infección profunda debe ser tratado con
urgente retorno a la sala de operaciones, el riego abierto formal y
desbridamiento de material necrótico, de lavado de la articulación (si
involucrado), toma de muestras del tejido para la cultura, y la iniciaci ón de
antibióticos de amplio espectro. La terapia con antibióticos se adapta a los
resultados de los cultivos finales y sus sensibilidades, y un consultor de la
enfermedad infecciosa puede ser muy útil. Ty Pically, de 6 semanas de
antibióticos IV se recomiendan seguido de supresión hasta hardware
contaminada se puede quitar. La fijación se deja en su lugar, si es estable, para
mantener la alineación de la fractura, pero puede requerir la eliminación
después de la fractura se curó.
fracaso de la fijación puede ocurrir como consecuencia de una mala técnica
quirúrgica, trituración severa fractura, o una combinación de los dos. La
atención cuidadosa a los detalles y una comprensión de los límites de rango de
movimiento postoperatorias puede prevenir la mayoría de estos fracasos.
Cuando reconocido temprano, de rescate todavía puede ser posible. Las
fracturas desplazadas pueden ser revisadas, y fracturas no desplazadas pueden
ser inmovilizados. los pacientes no fiables pueden requerir la aplicación de un
yeso cy Linder para mejorar el cumplimiento. unión fibrosa o falta de unión
pueden desarrollar, causando dolor al subir escaleras y de rodillas. Para los
pacientes mptomatic SY, este se puede tratar con fijación revisión o
patelectomía parcial. desfases extensores son generalmente el resultado de una
mala rehabilitación cuádriceps, y un programa de terapia enfocada a corregir
esto.
hardware mptomatic Sy es común después de cirugía por fractura de rótula. La
atención cuidadosa durante la colocación del implante es importante minimizar
este fenómeno. cables de banda de tensión deben estar plegados hacia atrás y en
los tejidos blandos cuando sea posible. El cierre de la fascia y extensor bolsa
prerrotuliana en res legos separados de la dermis proporcionará una er laico d el
colchón en la mayoría de los pacientes. La eliminación del equipamiento debe
retrasar ed hasta que el cirujano está seguro de que la fractura haya sanado.
Requiero que la fijación se mantiene durante al menos 1 y el oído antes de la
extracción para asegurarse que la fractura esté completamente curada. Si
mptomatic asy, el hardware se deja en su lugar.
fracturas de rótula provocar ocasionalmente artrosis patelofemoral como
resultado de incongruencia articulación o lesión del cartílago. Los pacientes
pueden ser mptomatic sy con actividades que requieren flexión de la rodilla
profunda, como subir escaleras o de rodillas. En los casos leves, siotherapy PHY
para fortalecer los cuádriceps pueden ayudar, y la terapia de inyección con
corticosteroides o ácidos aluronic hy puede ser de alguna
beneficio. desbridamiento artroscópico puede ser necesario para flaps
articulares grande o cuando la fibrilación severa está presente. Una liberación
lateral puede estar indicada cuando la faceta lateral es principalmente
involucrados. Otras opciones, como la microfractura, en mosaico, la
implantación chondrocy te, y realineamiento rotuliano son controvertidos y
tienen resultados variables. artroplastia patelofemoral puede tener algún papel,
pero sus resultados después de las fracturas de rótula son desconocidos.
Patelectomía puede mejorar mptoms patelofemoral sy pero se asocia con algún
mecanismo extensor debilidad.

RESULTADOS
Los pacientes con fracturas de rótula aisladas pueden esperar a salir libre corsé
dentro de los primeros 3 meses después de la lesión. Sin embargo, cuádriceps
recuperar la fuerza para las actividades diarias y deportes p uede ser prolongado.
En ausencia de complicaciones, la mayoría de los pacientes se acercan a su nivel
basal de la función dentro de 1 añ o después de la cirugía. Los resultados
funcionales siguientes fijación interna de las fracturas de rótula son
generalmente buenos. Los mejores resultados se producen en pacientes con
reducción anatómica y principios de la amplitud de movimiento de la rodilla.
Varios estudios han demostrado que los pacientes seguidos durante más de 5 y
oídos tienen resultados similares a una cohorte de población no lesionado. La
mayoría son capaces de volver al trabajo, con más de dos tercios de regresar al
mismo puesto de trabajo. Aquellos pacientes que requieren la fijación limitado
debido a la mala calidad del hueso o trituración de fractura tienen resultados
subóptimos.

LECTURA RECOMENDADA
Benjamin J, Bried J, Dohm M, et al. evaluación biomecánica de diversas formas
de fijación de fracturas de rótula transversales. J Orthop Trauma 1987; 1:
219-222.
IcebergEE. La reducción abierta fijación interna de fracturas de rótula
transversales desplazados con forma de ocho cableado a través de tornillos de
compresión canulados paralelos. J Orthop Trauma 1997; 11 (8): 573 -576.
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fijación de fracturas transversales de la rótula. J Bone Joint Surg Am 1980;
62 (2): 215-220.
26 Las dislocaciones de rodilla

James P. Stannard

INTRODUCCIÓN
Dislocación de la rodilla es una lesión relativamente rara y se produce más
comúnmente después de un traumatismo de alta energía que con los eventos
atléticos. dislocaciones de la rodilla son difíciles de tratar, que requiere
experiencia en el complejo de reconstrucción de ligamentos de la rodilla en
pacientes con los tejidos blandos comprometidos y multisy derivan trauma. La
recuperación se prolonga, y muchos pacientes requieren hasta 2 y oídos para
alcanzar la máxima mejora después de esta lesión, y la mayoría de los pacientes
no recuperan los niveles de actividad previo a la lesión. En el pasado, luxaciones
de rodilla se clasificaron por la posición de la tibia con respecto al fémur. Esta
clasificación descriptiva, mientras que dio poca información sobre anatomía
patológica o tratamiento. La clasificación anatómica propuesto inicialmente por
Schenck es la más útil y comúnmente emplear clasificación ed (Tabla26.1). Esto
clasifica a la dislocación en base a qué estructuras se lesionan
independientemente de la posición de la tibia.

TABLA 26-1 La clasificación anatómica

 Asombrosamente, uno de los retos iniciales en el cuidado de estos pacientes
es hacer el diagnóstico correcto. Múltiples estudios han demostrado que los dos
tercios a tres cuartos de los pacientes que sufren una dislocación de la rodilla
presente al centro de trauma con la rodilla reducida. Esta reducción puede
ocurrir espontáneamente después de una lesión, o puede ocurrir como personal
de los servicios médicos de emergencia férula la extremidad y transportar al
paciente. El diagnóstico es muy sencillo y fácil cuando el paciente se presenta
con la rodilla dislocada, pero es más difícil de diagnosticar cuando se reduce la
rodilla, sobre todo en un paciente con otras lesiones.

Indicaciones y contraindicaciones
Está bien estableció que el tratamiento no quirúrgico de las luxaciones de rodilla
conduce a malos resultados en pacientes activos. Por lo tanto, la cirugía está
indicada para la inmensa mayoría de los pacientes con esta lesión. Los factores
del paciente tales como la obesidad, lesiones de tejidos blandos, graves
dislocaciones de la rodilla abiertas y heridas múltiples a menudo requieren
protocolos de gestión de puesta en escena. Esto por lo general consiste en fijador
externo temporal que abarca, los estudios de imagen, y la reparación quirúrgica
de retardo ed.
Las contraindicaciones para la cirugía incluyen los pacientes que son PHY
siologically inestable para la cirugía, los pacientes que no pueden caminar o
aquellos con comorbilidades médicas graves que los hacen inadecuados para la
cirugía. Algunos pacientes de edad avanzada con una lifesty sedentaria y le
bajas demandas pueden ser considerados para el tratamiento no quirúrgico
también. Sin embargo, algunos de estos pacientes se benefician de fijador
externo que abarca temporal para mantener la reducción de 3 a 4 semanas,
seguido de un aparato ortopédico. Debido a los malos resultados asociados con
el tratamiento no quirúrgico, así como con los que abarca la fijación externa
como tratamiento definitivo, la mayoría de los pacientes se benefician de la
reparación quirúrgica.
Ahi esta una variabilidad considerable en el Ty pe, la ubicación y número de soft-
lesiones de los tejidos asociados con dislocaciones de la rodilla. Variosautores han
observado una mayor incidencia de lesión vascular y neurológica en pacientes
con obesidad mórbida siguiente luxaciones de rodilla de baja energía.

La planificación preoperatoria
historia y Examen físico
El primer paso en la planificación preoperatoria es el reconocimiento de la
lesión. dislocaciones de la rodilla con mayor frecuencia se producen como
consecuencia de traumatismos de alta energía, tales como vehículos de motor o
CLE motorcy colisiones, con lesiones concomitantes que pueden desviar la
atención de la rodilla. Las fracturas de las extremidades ipsilaterales son muy
comunes y hacen que la realización de un examen de la rodilla en la sala de
trauma muy difícil. La clave para hacer el diagnóstico es tener un alto índice de
sospecha. Un derrame puede o no estar presente dependiendo del grado de daño
a la cápsula de la articulación. Sin embargo, ninguna de rodilla con un derrame
debe ser examinado a fondo. Del mismo modo, abrasiones y contusiones
alrededor de la rodilla pueden indicar un trauma importante en la articulación.
La condición de la envoltura de los tejidos blandos debería documentarse, ya
que puede influir en el momento de la reparación quirúrgica. Además,
radiografías de la rodilla pueden demostrar pistas sutiles tales como avulsiones
de manchas de hueso o asy mmetry entre los compartimentos de la rodilla. Por
último, un examen bajo anestesia (UCE) es la prueba “estándar de oro” para
diagnosticar una dislocación de la rodilla y clasificar las estructuras rotas.
Los pacientes que se presentan con la rodilla dislocada deben tener la
articulación reducida lo más rápido posible. Normalmente, la tracción
longitudinal sobre la pierna inferior produce una reducción rápida y fácil.
Ocasionalmente, los pacientes se presentan con una rodilla irreducible, más
frecuentemente como resultado de la femoral condy le “botón holing” a través
de la cápsula o el músculo. Esto se acompaña con frecuencia de arrugas en la
piel cuando se intenta una reducción. Si la rodilla no reduce fácilmente, el
paciente debe ser llevado a la sala de operaciones para una reducción bajo
anestesia con rapidez.
En un paciente con una lesión ligamentosa sospecha a la rodilla, un examen
cuidadoso y suave de la rodilla debe ser realizada. El ligamento cruzado anterior
(LCA) es examinado mejor con la prueba de la Lachman con la rodilla en
aproximadamente 30 grados de flexión. El ligamento cruzado posterior (LCP)
debe ser examinado con una prueba del cajón posterior. Es importante hacer
de que la rodilla está no posterior subluxada antes del examen, ya que puede y
ield un falso diagnóstico de una rotura de ligamentos en lugar de un PCL
desgarrado. Varo y valgo pruebas de la laxitud se debe hacer con la rodilla en
extensión completa y 30 grados de flexión. La inestabilidad en extensión
implica tanto la PCL y uno de los ligamentos colaterales laterales se desgarra.
La prueba de línea realizado tanto a los 30 y 90 grados de flexión puede
identificar un desgarro esquina posterolateral (PLC) con daños en la unidad
músculo poplíteo. Finalmente, un cajón anterior que se incrementa con la rodilla
en rotación externa puede diferenciar una esquina posteromedial rasgado (PMC)
desde una simple lágrima ligamento colateral medial (LCM).
Es fundamental para llevar a cabo un neurológica detallada y una
exploración vascular de la pierna, además de la estabilidad de la rodilla
evaluación. El examen vascular debe incluir la palpación de los pulsos distales,
que es el mejor marcador de lesión vascular clínicamente significativa. lesiones
arteria poplítea se producen en 5% a 15% de los pacientes con luxaciones de
rodilla y son lesiones de las extremidades mortales. Existe un fuerte apoyo en la
bibliografía para un “arteriografía selectiva” que utiliza una exploración
vascular cuidado ya que el gatillo para la obtención de los estudios de imagen
vasculares. Si el examen vascular es normal, el paciente debe ser admitido para
la observación con exámenes clínicos de serie. Si el estado vascular es anormal,
consulta de cirugía vascular y estudios adicionales están garantizados. Si hay
alguna duda con respecto al estado vascular del paciente, deben obtenerse un
angiograma de resonancia magnética (MRA) o la angiografía de contraste
clásico. MRA es generalmente adecuada y se prefiere en pacientes estables que
pueden someterse a este procedimiento en la fase aguda. De lo contrario, se
utiliza la arteriografía. Si el estudio de imágenes documenta un desgarro de la
íntima, el paciente debe ser evaluado por un cirujano vascular. El tratamiento
contemporáneo de un no-flujo la limitación de desgarros de la íntima es la
observación y exámenes vasculares de serie cuidadosas. phy pruebas de examen
Sical adicionales, tales como índice tobillo-brazo se pueden realizar en los casos
dudosos, pero no son necesarios en la mayoría de los pacientes. Si el estudio de
imágenes documenta un desgarro de la íntima, el paciente debe ser evaluado por
un cirujano vascular. El tratamiento contemporáneo de un no-flujo la limitación
de desgarros de la íntima es la observación y exámenes vasculares de serie
cuidadosas. phy pruebas de examen Sical adicionales, tales como índice tobillo-
brazo se pueden realizar en los casos dudosos, pero no son necesarios en la
mayoría de los pacientes. Si el estudio de imágenes documenta un desgarro de la
íntima, el paciente debe ser evaluado por un cirujano vascular. El tratamiento
contemporáneo de un no-flujo la limitación de desgarros de la íntima es la
observación y exámenes vasculares de serie cuidadosas. phy pruebas de examen
Sical adicionales, tales como índice tobillo-brazo se pueden realizar en los casos
dudosos, pero no son necesarios en la mayoría de los pacientes.
Una evaluación neurológica detallada de la extremidad también debe realizar
y documentar. lesiones del nervio peroneo debido a la tracción en la cabeza del
peroné se producen en hasta un 20% de los pacientes y son a menudo una fuente
de discapacidad a largo plazo. Es importante documentar lesiones neurológicas
previas a la reconstrucción quirúrgica. Puede ser beneficioso realizar un nervio
peroneo neuroly sis en el momento de la reconstrucción de ligamentos de la
rodilla si hay una lesión por tracción. Aunque mucho menos común, se
producen lesiones del nervio tibial y el
estado de ese nervio también debe ser documentada antes de la intervención quirúrgica.

Estudios de imagen
En todos los pacientes con trauma alrededor de la rodilla, debe obtenerse un
anteroposterior (AP) y la radiografía lateral. Estos deben ser estudiados
cuidadosamente ya que con frecuencia Y signos sutiles ield de una lesión de
rodilla ligamento tales como motas óseas o avulsiones, mmetry asy de la medial
o compartimentos laterales, subluxación sutil, o fracturas de la llanta. Si la PHY
Sical los documentos de examen inestabilidad ligamentosa, una resonancia
magnética debe obtenerse cuando el paciente está estable como un suplemento
al examen sical PHY. La resonancia magnética ayuda a identificar la anatomía
patológica, la ubicación, y el patrón de lesiones, proporciona una buena
evaluación de los meniscos, y puede confirmar la ubicación exacta del haz
neurovascular con respecto a la articulación de la rodilla.

Sincronización de Cirugía
El momento de la reparación quirúrgica en pacientes con una luxación de
rodilla es objeto de controversia. luxaciones abiertas requieren la reducción
urgente, irrigación y desbridamiento, y la colocación de un fijador externo de
expansión. Del mismo modo, los pacientes con trastornos irreducibles deben ser
llevados a la sala de operaciones, tan pronto como una sala de operaciones esté
disponible. En los pacientes con lesiones vasculares cerrados sin vergüenza, el
momento de la reparación del ligamento definitiva es discutible. La condición
de la envoltura de los tejidos blandos, así como otras lesiones asociadas es un
factor clave para determinar el momento ideal para la reconstrucción. Mi
preferencia es para el tratamiento de fracturas asociadas dentro de 1 semana de
la lesión y la reconstrucción de los ligamentos en la tercera o cuarta semana
después de la lesión. Pongo la gran mayoría de los pacientes de una forma
sencilla inmovilizador de rodilla antes de la cirugía reconstructiva. Las
excepciones son lesiones abiertas y las rodillas groseramente inestables donde
un fijador externo de expansión es emplear ed durante 3 a 4 semanas antes de la
reconstrucción.

táctica quirúrgica
Reconstrucción de una rodilla dislocada es un procedimiento complejo que
requiere una cuidadosa planificación preoperatoria con el fin de maximizar los
resultados. Es importante entender qué estructuras son arrancadas antes de la
cirugía por lo que el equipo y los aloinjertos apropiados están disponibles. Una
EUA se alway s realizó en el
comenzando del caso para confirmar los hallazgos en el examen de la PHY sical
y correlacionarlo con los resultados de la resonancia magnética. La secuencia de
la reconstrucción es importante, particularmente si un fijador externo con
bisagras se utilizará en conjunción con la reconstrucción.
mi quirúrgica táctica incluye una artroscopia de diagnóstico desde el principio
de la caja para documentar la lesión del ligamento y evaluar la rodilla para
lesión del cartílago meniscal y articular. Después de abordar esas lesiones, la
muesca se desbridamiento de los restos rotura de ligamentos, y la reconstrucción
del LCP se lleva a cabo cuando se estropea. Después de la reparación de la PCL,
un cable de referencia para un fijador externo articulado (si es necesario) y los
pasadores femorales deben ser colocados antes de avanzar en la reconstrucción.
A continuación, el PMC y el PLC se construyen. Todos los túneles se perforan y
aloinjertos colocan antes de apretar cualquiera de las reconstrucciones de PMC
o PLC. Normalmente, el PCL se tensa primero, seguido por las dos esquinas. Si
se utiliza un fijador externo con bisagras, se coloca sobre los pas adores
femorales después de la piel se cierra, y los tres pasadores de tibia se perforan y
se coloca como el paso final del procedimiento. Prefiero retrasar la
reconstrucción del ligamento cruzado anterior de 6 semanas o más en la mayoría
de los casos. Esto permite que la rehabilitación que se centra en el PCL
inicialmente, se acorta un caso ya larga, y permite al cirujano movimiento de la
rodilla “buen inicio” en el momento de la reconstrucción del LCA si el paciente
tiene dificultad con el movimiento.
Los procedimientos quirúrgicos descritos más adelante en este capítulo son
mis técnicas preferidas. Yo uso una incrustación de reconstrucción de doble haz
PCL en prácticamente todos los casos. Si el paciente tiene un fémur de tamaño
adecuado, I combinarlo con un haz doble reconstrucción del LCA 6 semanas
más tarde. No hay evidencia clínica convincente de que las reconstrucciones de
doble haz son superiores a sus homólogos de paquete única. Sin embargo,
ambos buscan para reconstruir la anatomía precisa y ambos proporcionan
estabilidad rotacional adicional. Esto puede ser más importante en un paciente
que tiene una lesión del ligamento cruzado, así como daños medial y lateral que
en la esquina de un paciente con una lesión del ligamento cruzado aislado. Sin
embargo, en pacientes con lesiones complejas multiligament rodilla, hay stock
óseo limitado disponible para la colocación del túnel, y deben ser colocados
perfectamente al realizar combinado de ACL y PCL reconstrucciones utilizando
doble técnicas de haces. Yo habitualmente utilizar guías de perforación que
mejoran la colocación de túnel como “técnicas a mano alzada” son a menudo
poco fiables.
Otra controversia es si hay que reparar el PMC y el PLC sobre todo si el
tejido adecuado está presente. Estudios recientes han demostrado que la
reconstrucción es superior a la reparación primaria para las lágrimas de la PMC
y el PLC. Como resultado, me
rutinariamente reconstruir estas áreas. Si el paciente tiene tejido razonable que
podrían ser susceptibles de reparar, se reparado y luego reconstruida en una
técnica de cinturón y tirantes. El tiempo necesario para completar una lesión
compleja multiligament la rodilla es de aproximadamente 4 horas, y hay una
larga curva de aprendizaje.

CIRUGÍA
Anestesia
General, espinal, o anestesia regional pueden ser utilizadas para la
reconstrucción de una dislocación de la rodilla. Estos son procedimientos largos
y dolorosos, y un catéter epidural permanente o un bloqueo del nervio femoral
ayuda a aliviar el dolor postoperatorio y se anima fuertemente. Debido a que
estos casos con frecuencia tienen 3 a 4 horas para completar, un catéter de Foley
es aconsejable. La necesidad de líneas arteriales, líneas de presión venosa
central (CVP), o un catéter de Swan-Ganz se determina por la edad, estado phy
siologic del paciente, y lesiones asociadas. Los pacientes reciben 1 a 2 g de una
cefalosporina de primera generación y se les da un 1 g adicional si la cirugía se
lleva a más de 4 horas.

Anatómica cruzado posterior La reconstrucción del ligamento

La PCL es la piedra angular de la rodilla y debe ser reconstruido y se aprieta
antes de cualquiera de los otros ligamentos en la mayoría de los casos. Los
resultados históricos de las reconstrucciones PCL han sido muy decepcionante,
con muchos pacientes con leve a moderada laxitud posterior residual después de
la reconstrucción. Hay dos causas posibles de los resultados poco satisfactorios
en relación con las reconstrucciones de PCL. La primera es que el PCL tiene dos
paquetes funcionales: la anterolateral (AL) y el posteromedial (PM). Ellos
llevan el nombre de su posición en el fémur y la tibia, respectivamente, cuando
la rodilla se encuentra en extensión. El haz AL es apretado con la rodilla en 70 a
80 grados de flexión, mientras que el haz de PM es apretado con la rodilla en
aproximadamente 15 grados de flexión. La reconstrucción de los dos ligamentos
puede mejorar la estabilidad en todo el rango de movimiento de l a rodilla. La
segunda causa potencial de inestabilidad postoperatorio después de la
reconstrucción del LCA es el ángulo agudo del injerto debe girar alrededor de la
parte posterior de la rodilla cuando se utiliza una técnica de reconstrucción
transtibial. El ángulo que se ha llamado el “giro asesino”, y puede ser
responsable de
injerto estiramiento y / o el fracaso. La reconstrucción del LCP anatómica que
se detalle a continuación aborda ambas cuestiones e y ields una reconstrucción
consistentemente estable.
El paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de operaciones.
Después de una EUA confirma el diagnóstico, portales de artroscopia estándar
se crean y se examina la rodilla. porciones artroscópicos del procedimiento se
completan por dejar caer la pierna del lado de la mesa o el uso de un poste
lateral si es necesario. Especial cuidado se debe tomar para evaluar los dos
meniscos, así como tanto les condy femoral de lesiones del cartílago articular.
Dado que muchas de estas lesiones son el resultado de un impacto entre la
rodilla flexionada y el salpicadero de un vehículo, el condy femoral les están
particularmente en riesgo de daño del cartílago articular. Una vez que la
evaluación se ha completado y el cartílago articular y el menisco se han
abordado, la atención se dirige a la PCL. La muesca se desbridamiento de los
restos de la rotura de ligamentos, al tiempo que observa la huella femoral de la
PCL nativo.
Los túneles femorales se perforan usando una guía que taladra desde el
exterior a través de la condy femoral medial le. Las ventajas de utilizar el
“exterior en” guía incluyen la colocación precisa del túnel sin restricciones
basadas en la anatomía del paciente y la eliminación de un “giro killer” en el
túnel femoral. El alambre de guía AL se perfora primero y se debe colocar de
alta en la muesca 8 a 10 mm hacia atrás desde el cartílago articular. Después de
marcar la piel con la guía, una incisión se hace sobre la condy femoral medial le,
y un taladro de punta de guía de espiga se perfora a través de la condy le y en la
muesca. Después de confirmar la posición en la muesca, el proceso se repite
para el túnel PM. El túnel PM debe colocarse inmediatamente inferior al túnel
AL, con un puente de hueso mínimo de 4 a 5 mm entre los dos túneles. El
diámetro de los dos túneles se determina por el injerto, pero es por lo general ya
sea 8 o 9 mm para el túnel de AL y 6 o 7 mm para el túnel de PM. Ambos
túneles se perforan para que coincida con el diámetro medido de las
extremidades en el injerto (Fig.26.1). Ambos túneles se golpean ligeramente si
es necesario para los tornillos de interferencia utilizados para estabilizar el
injerto. El artroscopio es ahora retirado de la rodilla.
FIGURE 26.1
El diámetro de los dos túneles se determina por el injerto (ya sea 8 o 9 mm para
el túnel de Al y 6 o 7 mm para el túnel de PM). Ambos túneles se perforan para
que coincida con el diámetro medido de las extremidades en el injerto.

Un injerto del tendón de Aquiles no irradiado se selecciona para la

reconstrucción anatómica PCL. El tendón se divide en una más grande
(aproximadamente 60%) AL paquete y un paquete de PM más pequeño.
puntadas de cierre se colocan en cada una de las extremidades utilizando una
fuerte sutura para permitir que el injerto se pasa a la rodilla y los respectivos
túneles. El bloque de hueso se corta con una sierra oscilante. El bloque se debe
ajustar a un tamaño que es de 15 a 20 mm de largo, de 10 a 15 mm de ancho, y
al menos 10 mm de espesor (Fig.26.2). Es muy importante dejar el hueso
bloquear un mínimo de 10 mm de espesor, como un bloque de hueso más
delgado puede agrietarse cuando se aprieta el tornillo para fijarlo en la artesa.
Una vez que el recorte se ha completado, un agujero de 4,5 mm se perfora a
través del bloque de hueso en un PM ligeramente oblicua a
Alabama dirección.

FIGURE 26.2
Un injerto del tendón de Aquiles no irradiado se selecciona para la
reconstrucción anatómica PCL. El tendón se divide en una más grande
(aproximadamente 60%) AL paquete y un paquete de PM más pequeño.
puntadas de cierre se colocan en cada una de las extremidades utilizando una
fuerte sutura para permitir que el injerto se pasa a la rodilla y los respectivos
túneles.

La rodilla se coloca ahora en una de cuatro posiciones figura, y se realiza un

enfoque PM. La incisión de la piel es idéntica a la incisión utilizada para la
reconstrucción PMC. diseccionar cuidadosamente hasta la frontera PM de la
tibia. El punto de referencia inferior de la incisión es la inserción de los tendones
pata de ganso, y la exposición debe extenderse aproximadamente 10 cm
proximal. Una vez que se expone la frontera PM de la tibia, un elevador de
Cobb se utiliza para elevar el músculo poplíteo de la parte posterior de la tibia.
Esto mantiene el poplíteo entre el cirujano y el haz neurovascular, ayudando a
prevenir la lesión vascular. El ascensor Cobb se mantiene firmemente contra la
tibia posterior, y el poplíteo se eleva todo el camino a través de la tibia. Un
retractor Hohmann romo es entonces
enganchado sobre la cara lateral de la tibia posterior y se utiliza para mantener el
poplíteo y las estructuras neurovasculares lejos de la tibia posterior. El pie
también se puede activar para girar la tibia posterior hacia el cirujano, la mejora
de la exposición de la superficie posterior de la tibia.
Un osteotomo curvo de una sola media pulgada se utiliza para crear un canal
en la parte posterior de la tibia (Fig. 26.3). La cubeta debe ser <10 mm de
profundidad, por lo que el injerto no está embutida la creación de un giro brusco.
La extremidad superior de la cubeta debe ser de aproximadamente 5 a 10 mm
por debajo de la superficie de la articulación. Las dimensiones de la artesa se
crean de manera que el bloque de hueso se ajusta a la artesa. Una vez se ha
completado, el bloque de hueso se inserta en la cubeta con las extremidades del
tendón en el extremo proximal de la cubeta. Un tornillo canulado de 4,5 mm y la
arandela se utilizan para estabilizar el bloque de hueso en la pila (Fig. 26.4). Un
solo tornillo es lo suficientemente fuerte para la fijación, como la forma de la
cubeta y el bloque de hueso proporciona una fijación estable. Cuando el tornillo
se ha apretado, una pinza Kelly se utiliza para penetrar la cápsula posterior por
encima del bloque de hueso para permitir que el injerto pase al interior de la
rodilla. En muchos casos de lesión aguda, esto es innecesario, ya que la cápsula
se rompe desde el trauma.

FIGURE 26.3
Un osteotomo curvo de una sola media pulgada se utiliza para crear un canal
en la parte posterior de la tibia.

FIGURE 26.4
Un tornillo canulado de 4,5 mm y la arandela se utilizan para estabilizar el
bloque de hueso en la artesa.

El artroscopio se vuelve a insertar entonces en la rodilla, y el hematoma que

por lo general se acumula se evacua. Una sutura passer Hewson se inserta en la
rodilla de la anterior y se pasa a cabo la interrupción de la cápsula posterior y en
la exposición PM. La sutura cerrada desde el haz de PM se tira en la rodilla, y
una pinza artroscópica se coloca en el túnel de PM. La pinza de agarre se utiliza
para recuperar la sutura y tire de él en el túnel PM junto con el injerto. Una vez
que se ha completado, el proceso se repite con el haz de AL. Se tiene mucho
cuidado para asegurarse de que la estancia haz AL s lateral al haz PM. Una vez
que ambas ramas del injerto han sido retirados en sus respectivos túneles, el
injerto está listo para la fijación (Fig.26.5).
FIGURE 26.5
El injerto está listo para la fijación una vez que ambas ramas del injerto han
sido retirados en sus respectivos túneles.

La rodilla se coloca en aproximadamente 15 grados de flexión, y un tornillo

de interferencia se coloca desde fuera a través de la condy femoral medial le
mientras que el haz de PM se tensa. La rodilla se coloca entonces en 70 a 80
grados de flexión, mientras que el haz de AL se tensa. Un tornillo de
interferencia se coloca entonces a través de la condy femoral medial le para
asegurar el injerto.

Reconstrucción posteromedial Corner

Es muy importante diferenciar entre pacientes que tienen un MCL desgarrado y
una PMC desgarrado. Los pacientes con una PMC desgarrado tienen daños
ligamento oblicuo posterior (POL), además de un MCL desgarrado. Los
pacientes con una lesión por demostrarán la inestabilidad con una tensión en
valgo con 30 grados de flexión de la rodilla. Una prueba de examen SICAL phy
clave para diferenciar entre los dos es el cajón anterior con el pie en varias
posiciones. Inicialmente, una prueba del cajón anterior se lleva a cabo con el pie
en una posición neutral. Después de eso, el procedimiento se repite con el pie en
10 a 15 grados de externo
rotación. Si la meseta tibial gira de debajo de la condy femoral le a un mayor
grado con el pie en rotación externa que cuando el pie está en punto muerto, la
prueba es positiva, y el paciente probablemente tiene un PMC desgarrado. Los
pacientes con un MCL aislado lágrima con frecuencia se curan con el
tratamiento no quirúrgico que incluye un aparato ortopédico. Los pacientes con
una PMC arrancado con frecuencia requieren cirugía para recuperar la
estabilidad.
PMC reconstrucción puede llevarse a cabo ya sea con un autoinjerto
semitendinoso o con tejido de aloinjerto. Voy a describir mi técnica preferida
que cuenta con la reconstrucción del aloinjerto. El abordaje quirúrgico se realiza
mediante una incisión recta justo posterior a la MCL de la condy femoral le para
la inserción de los tendones pata de ganso (Fig.26.6). El punto isométrica en la
condy femoral medial le se identifica usando fluoroscopia. Esto se logra
mediante la obtención de una vista lateral perfecto de la articulación de la rodilla
y la mitad distal del fémur. El punto isométrica se determina trazando una línea
desde el aspecto anterior de la corteza femoral posterior al punto donde se
golpea la línea de Blumensaat. La intersección de estas dos líneas es el punto
isométrico (Fig.26.7). Un pasador de guía para un tornillo de biotenodesis
(Arthrex, Naples, FL) se taladra en el fémur distal en el punto isométrico
(Fig.26.8). Hay dos opciones para la reconstrucción del aloinjerto que funcionan
bien. El primero es el uso de un aloinjerto tibial anterior que se divide por la
mitad, y ielding dos injertos que son cada uno de 5 a 6 mm de ancho. La otra
opción es utilizar dos aloinjertos semitendinoso. En cualquier caso, ambos
injertos se preparan con puntadas de cierre en ambos extremos. Ambos injertos
se cargan en el tornillo biotenodesis y se mide el tamaño.
FIGURE 26.6
El abordaje quirúrgico se realiza mediante una incisión recta justo posterior a
la MCL de la condy femoral le para la inserción de los tendones pata de ganso.
FIGURE 26.7
La fluoroscopia es utilizado para identificar el punto isométrica, que se
determina trazando una línea desde el aspecto anterior de la corteza femoral
posterior hasta el punto de que golpee la línea de Blumensat. El punto
isométrica está en la intersección de estas dos líneas.
FIGURE 26.8
Un pasador de guía para un tornillo de biotenodesis se taladra en el fémur distal
en el punto isométrico.

La toma de corriente para el tornillo biotenodesis se taladra en el fémur

usando un escariador canulado sobre el pasador de guía colocado en el punto
isométrico. Ty Pically, esta toma se perfora con un 8-mm escariador a una
profundidad de 25 mm. El tornillo biotenodesis y los dos injertos se colocan
entonces en el casquillo y se atornilla en su lugar (Fig.26.9). se logra por lo
general excelente fijación. Una broca de 3,5 mm se utiliza luego para perforar
en la tibia en el extremo proximal de la inserción de los tendones pata de ganso.
Este taladro es bicortical y se mide usando un medidor de profundidad. Luego
se inserta un tornillo de 4,5 mm de la longitud adecuada (por lo general
alrededor de 50 mm) con una arandela de ligamento de púas en la tibia. Uno de
los dos aloinjertos se ejecuta desde el socket en el fémur directamente hacia
abajo al tornillo y la arandela. Este injerto se convierte en el MCL superficial
reconstruida. El segundo injerto se encamina posteriormente (Fig.26.10A)
Debajo de la cabeza directa de semimembranoso (Fig. 26.10B) y entonces al
tornillo y la arandela en la tibia. Esto forma un cabestrillo posterior y
reconstruye el POL. Los dos injertos se envuelven alrededor del tornillo
de lo contrario direcciones (Fig. 26.11) Y se tensa con la rodilla en 40 grados de
flexión en una de cuatro posiciones figura. El tornillo y la arandela de ligamento
son entonces apretados hacia abajo a la tibia, la fijación de los injertos en lugar
bajo tensión apropiada (Fig.26.12). La rodilla se flexiona a al menos 90 grados
para comprobar la seguridad y la tensión del injerto. El tejido blando y la piel se
cierran entonces en ERS legos, y apósitos se colocan sobre la incisión. Los
pacientes se les permite de peso inmediata teniendo con la rodilla bloqueada en
extensión y comenzar suave rango de movimiento al día siguiente. El
movimiento se inicia en 0 a 30 grados y avanzó lentamente durante las próximas
6 semanas.
FIGURE 26.9
El tornillo biotenodesis y los dos injertos se colocan en el zócalo y se atornilla
en su lugar.

FIGURE 26.10
Un segundo injerto se encamina posteriormente (A) bajo la cabeza directa de
semimembranoso (B) y después al tornillo y la arandela en la tibia.

FIGURE 26.11
Dos injertos se envuelven alrededor del tornillo de frente direcciones.
FIGURE 26.12
El tornillo y la arandela ligamento se aprietan hacia abajo a la tibia, la fijación
de los injertos bajo la tensión apropiada.
Bisagras Fijación externa de la rodilla
luxaciones de rodilla tienen un amplio espectro de inestabilidad. Algunos tienen
interrupciones masivas capsulares y son inherentemente inestables, mientras que
otros tienen estabilidad bruto relativa después de la reducción. Abarcando la
fijación externa se puede usar en algunos casos antes de la reconstrucción de los
ligamentos para poner los tejidos blandos en reposo completo, manteniendo la
estabilidad. fijadores externos con bisagras se pueden utilizar después de la
reconstrucción para mantener la estabilidad coronal y de rotación al tiempo que
permite movimiento plano sagital. Mi protocolo actual es el uso de fijadores
externos con bisagras con los pacientes que tienen Schenck ty PE 4 y 5
luxaciones de rodilla.
Colocación de un fijador externo con bisagras (Compass Bisagra rodilla,
Smith & Nephew, Memphis, TN) debe ser iniciada antes de la reconstrucción de
las esquinas. El procedimiento comienza con la perforación de un cable de
referencia a través de la rodilla en el punto isométrico (Fig.26.13). La técnica
para encontrar el punto isométrico es la misma que la técnica para la
reconstrucción de PMC. La bisagra se monta entonces sobre el alambre, y se
colocan los pasadores femorales. A uno hoyos Rancho cubo se coloca en el lado
medial proximal al anillo de 5/8, con un cubo de tres orificios en el lado lateral.
Ambos cubos se colocan en el agujero que está más alrededor del anillo en el
lado femoral. Un vástago de trocar sy se utiliza después de una incisión se hace
en la piel. El trocar se centra en el fémur, y la broca se coloca a través de él
(Fig.26.14). De seis milímetros pasadores Schantz se colocan a través del trocar
lograr la fijación bicortical tanto desde los lados medio y lateral. Una vez que
ambos pasadores se han colocado y se fija a los cubos Rancho, el cable de
referencia se retira del punto isométrico. Los cubos Rancho y pasadores
femorales se dejan en su lugar, pero la bisagra se retira para permitir la
reconstrucción de la PMC y PLC.
FIGURE 26.13
La colocación de un fijador externo con bisagras comienza con la perforación
de un cable de referencia a través de la rodilla en el punto isométrico.
FIGURE 26.14
Un vástago de trocar sy se utiliza después de una incisión se hace en la piel.
El trocar se centra en el fémur, y la broca se coloca a través de él.

después de la terminación la reconstrucción de la rodilla, se cierran las

incisiones. La bisagra se monta entonces de nuevo en los dos pasadores
femorales y sus cubos Rancho. Eso hace que la bisagra hacia atrás en el centro
de rotación de la rodilla. Tres pasadores tibiales se colocan entonces a través de
tres, cuatro y cinco hoyos cubos Rancho que se extienden distalmente desde el
anillo inferior. Un pasador se coloca desde anterior recto, uno de
aproximadamente tres o cuatro agujeros medialmente a la primera, y el final del
vástago se coloca en casi un ángulo de 90 grados desde el lado lateral. Los
pasadores de tibia son 5 mm de tamaño. Una vez que todos los pasadores se han
colocado y apretado, movimiento de la rodilla es evaluado (Fig.26.15). Si
ningún sitios de los clavos están atados por el tejido blando, el sitio pasador se
libera utilizando un bisturí. apósitos estériles se colocan alrededor de los sitios
de los clavos, y el procedimiento es completa.
FIGURE 26.15
Una vez todos los pines tibiales han sido colocados y apretados, se evalúa movimiento de
la rodilla.

Paquete doble-reconstrucción del LCA con tendón de

Aquiles aloinjerto
Para la mayoría de los pacientes, el cruzado anterior reconstrucción se realiza como
un procedimiento de segunda etapa de Planificación de aproximadamente 6
semanas después de la lesión. Se obtiene un aloinjerto irradiado tendón de
Aquiles y preparado en la mesa del fondo. El bloque de hueso está conformada
para un diámetro de 13 mm para los pacientes más grandes, de 12 mm para los
pacientes más pequeños. El medio anterior del hueso debe ser marcado con el
marcador quirúrgico para ayudar en la orientación del hueso cuando el injerto se
introduce en el túnel tibial. El tendón se divide en una anteromedial haz de 8 o 9
mm (AM) y un posterolateral haz 6 o 7-mm (PL). Si el paciente no tiene una
gran huella ACL suficiente o si el injerto no es adecuada, una reconstrucción
ACL-solo paquete debe ser realizada. Bloqueo de puntos de sutura de látigo se
colocan en ambos haces (Fig.26.16). Yo uso un exterior en
femoral guía, que permite la colocación precisa de los túneles femoral con
divergencia entre los dos túneles (fig. 26.17). Esto permite la fijación de
interferencia en el fémur así como la tibia. Rara vez realizo una plastia de la
escotadura, ya que no es necesario en la mayoría de las rodillas con la
colocación anatómica de los dos haces. El alambre de guía PL se perfora desde
el condy femoral lateral le de la muesca en una ubicación 8 mm hacia atrás
desde el cartílago articular y de 5 a 6 mm desde la superficie tibial (Fig.26.18).
Este túnel está escariado a 6 o 7 mm de la condy femoral le hacia la muesca. El
túnel de AM se coloca en el fondo de la muesca en la posición anatómica
correcta (bajo en 2 o tres en una rodilla izquierda o 9 o 10:00 en una rodilla
derecha) justo anterior (como ou y lo ven durante la artroscopia con la rodilla
flexionada) en el cartílago articular posterior. El túnel de AM se perfora a 8 o 9
mm. se golpean ligeramente si es necesario Los túneles dependiendo de la pe ty
de la fijación de interferencia seleccionado.

FIGURE 26.16
Un tendón de Aquiles no irradiado se divide en un paquete de AM de 8 mm y
un 6- mm PL haz. Bloqueo de puntos de sutura de látigo se colocan en ambos
haces.
FIGURE 26.17
Un femoral fuera guía permite la colocación precisa de los túneles femoral con
divergencia entre los dos túneles.
FIGURE 26.18
El alambre de guía PL se perfora desde el condy femoral lateral le de la muesca
un ubicación 8 mm hacia atrás desde el cartílago articular y de 5 a 6 mm desde
la superficie tibial.

El pasador de guía tibial se perfora desde unos pocos centímetros por debajo
de la superficie de la articulación en el lado medial y salidas en el medio de la
huella de ACL 7 a 9 mm anterior a la PCL. Esto se perfora a 12 a 13 mm para
corresponder con el bloque de hueso tendón de Aquiles. Es importante para
elevar el periostio sobre la tibia en la entrada del túnel, como el bloque de hueso
tiene un ajuste muy apretado, y el periostio puede impedir el paso del injerto.
Una pinza artroscópica se utiliza para tomar las suturas del paquete PL y
pasarlos en la rodilla. Una segunda pinza artroscópica se pasa desde el condy
femoral lateral le, a través del túnel PL, y dentro de la muesca. Las suturas de
injerto PL son agarrados en la muesca y se tira a través del túnel PL, y el injerto
se tira en el túnel femoral (Fig.26.19). El proceso se repite entonces con las dos
pinzas para el haz de AM, teniendo cuidado de orientar el injerto AM
anteriormente
sobre el haz de PL utilizando una sonda artroscopia. Los dos haces se tira
completamente en sus respectivos túneles, y el bloque de hueso se tira en el
túnel tibial. La orientación del bloque de hueso debe mantenerse con la porción
anterior que fue marcado con el marcador quirúrgico ser anterior guardado. El
ajuste es con frecuencia muy apretado, y no es raro utilizar un tamp hueso para
asentar completamente el bloque de hueso en el túnel tibial. El bloque se deja
largo y apisonado hasta cerca de la superficie de la articulación de la tibia. El
túnel está entonces unos golpecitos y un tornillo de interferencia 10-mm se
coloca para fijar el bloque de hueso. Este tornillo de fijación por lo general se
pone muy firme en la tibia.

FIGURE 26.19
Las suturas de injerto PL son agarrados en la muesca y se tira a través del
túnel PL, y el injerto se tira en el túnel femoral.

Un asistente luego tira tensión en los dos haces procedentes de sus

respectivos túneles femoral mientras la rodilla se pone a través de un rango de
movimiento 20 veces. Esto se asegura de que el injerto se tira con fuerza a
través de todos los túneles
y pretensa el injerto.
Los haces de PL se tensan mediante la colocación de un alambre de guía en el
túnel PL y luego mover la rodilla a 5 a 10 grados de flexión. Un tornillo
bioabsorbible de 7 u 8 mm se coloca entonces a través de la condy femoral le
desde fuera. La rodilla se coloca entonces en 40 grados de flexión, y un tornillo
bioabsorbible 8- o 9- mm se coloca a través de la condy femoral le (
Higo.26.20). Las incisiones se cerraron a continuación y los apósitos coloca
sobre el sitio quirúrgico.
FIGURE 26.20
Con la rodilla se coloca en 40 grados de flexión, un tornillo bioabsorbible 7-
mm se coloca a través de la condy femoral le.

Desafíos intraoperatorias
Hay muchos desafíos técnicos que superar cuando se realiza una
reconstrucción compleja a raíz de una dislocación de la rodilla. Como se señaló
anteriormente, se deben tomar allí varios túneles que atraviesan el fémur y el
gran cuidado para evitar la intersección de túneles y el daño a los injertos. La
combinación de guías de afuera hacia adentro y gran cuidado en la colocación
de PMC y PLC túneles ayuda a evitar este problema. Sin embargo, es
importante prestar atención a los injertos que ya han sido colocados en la
perforación de nuevos túneles. También es importante para demorar el tensado
de los injertos hasta que todos los túneles se han perforado. Otro desafío es
tensar los ligamentos y “equilibrar” la rodilla. Si el PCL es excesivamente
tensada, puede subluxarse anterior de la rodilla en una rodilla inestable. En el
peor de los casos, sobre todo en pacientes obesos o musculares, uso de
fluoroscopia para asegurarse de que la rodilla se reduce de manera adecuada y el
injerto no está sobretensado.

La rehabilitación postoperatoria
Hay poco consenso con respecto al método óptimo de rehabilitación
postoperatorio después de cirugía. Algunos autores abogan por rodamiento y
entablillado o fundición de 4 a 6 semanas para permitir temprana del injerto y la
curación de los tejidos blandos no peso. Este enfoque puede minimizar las
complicaciones de la herida, pero aumenta el riesgo de la rigidez de rodilla y
artrofibrosis.
Miprotocolo postoperatorio incluye cojinete en el primer o segundo día
postoperatorio con la rodilla bloqueada en extensión, ya sea en una ortesis de
rodilla articulada o fijador externo articulado peso. Después de 7 a 10 días s, los
pacientes se les permite iniciar la carga de peso sin bloquear la rodilla en
extensión. movimiento de la rodilla comienza el primer día del postoperatorio
en la mayoría de los pacientes. El movimiento se inició en el corsé a partir de 0
a 30 grados y poco a poco avanzado. La meta es alcanzar 90 grados de flexión
de la rodilla a las 6 semanas después de la cirugía. Es muy importante para
asegurarse de que la extensión pasiva completa de la rodilla se logre y se
mantenga, como las contracturas en flexión pueden ser muy difíciles de
resolver. movimiento de la rodilla temprano puede disminuir la incidencia de
artrofibrosis y mejora chondrocy te nutrición potencialmente preservar las
células que han sufrido alguna lesión. La rehabilitación temprana se concentra
en el movimiento y el fortalecimiento del cuádriceps utilizando isométricos y
ejercicios de movimiento limitadas. Si el paciente no ha alcanzado los 90 grados
de flexión dentro de las 6 semanas siguientes de reconstrucción, se recomienda
una manipulación bajo anestesia y LY artroscópica sis de adherencias. Yo
habitualmente utilizan un catéter epidural para
el control del dolor postoperatorio, y los pacientes se colocan en una máquina
continua de movimiento pasivo (CPM). El CPM se establece para replicar la
flexión realizados en la sala de operaciones inmediatamente después de la
operación. Los pacientes son informados antes del inicio del proceso de
reconstrucción que esto ocurre hasta en el 20% de los pacientes y es preferible a
desarrollar problemas de movimiento a largo plazo.

RESULTADOS
Los resultados funcionales siguientes son luxaciones de rodilla mejorando a
medida que la cirugía es cada vez más capaz de restaurar la mecánica de la
rodilla. Es importante que las reconstrucciones PLC abordan el poplít eo,
ligamento popliteofibular y ligamento colateral fibula-. la reconstrucción
anatómica de las tres estructuras conduce a buenos resultados en hasta un 90%
de los pacientes. Sin embargo, las tasas de fracaso de 35% a 40% han sido
reportados con la reparación primaria solo. Del mismo modo, reconstrucciones
PMC deben basarse en la restauración que el LCM y el POL. resultados de la
reconstrucción con una reconstrucción anatómica PMC son excelentes, con sólo
una tasa de fracaso 4% con 2-y oreja de seguimiento en contraste con las tasas
de fracaso para reparaciones primarios que son 20%. Finalmente, la
reconstrucción PCL usando la técnica anatómica descrita en este capítulo ha y
ielded excelentes resultados. las tasas de fracaso a corto plazo fueron sólo el 3%
a 4%.

COMPLICACIONES
Movimiento
Artrofibrosis con pérdida de movilidad de la rodilla sigue siendo un reto
importante en los pacientes después de luxaciones de rodilla. Veinte -cinco a
treinta por ciento de los pacientes desarrollan una rodilla rígida y requieren un
tratamiento adicional después de la reparación quirúrgica.

Estabilidad
Una cuidadosa revisión de la literatura publicada en los últimos 20 años oídos
muestra que más del 40% de los pacientes tienen alguna inestabilidad residual
después de la reparación quirúrgica. En muchos casos, una reconstrucción de
rodilla de cuatro ligamento tiene tres reparaciones sólidos mientras que un
ligamento se afloja durante la fase de rehabilitación. Revisión de la estructura
laxa y puede ield una rodilla estable con una buena función. estabilidad de la
rodilla puede ser la mejora de las reconstrucciones anatómicas como son
emplear cada vez ed. Si un paciente tiene una menor demanda 1+ o 2+ laxitud
de un solo lado de la rodilla que no impida las actividades de la vida diaria, a
menudo tratar al paciente con un aparato ortopédico. inestabilidad Sy mptomatic
se trata con cirugía de revisión.

neurovascular Lesión
La incidencia de la lesión de la arteria poplítea después de una dislocación de la
rodilla varía de 5% a 40% en la literatura. Los estudios contemporáneos han
reportado una incidencia de 5% a 15%. Aproximadamente el 20% de los
pacientes sufre una lesión en el nervio peroneo, pero no hay consenso sobre
cómo tratar a estos pacientes. Mi preferencia es realizar un sis neuroly del
nervio en el momento de la reconstrucción del PLC, asegurándose de que no hay
tejido cicatricial que impide la recuperación del nervio. Los pacientes también
están equipados con una ortesis de tobillo y pie. la recuperación del nervio es
impredecible, y muchos pacientes tienen debilidad residual o deterioro motor.

Las complicaciones de la herida

dislocación de la rodilla es por lo general Una lesión de alta energía que
impacta la envoltura de la piel y de tejidos blandos. Es importante utilizar
incisiones laterales y mediales separadas para minimizar la disección. También
es importante la utilización de técnicas de manipulación de los tejidos blandos
suaves, así como realizar cierres Ered legos. A pesar de estos esfuerzos, es
común ver a las infecciones superficiales o profundas y dehiscencia de la herida.
Este riesgo puede ser mayor con los protocolos de rehabilitación temprana de
movimiento. Es difícil determinar la incidencia exacta de complicaciones de la
herida debido a la gran cantidad de variables en pacientes dislocación de la
rodilla. Sin embargo, el riesgo de un cierto grado de complicación de la herida
varía entre 5% y 15%. Tengo un umbral muy bajo para una irrigación y
desbridamiento de la incisión preocupante o dehiscencia de la herida.
antibióticos intravenosos son emplear ed conjuntamente con el desbridamiento
quirúrgico.

LECTURA RECOMENDADA
Almekinders LC, Logan TC. Resultados después del tratamiento de las
luxaciones traumáticas de la articulación de la rodilla. Clin Orthop Relat
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Fanelli GC, Harris JD. El tratamiento quirúrgico del ligamento colateral medial
aguda y lesiones esquina posteromedial de la rodilla. Sports Med Rev
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27 Las fracturas de la meseta tibial:
Reducción abierta Fijación
Interna

J. Tracy Watson

INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la meseta tibial implicar un peso que soportan las articulaciones
que cubre un amplio espectro de lesiones, de desplazamiento mínimo fracturas
intra-articulares a fracturas complejas que se presentan con severa impactación
articular, la extensión del eje, y el compromiso de los tejidos blandos
importante. En un esfuerzo por conservar la función normal de la rodilla, los
objetivos del tratamiento son para restaurar congruencia articular, preservar el
eje mecánico normal, crear una unión estable, y restaurar el movimiento de la
rodilla. Esto puede ser una tarea formidable en particular en fracturas
conminutas de alta energía con inflamación de las extremidades masiva y
calidad ósea variable.
En América del Norte, los esquemas de clasificación más ampliamente
utilizados para fracturas de la meseta son las clasificaciones AO / OTA y
Schatzker ( 1). Estas clasificaciones se basan en la agrupación de la morfología
de la fractura tales como escisiones Condy lar, depresión articular, trituración, y
prolongación de junta metadiaphy. La clasificación de estas lesiones Schatzker
divide en seis pes subty distintas, cada una con su propio método de tratamiento
(2). Además, dividiendoéstos en energía de baja frente a las fracturas de alta
energía permite predecir el grado inicial de compromiso de los tejidos blandos
(3) (Higo. 27.1). Esto es importante al planear el momento de la cirugía.
FIGURE 27.1
La clasificación Schatzker de fracturas de la meseta tibial.

Indicaciones y contraindicaciones
Tratamiento decisiones deben incluir los factores del paciente tales como la
edad, los niveles de actividad, condiciones médicas preexistentes, y las
expectativas del paciente, así como
factores de fractura tales como la extensión de la afectación articular, la
trituración de fracturas, lesiones asociadas, y, lo más importante, la condición de
los tejidos blandos.
El método de tratamiento para fracturas de la meseta tibial de baja energía
varía ampliamente entre los cirujanos, y numerosos estudios han informado de
resultados satisfactorios utilizando modalidades tanto no quirúrgicos y
quirúrgicos particularmente en los ancianos (4-6). fracturas de meseta tibial de
bajo consumo energéticoque no dan lugar a inestabilidad de la articulación o la
mala alineación significativa del eje mecánico generalmente se puede tratar sin
cirugía. fracturas con desplazamiento mínimo (<2 mm) en un paciente con una
articulación de rodilla estable y deformidad angular mínimo suelen ser
gestionados sin cirugía
En el últimos 20 años, los oídos más nuevos algoritmos de tratamiento se han
desarrollado para el tratamiento de fracturas de meseta tibial complejos que
ocurren en pacientes con traumatismo de alta energía con compromiso de los
tejidos blandos. Múltiples estudios han demostrado que la capacidad de
mantener el eje mecánico NAMIC dy, así como una reducción anatómica se
correlaciona estrechamente con los resultados clínicos (3,5,6). En estos
complejos patrones de fractura, hay poca controversia en cuanto a la necesidad
de tratamiento quirúrgico. Uniones defectuosas después del tratamiento no
quirúrgico de las fracturas de la meseta tibial desplazado son difíciles de tratar, y
con frecuencia requieren osteotomías correctoras complejas o artroplastia
articular (7). Los resultados clínicos siguientes intraarticularo osteotomías
extraarticulares se vean comprometidas aún más cuando cambios artríticos
postraumáticos han desarrollado (Fig. 27.2). Por otro lado, los resultados
después de la cirugía inicial se hace correctamente son superiores a los fines de
procedimientos reconstructivos lo que proporciona mayor importancia a la
intervención inicial (7).
FIGURE 27.2
UN. proximalmala unión tibial con deformidad en varo y incongruencia
articular de la meseta lateral, como resultado de malreducción de una
fractura lar condy posteromedial y el fracaso para elevar impactado
superficie articular lateral. B. Consolidación viciosa de la condy medial le
con luxación lateral crónica de la rótula.

Existe un amplio consenso de que la cirugía está indicada para una fractura de
meseta tibial cuando hay

1. varo o inestabilidad en valgo de la rodilla> 5 a 10 grados con la rodilla en

extensión completa examinado (en comparación con la rodilla no
involucrado). Esto indica inestabilidad axial significativa causada por la
impactación articular o desplazamiento lar condy (2,5,6).
2. Una desviación NAMIC estática o dy del eje mecánico, desde el
desplazamiento longitudinal o axial de un condy tibial le, que conduce a varo
o valgo excesivo con carga de peso.
3. Cualquier inclinación, desplazamiento, o impactación de la meseta tibial
medial es mal tolerada y requiere de fijación (2,3,5,6).

Absoluto indicaciones para la cirugía de urgencia en las fracturas de meseta tibial

incluyen abierto fracturas de meseta, fracturas con un ndrome compartimento sy
asociado y fracturas desplazadas en la presencia de una lesión vascular.
Indicaciones relativas para cirugía incluyen fracturas de meseta laterales que dan
lugar a inestabilidad de la articulación axial, más desplazada fracturas Lar
bicondy, desplazado fracturas mediales condy LE, y dislocaciones de fractura
condy lar plano posterior coronales (2,3,8).
La contraindicación más común de emergentes fijación interna de una
fractura de meseta tibial es un sobre de los tejidos blandos comprometida, que
puede ocurrir en cualquiera de las fracturas abiertas o cerradas. Después de la
resolución de la lesión de tejidos blandos, cirugía de fractura definitiva se puede
realizar con la expectativa de un menor número de complicaciones (Fig. 27.3).
El espectro de lesiones en la meseta tibial es tan grande que ningún método de
tratamiento ha demostrado ser un éxito uniforme. Sin embargo, siguiendo los
principios quirúrgicos de sonido, una articulación de rodilla congruente que es
funcionalmente estables por lo general puede lograrse.

FIGURE 27.3
UN. Un fijador externo de la rodilla-que abarca los puentes una fractura de
meseta tibial abierta para facilitar el cuidado de los tejidos blandos y mantener
la longitud antes de la reconstrucción definitiva. B. Una fractura de meseta
tibial cerrada con múltiples laceraciones que se trató inicialmente con un
fijador externo que atraviesa para permitir la recuperación de partes blandas.
La planificación preoperatoria
historia y Examen físico
Un paciente con una fractura de meseta tibial presenta invariablemente con una
rodilla dolorosa, hinchada y es incapaz de soportar peso en la extremidad
afectada. La magnitud de la fuerza suministrada a la rodilla determina no sólo el
grado de trituración de los fragmentos de la fractura y la cantidad de
impactación articular sino también el grado de condy desplazamiento lar y el
eje. Por lo tanto, es importante determinar si la lesión se produjo como resultado
de una fuerza de alta o baja energía.
La mayoría de las fracturas de baja energía tienen una historia común de una
hoja a nivel del suelo y caídas o se producen después de un momento de torsión
que resulta en una fuerza en varo o valgo de la rodilla y con frecuencia se
producen en pacientes de edad avanzada. Estos son aislados por lo general las
lesiones, y el paciente puede no buscar atención médica inmediata. Como
aumenta el grado de articular impactación, los pacientes son incapaces de
soportar el peso secundaria a dolor e inestabilidad.
Las fracturas de alta energía son finales resultado de una carga axial
combinado con una fuerza de rotación o angular impartida en la rodilla que es
estacionaria. Las caídas desde una altura, en la cabeza accidentes de vehículos
de motor, de peatones frente al vehículo, y otros mecanismos de carga de
impacto directo producen patrones de fractura de alta energía con lesiones de
tejidos blandos asociados. No es raro, lesiones ipsilaterales a la cadera o inferi or
de la pierna se producen, y muchos pacientes se presentan con lesiones
múltiples madre sy.
El examen sical PHY para todos los patrones de fractura de meseta, pero
especialmente para las fracturas de la meseta de alta energía, debe documentar
la integridad de los pulsos periféricos y la función nerviosa. Mucha atención al
nervio peroneo superficial es importante ya que la incapacidad de la flexión
dorsal activa el pie con parestesias subjetivas pueden ser los primeros signos
clínicos de un compartimento ndrome sy. las pruebas de estrés suave de la
rodilla para evaluar cualquier tipo de inestabilidad en varo o valgo es
importante, sobre todo con los patrones de fractura de baja energía donde la
inestabilidad de más de 5 grados en la extensión completa en comparación con
la rodilla no-lesionado es la principal consideración para proceder al tratamiento
quirúrgico. patrones de fractura graves pueden ocurrir en asociación con una
dislocación de la fractura de la rodilla, y la evaluación de los ligamentos
cruzados menudo influye tratamiento.
La evaluación de la envoltura de tejido blando circundante debe basarse en
criterios objetivos.abrasiones superficiales, contusiones profundas, ampollas
hemorrágicas, y la falta de arrugas de la piel todos indican una lesión de alta
energía con algún componente de degloving interna. La presencia de algunos o
todos de estos hallazgos generalmente se opone a la fijación interna temprano
porque las incisiones quirúrgicas a través de los tejidos blandos comprometidos
se asocia con un aumento significativo del riesgo de complicaciones de la herida
y la infección. Si las heridas abiertas están presentes, su relación con el lugar de
la fractura y de la articulación de la rodilla debe ser determinada ( 3,8-10).
monitorización de la presión del compartimiento debe ser realizado en pacientes
seleccionados particularmente aquellos con hinchazón significativa de los
tejidos blandos, parestesias dolorosas, meseta medial desplazada, lar bicondy, y
fracturas de meseta con la extensión del eje. En los pacientes con trauma en la
cabeza, alteración del estado mental, o cuando el examen de SICAL PHY es
equívoca, es muy recomendable la medición de las presiones compartimentales.
En pacientes con pulsos ausentes o disminuidos, la tracción longitudinal con
bruto re-alineación de la extremidad a menudo restablece el flujo sanguíneo. Si
hay un déficit de pulso permanece, a continuación, debe obtenerse un índices
tobillo-brazo / (ABI). ABIs consisten de una presión arterial sy Stolic obtenido
en el tobillo sobre la arteria tibial posterior y una presión sy Stolic obtenido en
el codo sobre la arteria braquial. La relación de presión Stolic sy tobillo dividido
por la presión braquial deberá ser normalmente de> 0,9. Valores <0,9 son
predictivos de lesión arterial, y deben obtenerse angiografía con consulta de
cirugía vascular.

Los estudios de imagen y Clasificación de fractura

Exceptopara fracturas de meseta muy sutiles, anteroposterior y las radiografías
laterales de la rodilla suele demostrar la fractura. radiografías de rutina también
deben incluir vistas oblicuas internas y externas, así como una radiografía de
longitud completa de la totalidad de la tibia y el peroné. Las vistas oblicuas a
menudo detectar sutiles grados de compactación o de fractura líneas de unión
que no son visibles en el AP o vistas laterales.
Dentro de la más alta energía fracturas desplazadas, las radiografías de
tracción son útiles en la mejora de la comprensión de la geometría de la fractura
y la morfología cuando la longitud es restaurada. películas de tracción pueden
ser dolorosas para el paciente y por lo general requieren analgésicos de obtener
en la fase aguda. radiografías de distracción se obtienen mejor después de la
aplicación de un fijador externo puente. películas de tracción ayudar en la
planificación preoperatoria para la ubicación de las incisiones quirúrgicas en
base a la orientación y el tamaño de los fragmentos de sellado metaphy y
profundidad de impactación articular.
La tomografía computarizada muestra obtenido en prácticamente todos los
pacientes con patrones de fractura de mayor energía (Schatzker VI, V, y VI)
donde llanura de rayos x s son a menudo difíciles de interpretar debido a
desplazamiento, impactación, y trituración. Cuando los resultados fractura de
meseta en el acortamiento axial y el desplazamiento, las TC deben realizarse
después de la tracción o la reducción de la fijación externa se ha aplicado.
Interpretado correctamente, CT explora guiar la elección de enfoque quirúrgico
o la posibilidad de utilizar placas o tornillos percutáneos (3,12) (Higo. 27.4).
-.-
FIGURE 27.4
UN. AP, lateral, y lesiones oblicua x-rays demostrando un patrón de fractura
lar bicondy. Debido a desplazamiento y mala alineación, la morfología de la
fractura exacta no se ve claramente. B. Las radiografías y una tomografía
computarizada después de la aplicación de un dispositivo de fijación externa
temporal demuestran la eficacia de ligamentotaxis, la restauración de longitud, y
aclaran los componentes de fractura. Tracción a cabo cerca de alineación
anatómica de medial y lateral condy les, la alineación de eje del árbol, y
avulsión de la eminencia lar intracondy identificado. C. Una radiografía
anteroposterior demostrando una lesión Schatzker IV (columna medial).
distracción intraoperatoria que demuestra la reducción de la rodilla y la
realineación de la columna medial. scan distracción CT revela la orientación de
la lesión de columna medial y el lateral impactación columna articular.

Porque de la alta incidencia de lesiones de tejidos blandos asociados que

pueden ocurrir en las fracturas desplazadas, la RM es una herramienta
importante para evaluar la patología de los tejidos blandos ( 11,12). Además
dela delimitación de la fractura y la posible patología meniscal, se puede
detectar lágrimas de los ligamentos colaterales o cruzados vistos a menudo con
fracturas de meseta (11,12) (Higo. 27.5). La obtención de una resonancia
magnética de forma aguda puede ser problemático en algunas instituciones,
especialmente en el paciente politraumatizado y los que tienen que abarca
fijadores externos. Aunque la mayoría de los componentes de fijadores externos
contemporáneos se clasifican como “MR compatible,” las preocupaciones de
pasador de fijación distorsión de la imagen y la generación de calor pueden
negar su uso para los patrones de fractura más complejos,
especialmente cuando se utilizan tramas que atraviesan. Muchos departamentos
de radiología siguen considerando que la resonancia magnética para estar
contraindicado en pacientes con fijadores externos. Esto es especialmente cierto
para los pacientes de la UCI en estado crítico.

FIGURE 27.5
Un AP que muestra la radiografía una lesión Schatzker III ( “columna cero”)
fractura sin una fractura lar condy demostrando impactación articular lateral.
La TC ilustra la orientación y profundidad de impactación articular. La MRI
no demuestra solamente profundidad de impactación articular sino que denota
desgarro meniscal lateral periférica (flecha).

La RM es más útil para las fracturas de baja energía con estabilidad de la rodilla y
equívoca menor grado de afectación articular. La decisión de operar se basa en
la integridad de las estructuras ligamentosas y meniscales, que son fácilmente
definidas por resonancia magnética. La resonancia magnética también detallará
la extensión de la afectación ósea tanto como una tomografía computarizada.
Nos preferentemente obtenemos imágenes por resonancia magnética de los
patrones de fractura de baja energía Schatzker I, II, y III en pacientes
ambulatorios cuando esté indicado. Las tomografías computarizadas son los
preferidos para de alta energía Schatzker IV, V, y VI lesiones y en pacientes
con fijadores de expansión. En muy raras ocasiones se pueden obtener tanto una
tomografía computarizada y resonancia magnética.
La angiografía TC ahora se utiliza para evaluar la integridad del vástago sy
vascular en pacientes en los que los ABIs son equívocos o pulsos están ausentes.
Estos estudios son menos invasivos que la angiografía estándar y pueden
llevarse a cabo rápidamente con menos contraste. Sin embargo, la TC
angiograma produce im-edades que son ligeramente menos detallada que la
angiografía clásico, pero es lo suficientemente precisa
a diagnosticar compromiso arterial en la mayoría de pacientes ( 12). Además,
tres imágenes de TC dimensionales han añadido otra dimensión en la precisión
diagnóstica y permite una cierta visualización de los tejidos blandos
circundantes (12).
Alternativamente, la angiografía de resonancia magnética no implica
radiación y utiliza un dy e que es menos probable que cause una reacción o daño
renal alérgica. Es menos útil en el paciente trauma, especialmente una vez al
fijador externo que abarca se ha aplicado.
La planificación preoperatoria se mejora cuando la fractura puede ser
categorizados utilizando una partícula clasificación sy ampliamente aceptado.
La clasificación Schatzker parece ser útil en la clasificación de las fracturas de
baja energía (pes ty I, II, y III). Sin embargo, para los patrones de fract ura de
alta energía, este esquema de clasificación tiene importantes limitaciones. La
clasificación Schatzker se desarrolló basándose en las radiografías simples antes
estaba disponible de exploración CT (Fig.27.1). Sin embargo, las TC con axial,
coronal, sagital y reconstrucciones proporcionan mucho mayor comprensión de
la anatomía, así como el alcance y la orientación de las líneas de fractura Lar
Condy, la ubicación, y la profundidad de la impactación articular y trituración.
exploraciones tanto en 2D como en 3D TC han demostrado que muchos
patrones de fractura no pueden ser clasificados o son clasificados erróneamente
por las clasificaciones / OTA, o Schatzker AO. Estas lesiones incluyen fracturas
posteriores plano coronal, fracturas de llanta articulares con impactación
conjunta, o diversas combinaciones de estas lesiones.
Luo et al. (13) propuso la clasificación de tres columnas para las fracturas de
meseta tibial. Este esquema de clasificación aclara el diagnóstico y la
planificación pre-operatoria, así como la mejora de la elección para el abordaje
quirúrgico. Según la clasificación Luo, la exploración CT transversal a nivel de
la fractura de meseta se subdivide en tres áreas anatómicas: la columna lateral,
la columna medial, y la columna posterior (Fig.27.6A).
UN
FIGURE 27.6
UN. Un corte transversal a través de la tibia proximal que demuestra la
clasificación columna Luo de fracturas de la meseta tibial. La meseta tibial se
divide en
tres áreas, identificado como las columnas lateral, medial y posterior. Las
columnas se definen mediante tres líneas OA, OC y OD. O es el centro de la
rodilla (punto medio de las espinas tibiales). A mediados representa la tibia
(por lo general divide en dos la tuberosidad tibial). D es la cresta
posteromedial de la tibia proximal; y el punto C está justo anterior a la cabeza
del peroné. El punto B es el sulcus posterior de la meseta tibial que divide en
dos la columna posterior en medial y las partes laterales. B. Un complejo de
alta energía de fractura de meseta tibial. Un fijador externo que abarca mejora
la alineación a través ligamentotaxis y mejor
identifica las lesiones de la columna. Un fragmento posteromedial desplazados
se visualiza como una lesión en la columna lateral. C. Además de los cortes CT
transversales, clasificación exacta es ayudada con reconstrucciones 3D
adicionales. La formación de imágenes demuestra una lesión en dos columnas.
lesiones de la columna lateral y posteromedial están presentes.

Luo propuso que una depresión articular independiente con un descanso de la

pared de la columna (condy línea de fractura LAR) se define como una fractura
de la columna relevante. Una fractura de la depresión articular lateral puro es
una lesión Schatzker III. Luo también definido esto como una “fractura cero-
columna.” Sólo tiene impactación articular y no tiene una ruptura en “columna”
el lateral condy región lar (Fig.27.5). fracturas simples y lesiones depresión
divididas tales como Schatzker ty pe I y fracturas II se consideran una
“(columna lateral) fractura una columna.” Cuando hay una depresión escisión de
la condy lateral le con un plano coronal condy posteromedial fractura lar
desplazados asociado tradicionalmente clasificada como una lesión lar o
Schatzker V bicondy, esto se define como un “dos-columna (columna lateral y
posterior) de la fractura”. La “fractura de columna de tres” se define como al
menos un fragmento de fractura articular independiente en cada columna. La
fractura de tres columnas más común es un tradicional “fractura bicondy lar”
(Schatzker V o VI) con un fragmento articular posterolateral separado
(Fig.27.6B, C) (13).

Sincronización de Cirugía
El momento de la cirugía para lesiones cerradas depende de muchos factores.
Estos incluyen la estabilidad de la articulación de la rodilla lesionada, la
condición de los tejidos blandos, la disponibilidad de los recursos hospitalarios,
y un equipo especializado o familiarizados con los implantes e instrumentos
necesarios para la cirugía. Para la mayoría de las fracturas de baja energí a,
cirugía de urgencia no está indicado. estudios de imagen apropiados deben
obtenerse y un plan preoperatorio desarrollados. Los tejidos blandos no son por
lo general comprometidos en estos patrones de fractura, y la aspiración de una
hemartrosis tensa mejora la comodidad del paciente. Schatzker I, II, y III son
lesiones axialmente estable y no acortan significativamente cuando se coloca en
un apósito y la rodilla de compresión inmovilizador bien acolchado. Si el
paciente se sienta cómodo y el estado neurovascular está intacto, pueden ser
dados de alta del servicio de urgencias con clínica de seguimiento. Si está
indicada la cirugía, que puede ser programado de forma electiva tan pronto
como aparezcan arrugas de la piel, por lo general dentro de 5 a 7 días s. Por otro
lado, si el paciente tiene un dolor significativo, no es capaz de deambular con
muletas o un andador, o tiene otras lesiones, se justifica la admisión en el
hospital.
fracturas de alta energía (Schatzker IV, V, VI) sonno axialmente estable y
acortar o desplazar cuando se coloca en una férula o un inmovilizador de rodilla.
Además, estas lesiones con frecuencia se presentan con los tejidos blandos
comprometidos, abrasiones o ampollas en la piel o tienen otras lesiones
asociadas. reducción abierta y fijación interna Emergent está contraindicado; Sin
embargo, la restauración de longitud es crucial, y una reducción cerrada y la
aplicación de un fijador externo que abarca debe aplicarse dentro de las 24
horas. Cuanto más tiempo este procedimiento es retardo ed la reducción menos
eficaz a través de ligamentotaxis convierte y hace que la cirugía posterior más
difícil. Estos pacientes requieren ingreso en el hospital después de la aplicación
del fijador para supervisar el estado neurovascular y observar cualquier signo de
ndrome compartimento sy. Si la cirugía definitiva se retrasará ed más de 5 días
s, escáneres CT postreducción se han completado, y el paciente es estable,
pueden ser dados de alta, si su situación social permite. cirugía por etapas se
lleva a cabo una vez que se produce la recuperación de los tejidos blandos.
fracturas de la meseta abiertas invariablemente requieren riego emergente y
desbridamiento en el quirófano con la aplicación de un fijador que abarca
especialmente para lesiones de alta energía. desbridamientos repetidos, vendajes
de presión negativa, o reconstrucción quirúrgica de plástico pueden ser
requeridos. Las pequeñas heridas abiertas a menudo pueden ser tratados con
apósitos estériles y profilaxis apropiada antibióticos láctico hasta una sala de
operaciones esté disponible. Si la herida abierta se comunica con la articulación
de la rodilla, el riego emergente entonces y
desbridamiento está indicado para evitar la sepsis tardía articulación.

táctica quirúrgica
Ahi esta hay un acuerdo universal sobre la cantidad de la depresión articular o
etapa de meseta fuera que dicta no quirúrgico o tratamiento quirúrgico. Los
estudios a largo plazo con> 20-y oreja de seguimiento han indicado una relación
inconsistente entre la depresión óseo residual de la superficie de la articulación
y el desarrollo de la osteoartrosis. Sin embargo, si deformidad de la articulación
o la depresión produce la rodilla en la estabilidad, la probabilidad de un
resultado deficiente aumenta significativamente (2,5,6). Los objetivos de la
cirugía y por lo tanto la táctica quirúrgica deben abordar las cuatro áreas
primarias específica a la fractura que en última instancia determina el
pronóstico. Éstas incluyen

A. La cantidad de la depresión articular

B. El grado de desplazamiento lar condy
C. El grado de trituración sello metadiaphy
D. Asociadas lesiones de tejidos blandos MCL, ACL, etc.

Un plan preoperatorio debe hacer frente a estos factores y ayuda a asegurar que
los implantes adecuados, herramientas de reducción, de injertos óseos o
sustitutos de injerto óseo, y el equipo fluoroscópico están disponibles para el
procedimiento quirúrgico.
La táctica quirúrgica comienza por Analy zing la ubicación de los principales
fragmentos de la fractura sello metaphy así como la ubicación de la impactación
articular. En concreto, el área de la fractura lar condy identifica el “vértice”
punto de salida como el principal factor determinante en la fijación de hardware
debe ser colocado. Contrafuerte y placas antideslizante deben estar centrados
sobre estos ápices para mantener la reducción y evitar tarde desplazamiento lar
condy. Esta evaluación determina la ubicación y la ubicación de las incisiones
quirúrgicas. Esto puede requerir posterior posteromedial, directa o vías de
abordaje posterolateral, además de los enfoques y medial anterolateral más
comunes. Esto le da al cirujano acceso de 360 grados a la totalidad de la tibia
proximal.
La mayoría de las fracturas de meseta implican la superficie lar condy lateral
(columna lateral), y se utiliza una incisión pararrotuliana anterolateral. La
longitud de la incisión depende del patrón de fractura específica y varía de
paciente a paciente.
 Con condy medial le y patrones de fractura columna combinados, la TC
preoperatoria determina la necesidad y la ubicación de una segunda incisión
(Schatzker IV, V, VI). De vez en cuando con una lesión en la columna posterior
( “fractura-luxación de la condy medial le”) (4), El ápice de la línea de fractura
está orientado directamente posterior, lo que requiere un abordaje posterior
directa para la exposición y fijación (14,15).
requerimientos de equipo para la mayoría los pacientes deben incluir placas
de pequeño fragmento y los tornillos (3,5 / 2,7 mm), así como la tibia proximal
placas precontorneada. Estos son útiles porque tienen un perfil bajo y se ajustan
anatómicamente la tibia proximal. Sin embargo, en pacientes muy grandes u
obesos y aquellos con trituración sustancial, 4.5 / implantes 5,0 mm deben estar
disponibles (dieciséis).
En las fracturas deprimidas que requieren la reducción articular pero tienen
un mínimo desplazamiento lar condy, una placa nonlocking contrafuerte
precontoured anatómica se indica, en el supuesto de que la calidad del hueso es
adecuada. Bone en aposición ósea de la condy le proporciona un contrafuerte
inherente y resiste el desplazamiento axial. Una placa de bloqueo no se requiere
en los patrones de fractura de longitud-estable.
bloqueo precontoured placas ofrecen ventajas potenciales en ciertos patrones
de fractura incluyendo una mayor capacidad de retención en el hueso
osteopenia, la capacidad de salvar con éxito áreas de sellado metadiaphy
gravemente conminutas, y lo más importante indeseada impiden la carga en
voladizo. La mayoría sy chapado preformado se debe permitir el uso de ambos
tornillos de bloqueo y sin bloqueo.
Un paso a la lista de problemas -paso escrito con un dibujo sencillo esbozar la
táctica reducción y fijación es muy útil para los residentes y cirujanos menos
experimentados. Este simple ejercicio resume la exposición, los requisitos de
hardware, y la estrategia de fijación antes del evento real, y facilita el caso de
hacer la cirugía en el papel primero.
Un complemento completo de las abrazaderas de reducción de la fractura
específica es necesario ya que estos están diseñados específicamente para
aplicar compresión lineal para ambos condy les. Un distractor femoral y / o
componentes fijadores externos deben estar disponibles para proporcionar
ligamentotaxis consistentes en todo el caso.

CIRUGÍA
PAGositioning
A menos que exista una contraindicación médica a la anestesia general, esta es
nuestra técnica anestésica de elección. La anestesia general proporciona la
relajación muscular más consistente y facilita un mejor control del paciente
cuando el paciente se coloca en una posición de decúbito prono. Además, evita
que enmascara un compartimento ndrome sy evolución que se ha informado
cuando de acción prolongada se utiliza anestesia regional. Después de la
inducción de la anestesia, el paciente se coloca en posición supina o en decúbito
prono, dependiendo de la ubicación de la fractura. Yo prefiero una mesa de
operaciones radiotransparente con la pierna afectada elevado en una bolsa de
frijoles posicionador (Fig.27.7A). Una vez que se cubre el paciente, múltiples
cabezales estériles pueden utilizarse para flexionar aún más la rodilla si es
necesario. Algunos cirujanos prefieren una mesa que puede “romper” para que
la rodilla puede flexionarse (fig.27.7B).
FIGURE 27.7
UN. El paciente se coloca en posición supina sobre una mesa
radiotransparente con toda extremidad elevado en una bolsa posicionador
bean que permite la flexión de la rodilla.
Un torniquete se coloca en la parte superior del muslo y se cubre con un
STERIDRAPE. B. Una vez preparado y cubierto de la rodilla puede ser
extendido y elevado fuera de la superficie de la mesa, así como totalmente
flexionada con el uso de protuberancias estériles. C. Demostración de un
paciente en una posición “flotante lateral”. El paciente se coloca en una bolsa
de frijoles en la posición lateral para realizar una posterolateral
enfoque. La tabla completa se puede girar a la derecha del paciente para
facilitar esta exposición posterior. D. Después de la exposición posterior, la
bolsita puede desinflarse, y el paciente hace girar a su izquierda para llevar a
cabo una exposición anterolateral. E. La capacidad para conseguir la
visualización fluoroscópica de 360 grados es obligatoria mediante la elevación
de la extremidad con dos collarines estériles. El brazo en C se coloca en el lado
opuesto de la extremidad. La rodilla se eleva con una estéril travesero para
obtener una radiografía lateral.

Para algunas fracturas, la paciente se coloca en una “posición flotante”, con el

paciente principalmente en una medial modificado o posición de decúbito lateral
para permitir un abordaje anterolateral o posteromedial inicial. Mediant e la
rotación de la pierna, una segunda incisión posterior posterolateral o modificado
se puede lograr (13) (Higo. 27.7C). La ventaja de la bolsa de frijoles para su uso
con la “posición flotante” es que una vez que el procedimiento inicial se ha
completado, la bolsa de frijoles puede desinflarse, y la pierna girada para dar
cabida a un enfoque secundario.
Preparación de la piel y la caída
Un torniquete se coloca en la parte superior del muslo con una STERIDRAPE
en el margen torniquete (Fig. 27.7C). La extremidad está preparada desde los
dedos hasta torniquete. Para enfoques más amplios, la extremidad es preparado
desde los dedos hasta el ombligo, y un torniquete estéril se coloca en la parte
superior del muslo.
El torniquete se infla para la exposición primaria. Una vez completado, el
torniquete se desinfla y hemostasis logra. La mayoría de la fijación y la mayor
parte de los casos se realiza a continuación, sin control de torniquete.

Imaging
El intensificador de imagen Carm debe ser traído desde el lado contralateral.
imágenes preliminares deben obtenerse antes de preparar y drapeado para
asegurar que las imágenes AP de alta calidad, laterales y oblicuas fluoroscópica
son fáciles de obtener sin la interferencia de la tabla. toda la extremidad está
entonces preparado y cubierto como se señaló anteriormente (Fig.27.7A).

Reducción y fijación de los tipos de fracturas específicas

A fin de que tratar con éxito complejo Schatzker IV de alta energía, V, y VI
lesiones (de varias columnas), es útil para entender y adquirir experiencia el
tratamiento de fracturas de baja energía ty pe I, II, y III (sola columna). Los
directores de tratamiento de baja energía (una sola columna) lesiones son
entonces llevados juntos para tratar las fracturas complejas de mayor energía
mediante la combinación de las exposiciones individuales, así como las
estrategias de fijación específicos para cada pe fractura ty (columna).

Lateral Las lesiones de columna

Conceptos actuales en tratamiento de fracturas de meseta tibial lateral de baja
energía se basan en la capacidad de lograr una superficie articular congruente a
través de una exposición quirúrgica limitada y fijación de la condy le. Para la
mayoría de las lesiones de columna laterales, Schatzker pe ty I o fracturas II,
placas nonlocking suelen ser suficientes en el hueso sano normal. Con la
trituración o la osteoporosis significativa, una placa de bloqueo se indica.

Schatzker I / Aislado lateral Las fracturas de columna

condy dividida fracturas Lar (Schatzker i) sin trituración a menudo se pueden
reducir y se fijan con tornillos percutánea lag canulado solos (17) (Higo.
27.8A). Es útil para obtener una resonancia magnética preoperatoria para
descartar un desgarro de menisco lateral. Si el menisco está intacto, puede ser
posible realizar una reducción cerrada y fijación percutánea con 3,5 o 4,5 mm de
tornillos convencionales o canulados (17). La reducción se consigue con
longitudinaltracción y una fuerza en varo. Alternativamente, un distractor
femoral basado lateralmente puede ayudar con la reducción. Si el preoperatorio
RM muestra un desgarro de menisco periférico o el encarcelamiento del
menisco dentro de la zona de la fractura, o si la reducción cerrada fracasa en
reducir adecuadamente la fractura, una reducción abierta se indica. Cuando se
obtiene una reducción aceptable, la fractura se comprime con grandes fórceps
puntiagudos colocados por vía percutánea en el medial y condy tibial lateral les
(Fig.27.8B). Tornillola fijación se realiza a través de incisiones pequeñas de
arma blanca lateralmente (dieciséis). La orientación de estos tornillos se debe
determinar antes de la intervención basada ya sea en la resonancia magnéti ca o
tomografía computarizada. Evaluación de la “punta” del fragmento lar condy
lateral distal debe basarse en la TC preoperatoria o una resonancia magnética
(12). Si el vérticedel fragmento de fractura se tritura opone hueso sobre la
estabilidad del hueso después de la reducción, es necesario un contrafuerte
precontoured o antideslizante placa (nonlocking o de bloqueo) para mantener la
reducción en lugar de fijación de tornillo solo.
FIGURE 27.8
UN. Una fractura de la columna lateral sin impactación articular también
conocido como un ty Schatzker pe I tibial fractura de meseta. Reducción se
lleva a cabo con la distracción, el estrés valgus, y una pinza de reducción
percutánea a través de una pequeña incisión para elevar la fractura y menisco.
B. los alambres de guía se hacen avanzar por vía percutánea, seguido por
tornillos canulados de 3,5 mm. El complejo del ligamento lateral se vuelve a
unir con anclajes de sutura.

Schatzker II / Lateral Columna con fracturas articulares

impactación
Estas lesiones implican tanto un condy lateral le fractura combinado con varían
ing grados de depresión superficie articular. estudios de imágenes preoperatorias
son importantes para determinar el grado y la ubicación de la impactación
articular, así como la orientación del vértice de la línea de fractura lar condy
(Fig.27.9). En la mayoría de los casos, la depresión es anterior o central y se
aborda mejor a través de la incisión anterolateral utilidad. La longitud de la
incisión se determina por el patrón de fractura individual. La superficie articular
se visualiza a través de una artrotomía submeniscal transversal con la elevación
del menisco usando varias suturas pequeña de tracción o pequeños retractores en
ángulo (Fig.27.10A). Una tensión en varo aplicada a la rodilla mejora la
visualización.
FIGURE 27.9
Una lesión de la columna lateral con impactación articular (Schatzker ty pe
II). La trituración y la impactación de la superficie articular lateral se
producen con una gran fractura en cuña de la condy tibial lateral le. Las
imágenes de TC demuestran la profundidad y orientación de la impactación
articular así como
transformación en polvo de la pared lateral y el ápice (flechas). Esta
información es importante para ayudar a determinar la longitud de la incisión y
colocación de la placa.
FIGURE 27.10
UN. Una incisión anterolateral esusado. Se inicia de 1 a 2 cm proximal a la
línea de la articulación en la línea media y se lleva distalmente sobre tubérculo
Gerdy 's y suavemente en ángulo hacia el borde lateral de la cresta tibial. La
incisión puede extenderse proximalmente o distalmente cuando sea necesario.
La fascia lata se divide en línea con la incisión de la piel, y los músculos del
compartimento anterior se refleja fuera de la tibia proximal. El retractor en el
aspecto proximal de la herida se extiende la fascia exponer la cápsula y
meniscal-tibial del ligamento. B. los
fascia se retrae anterior y posterior para exponer las principales estructuras de
la línea de fractura y capsulares. El ligamento meniscal -tibial se realiza una
incisión horizontal para visualizar la articulación. La línea de fractura columna
plano lateral sagital se ha definido. C. La principal línea de fractura columna se
ha “gapped abierto” con un distractor de lámina para visualizar y acceder a los
fragmentos articulares impactadas. Los fragmentos de la fractura osteoa rticular
deprimidas se elevan desde abajo utilizando un impactador curvada bajo visión
directa. El ligamento meniscal-tibial ha sido incisión por debajo del nivel de la
lateral
menisco. La inserción tibial del ligamento se conserva para facilitar la
reparación del menisco lateral (sutura verde). Un ascensor se inserta en el
conjunta para palpar la reducción articular. Después de la reducción articular,
el fragmento de la columna lateral se reduce y se mantiene con un gran pinzas
de reducción y adyuvantes agujas de Kirschner. D. (a) reducción Condy lar
mantenido con K-alambre y la abrazadera de reducción grande. (B) un
impactador de curvado se ha insertado a través de una ventana subcondy lar
para elevar la superficie articular. (C, d) sustituto de injerto de hueso se ha
insertado en el vacío para proporcionar estabilidad adicional a la superficie
articular elevada. A K-alambre ha sido insertado para mantener la reducción
conjunta. (E, f) Una placa precontoured se aplica y se llevó a cabo con una
reducción
abrazadera. tornillos “balsa” se colocantravés de la porción proximal de la
placa, la captura de la corteza medial intacto proporcionar apoyo adicional
para la superficie articular elevada.

Flexionando la rodilla También mejora la visualización de la superficie

articular al distraer la articulación por el peso de la pierna. Alternativamente, un
distractor femoral basado lateralmente puede ser utilizado para mejorar la
visualización conjunta a través de distracción sostenida. fragmentos articulares
impactados pueden ser reducidos mediante dos técnicas diferentes.
En el primer método, la división en el condy le está metido abierta como un
libro. La depresión articular se visualiza directamente, y el uso de un
impactador, ascensor, osteotomo o palillo de dientes insertado desde abajo, los
fragmentos de la fractura osteoarticular se desimpacción y elevado (Fig.27.10B,
C). Una vez que los fragmentos osteocondrales han sidoreposicionado y la
articulación es congruente, alambres de Kirschner temporales (alambres K) se
utilizan para estabilizar provisionalmente la reducción articular. El defecto
creado después de la elevación de la superficie de la articulación se llena con
injerto de hueso banco o sustitutos de calcio aloplásticos (18-20). Después de la
colocación del injerto, la condy división le se reduce yllevó a cabo con un gran
pinzas de reducción, y la fluoroscopia intraoperatoria se utiliza para evaluar la
reducción (Fig. 27.10C, D).
La fijación se consigue con una placa de meseta tibial lateral precontorneada
con múltiples “tornillos” balsa el apoyo a la superficie de la articulación. La
placa ahora funciona como un soporte cortical lateral intacta (lateral I-haz). Los
tornillos que se extienden a través de la región subcondral proporcionan apoyo a
la superficie reconstruida y deben acoplarse a la corteza medial intacto (medial
I-haz). Este constructo viga haz doble I es compatible con la superficie de unión
elevada prevenir hundimientos tarde (14) (Higo. 27.10C, D) (9,10). En la
vejezo en pacientes con osteoporosis, una placa de bloqueo está indicada para
mejorar la fijación y resistir axial
carga. Siguiendo el cuidado reconstrucción columna se debe tomar para reparar
el ligamento meniscotibial y cualquier roturas de menisco periféricos que
pueden estar presentes.
Un segundo método de reducción reduce la fractura dividida lar condy primera
particularmente cuando se extiende distalmente, y se llevó a cabo con grandes
pinzas de reducción en punta (Figs. 27.10D y 27.11). La superficie articular
impactado se reduce entonces indirectamente. Múltiples agujeros de perforación
de 2 mm se colocan en el subcondy distal llamarada lar a los fragmentos
articulares impactadas, y se crea una ventana cortical 1-cm mediante la conexión
de los orificios de perforación con un pequeño osteotomo. La corteza es
impactado directamente en el metaphy sis usando una pequeña impactador
curvada. Bajo control fluoroscópico, el impactador está posicionada para
acoplarse a los fragmentos osteocondrales deprimidas desde abajo. Es
importante desimpactar y elevar los fragmentos de la fractura en masa mediante
la colocación de material de injerto de forma continua debajo de los fragmentos
de fractura. La presión de la impactador se distribuye sobre una superficie
mayor la prevención de la fragmentación o división de la superficie articular. La
superficie de la articulación se eleva lentamente y se visualizó con fluoroscopia
o directamente a través de la exposición submeniscal. Una vez que la superficie
articular se ha reducido, la fijación K-alambre provisional se utiliza para
mantener la reducción. Dependiendo del tamaño de la incisión, una placa de
meseta lateral periarticular se puede colocar directamente en la tibia o se pasa de
una manera submuscular con los tornillos distales insertados a través de
pequeñas incisiones percutáneas (Figs.27.10D-27.13 y 27.15).
FIGURE 27.11
UN. La articulación afectada se visualiza a través de la artrotomía
submeniscal. La fascia se ha reflejado en sentido anterior (pinza) y posterior
(fórceps) para exponer el fragmento lar condy. B. La fractura de columna
lateral se reduce y se mantiene con un grandes y pequeñas pinzas de reducción
percutáneas. En el vértice inferior de la línea de fractura de columna principal
(flecha negro), se ha creado una ventana ósea de 1 cm. se elimina C. Una
pequeña ventana cortical, y un impactador curvada se usa para elevar la
superficie articular impactado desde abajo. D. El defecto sello metaphy está
lleno de un sustituto de injerto óseo aloplásticos. La superficie es elevada de
forma continua hasta que se logra la congruencia bajo visión directa y
fluoroscopia.
FIGURE 27.12
Una placa precontoured se hace avanzar de una manera submuscular lo largo de
la condy lateral le y el eje. A. La placa se mantiene en su lugar con un gran
fórceps puntiagudos y / o agujas de Kirschner temporales mientras que los
tornillos se insertan. B, C, D. Después de la aplicación de hardware de fijación,
el ligamento meniscal-tibial (suturas) se repara a la cápsula
FIGURE 27.13
La artrotomía submeniscal se cierra mediante sutura del ligamento meniscal -
tibial.

siguiendo interna la fijación, el ligamento meniscotibial se repara junto con

cualquier patología meniscal y la fascia se cierra. La fascia compartimiento
anterior puede ser “tarta de costra” al hacer múltiples incisiones pequeñas que
engranan la fascia para permitir el cierre y disminución de la presión en el
compartimiento anterior. Un drenaje se inserta y se cierra la incisión en ERS
legos evitando tensión de la piel (Figs.27.13 y 27.14).
FIGURE 27.14
UN. La fascia lata se cierra sobre drenajes de succión. B. La fascia
compartimiento anterior ha sido “pastel con costra” para permitir el cierre sin
tensión. DISCOS COMPACTOS. cierre de la piel.
FIGURE 27.15
Las radiografías y tomografía computarizada 1 oreja y después de la
reparación. La TC muestra mantenimiento de congruencia articular con la
incorporación completa de injerto óseo. Solitarias tornillos “balsa” colocados
en un lugar subcondral continúan apoyando la superficie articular. Los
tornillos se SUP-portados por la corteza lateral reconstruida y la corteza
medial intacto. Tenga en cuenta la fractura por avulsión MCL curado de
medial del fémur condy le.

Schatzker III / Fracture Zero-Column

Esta lesión ocurre generalmente en pacientes de edad avanzada con hueso
osteoporótico después de una caída de baja energía con una tensión en valgo. La
superficie articular de la meseta lateral se ve afectada sin una fractura columna
lateral asociada. exploraciones preoperatorias magnética o tomografía
computarizada son útiles para localizar con precisión la zona de impacto y su
orientación. Además, la MRI es útil para identificar ing un desgarro meniscal
periférica o encarcelamiento de menisco dentro de la superficie articular
deprimido.
Con el aumento de la sofisticación de las técnicas artroscópicas, esta es una de
las pocas fracturas de meseta tibial que son susceptibles asistido por artroscopia
reducción y fijación (21). La fractura puede ser tratada a través de pequeñas
incisiones utilizando ya sea un intensificador de imagen o visualización
artroscópica de la superficie articular (Fig. 27.16). Una incisión lateral limitado
se hace sobre la zona de cierre hermético metaphy de la condy lateral le, y sello
de la ventana cortical se hace por debajo de los fragmentos articulares
deprimidas una pequeña metaphy. La ventana debe
ser de tamaño suficiente para permitir la elevación y el injerto de los
fragmentos, mientras que la evaluación de la superficie reducida desde arriba o
artroscópica. Una vez que se confirmó la reducción de la articulación, la
reducción se estabiliza mediante tornillos de esponjosa o canulados percutáneos
colocados en una ubicación subcondral (21,22).

FIGURE 27.16
UN. Una lesión cero-columna (Schatzker ty pe III). Esta lesión implica
impactación y trituración de la superficie articular lateral sin una división lar
condy. La TC muestra una impactación central de la superficie articular lateral
y la preservación de la llanta lar condy lateral intacta. Este patrón particular es
a menudo susceptibles de fijación asistida por artroscopia. B. Una ventana
subcondral se produce usando un taladro canulado con el cable guía localizado
mediante artroscopia o fluoroscopia. C. La superficie articular se eleva
utilizando un impactador de hueso seguido de la fijación de tornillo balsa
percutánea. De rayos X D. Seguimiento s demuestran una fractura curada.

Schatzker IV / medial y posterior Las fracturas de columna

Las fracturas de la columna medial generalmente son causadas por trauma de
alta energía y a menudo están asociados con lesiones neurovasculares y
significativo desplazamiento de la fractura. Pueden ocurrir con otras lesiones,
como dislocaciones de la rodilla; por lo tanto, un alto índice de sospecha es
necesario evitar con vistas a una lesión mortal limb-. En unas pocas fracturas
con conminución o desplazamiento mínimo, la reducción cerrada puede
intentarse con pinzas de reducción grandes. Si se puede conseguir una reducción
anatómica, la fijación con múltiples tornillos percutáneos suele ser suficiente.
Con las lesiones mediales Condy complejos más lar, tornillo de fijación solo
está contraindicado cuando la eminencia lar intercondy se avulsión con el
ligamento cruzado anterior o si trituración se opone medialmente hueso en la
reducción de hueso en el “vértice” (Fig.27.17A) (2,23). La energía requerida
para producir una fractura condy lar medial desplazado es sustancialmente
mayor que lo que se requiere para producir un condy lateral le fractura y por lo
general requiere una placa de refuerzo para resistir las fuerzas de deformación
(varo) (Fig. 27.17B) (2,3).
FIGURE 27.17
UN. Las radiografías y TC que muestra una fractura-luxación de columna
medial. Esta fractura se asocia a menudo con la trituración lar intercondy y
fragmentación. Las flechas indican la trituración ápice. B. Una columna medial
dislocación fractura de alta energía con trituración ápice. Hay partici pación de
la espina tibial y la eminencia y la extensión del eje distal. Este grado de
inestabilidad requiere una placa de apoyo medial.

No pocas veces, la trituración articular se extiende a través de la línea media

en la columna lateral, que es común con los patrones de fractura dislocación. Si
la afectación articular meseta lateral (columna) requiere reducción, un enfoque
lateral puede ser necesaria también (Fig.27.4C). Las tomografías computarizadas
preoperatoriasson críticos en la determinación de la ubicación del vértice de las
líneas de fractura de columna medial. La ubicación puede ser variable con el
posterior dirigida “vértice”, posteromedial, directamente medial, o anteromedial.
La ubicación y orientación de la “vértice” determinar el abordaje quirúrgico
columna medial. Muy pocas fracturas son susceptibles de una incisión medial
parapatellar estándar. Con el fin de limitar la exposición quirúrgica, un
conocimiento profundo de la TC es imprescindible para localizar la incisión
para maximizar la reducción y fijación del fragmento condy lar ( 23).
La fijación se lleva a cabo con un plato pequeño fragmento de contrafuerte
situado en el vértice de la línea de fractura lar condy medial (Fig. 27.18). En las
fracturas de columna medial más aislados, el vértice de la condy medial le está
no conminuta permitiendo ósea directa en aposición ósea. En estas
circunstancias, una placa nonlocking contrafuerte o placa antideslizante es
suficiente para la estabilización, y placas de bloqueo no son generalmente
necesarios para la fijación medial (5,8,10). El posicionamiento preciso de la
placa en el vértice de la línea de fractura minimiza colapso en varo con carga de
peso. Cuando hay una fractura anteromedial, los pes anteriores pata de ganso,
así como la porción superficial del ligamento colateral medial deben reflejarse
en continuidad posterior (Fig.27.19). Esto evita los tejidos blandos atrapamiento
por la placa (Figs.27.18 y 27.20). Alternativamente, si el vértice de la fractura
se encuentra en la esquina posteromedial, o ligeramente posterior a la esquina, el
margen inferior de los pes puede reflejarse en sentido anterior. La fascia del
músculo gastrocnemio se realiza una incisión para permitir que una placa que se
coloca directamente sobre la cara posteromedial de la tibia (Figs.27.21 y
27.22A, B).
FIGURE 27.18
Una lesión de la columna medial con el vértice fractura directamente
medialmente, justo anterior a la línea media (flechas). Siguiendo
desimpactación, la reducción se logra con pinzas de reducción grandes y K -
alambres usados como alegría pega a manipular la fractura. Una placa de
refuerzo contorneada se coloca directamente sobre el vértice con tornillos de
compresión a través de la placa.
FIGURE 27.19
UN. La exposición columna medial se dirige al vértice de la medial
condy le fractura; en este caso, el vértice es de sóloanterior a la frontera
posteromedial de la tibia. B. Se identifica la fascia pes (fórceps) y realiza una
incisión en
línea con la incisión de la piel exponer el complejo pes. C. En este caso, el
vértice de la fractura es directamente inferior a la inserción pes. Los PSA es
etiquetados, incisa (ascensor y el bisturí), y reflejada inferiormente revelando
el ápice de la fractura de columna medial. D. Apex trituración y la impactación
de medial condy le son identificados siguiente pes reflexión.
FIGURE 27.20
UN. La fractura se desimpacción con ascensor Cobb pequeña. B. La
reducción se consigue con un gran pinzas de reducción y un tenáculo más
pequeño. C. La placa se coloca directamente en el ápice de la fractura lar
condy, la reducción de la zona de trituración. D. aplicación placa siguiente, el
pes (verde etiquetada sutura) se lo reparan.
FIGURE 27.21
UN. A través de una incisión posteromedial, se identifica el borde inferior de
los pes, y se desarrolla el intervalo entre éste y el gastrocnemio medial. B. El
ápice de la fractura es localizada y reduce. DISCOS COMPACTOS. Una
placa perfilada se coloca a lo largo de la bengala lar condy posteromedial de
una manera extraperiosteal. Después de la aplicación del tornillo, se permite
que el pes para cubrir la placa, y la herida se cierra
FIGURE 27.22
UN. Una tomografía computarizada revela una fractura de la columna
posterior, con el ápice de la fractura justo lateral a la esquina posteromedial.
Una fracción de coronal triturada divide la lesión de columna (flecha blanca).
La incisión de la piel se orienta posteromedialmente para obtener acceso a la
cara posterior de la meseta. El PSE se identifica (ascensor), etiquetados, y se
reflejan en sentido anterior. El gastrocnemio se refleja posterior mente
exponiendo una fractura conminuta altamente columna. B. La división coronal
en la columna medial (línea roja) se reduce con un placa de borde horizontal
para
mantener la integridad articular . Se requiere una placa de refuerzo posterior
para mantener la reducción de la columna.

Cuando se encuentra el “vértice” fractura posterior o posterolateral, una

exposición directa de la columna posterior se logra a través de un abordaje
posterior. El paciente está en posición prona y la exposición se consigue con una
incisión colocada a lo largo de la frontera posteromedial de la tibia proximal
(Fig.27.23A). La fractura está expuesto por la elevación y la retracción lateral de
la
gemelo interno, sóleo, y los músculos poplíteo. Estaproporciona una
visualización directa de la mayoría de la cara posterior de la proximal reducción
tibia y las instalaciones y la aplicación de una placa posterior ( 22) (Higo.
27.23B, D). Alternativamente, el paciente puede ser colocado en una “posición
flotante”, que permite la extremidad de los pacientes para ser girado en el
propenso posición Y et permite una aproximación anterolateral sin reposicionar
(Fig.27.7) (1 3 ,23). Un posterior transversal incisión en forma de L comienza
en el centro de la poplíteo y se vuelve distalmente en la esquina medial de la
fosa poplítea (Fig.27.23A). Para evitar lesiones al haz neurovascular en el
espacio poplítea, la disección debe progresar de medial a lateral debajo de los
músculos sóleo y poplíteo en la región proximal. A través de este enfoque, la
columna medial puede ser visualizado a lo largo del borde medial de esta
incisión (Fig.27.23C). El intervalo entre el PSE tendones pata de ganso y
gastrocnemio medial puede ser desarrollado. El PSE pueden ser liberados como
se ha indicado anteriormente y la placa posicionados anterior del ligamento
colateral medial. Si los pes y semimembranoso han sido puestos en libertad,
deben ser reparadas con suturas no absorbibles después de la fijación de la
fractura (Fig.27.23E).
FIGURE 27.23
UN. paciente posicionadopropenso o la posición lateral flotante. Una “L”
incisión en forma está marcado en la piel que se utilizará para acceder a la
columna posterior. B. A través de un abordaje posterior directa, la cabeza
medial del gastrocnemio se retrae lateralmente, exponiendo el sóleo y el
borde postmedial de la tibia. C. músculo sóleo se realiza una incisión a lo
largo del borde medial de la tibia y después se retrae lateralmente con el
poplíteo, exponiendo la cara posterior proximal de la tibia. Reflejando los pes
anterior también permitirá ac-ceso a la columna medial (accesorio de
succión). D. CT y x-ray
estudios muestran posterior y fracturas de columna medial con significativo
impacto articular. La articulación se eleva a través de un abordaje posterior, y
una placa de refuerzo se aplica directamente a la tibia posterior. La lesión
columna medial es reforzada con una pequeña placa antideslizante. Las
tomografías computarizadas post-op documentan las reducciones articulares y
de columna. E. La ubicación de las placas posterior y posterior medial antes de
cierre de la herida. Invertida incisión “L” en el seguimiento.

mientras que la mayoría de la cara posterior de la tibia proximal puede ser

visualizado a través del enfoque posteromedial, el acceso a la esquina
posterolateral de la rodilla es problemático. No es de fácil acceso desde el
abordaje anterolateral tampoco. Los fragmentos de la fractura son a menudo
justo posterior a la cabeza del peroné y cubiertos por la banda iliotibial, el
ligamento colateral lateral, así como el músculo poplíteo y tendón. Varios
autores han descrito un abordaje posterolateral directo a esta zona con o sin una
osteotomía del peroné (14,15,24,25). Siempre que sea posible, un enfoque
evitando una osteotomía del peroné es preferible. Cuando es necesaria una
exposición posterolateral, utilizamos una incisión más larga, basada más
lateralmente, que todavía permite una artrotomía submeniscal y fijación
anterolateral si es necesario. Cirugía en la esquina posterolateral de la rodilla
todos los días s requiere la identificación y la protección del nervio peroneo. La
disección entre el bíceps femoris tendón y la cabeza lateral del gastrocnemio se
desarrolla, y se identifica y protegidos el nervio peroneo. El músculo poplíteo se
retrae medialmente exponiendo el aspecto lateral del músculo sóleo, ya que se
acopla a la tibia y el peroné proximal. El sóleo se separa de proximal a distal
exposición de la cara posterolateral de la meseta. La fijación se consigue con
pequeños implantes para reforzar esta región; sin embargo,

Shatzker V, VI / Lesiones múltiples columnas

Estas lesiones complejas de la meseta son generalmente el resultado de fuerzas
de alta energía que se asocian a menudo con compromiso a los tejidos blandos
circundantes. Un enfoque por etapas es ahora ampliamente aceptado como el
método preferido de tratamiento (8-10,26). Esto consiste en la aplicación
temprana de puente de fijación externa para restaurar la longitu d y la estabilidad
de la rodilla (Fig.27.3A, B). exploraciones distracción computarizada o
resonancia magnética proporcionan información detallada acerca de la lesión
articular, el grado de trituración, y la orientación de las líneas de fractura.
Cuando el
tejidos blandos se han recuperado, la fijación interna definitiva se puede
realizar. Para algunos patrones de fractura de alta energía, la cirugía debe ser
retraso ed por 2 o 3 semanas para permitir tiempo suficiente para que los tejidos
blandos se recuperen (Fig.27.16).
técnicas de columna específica con respecto a la exposición quirúrgica y
fijación se combinan para tratar estas fracturas difíciles. Para algunas fracturas,
la estabilización de tanto el interno y lesiones de columna laterales, los patrones
Schatzker V se pueden lograr a través de un enfoque lateral usando una placa de
bloqueo solitario (27,28). Las indicaciones de este método de tratamiento se
basan en la evaluación preoperatoria de la tomografía computarizada después de
la reducción ligamentotaxis después de la fijación externa.
Si la columna medial en una fractura lar bicondy se reduce adecuadamente y
no hay trituración “vértice” y el hueso en aposición ósea existe, la fractura es a
menudo susceptible de fijación con una placa de bloqueo basado lateralmente.
Sin embargo, si el condy medial le no se puede reducir indirectamente, o hay
trituración ápice, a continuación, es necesario un enfoque quirúrgico separada
con fijación independiente. Esto es ty Pically el caso de fracturas
posteromediales plano coronal (Fig.27.24).
FIGURE 27.24
A medial de alta energía y la lesión de columna lateral con significativa
impactación articular lateral. Una exploración CT distracción muestra la
restauración de la columna medial (negro y las flechas blancas). En esta
situación, una única placa de bloqueo basado lateralmente se utiliza después
de la reducción articular y el injerto subcondral. Imagen final (derecha
inferior) demuestra no varo o articular colapso al 1- y oreja de seguimiento.

Las fracturas que afectan ambas columnas se trituran con frecuencia, y es

posible ser la disociación del eje de la metaphy sis (Schatzker VI; Fig. 27.25A).
impactación articular a menudo puede ser elevado usando ventanas corticales
colocados en las regiones Lar subcondy ya sea medial o lateral. Grandes pinzas
de reducción aplicados por vía percutánea pueden reducir o mejorar la posición
de las líneas de fractura Lar intercondy. Canulados o 3,5 tornillos corticales se
pueden utilizar para asegurar la reducción lar intercondy después de lo cual la
condy les debe ser unido al eje tibial. El uso de uno o dos distractores femorales,
la longitud del miembro y la alineación se pueden restaurar permitiendo la
colocación de una placa submuscular-bloqueado. placas de bloqueo se usan para
“puente” de la zona de trituración en la unión sello metadiaphy ( 29).
Virtualmentetodos sy placa de bloqueo tibial proximal tallos tienen
estabilizadores para colocar tornillos en la porción distal de la placa a través de
pequeñas incisiones percutáneas (27). Recuerdaque si los fragmentos de la
fractura Lar Condy no se trituran y la condy les son bien reducida, el condy
medial le puede generalmente ser controlado con una placa de bloqueo basa do
lateralmente. Sin embargo, si se tritura el vértice de la condy medial le, a
continuación, este fragmento requiere soporte independiente para evitar tarde
deformidad vara. Una placa de bloqueo en el lado medial de una fractura lar
bicondy usando tornillos de bloqueo unicorticales puede ser útil. Ty hardware
Pically de una placa de base lateralmente interfiere con medial fijación condy lar
haciendo fijación medial problemático. tornillos de bloqueo unicorticales
colocados en la condy medial le puede impedir hardware “embotellamiento”. Se
debe tener cuidado para limitar la disección a través de la segunda incisión y
evitar el desarrollo de grandes colgajos de piel (Fig.27.25B-D).
FIGURE 27.25
UN. Las imágenes de TC muestranuna fractura de dos columnas, con una
división en la columna posteromedial desplazada y la impactación articular y
trituración de la columna lateral. La aplicación inmediata d e un fijador externo
temporal proporciona una reducción ligamentotaxis con realineación bruto. B.
exposición posteromedial con artrotomía identifica una división en la columna
medial (a). Una placa de refuerzo aplicada posteriormente estabiliza la
columna medial. El ligamento colateral medial (fórceps) se avulsión (b). El
MCL es
vuelve a unir con a / arandela siguiente fijación de la columna tornillo
ligamento (c). La fascia lateral es pastel de costra siguiente chapado columna
lateral y elevación conjunta (d). C. (fila superior) Una placa de reducción
temporal se aplica para estabilizar la columna lateral mientras que la fijación
columna medial definitivo se lleva a cabo. Un PIN temporal Schantz se inserta
en medial condy le para manipular y lograr la reducción de la lesión articular,
así como unas pequeñas pinzas de reducción de puntas para comprimir la
fractura articular. Una placa de la columna medial se coloca posteriormente.
(Fila inferior) unicorticales tornillos colocados en la columna medial para
lograr la estabilidad sin bloquear una placa y tornillos balsa basado
lateralmente de bloqueo. Uno-y oído seguimiento demuestra el mantenimiento
de la reducción articular y el eje mecánico. D. cierre de la herida.

Ocasionalmente, trituración fractura o lesión de los tejidos blandos es tan

amplia que las incisiones quirúrgicas pueden estar contraindicados, y una multa
fijador anillo de alambre está indicada. En un pequeño subgrupo de pacientes,
los tejidos blandos no se recuperan lo suficiente durante el primer mes de tolerar
la reducción abierta y fijación interna. Estos pacientes están mejor tratadas con
pequeño alambre tensado o hy brid técnicas de fijación externos.

Trampas y trucos
Uno de los errores más comunes en la cirugía de fractura de meseta tibial no
está colocando las placas directamente en el ápice de sus respectivos fragmentos
de la fractura Lar Condy. Esto se debe principalmente a una mala planificación
preoperatoria con la colocación incorrecta de las incisiones quirúrgicas. Por lo
tanto, si el vértice no se visualiza directamente, es imposible colocar la placa en
la ubicación correcta que conduce a un desplazamiento axial y el colapso lar
condy con el desarrollo de una unión defectuosa varo.
 Numerosos-fractura específica pinzas de reducción están disponibles y son
útiles para ayudar a reducir estas lesiones complejas. Grandes pinzas de
reducción hemisféricas pueden aplicar fuerzas de compresión sustanciales de
forma lineal mejorar la reducción del lar intercondy. La reducción de la condy
les puede facilitarse el uso de pequeños pasadores de fijación externos (4 o 5
mm de diámetro) colocadas en el segmento condy lar desplazada y se utiliza
como alegría se pega para ayudar con la reducción. Cuando se utiliza junto con
un gran pinzas de reducción, condy desplazados les menudo se puede reducir
evitando grandes incisiones quirúrgicas con más de tejidos blandos de
separación (Fig.27.26A, B).
FIGURE 27.26
UN. (fila superior)radiografías distracción y tomografías computarizadas
demuestran una lesión en la columna tres, con lateral impactación columna
articular. Un pasador Schantz se inserta en el condy medial le para actuar
como palo “alegría” para manipular la columna medial. La reducción se
mantuvo con pinzas de reducción grandes y alambres K-. La columna
posteromedial se ha estabilizado con una placa posterior usando tornillos de
bloqueo unicorticales proximalmente para evitar la interferencia de tornillos
balsa basados lateralmente. La superficie articular lateral se reduce usando una
impactor colocado a través del sitio de la fractura. B. Uno-y oído seguimiento
que muestra el mantenimiento del eje mecánico y la reducción articular.

adyuvante llanta fijación es útil para mantener la reducción en las fracturas

muy proximales corticales “RIM”. llanta sin fin excéntrico o fracturas margen
periférico pueden desplazar la corteza al nivel del hueso subcondral. Si la
corteza no se reconstituye, la superficie de unión elevada no tiene “borde” para
apoyar la elevación que lleva a una pérdida de altura y la posterior subsidencia.
placas de contrafuerte precontorneada no ty Pically se extienden tan lejos en
dirección proximal. Una sustitución cortical placa “RIM” orientado
horizontalmente situado en la parte superior de la fractura del borde cortical
puede ser útil. La placa sirve para restablecer un borde intacto y permite la
elevación subcondral que se mantenga (Figs.27.27 y 27.28).
FIGURE 27.27
(Arriba) anterior cortical fractura del borde en conjunción con una fractura de
la columna lateral. Con el fin de mantener la integridad cortical anterior
periférica, se aplica una placa horizontal “RIM” para reforzar esta región.
(Abajo) un reventón cortical lateral que requiere una pequeña placa de borde
horizontal de 2,5 mm a nivel de línea de la articulación lateral.
FIGURE 27.28
imágenes (arriba) CT demostrando una lesión de tres columnas, con una
fractura plano coronal ampliamente desplazada a través de la columna medial
(flechas) y la depresión articular con la trituración de la columna lateral.
(Parte inferior) placa Una llanta se usa para reducir la superficie articular
medial y restaurar el borde cortical medial. Un abordaje posterior se usa para
reducir y fijar la columna posterior. Una placa balsa lateral se aplica después
de la reducción articular. Los tornillos en la placa medial se colocan pasado
para evitar el choque tornillo. Un tornillo de cabeza del peroné se utiliza para
reducir una fractura de la cabeza del peroné desplazada.
El seguimiento a los 1 y oído muestra el mantenimiento de la superficie articular
y el eje mecánico.

Las fracturas del tubérculo tibial ocurren ocasionalmente con fracturas de

meseta tibial de alta energía. La fijación puede ser un problema si la corteza
posterior también se fracturó la prevención de la fijación de tornillo de tracción
de adelante hacia atrás. En algunas fracturas, la región tubérculo tibial puede ser
el único hueso disponible en el que al anclaje de fijación. La fijación del
fragmento de tubérculo puede ser
logrado con una anterior placa de gancho o placa de bloqueo unicortical. Tanto
mantener la fijación al tubérculo a través del gancho o tornillos de bloqueo
(Fig.27.29). La placa se extiende en sentido distal que permite la fijación a la
corteza posterior intacta a una distal sitio para la trituración posterior ( 15).

FIGURE 27.29
(Arriba) Una lesión de dos columnas con desprendimiento de tubérculo tibial
(flechas blancas). La trituración de la corteza posterior prohíbe sencilla fijación
del tornillo de tracción.
tornillos de bloqueo unicorticales proporcionar compra en el segmento de
tubérculo con una placa que abarca distalmente para permitir la fijación en el
eje intacta (flecha negro).

Tratamiento postoperatorio
Después de la operación, la extremidad se coloca en un apósito Jones
voluminoso desde los dedos hasta la ingle. Un antibiótico de cefalosporina se
administra durante 24 a 48 horas después de la cirugía para fracturas cerradas.
cobertura antibiótica para las fracturas abiertas consiste
de una cefalosporina y antibiótico aminogly coside dado durante 48 horas
después del procedimiento quirúrgico más reciente. El uso prolongado de
antibióticos en las fracturas abiertas está contraindicada a menos que se han
identificado las heridas específicas de la cultura con sensibilidad a los
antibióticos. El drenaje de succión se mantiene durante al menos 24 horas o
hasta que el drenaje es <30 mm por intervalos de 8 horas.
Si el tejido blando sobre no fue dañada significativamente en el momento de
la lesión y el cierre de la herida fue sin tensión, una máquina continua de
movimiento pasivo (CPM) se puede utilizar. Sin embargo, no existe un nivel I o
II de los estudios que documentan un beneficio clínico significativo en términos
de mejora de la amplitud de movimiento con su uso en pacientes con fracturas
de la meseta tibial. Su valor puede ser más en términos de confort postoperatorio
mediante la movilización de los compartimentos muscular y reducir la
hinchazón postoperatoria y las adherencias intracapsulares. Si hay tensión en la
línea de sutura, CPM es el retraso ed hasta la línea de incisión ha sellado y es sin
drenaje. El apósito voluminoso se retira a las 48 horas, y la extremidad se coloca
en una ortesis de rodilla articulada que permite aumento gradual de la amplitud
de movimiento. Si un desgarro de menisco estaba presente y requiere
reparación, rango de movimiento se limita por lo general durante los primeros 2
a 3 semanas con la flexión se detiene en 60 grados. Esto protege el borde
meniscal periférica y permite que se cure antes de hacer avanzar la gama
completa, sin restricciones de movimiento.
sical Phy La terapia se inicia durante la primera semana para el
fortalecimiento del cuádriceps, así como entrenamiento de la marcha con
muletas o un andador, que no soporta peso. Los pacientes se atienden a las 2
semanas para retirar la sutura y en intervalos mensuales a partir de entonces.
Una vez que la herida se cura, se inicia rango activo y activa asistida de
movimiento. El objetivo es conseguir, al menos, 90 grados de flexión de la
rodilla por la cuarta semana después de la cirugía. Peso teniendo hasta un 50 %
del peso corporal se inicia a las 6 a 8 semanas, dependiendo de la evidencia
radiográfica de la curación de fracturas.
En las lesiones de baja energía, los pacientes pueden soportar el peso
completo de 10 a 12 semanas. El paciente y el cirujano igual pueden esperar un
buen resultado, funcional para lesiones de una sola columna de baja energía. En
las lesiones de columna múltiple de alta energía, la carga de peso debe ser de
retardo ed durante 12 semanas o más. La mayoría de los pacientes pueden
esperar para reanudar las actividades simples de 4 a 6 meses. Funcionamiento y
actividades atléticas vigorosas pueden requerir 1 añ o de rehabilitación.
Porque de trituración y el compromiso de los tejidos blandos en la unión
sello sello metaphy / diaphy en las lesiones de varias columnas, esta zona es a
menudo lento para consolidar. Si la unión no está progresando, el injerto óseo es
recomendado antes de la iniciación de carga de peso. El momento de injerto se
basa en el estado de los tejidos blandos. lesiones de alta energía a menudo
toman 12
18 meses antes de que los pacientes pueden reanudar muchas actividades
diarias. El resultado funcional de estas lesiones es reservado, y los pacientes rara
vez se reanude el atletismo de alto nivel. rango funcional de movimiento con la
deambulación sin dolor, la alineación normal del eje mecánico, y la asunción de
las actividades diarias debe ser el objetivo.

complicaciones
Infección incisiones quirúrgicas en mal momento a través de los tejidos
blandos traumatizados con amplia disección de tejido blando a menudo
contribuyen a la ruptura de la herida temprana y la infección. sincronización
cuidadosa de la cirugía y que abarcan las técnicas de fijación pueden minimizar
estas complicaciones. Si dehiscencia de la herida ocurre, la irrigación y el
desbridamiento de toda la desvitalizado piel, músculo y hueso es obligatorio. Si
la herida se puede cerrar sin tensión, entonces se recomienda cierre sobre
drenajes de succión. Si se encuentra una infección profunda con la purulencia, la
herida debe dejarse abierta con una presión negativa apósito en su lugar y luego
redébrided en 48 horas. Una vez se ha obtenido una herida con cultivo negativo,
cierre de la herida secundaria debe llevarse a cabo. En la mayoría de casos,
especialmente si se ha utilizado una herida VAC vástago sy, retraso ed cierre
primario se puede lograr. Sin embargo, en algunos casos, el cierre requerirá un
colgajo de rotación gastrocnemio lateral o medial. De vez en cuando, la
transferencia de tejido libre es necesario.
hardware debe ser retenido si proporciona estabilidad en el lugar de la
fractura. Si el hardware está suelto, debe ser removido y la extremidad se
estabilizó con un fijador externo que abarca conjunta. Esto a menudo resulta en
función de la rodilla comprometida o incluso una fusión rodilla tan severa sepsis
intra-articular en combinación con los resultados de inestabilidad en rápida sis
chondroly con destrucción de la articulación de la rodilla.

Ninguna unión seudoartrosis aséptica de vez en cuando se produce en las

fracturas de varias columnas, en particular en la unión de sellado sello metaphy /
diaphy. Como se ha señalado, estos deben ser hueso injertado temprano y
fijación revisadas o aumentada (3,9,10). La falta de unión puede ocurrir con
fines de colapso de las superficies articulares o varo deformidades. Si se ve
afectado el eje mecánico, y luego una osteotomía correctora puede ser necesaria
(7). Si elpaciente es mayor, la revisión de una artroplastia total de rodilla puede
ser apropiado.
La rigidez de la rodilla Rigidez de la rodilla se produce a menudo en fracturas
graves cuando el rango de movimiento haya retardo ED (3,9,10). Artroscópica
Ly sis de adherencias combinados con manipulación suave con anestesia puede
ser útil en estos pacientes que no lograron alcanzar los 90 grados de flexión de
la rodilla en las primeras 4 semanas después de la cirugía. La osificación
heterotópica rara vez ocurre en las fracturas de meseta tibial, pero se produce
más frecuentemente con dislocaciones de fractura de la rodilla y en pacientes
con trauma en la cabeza. El hueso heterotópico se debe quitar si perjudica
movimiento de la rodilla. Las tomografías computarizadas pueden ayudar a
delinear la orientación y la ubicación de hueso heterotópico si se requiere
cirugía.
La extirpación quirúrgica de esta osificación puede llevarse a cabo en
conjunto con las manipulaciones de la rodilla. Aunque los resultados son
alentadores, los pacientes por lo general terminan con algún grado de rigidez de
rodilla residual.

CASO ILUSTRATIVO PARA LA TÉCNICA

Un hombre de 34 añ de edad, estuvo involucrado en un accidente de motorcy
CLE sostener múltiples lesiones, incluyendo una fractura-luxación cerrada de su
rodilla izquierda (fig. 27.30A). hinchazón significativa y de tejidos blandos
contusiones estaban presentes, y mediciones de la presión del compartimiento
documentaron una ndrome compartimento sy. Un emergente fasciotomía de
cuatro compartimientos se realizó y un fijador externo que abarca aplica. La TC
craneal postoperatoria demostraron una lesión de tres columnas. La lesión de la
columna posterior incluye una fractura posteromedial con una división coronal
de la columna medial. Una lesión de la columna lateral también estuvo presente
con impactación mínima de la superficie articular lateral y una pequeña fractura
columna lateral (Fig.27.30B). La reducción global sello metaphy y el eje se llevó
a cabo con el bastidor de expansión. La herida fasciotomía se trató con vendajes
de presión negativa con dos lavados intermedios y finalmente se cerró el día
después de la lesión 10. Después de la recuperación de los tejidos blandos (17
días después de la lesión s), se utilizó un enfoque posteromedial para exponer la
columna posterior y la disociación eje sello metaphy . El uso de palancas de
mando percutánea y pinzas de reducción grandes, la columna medial y la
articulación se redujeron y se mantienen temporalmente con agujas de
Kirschner. Esta fractura se estabilizó con un nuevo a tornillo de tracción
delantera colocado a través de la placa de la columna posterior. La columna
posterior reconstruido se adjuntó a la fractura de la diáfisis medial usando una
extensión de la incisión medial y tornillos percutáneos distalmente (Fig.27.30C).
El aspecto proximal de un enfoque lateral estándar se utilizó para reducir la
lesión de columna lateral. Un pequeño fragmento
placa de bloqueo periarticular lateral era insertado utilizando un enfoque
submuscular mínimamente invasiva y estabilizado con un tornillos de bloqueo
unicorticales (fig. 27.30D). La placa se lleva a cabo para el eje lateral con
tornillos bicorticales. Seguimiento películas excelente alineación con
mantenimiento de congruencia conjunta en 1-y oreja de seguimiento. El
paciente fue capaz de reanudar la mayoría de sus actividades diarias y continuar
su ocupación como un conductor de camión.
FIGURE 27.30
UN. películas Lesiones demuestranuna fractura-luxación de la rodilla
izquierda. de tracción intraoperatoria vistas fluoroscópicas revelan trituración y
la depresión de la superficie articular, así como prolongación de junta
metadiaphy. El fijador externo que abarca restaura longitud y alineación. B. La
distracción imágenes CT revelan una lesión de tres columnas con una fractura
coronal de la columna medial producir una lesiones de la columna
anteromedial y posteromedial. No es la depresión conjunta en la lesión de
columna lateral. C. (arriba) posterior y fijación de la columna medial se aborda
a través de un enfoque posteromedial. Una placa posterior se aplicó al
fragmento posterior y la columna medial reduce y fijado a través de la misma
exposición. (Parte inferior izquierda) enfoque medial. (Parte inferior derecha)
enfoque Lateral se limitó a la proximal de la mitad de la incisión marcada. RE.
(Arriba) La columna lateral se redujo y la impactación articular elevado a
través de una pequeña incisión lateral. Una placa de bloqueo lateral se utiliza
para proporcionar la fijación y apoyo conjunto subcondral con una “pata de
cabra” oblicua tornillo de bloqueo. (Abajo) A los 18 meses de seguimiento, no
hay
buena congruencia articular y la alineación.

los resultados
En general, si el principios expuestos anteriormente son seguidos, los resultados
clínicos son muy buenas para la mayoría de los patrones de fractura de meseta.
Varios estudios indican que incongruencia articular después de fracturas de la
meseta tibial, en particular lesiones de meseta laterales, se tolera bien y que la
cantidad de congruencia articular tiene poco efecto en la determinación de los
resultados. reducciones articulares con un máximo de 2 mm de desplazamiento
residual son compatibles con una buena evolución clínica. En algunos casos de
fracturas de alta energía severas, las superficies articulares están tan dañados
que una reducción articular perfecto es imposible.
En nuestra experiencia, los resultados funcionales y clínicos pobres producen
sólo cuando está presente una combinación de factores: un fragmento lateral
condy lar deprimida central con incongruencia articular> 10 mm; cualquier
inestabilidad moderada de la rodilla, y malreducción varo del segmento condy
lar medial. Todos estos factores conducen a una desviación NAMIC dy del eje
mecánico con carga de peso. La rápida progresión de la artritis postraumática en
el seguimiento se observa en pacientes que han sido sometidos a una resección
meniscal y los que tienen la inclinación residual de la meseta tibial.
Sorprendentemente, poco asociación entre residual articular paso-off y cambios
degenerativos progresivos se ha encontrado en estudios a largo plazo asumiendo
el eje mecánico NAMIC dy se ha mantenido con la inestabilidad mínima rodilla
(3,5,6,9).
incongruencias articulares parecen ser bien tolerado, y muchos otros factores
son más importantes en la determinación del resultado en lugar de articular
paso-off solo, estabilidad de la articulación, la retención del menisco, y la
alineación coronal. Por lo tanto, en las fracturas de alta energía en el que la
trituración grave puede prevenir una reconstrucción articular anatómico, se debe
hacer hincapié en la optimización de la congruencia general de las articulaciones
y la restauración de la alineación en el plano sagital y coronal.

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 Extraarticulares tibial proximal
28 Fracturas: Submuscular Locked
Chapado
Mark A. Lee y Brad Yoo

INTRODUCCIÓN
fracturas extraarticulares de la zona de obturación tibial proximal metadiaphy
son lesiones poco frecuentes y son extensiones Pically ty de fracturas de la
meseta tibial. Estas fracturas son técnicamente difíciles de tratar debido a la
corta fragmento proximal y fuerzas de deformación musculares significativos.
En la clasificación AO / OTA, estas fracturas se clasifican como 31 y se
localizan geográficamente dentro de un área en forma trapezoidal, cuyas
dimensiones igual a la anchura del sello epiphy en su punto más ancho y
estrecho distal (Fig.28.1). Estas fracturas son generalmente el resultado de
traumatismos de alta energía tales como accidentes cle motorcy o vehículos de
motor en pacientes peatonal Y ounger y fracturas por fragilidad en el anciano.
Con trauma de alta energía, lesiones de tejidos blandos asociados son comunes,
y con patrones de fractura desplazadas y conminutas, la arteria poplítea o
trifurcación está en riesgo.
FIGURE 28.1
OTA clasificación de las fracturas proximales de tibia

El tratamiento de las fracturas extra-articulares de la tibia proximal depende

de una combinación de factores en el paciente y cirujano-dependiente. Algunas
cuestiones a considerar son el alcance de la lesión de los tejidos blandos, el tipo
de fractura, comorbilidades médicas importantes o lesiones concomitantes, así
como el nivel de experiencia del cirujano y la capacidad del hospital para
atender a los pacientes con lesiones críticas. Un paciente con una fractura
transversal aislado desplazamiento mínimo debe considerarse por separado de la
paciente se multiplican lesionado con una lesión tibial proximal triturada abierta
(Fig.28.2A, B).
FIGURE 28.2
Proximal fracturas extraarticulares demuestran la variabilidad extrema de
alta energía , Altamente desplazada (A) para disminuir la energía, los
patrones de desplazamiento mínimo (B)

Indicaciones y contraindicaciones
Hay tres indicaciones absolutas para la cirugía, que incluyen una fractura
abierta, un compartimiento de ndrome sy concomitante, y las fracturas asociadas
con una lesión vascular. Además, hay varias indicaciones relativas para la
cirugía e incluyen angulación residual> 5 grados en el plano coronal y 7 grados
en el plano sagital (1), pacientes con un rotuliano ipsilateral femoral o una
fractura de tobillo, y los pacientes con lesiones múltiples. Otras indicaciones
para la cirugía son los pacientes que no tolerarían la inmovilización prolongada
de la rodilla o el tobillo si son tratados de forma conservadora.
Las contraindicaciones para la interna fijación de una fractura de tibia
proximal extra-articular incluir un sobre de los tejidos blandos comprometida de
forma aguda en las fracturas cerradas o heridas contaminadas en las fracturas
abiertas. En estos casos,
temporal puente externas fijación seguido de retardo ed fijación interna se ha
demostrado que disminuye la tasa de infección profunda (2).
Adicionalcontraindicaciones incluyen infección activa en la extremidad y un
subgrupo de pacientes con comorbilidades médicas graves que impiden un
procedimiento quirúrgico.

historia y Examen físico

En la cooperativapaciente, una historia detallada puede proporcionar
información importante sobre el mecanismo de la lesión, e importantes
comorbilidades médicas tales como diabetes, cáncer o enfermedades
autoinmunes debe tenerse en cuenta. lista de medicamentos del paciente debe
ser examinado para artículos tales como anticoagulantes o agentes
inmunosupresores. Un antecedente de fractura previa o intervenciones
ortopédicas anteriores también es importante en la planificación preoperatoria.
La evaluación del paciente lesionado comienza con los protocolos de soporte
vital avanzado en traumas, que procede sy stematically con la gestión de las vías
respiratorias, la reanimación cardiopulmonar, y las precauciones de la columna
vertebral. Una vez que los problemas que amenazan la vida han sido abordados,
se completó una evaluación secundaria del tallo musculoesquelético sy. Aunque
esta evaluación incluye una valoración de la columna vertebral, la pelvis y las
cuatro extremidades, se discutirá solamente la evaluación de la extremidad
inferior.
El paciente está completamente expuesto, y se realiza una inspección visual
de la extremidad para heridas abiertas, deformidad de las extremidades, y el
grado de daño de los tejidos blandos. Los pulsos se palpan, con especial
atención a mmetry asy entre los lados. La corteza posterior de la tibia proximal
está en estrecha proximidad con la arteria poplítea y el tronco tibioperoneo, y las
fracturas desplazadas en esta región puede causar una laceración, trombosis, o
lesión por tracción a estas estructuras (Fig.28.3). Si los pulsos son mmetric
ausente o asy, la realineación bruto de la extremidad con una tracción suave con
frecuencia mejora la perfusión. La medición de un índice tobi llo-brazo (ABI)
ofrece una evaluación rápida, objetiva de deterioro vascular. Un ABI inferior a
0,9 alerta al cirujano una lesión vascular potencial ( 3). Si una mayor
investigaciónde está garantizado el suministro arterial, la angiografía o la
tomografía computarizada angiografía (CT) deben llevarse a cabo. Un examen
neurológico detallado deberá realizar y documentar.
FIGURE 28.3
un angiograma demostrando la oclusión parcial de la arteria poplítea en el
nivel de la rodilla con la reconstitución del tronco tibioperoneo distalmente.

fracturas de tibia proximal de alta energía están asociados con un mayor

riesgo del compartimento ndrome sy. signos distintivos incluyen dolor
desproporcionado a la lesión, dolor con el estiramiento pasivo de los músculos
dentro del compartimento, y una pierna hinchada tensa. En algunos casos, una
evaluación del dolor del paciente no es posible debido a la sedación, la
intoxicación, o una lesión en la cabeza. En estas circunstancias, la medición
directa de las presiones intracompartimentales debe ser realizada. Una diferencia
de 30 mm Hg entre la presión del compartimiento de medida y la presión
diastólica (delta p) se ha demostrado que se correlaciona estrechamente con la
necesidad de fasciotomía (4). Dado que el daño muscular se produce tan
pronto como2 horas, el diagnóstico rápido y la intervención quirúrgica puede
prevenir la discapacidad funcional a largo plazo. Las fracturas desplazadas en la
tibia proximal se asocian con un aumento de la tasa de ndromes compartimento
SY, ya que la mayoría de la masa muscular piernas inferior está situado de
manera proximal (5).
Porque de la localización subcutánea de la tibia, fracturas abiertas son
comunes y requieren desbridamiento quirúrgico oportuno y de riego ( 6).
Estériladerezos y una larga pierna o férula para inmovilizar la rodilla deben
aplicarse hasta una sala de operaciones esté disponible. Tanto el toxoide tetánico
y una cefalosporina de primera generación se indican, con la adición de la
penicilina en heridas muy contaminadas para prevenir una infección clostridial.
Cuando los tejidos blandos han absorbido una alta cantidad de lesión cinética
después de una fractura, el daño microvascular y la pierna hinchazón ocurrir
rápidamente. Esto a menudo resulta en ampollas de fracturas graves o
hemorrágicos (7). La intervención quirúrgica debe realizarse únicamente
después de los tejidos blandos se han recuperado, anunciado por la aparición de
arrugas finas de la piel, así como la mejora de la movilidad de la piel sobre el
ERS laicos dérmicas más profundas. La intervención quirúrgica antes de la
recuperación de los tejidos blandos se ha asociado con mayores tasas de
complicaciones de la herida y sepsis profunda (8).

Estudios de imagen
anteroposterior Ortogonal (AP) y las radiografías laterales son la base para la
caracterización de la fractura. De alta calidad de rayos x s se debe obtener de la
tibia-peroné así como películas separadas centradas sobre tanto la rodilla y el
tobillo articulaciones. La claridad de la imagen se mejora en gran medida
cuando se retira el material férula excesivamente ing. radiografías de tracción
puede ayudar a dilucidar la morfología fragmento, y la calidad de la reducción
realizada a través de medios indirectos; sin embargo, esta maniobra es doloroso
en el paciente consciente. Las tomografías computarizadas pueden detectar la
presencia de una fractura intra-articular sino dar información detallada acerca de
la morfología de fragmento. Mientras que la presencia de la lesión concomitante
a las estructuras de tejidos blandos intra-articulares (ACL, PCL) se ha descrito
en las variantes de fractura de tibia proximal de alta energía, por lo general son
dirigidas en una base de retardo ed después de la reducción de la fractura y la
fijación. Las excepciones son las lesiones en los ligamentos cruzados o
colaterales con grandes avulsiones óseas.

El tiempo quirúrgico
En los pacientes con fracturas de tibia proximal desplazadas y un sobre de partes
blandas aceptable, la fijación interna definitiva dentro de 24 a 48 horas es seguro
y eficaz. En pacientes con mayores lesiones de energía con hinchazón
significativa de tejido blando y formación de ampollas sean admitidos para su
posterior evaluación y tratamiento. fijación interna inmediata en este grupo de
pacientes es poco aconsejable, debido al riesgo de problemas de heridas y sepsis
profunda. En estos pacientes, si la fractura no es triturada y la longitud estable,
una férula de pierna larga o inmovilizador de rodilla pueden ser utilizados como
estabilización temporal a la espera de recuperación de los tejidos blandos.
Cuando arrugas de la piel finas regresan, de tejidos blandos hinchazón resuelve,
y la piel es móvil en las estructuras más profundas, la cirugía se puede realizar.
En muchos pacientes, esto lleva varias semanas. Por otra parte, en pacientes con
ampollas de fractura o graves heridas abiertas o la fractura conminuta e inestable
es, la aplicación de un fijador externo puente se indica. Un fijador externo que
abarca se utiliza para mantener la longitud y permitir el cuidado de los tejidos
blandos circunferencial.

táctica quirúrgica
El tamaño del segmento proximal y la cantidad y la ubicación de trituración
fractura influyen en la pe ty de implante y el método de inserción. Hay dos
dispositivos de fijación interna que pueden ser utilizados para el tratamiento
definitivo de una fractura de tibia extraarticulares e incluyen nthesis osteosy
placa o un clavo intramedular. Hay ventajas y
desventajas con cada uno de estos implantes, y el uso de un dispositivo sobre
otro varía entre los cirujanos ya que hay poco nivel I o II evidencia que soporta
una técnica específica.
enclavado intramedular de fracturas de tibia proximal es un procedimiento
técnicamente difícil (10). enclavado tibial estándar a menudo conduce a una
malreducción en valgo con un vértice anterior. Semiextended o enfoques
suprarrotuliano se han utilizado para mejorar la alineación de la fractura, pero el
impacto de estas técnicas en los tejidos blandos periarticulares y el cartílago
articular no está claro. El uso de tornillos de bloqueo también se ha demostrado
para reducir al mínimo las deformidades con clavar las fracturas proximales.
Cuando se utiliza un clavo intramedular, los implantes modernos que ofrecen
múltiples opciones de fijación axial proximal son importantes.
En el década pasada, las placas periarticulares anatómicamente diseñadas se
han desarrollado específicamente para la tibia proximal. Estas placas combinan
el uso de tornillos convencionales y de bloqueo con la capacidad para la
colocación submuscular. El extremo superior ampliada de la placa permite que
múltiples tornillos que se colocan en el segmento proximal corto. La placa se
mantiene extra-articular minimizar una fuente potencial de dolor de rodilla
postoperatoria (Figs.28.4 y 28.5). longitud de la placa debe determinarse antes
de la cirugía como parte del plan preoperatorio. Para las fracturas con
conminución significativa, placas largas pueden ser necesarios, y estos pueden
no ser parte del inventario normal. Es importante utilizar plantillas convencional
o digital preoperatoria para asegurar que la placa logrará tres a cuatro puntos
bicorticales de fijación distal a la fractura.
FIGURE 28.4
Algunos implantes están contorneados más bajo en la llamarada sello metaphy
y son los más adecuados para fracturas con segmentos proximales más grandes.
FIGURE 28.5
Fractura implantes diseñados para encajar más cerca de la línea de la
articulación son mejores para pequeños segmentos de fractura proximal, sobre
todo cuando hay extensiones fractura articular.

Técnica quirúrgica
Cuarto de operaciones Preparar
La planificación preoperatoria y adecuado Preparación de la sala de
operaciones a mejorar el procedimiento quirúrgico. El paciente se coloca en
posición supina sobre una mesa totalmente radiotransparente. La máquina
fluoroscopia se coloca en el lado opuesto de la lesión. Una protuberancia se
coloca bajo la cadera ipsilateral a internamente rotar la rodilla a una posición
neutral, y un torniquete es el lugar en el muslo. La pierna está preparada a partir
de torniquete para los dedos del pie (Fig.28.6). A excepción de los patrones de
fractura muy simples, imágenes fluoroscópicas de la tibia contralateral se
obtienen y se guardan como estas radiografías son importantes para comprobar
la longitud de ING y la rotación en el lado lesionado. En los patrones de fractura
conminuta con prolongación de junta metadiaphy o en casos con pérdida de
hueso, de manera rutinaria Drape ambas extremidades en el campo quirúrgico
para permitir la determinación intraoperatoria de la longitud del miembro.
FIGURE 28.6
El paciente se coloca en posición supina con la pierna envuelta libre. El brazo en
C se coloca en el lado opuesto de la mesa.

Común Desafíos intraoperatorias

Restauracion de longitud y la reducción de rotación están desafiando en los
patrones de fractura conminuta. Una técnica simple es a la posición de un cable
de cauterización a lo largo del eje anatómico de la tibia no lesionados y para
aplicar abrazaderas en proximal fácilmente reproducible y puntos de referencia
radiográficos distales. El segmento de cuerda fijada se mantiene en el campo
estéril hasta que se completa la reducción provisional de la tibia lesionado
(Figs.28.3B y 28.7A, B). La abrazadera y construcción de cable se colocan
entonces a lo largo del eje anatómico de la tibia lesionada y alineados en contra
de los puntos de referencia radiográficas utilizadas previamente para determinar
la correcta restauración de longitud.
FIGURE 28.7
Un cable de Bovie se sujeta a lo largo del eje anatómico de la tibia en puntos
reproducibles (A) y (B) para recrear la longitud sobre la base de la tibia de la
pierna no lesionada.

La radiografía lateral es más preciso para determinar la longitud durante la

operación y elimina las diferencias relacionadas con la cantidad de flexión de la
rodilla visto en la imagen AP. imagen lateral es crítica para juzgar con precisión
la reducción de fracturas, pero con frecuencia se ve obstaculizado por la pierna
sana con drapeado sola pierna. El uso de una plataforma elevada por debajo de
la extremidad lesionada permite la formación de imágenes lateral sin obstáculos
y permite que el extremo se mantenga estable durante los intentos de reducción
provisional (Fig.28.8A-C).
FIGURE 28.8
La elevación de la extremidad en una plataforma radiotransparente (A) permite
la AP sin obstáculos (B) y la imagen lateral (C).

Anestesia
Para las fracturas agudas, generales la anestesia se prefiere proporcionar relajación
muscular máxima para la reducción de la fractura y evaluar el estado
neurovascular postoperatorio. En ausencia de otras lesiones graves, líneas
arteriales y venosos central de monitoreo de presión no son necesarios. Un
antibiótico de cefalosporina es administrado dentro de 30 a 45 minutos de la
incisión de la piel y continuó durante 24 horas en fracturas cerradas y más
tiempo en lesiones abiertas.

Abordajes quirúrgicos
Un enfoque anterolateral se utiliza para el recubrimiento de de las fracturas de tibia
proximal.
tubérculo gerdy 's proporciona un punto de referencia reproducible y fácilmente
palpable para la incisión quirúrgica; incluso en pacientes obesos o grandes. Una
incisión curvilínea de longitud variable se hace justo caudal al tubérculo Gerdy
's desde un punto curva proximal y posteriormente hacia la punta de la cabeza
del peroné (Fig justo lateral al tendón patelar.28.9). Se debe tener cuidado para
evitar el desarrollo aletas superficiales como el tejido subcutáneo es ty Pically
delgada en esta región. La fascia se divide en línea con la incisión de la piel, y
se desarrolla un colgajo de espesor total. La disección debe permanecer por
delante del cuello del peroné para evitar lesiones en el nervio peroneo común. El
colgajo fascial proximal sobre tubérculo Gerdy 's puede ser delicado, y se debe
tener cuidado para mantener su integridad para asegurarse de que es adecuado
para cubrir la cabeza de la placa. La colocación de varias suturas pesados en
cada aleta permite la retracción durante la inserción de placa y en última
instancia, se puede utilizar para el cierre fascial de lado a lado (Fig.28.10).
Cuando se planifica una reducción abierta y fijación interna, los músculos del
compartimento anterior son luego cuidadosamente elevadas desde la condy
tibial le. Con reducciones indirectos y enchapado de submuscular, la inserción
del músculo tibial anterior se levanta de la antorcha de la tibia. Un camino
submuscular largo de la superficie lateral de la tibia se crea utilizando un
elevador de los tejidos blandos de punta roma de largo.
FIGURE 28.9
La incisión de la piel es oblicua y justo por debajo del tubérculo Gerdy 's.
FIGURE 28.10
La colocación de la sutura pesada en solapas fasciales mantiene ellos queden
atrapados debajo de la placa durante el paso y simplifica cierre sobre la cabeza
de la placa.

reducción de la fractura
El uso de técnicas directas e indirectas de reducción se determina por tanto el
nivel de la fractura y la condición de los tejidos blandos. En las lesiones de alta
energía, la envoltura de tejido blando puede ser gravemente comprometida con
profunda contusión, degloving, y heridas abiertas (Fig.28.11) (9). En
comparación con los enfoques requeridos extensible para articularla
reconstrucción de fracturas de meseta tibial, el enfoque para la colocación
submuscular de la placa para fracturas extraarticulares es menos extensible.
FIGURE 28.11
Grado IIIB proximal abierto fractura tibial

Con muy proximal fracturas, reducción directa se puede lograr utilizando

técnicas abiertas clásicos desde dentro de la exposición quirúrgica (Fig. 28.10).
patrones de fractura no conminuta a menudo se pueden reducir con pinzas de
reducción a gran puntiagudo (Fig.28.12A, B) y cuando estratégicamente
colocado, permitir el acceso sin obstáculos para el chapado lateral. Otra técnica
de reducción implica la colocación de tornillos de la parte anterior en el
proximal y fragmentos distales y luego aplicar ing una abrazadera reducción
pélvico para manipular, reducir y comprimir la fractura. En algunos pacientes, la
fractura puede reducirse cerrado y se estabiliza provisionalmente con múltiples
percutáneas 1,6 o 2,0 mm alambres antes de la fijación definitiva (fig.28.13).
FIGURE 28.12
A, B. Un estándar señaló abrazadera de reducción ósea y ser aplicada en
sentido anterior para reducir la fractura.
FIGURE 28.13
percutánea hilos lisos se pueden utilizar para mantener la reducción durante
la inserción de placas.

los patrones de fractura conminuta se tratan de forma más segura con

indirecta técnicas de reducción (11). Mientrasrodilla-que abarca la fijación
externa puede proporcionar algún grado de reducción y restauración de la
longitud, el desplazamiento del plano sagital es rara vez restaurado con tracción
longitudinal sola (Fig. 28.14). La pierna se coloca en extensión para disminuir
las fuerzas de deformación del mecanismo extensor. Bajo control fluoroscópico,
un pasador de fijación externa 5,0 mm se inserta perpendicular a la superficie
medial de la tibia (Fig.28.15A, B). Este “joy stick” proporciona un excelente
control plano sagital del fragmento proximal y fácilmente corrige el ápice
deformidad fractura anterior. Un pasador de fijación medio externo adicional se
coloca perpendicular a la primera media pin de anterior a posterior en el
fragmento proximal para proporcionar una reducción plano frontal cuando sea
necesario (Fig.28.16A-C). Estos pasadores se pueden conectar a un pasador
colocado distalmente en el eje utilizando pasador a la barra de pinzas en el
fijador externo estándar establecido para mantener la reducción durante la
fijación (Fig.28.17).
FIGURE 28.14
de rodilla que abarca los marcos de fijación externa anterior a veces puede
mantener la reducción durante la inserción de placas.
FIGURE 28.15
Un medio pin plano frontal (A) puede fácilmente correcta deformidad anterior vértice
(B).
FIGURE 28.16
Un medio pin medial (A) puede controlar varo y valgo posición (B) y (C) del
fragmento de fractura proximal.
FIGURE 28.17
semiespigas utilizado para la reducción se puede conectar a un marco de
fijación temporal.

Fijación
Sencillo patrones de fractura son poco frecuentes y se observan con mayor
frecuencia en los pacientes Y ounger. Con la reducción anatómica y fijación
interna estable, la curación sin complicaciones por lo general ocurre. Después
de la reducción directa o indirecta, la placa se inserta en el lado lateral de la
tibia, y su posición es confirmada fluoroscópicamente. fijación K-temporal de
alambre se utiliza para mantener la posición de la placa. Un gran abrazadera
periarticular lineal o redondo se utiliza para compri mir la placa contra la
superficie lateral del segmento proximal (Fig.28.18). Alternativamente, los
tornillos de cabeza nonlocking o cónicos pueden ser colocados en la placa para
tirar de la placa contra el hueso. Estos luego pueden ser canjeados por tornillos
de bloqueo si es necesario. Una vez varios puntos de fijación proximal se
colocan, las fracturas no conminuta deben ser comprimidas con un dispositivo
de tensión articulado o un “tornillo de push-pull” (Fig.28.19A ¿, B). En el eje,
tres o cuatro tornillos bicorticales son necesarios. En los pacientes con buena
calidad ósea,
tornillos corticales convencionales son apropiados. En el hueso osteoporótico,
tornillos de bloqueo puede ser útil. placas cortas se utilizan ty Pically con
simples patrones de fractura en pacientes con buena calidad ósea. Sin embargo,
en los pacientes con mala calidad ósea, placas sustancialmente más largas son
necesarias para reducir el riesgo de retirada plano frontal en los tornillos del eje.

FIGURE 28.18
Un gran abrazadera periarticular o lineal se utiliza para comprimir la cabeza
de la placa al hueso.
FIGURE 28.19
A, B. dispositivos tensores externos pueden ser utilizado para comprimir los
patrones de fractura simples.

En pacientes con lesiones mayores de energía con compromiso de los tejidos

blandos y los patrones de fractura conminuta, se recomienda mínimamente
invasiva chapado puente submuscular. La mayoría de los diseños de placa
actuales incluyen un balancín para la inserción del tornillo de eje guiado. La
secuencia de colocación de los tornillos en una placa depende del patrón de
fractura. Para los patrones de fractura conminuta, una técnica de reducción
indirecta se ty Pically utiliza para mantener un ambiente biológico óptimo para
la curación. longitud de la placa debe ser de dos a tres veces la longitud de la
zona de trituración. Después de la reducción indirecta, la placa se pasa
submuscularly debajo del compartimiento anterior. formación de imágenes
fluoroscópicas se utiliza en la AP y planos laterales para asegurar posición de la
placa y el mantenimiento de la reducción. El posicionamiento correcto es
importante para evitar la prominencia lateral en tubérculo Gerdy 's. La mayoría
de las placas anatómicas contorneadas encajan bien la superficie tibial lateral
proximal. Una vez que la placa se coloca correctamente, provisionales agujas de
Kirschner se colocan a través de la placa proximal y distalmente a
mantener su posición.A periarticulares tornillos de la abrazadera o nonlocking
se utilizan para comprimir la parte proximal de la placa firmemente contra el
hueso. A menudo, la fractura puede dispuesto en ángulo en una ligera
deformidad valgus o traducir lejos de la placa. Esta deformidad se corrige con la
colocación de un tornillo largo cortical nonlocking o una herramienta de
reducción de tracción especializada (-bird Whirley) para reducir el segmento de
eje de nuevo a la placa. Un tornillo cortical distal se coloca en el extremo de la
placa para asegurar la estabilidad de la fractura provisional. En este punto, AP y
las radiografías laterales se obtienen usando fluoroscopia o con una radiografía
simple portátil para verificar la reducción. Si la reducción es adecuada, tornillos
de bloqueo adicionales se colocan en el fragmento proximal y tornillos
convencionales o de bloqueo distal. Para largo puente constructos de
fijación,28.20A-F).
FIGURE 28.20
Una fractura de alta energía proximal de la tibia (A, B) es atravesado inicialmente (C).
Indirectoreducción se realiza con la tracción longitudinal (D) y luego media pin
medial para corregir varo residual (E). constructo final es largo placa con
múltiples tornillos de eje bicorticales (F).

Otro método de reducción indirecta está utilizando una técnica de empuje /

tracción. La placa se inserta submuscularly y se fija al fragmento proximal como
se describió anteriormente. Uno o dos tornillos sin bloqueo se colocan en la
cabeza de la placa para mantener su posición, pero permitir para la
manipulación en el plano frontal. Longitud se restaura utilizando la tracción
longitudinal manual. Distalmente, la placa está alineada con el eje de la tibia a
través de una incisión abierta de 4 a 8 cm que expone la parte más distal de la
placa. K-hilos o una pinza de reducción puede ser usado para mantener la
posición del plano sagital. Un dispositivo tensor articulado o “tornillo push -
pull” insertado distal a la placa se utiliza para restaurar la longitud correcta. A
continuación se realiza la verificación radiográfica de alineación. A medial pin
Schanz 5,0 mm permite un poco de manipulación avión y deformidad
corrección frontal.
poder ser colocado proximal y distal para mantener la alineación.

Tratamiento postoperatorio
Las incisiones se cierran en res laicos, y una férula posterior se utiliza para
mantener el pie en dorsiflexión neutra para unos pocos días s. La carga de peso
se basa en la calidad del hueso y la configuración de la fractura. En los pacientes
con buena calidad ósea y la fijación muy estable, se permite la carga de peso
parcial durante las primeras 6 semanas después de la cirugía y luego se
avanzaba. En pacientes con largo puente constructos y contacto óseo limitado
debe permanecer no soportan el peso de 6 a 12 semanas. La carga de peso se
avanzaba sobre la base de un examen clínico y radiográfico signos de curación.
Early gama activa y pasiva de movimiento de la rodilla se inicia en el primer o
segundo postoperatorio bajo la dirección de un terapeuta SICAL phy. Aunque
hay poca evidencia de que las máquinas de movimiento continuo pasivo han
beneficio de larga duración, pacientes seleccionados con lesiones en la cabeza o
trauma múltiple pueden beneficiarse de su uso. Los pacientes son atendidos en
la clínica a las 2 semanas y sus suturas removidos. Clínica y radiográfica de
seguimiento se realiza a las 4, 8 y 12 semanas. Los pacientes con patrones de
fractura complejos son seguidos hasta que se haya completado la curación de
fracturas, lo que puede tardar hasta ay oreja.

COMPLICACIONES
Como con cada procedimiento quirúrgico,complicaciones pueden ocurrir
después de una intervención quirúrgica. Las complicaciones más frecuentes son
la infección, la unión de retardo ed o falta de unión, y la prominencia d e
hardware. sepsis superficial y profunda puede ser difícil de diferenciar
clínicamente. La pregunta es si el hardware y el lugar de la fractura están
involucrados. infecciones superficiales agudas pueden ser tratados con cuidado
de la herida local y antibióticos durante 2 semanas. Estrecha vigilancia clínica es
imprescindible para asegurar que la intervención farmacológica es eficaz. Las
infecciones profundas requieren riego operativa y desbridamiento, con cultivos
microbianos profundos y antibióticos intravenosos apropiados. Si el hardware es
estable, debe ser retenido. Si el hardware está suelto, debe ser eliminado.
Tornillos sin resistencia a la torsión cuando se apretó deben ser eliminados.
Vancomy CIN- y tobramy cin-impregnado metil lmethacry perlas finales
pueden ser eficaces para obliterar el espacio muerto y proporcionar una alta
concentración de antibiótico local cuando hueso se ha resecado. stemic sy largo
plazo
antibióticosse adaptan sobre la base de cultivos intraoperatorios. La tasa de ery
throcy te sedimentación, proteína C-reactiva, y recuento de glóbulos blancos se
utilizan para seguir la respuesta al tratamiento. Una vez que el curso antibiótico
es completa y los parámetros serológicos han regresado a revisión normal, la
fijación interna puede ser indicada.
Rodilla artrofibrosis es otra complicación común después de una fractura de
tibia proximal de tratamiento. Esta complicación puede evitarse por lo general
por gama supervisada temprana del movimiento de la rodilla. Si la terapia sical
PHY no mejora movimiento de la rodilla, una manipulación bajo anestesia con o
sin la artroscopia se debe realizar. Un pequeño número de pacientes con rigidez
persistente puede beneficiarse de un cuadricepsplastia.
Pérdida de la reducción de la fractura es poco frecuente, con buenas técnicas
quirúrgicas. Si se produce en el período postoperatorio temprano, la
construcción de la fractura original puede haber sido insuficiente. Un historial
de incumplimiento de las precauciones que soportan peso también puede ser un
factor contribuyente. La infección debe todos los días se considerase como un
factor causal y tratado en consecuencia. Una evaluación TC puede ayudar en la
planificación preoperatoria y ayudar a determinar la viabilidad de la fijación de
revisión. Otras modalidades tales como la fijación intramedular, fijación de hilo
fino, o incluso el tratamiento fundido deben ser considerados.
mala unión fractura ocurre a lo largo de un amplio espectro. menor grado de
la mala alineación puede ser clínicamente aceptable para el paciente y no
requieren más cuidado. maluniones Sy mptomatic menudo requieren corrección
quirúrgica. osteotomías correctivas a lo largo de la línea de fractura inicial
corregirán uniones defectuosas simples. Más deformidades complejos se
asocian a menudo con acortamiento del miembro y de tejidos blandos
contracturas. En estos casos, un marco de distracción alambre fino circular
puede ser necesaria para la corrección.
falta de unión de la fractura puede ocurrir debido a la infección, estabilidad
de la fractura insuficiente, o un entorno de fractura biológicamente deficiente.
Una construcción de fractura que es demasiado flexible y permite demasiado
movimiento fractura usualmente resulta en una falta de unión pertrophic HY. El
tratamiento consiste en la mejora de la estabilidad de la fractura mediante la
fijación interna de revisión. Cuando la construcción es demasiado rígido, se
puede producir una falta de unión atrófica con la reabsorción en el sitio de la
fractura. Estos se tratan mejor por compresión de la falta de unión, fijación
interna estable, y los injertos de hueso autógeno.

RESULTADOS
Un sis metaanaly reciente de los resultados después del tratamiento quirúrgico
de las fracturas de tibia proximal articulares extra tiene una tasa de
complicaciones estimada entre el 8% y el 23% ( 12). Estos autores
recomendaron interpretación cautelosa de los resultados heterogéneos. La
mayoría de los estudios incluidos eran series de casos retrospectivas con número
relativamente pequeño de pacientes.
La tasa estimada de consolidación viciosa ha informado a ser tan alta como
10% (11-14). Del mismo modo, la tasa de no unión se ha citado a ser de 0,3% a
8% (12). tres publicacionesen el uso de placas bloqueadas para las fracturas de
tibia proximal reportado dos faltas de unión en un total de 154 pacientes
(11,13,14). Ambas faltas de unión se produjo en las fracturas abiertas de alta
energía, pero su patrón de fractura precisa es desconocida (articular vs patrón no
articular).
La lesión del nervio peroneo superficial se ha documentado con placas
laterales de las fracturas de tibia proximal con largas placas. El nervio peroneo
superficial sale de la fascia crural aproximadamente 12,5 cm proximal a la
articulación del tobillo. Tornillos insertados percutáneamente en la pierna distal
pueden lesionar el nervio peroneo superficial en esta ubicación. Para la placa de
vástago de estabilización sy menos invasiva (nthes Sy, Paoli, PA), tornillos
insertados en la porción distal de 13- placas de agujeros son particularmente
propensos a la lesión del nervio. Para los pacientes de baja estatura, la placa de
nueve hoyos también se ha asociado con esta complicación (15). Aevitar la
lesión del nervio iatrogénica, se recomienda que los tornillos distales se insertan
con una incisión abierta formal, visualizar directamente el orificio del tornillo
destinatario como el tornillo en insertado.
El hardware es la prominencia una causa frecuente de reintervención. Esto es
particularmente relevante para las placas, donde la estabilidad constructo no
depende sobre una interfaz hueso placa íntima de bloqueo. El grosor añadido de
la sección proximal del bloqueo de placas tibiales proximales tiene el potencial
de irritación de la banda iliotibial. irritación Plate inducida es particularmente
molesto con flexión de la rodilla (11,13,dieciséis-18). tasas de eliminación de
implante entre 5% y 8% se han reportado (13,dieciséis,19). A modo de
comparación, los dispositivos intramedulares usados para el tratamiento de las
fracturas de tibia proximal tuvieron una reducción del 30% en la tasa de
extracción de material en comparación con los implantes bloqueados laterales
(19). Numerosos informes han documentado ladificultad de retirada de la placa
de bloqueo, especialmente con implantes de titanio (18). Aunque elimplantes se
insertan por vía percutánea, a menudo es imposible retirar la placa de una
manera similar a causa de la soldadura en frío o de extracción de los tornillos, lo
que aumentó significativamente el tiempo quirúrgico para la eliminación
(18,20,21). Si los tornillos no pueden ser
remoto, a continuación, una fresa con punta de carburo de alta velocidad puede
ser utilizado para cortar la placa alrededor de los tornillos despojado, que a su
vez se pueden eliminar con unos alicates. residuos metálicos generados durante
este proceso se adhiere íntimamente con los tejidos blandos y debe eliminarse
cuidadosamente a la conclusión del procedimiento.
chapado Por desgracia, los datos de los resultados después de cerradas de
fracturas extraarticulares de la tibia proximal se inserta dentro de los estudios
que incluyen tanto intra-articulares y las fracturas extraarticulares. Tomados en
conjunto, gama postoperatorio de movimiento de la rodilla promedio de 122
grados (11,13,14). En un estudio, la media Ly sholm puntuación de rodilla fue
de 90 (intervalo, de 53 a 100). Los malos resultados se asociaron con la
inestabilidad ligamentosa (11). La puntuación media menor medida extremidad
fue de 88 (rango, de 55 a 100), lo que indica que los pacientes eran de
Ambulator comunidad o mejor. Las puntuaciones bajas se atribuyeron a las
reclamaciones de compensación del trabajador (14).

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