5

Hubungan antara pH Lambung dan Infeksi Helicobacter pylori pada

Anak

ABSTRAK

Tujuan: Untuk menilai pH lambung dan hubungannya dengan kepositifan tes urease
dan temuan histologis pada anak-anak dengan infeksi Helicobacter pylori.

Metode: Getah lambung Puasa dan endoskopi spesimen biopsy antrum dikumpulkan
dari 562 anak-anak dan dikenai uji urease dan pemeriksaan histopatologi. Subyek dibagi
menjadi 3 kelompok umur: 0-4, 5-9, dan 10-15 tahun. Penggolongan histopatologi dinilai
menggunakan Update Sydney System , sedangkan pH asam lambung ditentukan dengan
menggunakan pH meter.

Hasil: Median pH Getah lambung tidak berbeda secara signifikan antara

kelompok umur (p = 0,655). Proporsi individu dengan pH lambung > 4.0 adalah
1,3% pada kelompok 0-4 tahun, 6,1% pada kelompok 5-9 tahun, dan 8,2% untuk
10-15 tahun (p = 0,101). Proporsi gastritis kronis sedang dan berat, gastritis aktif,
dan infiltrasi H. pylori meningkat dengan usia (p <0,005). Kepositifan tes Urease
lebih tinggi pada anak-anak dengan hypochlorhydria (77,8%) dibandingkan pada
mereka dengan pH lambung yang normal (31,7%) (p <0,001). Gastritis aktif dan
Kronis lebih parah (p <0,001), tetapi tingkat infiltrasi H. pylori tidak berbeda
(20,9% vs 38,9%; p = 0,186).

Kesimpulan: pH lambung selama puasa adalah normal di sebagian besar anak-anak

tanpa memandang usia. Kepositifan tes urease mungkin terkait dengan hypochlorhydria
pada anak-anak, dan hypochlorhydria pada gilirannya berhubungan dengan infeksi H.
pylori.

Kata kunci: uji urease, Helicobacter pylori, Anak, Asam lambung, hypochlorhydria

PENDAHULUAN
Helicobacter pylori menyebabkan
infeksi kronis, persisten yang dapat
menyebabkan gastritis kronis, gastritis
atrofi, metaplasia intestinal, dan bahkan
adenokarsinoma lambung. Infeksi
primer H. pylori terjadi pada anak usia
dini, dengan sebagian besar orang
dewasa di negara berkembang akhirnya
menjadi carriers[3,4]. Walaupun perut
dianggap sebagai organ steril karena
kondisi asam (pH <4) [5], H. pylori
dapat bertahan hidup di perut manusia
dengan mengaktifkan sebuah urease
sitoplasma, yang mengubah urea
menjadi karbon dioksida dan amonia
dan dengan demikian meningkatkan
suasana pH [6]. Tes urease yang
digunakan untuk mendiagnosa infeksi H.
pylori berdasarkan aktivitas
mikroba: tes urease menggunakan
phenol merah, yang berubah dari kuning
menjadi merah muda atau merah dengan
meningkatnya pH [7]. Pada anak-anak,
diagnosis infeksi H. pylori biasanya
didasarkan pada temuan pemeriksaan
histologi dan uji urease [8].
Sebuah studi sebelumnya
mengidentifikasi lokasi pengambilan
sampel pemeriksaan biopsi lambung,
temuan histopatologi, dan beban H.
2
pylori sebagai faktor yang
mempengaruhi hasil tes urease [9].
Selanjutnya, beberapa kondisi dapat
menyebabkan hasil negatif palsu dalam
tes urease, dua yang paling umum
penggunaan terbaru dari proton pompa
inhibitor (PPI) dan adanya metaplasia
intestinal [7]. Kedua kondisi ini
berhubungan dengan keasaman lambung
yang rendah. Dengan demikian, pH
asam lambung mungkin terkait dengan
hasil tes urease. Dalam penelitian ini,
kami menilai pH asam lambung pada
anak usia 0-15 tahun dan meneliti
korelasi antara pH lambung dan hasil tes
urease dan pemeriksaan histopatologi.
BAHAN DAN METODE
Populasi Penelitian
dari Dewan review kelembagaan
menyetujui protokol penelitian dalam
penelitian retrospektif ini (GNU IRB-
2015-07-016), dan 562 anak-anak
dengan nyeri perut bagian atas yang
menjalani endoskopi saluran pencernaan
atas dan aspirasi asam lambung melalui
endoskopi di Departemen Ilmu
Kesehatan Anak , Gyeongsang National
University Hospital (Jinju, Korea), yang
terdaftar. Endoskopi dilakukan setelah
puasa semalam, dan indikasi endoskopi
adalah nyeri perut bagian atas. Tidak ada
 3

peserta yang menggunakan PPI sebelum Temuan Histopatologi

endoskopi, dan tidak ada perdarahan
Pemeriksaan histopatologi
aktif yang diamati selama endoskopi.
Populasi penelitian dikelompokkan dilakukan dengan menggunakan
menjadi 3 kelompok umur: 0-4 tahun (n spesimen biopsi yang tetap di dalam
= 75), 5-9 tahun (n = 244), dan 10-14 10% penyangga formalin dalam
tahun (n = 243). waktu satu malam, diproses untuk
menempelkan paraffin, dipotong
Pengukuran pH Lambung
menjadi ketebalan 4- sampai 5-um,
PH asam lambung diukur dan diwarnai dengan hematoxylin
menggunakan Metter Toledo Delta 320
eosin. Hasil histologis
pH meter (Metter-Toledo International
diinterpretasikan menggunakan
Inc, Columbus, OH, USA) segera
Updated Sydney Sistem [10] . Untuk
setelah dicairkan. Untuk memastikan
ini, derajat gastritis kronis, gastritis
akurasi, pH diatur menggunakan 3
sistem penyangga (pH 4,00, 7,00, dan aktif, dan H. pylori infiltrasi

10,01). Hypochlorhydria didefinisikan diklasifikasikan sebagai normal,

sebagai pH asam lambungi ≥4.0 [5]. ringan, sedang, atau ditandai.

Uji Urease Analisis statistik

Diagnosis klinis infeksi H. pylori

Data dianalisis dengan menggunakan
diperoleh dengan melakukan tes urease
IBM SPSS Statistics ver. 21.0 untuk
dan analisis histopatologi pada sampel
Windows (IBM Co, Armonk, NY,
biopsi antral lambung. tes urease
USA). Variasi dalam kepositifan uji
dilakukan di ruang endoskopi menurut
urease , temuan histopatologi, dan pH
metode sebelumnya [9]. Secara singkat,
lambung tergantung pada kelompok usia
tiga spesimen biopsi dari antrum
yang dievaluasi. perbedaan statistik yang
diinkubasi dalam kaldu urea 2% (20 g /
signifikan dalam kepositifan uji urease
L urea, 0,04 g / L fenol merah, 0,2 g / L
dan pH lambung antara 3 kelompok
KH2PO4, 0,5 g / L NaCl; pH 6,8), dan
umur dan derajat gastritis kronis dan
jika perubahan warna terjadi dalam 24
aktif dan Infiltrasi H. pylori antara
jam berikutnya, biopsi itu dianggap uji
mereka dengan pH lambung normal dan
urease positif.
hypochlorhydria ditentukan oleh uji χ2
 4

dan linear model umum. tes tabel 1). H.Pylori ditemukan pada 38.9%
nonparametrik yang digunakan untuk pada subjek hypochlorhydria, dan
menganalisis mean pH asam lambung proporsi ini meningkat daripada proporsi
dalam kelompok usia yang berbeda. p- pada subjek dengan pH lambung normal
nilai <0,05 dianggap signifikan secara pada orang yang ditemukan H. Pylori
statistik. (20.9%).

Hasil Urease-test positif dan temuan

pH Asam Lambung histopatologi

Median dari pH asam lambung

adalah 1,77 pada grup umur 0-4 tahun, Tingkat urease-test positif adalah 36,0%

1,59 pada grup umur 5-9 tahun, dan 1,55 pada kelompok 0-4 tahun, 32,0% pada

pada grup umur 10-15 tahun. Tidak ada kelompok 5-9 tahun, dan 37,0% pada

perbedaan yang ditemukan pada pH kelompok 10-15 tahun. Parameter ini

asam lambung diantara 3 kelompok usia tidak berbeda secara signifikan antara 3

(p=0,655). Proporsi individu dengan kelompok umur (p = 0,487). Proporsi

hypochlorhydria adalah 1,3 % (1/75) individu dengan gastritis kronis sedang

pada kelompok usia 0-4 tahun, 6,1 % dan berat (p = 0,003), gastritis aktif (p =

(15/244) pada kelompok usia 5-9 tahun, 0,046), dan infiltrasi H. pylori (p =

dan 8,2 % (20/243) pada kelompok usia 0,021) meningkat dengan usia (Tabel 2).

10-15 tahun (p=0.101; tabel 1).

Nilai dari test urea positif adalah 31,7 %
diantara subjek dengan pH lambung
normal dan 77.8% diantara yang dengan
hypochlorhydria (p<0.001). Tes Urease
positif menujukan hubungan yang
positif dengan keasaman lambung atau
pH (R=0.237,p<0.001).
Fig. 1. Perbanndingan pH asam lambung diantara 3
Subjek dengan hypochlorhydria kelompok usia. pH median adalah 1.77 pada kelompok usia
0-4 , 1.59 pada kelompok usia 5-9 , dan 1.55 pada
memiliki derajat sedang sampai berat kelompok usia 10-15 (p=0.655).

pada gastritis kronik dan aktif

sementara yang dengan pH lambung
normal tidak (p<0.001 untuk keduanya,
 5

Tabel 1. Comparison of Urease-test Positivity and Histopathologic Findings between Subjects with Normal Gastric pH and
Hypochlorhydria

pH of gastric juice ＜4.0 pH of gastric juice ≥4.0 p-value

Age group (yr) 0.101
0–4 74 (98.7) 1 (1.3)
5–9 229 (93.9) 15 (6.1)
10–15 223 (91.8) 20 (8.2)
Urease test ＜0.001
Positive 167 (31.7) 28 (77.8)
Negative 359 (68.3) 8 (22.2)
Histopathologic findings ＜0.001
Chronic gastritis
Normal 6 (1.1) 0 (0)
Mild 403 (76.6) 12 (33.3)
Moderate 93 (17.7) 16 (44.4)
Severe 24 (4.6) 8 (22.2)
Active gastritis ＜0.001
Normal 427 (81.2) 14 (38.9)
Mild 79 (15.0) 15 (41.7)
Moderate 16 (3.0) 7 (19.4)
Severe 4 (0.8) 0 (0)
Helicobacter pylori infiltration 0.186
Normal 416 (79.1) 22 (61.1)
Mild 85 (16.2) 14 (38.9)
Moderate 22 (4.2) 0 (0)
Severe 3 (0.6) 0 (0)

Ji-Hyun Seo, et al：pH of Gastric Juice and Urease Test

Table 2. Distribution of the Degrees of Chronic and Active Gastritis and Helicobacter pylori Infiltration Depending on Age

Age group
Variable p-value
0–4 years 5–9 years 10–15 years
Chronic gastritis 0.003
Normal 2 (2.7) 1 (0.4) 3 (1.2)
Mild 63 (84.0) 190 (77.9) 162 (66.7)
Moderate 10 (13.3) 43 (17.6) 56 (23.0)
Severe 0 (0) 10 (4.1) 22 (9.1)
Active gastritis 0.046
Normal 68 (90.7) 195 (79.9) 178 (73.3)
Mild 7 (9.3) 39 (16.0) 48 (19.8)
Moderate 0 (0) 9 (3.7) 14 (5.8)
Severe 0 (0) 1 (0.4) 3 (1.2)
H. pylori infiltration 0.021
Normal 68 (90.7) 195 (79.9) 175 (72.0)
Mild 6 (8.0) 42 (17.2) 51 (21.0)
Moderate 1 (1.3) 6 (2.5) 15 (6.2)
Severe 0 (0) 1 (0.4) 2 (0.8)

DISKUSI
 6

Dalam penelitian ini, kisaran pH Bangladesh, yang prevalensinya infeksi

asam lambung serupa pada 3 kelompok H. pylori adalah sekitar 60% pada anak
usia, dan median pH asam lambung usia 0 -5 tahun [13]. Proporsi subyek
adalah <2,0 pada semua kelompok dengan hypochlorhydria dalam
umur.Penelitian sebelumnya melaporkan penelitian ini meningkat dengan usia,
bahwa keasaman lambung meningkat dari 1,3% pada kelompok 0-4 tahun
dengan usia dan mencapai tingkat menjadi 8,2% pada kelompok 10-15
dewasa pada usia 14 tahun [11]. tahun, meskipun tanpa signifikansi
Ditemukan bahwa rentang pH lambung statistik.
sementara selama puasa 3-4 pada Dalam studi sebelumnya, individu
neonatus, 1,5-3 pada bayi, 1-3 di pra- dewasa dengan infeksi H. pylori akut
sekolah, 1-2 pada anak bersekolah, dan yang ditemukan memiliki
0,5-2 pada remaja dan orang dewasa hypochlorhydria transient [14].
[11 ]. Selanjutnya, di antara pasien laki-laki
Dalam penelitian ini, 93,6% dari jepang, H. pylori menunjukkan efek
subyek memiliki pH lambung normal, penghambatan kuat pada sekresi asam
sedangkan 6,4% memiliki [15]. Meskipun demikian, hubungan
hypochlorhydria (pH> 4.0). Proporsi antara hypochlorhydria dan infeksi H.
subjek dengan hypochlorhydria lebih pylori pada anak-anak masih
rendah dibandingkan dalam studi pada kontroversial. Park et al. [16]
anak-anak Bangladesh berusia 2-5 melaporkan bahwa infeksi H. pylori
tahun, di mana 70,0% dari 30 anak secara signifikan lebih sering pada anak-
dengan infeksi H. pylori dan 43,3% dari anak dengan hypochlorhydria (pH> 4)
30 anak-anak tanpa infeksi H. pylori dibandingkan pada mereka dengan pH
memiliki hypochlorhydria [12]. lambung normal (≤4). Sarker et al.
perbedaan-perbedaan dalam proporsi melaporkan bahwa hypochlorhydria
hypochlorhydria pada anak-anak diamati pada 70,0% anak dengan infeksi
mungkin berkaitan dengan perbedaan H. pylori [12] dan bahwa pengeluaran
dalam tingkat infeksi H. pylori pada asam lambung meningkat setelah
populasi umum dan kondisi sosial pengobatan infeksi [17]. Namun, Nagita
ekonomi antara penelitian negara. et al. [11] melaporkan tidak ada korelasi
Dalam penelitian ini, kisaran urease test yang signifikan antara kepadatan
positif adalah 32,0-37,0% pada anak histologis H. pylori dan pH asam
usia 0-15 tahun, namun dalam studi lambung.
 7

Pada orang dewasa normalyang tinggi untuk sampel tubuh lambung

sehat , usia memiliki efek positif bebas (49,4 %) dari sampel antrum (85,1%)
pada sekresi asam, sedangkan infeksi H. [9]. Studi pediatrik lain menemukan
pylori memiliki efek negatif yang bebas
bahwa pH asam lambung lebih tinggi
[18]. Proporsi hypochlorhydria
pada urease-test kelompok positif
ditemukan meningkat dengan usia dalam
(2.52 ± 1.45) dibandingkan
penelitian ini. Temuan ini mungkin
kelompok negatif (1.80 ± 0.52) [11].
terkait dengan tingkat yang lebih tinggi
Selanjutnya, pH secara signifikan
dari gastritis kronis dan gastritis aktif
dan lebih tinggi uji urease positif berkorelasi dengan tingkat gastritis
diamati pada subyek lebih tua dari yang kronis dan secara signifikan lebih
lebih muda. tinggi di urease-subjek tes positif
[11]. Dalam penelitian kami juga,
Hypochlorhydria pada pasien
kami membandingkan urease-test
dewasa ditemukan kembali dari H.
positif dan temuan histopatologi
pylori terkait corpus atrofi [19].
antara anak dengan keasaman
infeksi H. pylori terjadi pada anak
lambung normal dan mereka dengan
usia dini, dan infeksi kronik H. pylori
hypochlorhydria. Tingkat urease-test
menginduksi atrofi mukosa lambung
positif lebih tinggi pada terakhir dari
[20]. Namun, kejadian gastritis atrofi
sebelumnya. Selain itu, sedang
dan metaplasia intestinal lebih
sampai derajat parah gastritis aktif
rendah di anak dibandingkan pada
dan gastritis kronis yang diamati
orang dewasa [21,22]. Bahkan, tidak
pada anak dengan hypochlorhydria
ada subjek dalam penelitian ini
dibandingkan pada mereka dengan
memiliki gastritis atrofi atau
keasaman lambung normal, dan
metaplasia intestinal. Penelitian
kehadiran H. pylori lebih berkala
sebelumnya menunjukkan bahwa
diamati pada anak-anak dengan
meskipun tidak ada perbedaan dalam
hypochlorhydria daripada mereka
proporsi sedang dan berat derajat
yang tidak hypochlorhydria ,
gastritis kronis dan akut antara
meskipun tanpa signifikansi statistik.
antrum dan tubuh pada anak-anak,
Hasil ini kolektif menunjukkan
tingkat positif dalam tes urease lebih
bahwa hypochlorhydria pada anak-
 8

anak berhubungan untuk infeksi H. negatif dalam gastritis atrofi kronis dan
pylori. penggunaan PPI. Dalam penelitian ini,

Subyek dengan H. pylori kami tidak dapat menentukan penyebab

berhubungan gastritis sebelumnya hypochlorhydria pada anak dengan hasil

ditemukan memiliki hypochlorhydria tes urease negatif dan tidak ada infeksi

dan kepadatan rendah kolonisasi H. H. pylori.

pylori [20]. Dalam penelitian ini, derajat

Penelitian ini memiliki beberapa
sedang dan berat dari infiltrasi H. pylori
keterbatasan. Pertama, itu adalah sebuah
yang diamati pada subyek dengan pH
penelitian retrospektif. Selanjutnya, kita
lambung yang normal meskipun
tidak bisa menyelidiki alasan yang tepat
kehadiran H. pylori lebih tinggi pada
untuk hypochlorhydria pada anak-anak
subyek dengan hypochlorhydria (38,9%)
yang tidak mengambil PPI dan tidak
dibandingkan dengan pH lambung
memiliki infeksi H. pylori. Kedua, kita
normal (20,9%) . Kami tidak
tidak mengukur output asam. Akhirnya,
mengevaluasi temuan histopatologi dari
kami tidak mengevaluasi pH asam
tubuh lambung dan tidak tahu durasi
lambung pada anak-anak yang sehat.
pasti dari infeksi H. pylori. Penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk lebih Singkatnya, pH asam lambung saat
memahami hubungan antara derajat H. puasa tampaknya menjadi normal pada
pylori infiltrasi dan hypochlorhydria. anak tanpa memandang usia. Urease-test
positif berhubungan dengan
H. pylori Kronis terkait gastritis
hypochlorhydria pada anak-anak yang
dengan hypochlorhydria sebelumnya
tidak mengambil PPI. hasil kami
ditemukan terkait dengan hasil negatif
menunjukkan bahwa hypochlorhydria
palsu dalam tes napas urea [20], dan
berhubungan dengan infeksi H. pylori
seperti yang disebutkan dalam
pada anak-anak, meskipun penelitian
pendahuluan, penggunaan PPI dikenal
lebih lanjut diperlukan untuk
untuk menghasilkan hasil negatif palsu
membuktikan patogenesis
pada uji urease [7 ]. Meskipun
hypochlorhydria di anak dan perjalanan
hypochlorhydria diamati pada infeksi H.
klinis H. pylori terinfeksi anak dengan
pylori akut dan gastritis atrofi kronis
hypochlorhydria.
tubuh lambung dan dengan penggunaan
PPI, hasil tes urease mungkin berbeda: UCAPAN TERIMA KASIH
positif pada infeksi H. pylori akut dan
 9

Biospecimens digunakan dalam Hospital Dewan Kelembagaan Ulasan.

penelitian ini disediakan oleh National Penelitian ini didanai oleh hibah dari
University Hospital Gyeongsang, Program R & D Nasional untuk Kanker
anggota dari National Biobank dari Pengendalian Departemen Kesehatan &
Korea didukung oleh Kementerian Kesejahteraan Republik Korea
Kesehatan dan Kesejahteraan. Semua (0.820.050).
sampel diperoleh setelah persetujuan
dari Gyeongsang National University
 10

TELAAH KRITIS JURNAL

PICO

A. Patient of Problem

Helicobacter pylori menyebabkan infeksi kronis, persisten yang dapat

menyebabkan gastritis kronis, gastritis atrofi, metaplasia intestinal, dan
bahkan adenokarsinoma lambung. Infeksi primer H. pylori terjadi pada
anak usia dini, dengan sebagian besar orang dewasa di negara berkembang
akhirnya menjadi pembawa.

B. Intervention

Tidak ada intervensi dalam penelitian ini. Penelitian retrospektif ini (GNU
IRB-2015-07-016), dan 562 anak-anak dengan nyeri perut bagian atas
yang menjalani endoskopi saluran pencernaan atas dan aspirasi asam
lambung melalui endoskopi di Departemen Ilmu Kesehatan Anak ,
Gyeongsang National University Hospital (Jinju, Korea), yang terdaftar.
Endoskopi dilakukan setelah puasa semalam, dan indikasi endoskopi
adalah nyeri perut bagian atas. Tidak ada peserta yang menggunakan PPI
sebelum endoskopi, dan tidak ada perdarahan aktif yang diamati selama
endoskopi. Populasi penelitian dikelompokkan menjadi 3 kelompok umur:
0-4 tahun (n = 75), 5-9 tahun (n = 244), dan 10-14 tahun (n = 243).

C. Compare
 Sebuah studi sebelumnya mengidentifikasi lokasi pengambilan
sampel pemeriksaan biopsi lambung, temuan histopatologi, dan
beban H. pylori sebagai faktor yang mempengaruhi hasil tes urease
 Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa keasaman lambung
meningkat dengan usia dan mencapai tingkat dewasa pada usia 14
tahun [11]. Ditemukan bahwa rentang pH lambung sementara
selama puasa 3-4 pada neonatus, 1,5-3 pada bayi, 1-3 di pra-
sekolah, 1-2 pada anak bersekolah, dan 0,5-2 pada remaja dan
orang dewasa
 Dalam studi sebelumnya, individu dewasa dengan infeksi H. pylori
akut yang ditemukan memiliki hypochlorhydria transient
 11

D. Outcome

Median dari pH asam lambung adalah 1,77 pada grup umur 0-4 tahun,
1,59 pada grup umur 5-9 tahun, dan 1,55 pada grup umur 10-15 tahun.
Tidak ada perbedaan yang ditemukan pada pH asam lambung diantara 3
kelompok usia (p=0,655). Proporsi individu dengan hypochlorhydria
adalah 1,3 % (1/75) pada kelompok usia 0-4 tahun, 6,1 % (15/244) pada
kelompok usia 5-9 tahun, dan 8,2 % (20/243) pada kelompok usia 10-15
tahun.

Tingkat urease-test positif adalah 36,0% pada kelompok 0-4 tahun, 32,0%
pada kelompok 5-9 tahun, dan 37,0% pada kelompok 10-15 tahun.
Parameter ini tidak berbeda secara signifikan antara 3 kelompok umur (p =
0,487). Proporsi individu dengan gastritis kronis sedang dan berat (p =
0,003), gastritis aktif (p = 0,046), dan infiltrasi H. pylori (p = 0,021)
meningkat dengan usia

VIA

1. Validitas

Apakah hasil sistematik penelitian ini valid?

Dewan review kelembagaan menyetujui protokol penelitian dalam penelitian retrospektif

ini (GNU IRB-2015-07-016), dan 562 anak-anak dengan nyeri perut bagian atas yang
menjalani endoskopi saluran pencernaan atas dan aspirasi asam lambung melalui
endoskopi di Departemen Ilmu Kesehatan Anak , Gyeongsang National University
Hospital (Jinju, Korea), yang terdaftar. Endoskopi dilakukan setelah puasa semalam, dan
indikasi endoskopi adalah nyeri perut bagian atas. Tidak ada peserta yang menggunakan
PPI sebelum endoskopi, dan tidak ada perdarahan aktif yang diamati selama endoskopi.
Populasi penelitian dikelompokkan menjadi 3 kelompok umur: 0-4 tahun (n = 75), 5-9
tahun (n = 244), dan 10-14 tahun (n = 243).

2. Important

Apakah hasil penelitian ini penting?

Hasil penelitian ini penting mengingat kejadian Infeksi H. Pylori pada anak masih
sering ditemukan sehingga membutuhkan terapi yang dapat memberikan hasil dan
outcome.
 12

3. Applicable

Apakah penelitian ini bisa digunakan di RSUD Raden Mattaher?

Penelitian ini belum bisa digunakan di RSUD Raden Mattaher Jambi