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Departamento de Ortopedia e Traumatologia

Escola Paulista de Medicina


Universidade Federal de São Paulo

Traumatologia
MC 134/03

Ortopédica
prof. dr. FLÁVIO FALOPPA
prof. dr. FERNANDO BALDY DOS REIS
dr. HÉLIO J. ALVACHIAN FERNANDES

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Editorial
É com muita satisfação que iniciamos a publicação da série
“Seminários em Ortopedia”.
A nossa especialidade vem experimentando uma evolução
extraordinária com o desenvolvimento de novas técnicas
de tratamento e com o surgimento de instrumental e de
material cada vez mais diferenciados.

seminários em ortopedia
O objetivo desta iniciativa é a atualização de alguns temas
importantes e freqüentes nas atividades diárias do
ortopedista brasileiro.
Os assuntos serão sempre desenvolvidos por colegas do
nosso Departamento, especializados nas diversas áreas de
atuação de Ortopedia e Traumatologia.
Agradecemos a Merck Sharp & Dohme o patrocínio e a
distribuição deste material e cumprimentamos a EPM -
Editora de Projetos Médicos – pela alta qualidade gráfica
1
deste trabalho. 4
FASCÍCULO

Prof. Dr. Walter Manna Albertoni


Titular e Chefe do Departamento de Ortopedia
e Traumatologia da UNIFESP/EPM

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ÍNDICE

pág. 3 TRAUMATOLOGIA ORTOPÉDICA


seminários em ortopedia

EDITORES

prof. dr. WALTER MANNA ALBERTONI


prof. dr. JOSÉ LAREDO FILHO

CONSELHO EDITORIAL

prof. dr. AKIRA ISHIDA


prof. dr. DANILO MASIERO
prof. dr. FLÁVIO FALOPPA
2 prof. dr. REYNALDO JESUS-GARCIA FILHO
prof. dr. VILNEI MATTIOLI LEITE
4
FASCÍCULO

AUTORES

prof. dr. FLÁVIO FALOPPA


Professor Livre-Docente, Chefe da Disciplina de Traumatologia
do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

prof. dr. FERNANDO BALDY DOS REIS


Professor Livre-Docente da Disciplina de Traumatologia
do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

dr. HÉLIO J. ALVACHIAN FERNANDES


Doutor em Ortopedia e Traumatologia da Disciplina de
Traumatologia do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da UNIFESP/EPM

PLANEJAMENTO EDITORIAL

EPM - Editora de Projetos Médicos


Rua Leandro Dupret 204, cj. 91 - Vila Clementino
Tel. (11) 5084-3576 • 5575-3450 - São Paulo
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CORRESPONDÊNCIA

Departamento de Ortopedia e Traumatologia


UNIFESP - Escola Paulista de Medicina
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Esta publicação é fornecida como um serviço de Merck Sharp & Dohme


aos médicos. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e
as opiniões dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamento
eventualmente citado nesta publicação, deve ser consultada a Circular
aos Médicos (bula) emitida pelo fabricante.

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TRAUMATOLOGIA
ORTOPÉDICA
Flávio Faloppa
Professor Livre-Docente, Chefe da Disciplina de Traumatologia
do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

Fernando Baldy dos Reis


Professor Livre-Docente da Disciplina de Traumatologia
do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

Hélio J. Alvachian Fernandes


Doutor em Ortopedia e Traumatologia da Disciplina de Traumatologia do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

seminários em ortopedia
I. importância na manutenção da irrigação dos
fragmentos e no processo biológico da consoli-
dação óssea. Esse é o conceito da fixação bioló-
Introdução gica pelo qual se estabilizam as fraturas com um
mínimo de manipulação dos fragmentos, a fim
3
4
FASCÍCULO

Atualmente, em virtude do aumento da ocorrên- de manter sua vascularização.


cia e da natureza, grave, dos acidentes em que a A utilização de hastes intramedulares e de pla-
dissipação de energia cinética é muito grande, cas em ponte para o tratamento das fraturas dia-
aliada à melhora nas técnicas de resgate e aten- fisárias por exemplo, da tíbia, tem como objeti-
dimento, com conseqüente aumento da sobrevi- vos restaurar a função do membro acometido,
da, o ortopedista depara-se com fraturas cada propiciar aos pacientes mobilização precoce, di-
vez mais graves e com grande instabilidade, ge- minuindo os riscos de complicações cardio-
rando a necessidade de nova abordagem no tra- pulmonares, e, nas fraturas expostas, estabilizar
tamento. As partes moles que envolvem as fratu- as lesões ósseas, possibilitando melhor aborda-
ras devem ser tratadas de maneira menos agres- gem dos ferimentos.
siva. A menor manipulação desse invólucro tem

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II. III.
Anatomia e Classificação
seminários em ortopedia

Fisiopatologia A classificação preconizada pela AO (Arbeitsge-


meinschaft für Osteosynthesefrägen) é a mais
utilizada para as fraturas diafisárias da tíbia. Esta
A tíbia é um osso subcutâneo, o que propicia
classificação apresentada a seguir é alfa-numé-
uma incidência elevada de exposição e evolução
rica e nos orienta quanto ao prognóstico (Figu-
por vezes desfavorável na cobertura de partes
ra 1).
moles.
O canal medular da tíbia em secção transversa é
mais triangular do que circular. Na região proxi-
4 mal, o canal medular é mais largo, o que dificul-
ta o alinhamento dos fragmentos quando da in-
IV.
4

trodução de hastes intramedulares nas fraturas


FASCÍCULO

proximais.
A irrigação da diáfise da tíbia proveniente de ar-
térias nutrientes e de vasos periostais pode so-
Diagnóstico
frer danos em decorrência de lesões determina- Dor, edema e deformidade são sinais clínicos en-
das pelo trauma. Cerca de dois terços provêm contrados. Ferimentos relacionados à exposição
dos vasos endosteais, e um terço provém dos va- óssea devem ser pesquisados inclusive na região
sos periosteais. A artéria tibial anterior provém posterior.
da região anterior, vindo da região lateral para O exame radiográfico consta de incidências em
medial, enquanto a tibial posterior é responsá- AP e P, incluindo as articulações proximal e distal.
vel pela irrigação posterior da diáfise tibial. A
região distal tem a maior parte de sua irrigação
proveniente de vasos oriundos do periósteo.
Como a maior parte da irrigação se origina na
região lateral, a melhor localização para coloca-
ção de implantes extramedulares é na face medial
da tíbia. Quanto à circulação medular, esta é se-
melhante à diáfise do fêmur onde, após fresagem
do canal, refaz-se por volta de seis semanas, e
ainda existe a vicariância dos vasos periosteais
para suprir o que foi lesado parcialmente.

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Figura 1. Classificação AO para as fraturas diafisárias da tíbia. Os tipos B e C são considerados mais graves e
de pior prognóstico. Os sub-tipos 1,2 e 3 também nos orientam quanto a abordagem das fraturas.

seminários em ortopedia
V. tar o Etoricoxibe na dose de 60 a 120 mg/dia e o
Celecoxibe na dose de 200-400 mg /dia.

Tratamento não- Primeiramente, inicia-se a redução com o paci-


ente sentado, joelho fletido, em mesa alta ou dei-
tado com o joelho fletido. A fratura é manipula-
Cirúrgico da e gesso ínguino-podálico é aplicado. Ressal-
te-se nessa fase a proteção de saliências ósseas
As fraturas indicadas para este tipo de tratamen- por meio de camada de algodão à necessidade 5
to são aquelas decorrentes de traumas de baixa ou não de se fender o gesso longitudinalmente
após sua confecção.
4

energia. As lesões consideradas estáveis e fecha-


FASCÍCULO

das onde o desvio não é grande e a fratura é iso- Aceita-se como objetivo a obtenção da consoli-
lada. dação com alinhamentos onde os desvios máxi-
Deve-se lembrar a possibilidade de síndrome mos são de 5° graus de varo-valgo, rotação in-
compartimental. Quando o edema é acentuado, terna-externa, 10° graus de recurvato-antecur-
é preferível aguardar por 12 a 24 horas, sob ob- vato e até 1 cm de encurtamento.
servação, com elevação do membro, gelo, a uti- O gesso longo é mantido de duas a quatro sema-
lização de antiinflamatórios e analgésicos até que nas quando, dependendo da estabilidade da fra-
se esteja certo de que a complicação está des- tura, poderá ser trocado por gesso PTB até a con-
cartada. A preferência é para aqueles antiinfla- solidação da fratura.
matórios que agem inibindo a COX-2 em razão
da menor taxa de efeitos colaterais. Podemos ci-

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VI.
Tratamento
seminários em ortopedia

Cirúrgico
Evidentemente que, dependendo do paciente,
pode-se modificar a conduta. Pacientes não
colaborativos, portadores de doenças mentais, Fixação intramedular
com más condições gerais são candidatos a tra- A fixação intramedular é o método de osteossín-
tamento não-cirúrgico. tese mais empregado nas fraturas fechadas da
A indicações para tratamento cirúrgico são: tíbia.
6 Fraturas expostas, lesões neurovasculares con- As hastes podem ser bloqueadas e não bloquea-
comitantes, associação com fraturas articulares das de acordo com o tipo de fratura.
4

proximal e distal, síndrome compartimental, Nas fraturas simples do terço médio ou até mes-
FASCÍCULO

perda óssea extensa, redução instável, fraturas mo naquelas onde o contato entre os fragmen-
segmentares, encurtamento acima de 1cm, poli- tos principais é de até 50%, podemos utilizar has-
traumatizados, atletas profissionais e perda de tes tradicionais não bloqueadas.
redução.
Atualmente, as hastes intramedulares da tíbia têm
Quanto aos tipos de fixação mais utilizados, des- uma configuração angular posterior na sua por-
creveremos dois métodos que são os mais em- ção proximal, para acomodá-la no canal medu-
pregados. lar. A porção distal é em formato de “bala”, o
que facilita a passagem do fragmento proximal
para o distal.
O material de implante habitualmente é confec-
cionado em aço ou titânio. Existem no mercado
hastes bloqueadas que possibilitam o bloqueio
distal em dois planos sem a necessidade de in-
tensificadores de imagem. As hastes bloqueadas
podem ser sólidas, (não fresadas) e ocas (fresa-
das), que, de acordo com trabalhos recentes, são
melhor opção no tocante à consolidação e a com-
plicações.

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Via de acesso
Atualmente, os acessos parapatelar ou transpa-
telar podem ser realizados. Na literatura, diver-
sos autores demonstraram que a queixa resul-
Técnica de colocação tante de dor no joelho não tem relação com o
de haste intramedular acesso nem com a saliência da haste.

na tíbia

seminários em ortopedia
Posicionamento do
paciente
O paciente é posicionado em decúbito dorsal
horizontal, em mesa cirúrgica rádio transparen-
te com o joelho em flexão de 90°, o que facilita a
introdução da haste no canal proximal.

Figura 3. Neste outro paciente, o ponto de


4

entrada encontra-se medial ao tendão patelar.


FASCÍCULO

Detalhe: nem sempre o ponto de entrada cor-


responde à incisão parapatelar medial ou late-
ral. A visibilização por meio do intensificador de
imagens determinará se a incisão será medial,
Figura 2. Pontos de referência utilizados para a lateral ou transpatelar (Figuras 2 e 3).
via transpatelar. Observar que o centro do
tendão patelar coincide com a tuberosidade
anterior da tíbia.

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seminários em ortopedia

Ponto de entrada
O ponto de entrada no plano de perfil localiza-
se na transição da cartilagem e o osso, ápice in-
tercondilar, enquanto no plano AP é localizado
1 cm medial à tuberosidade anterior da tíbia (Fi- Parafusos Poller
guras 4 e 5).
Em algumas fraturas proximais, existe uma ten-
8
dência, devido à largura do canal, de valgização.
Colocam-se parafusos na concavidade da defor-
4
FASCÍCULO

midade, o que redirecionará a introdução da has-


te no canal medular e possibilitará melhor redu-
ção (Figuras 6 e 7).

Redução da fratura
Como a tíbia é subcutânea, as manobras de ma-
nipulação externa possibilitam a redução da fra-
tura. Em circunstâncias especiais, quando não
se obtém a redução, um miniacesso pode ser re-
Figura 4. Ponto de entrada visibilizado por meio
de intensificador de imagem no plano AP. O alizado para facilitar a redução da fratura. A pas-
ponto é aproximadamente 1 cm medial à sagem para o fragmento distal pode ser auxilia-
tuberosidade anterior da tíbia.
da com a utilização de parafusos Poller.

Bloqueios Distais
Os bloqueios distais habitualmente são realiza-
dos com a técnica da mão livre (Figura 8), em-
bora existam guias que possibilitam estes blo-
queios sem a utilização de intensificadores de
imagem. Podem ser executados nas fraturas
distais, bloqueios nos planos sagital e frontal,
quando a localização da fratura é muito distal.

Figura 5. Ponto de entrada visibilizado por meio


de intensificador de imagem no plano Perfil.
Notar que este ponto encontra-se no ápice
anterior da tíbia.

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Figura 6. Esquema de colocação do parafuso Poller.

seminários em ortopedia
Figura 7. Parafusos colocados na concavidade da fratura para direcionar a introdução da haste.

9
4

Bloqueios Proximais
FASCÍCULO

Os bloqueios proximais são realizados após os


bloqueios distais e habitualmente não apresen-
tam dificuldades técnicas para sua realização.

Dinamização
A dinamização, que é a retirada dos parafusos
de bloqueio onde o fragmento é maior, pode es-
Figura 8. Bloqueio distal pela técnica da mão tar indicada em algumas situações onde a con-
livre.
solidação não é obtida, porém não deve ser rea-
lizada de rotina.

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seminários em ortopedia

Caso Clínico I
Mulher, 29 anos, vítima de atropelamento, há
10
duas horas. Apresenta fratura fechada, isolada
da tíbia esquerda (Figuras 9 e 10).
4
FASCÍCULO

Figura 10. Submetida à redução cirúrgica com


fixação por meio de haste intramedular bloquea-
da após 14 semanas.

Placa em ponte
As placas, quando utilizadas de forma biológica
e não tradicional, cursam com bons resultados.
A colocação da placa percutânea propicia me-
nor manipulação do foco de fratura, levando à
consolidação mais rápida, quando comparada às
placas tradicionais, não utilizando enxerto ós-
seo e ainda com a possibilidade de não se utili-
zar de intensificadores de imagem. As placas uti-
lizadas são as placas de auto-compressão tipo
DCP, LCDCP ou LCP estreitas e de grandes frag-
mentos (Figura 11).
Figura 9. Radiografias iniciais.

Posicionamento do
paciente
O paciente é posicionado em decúbito dorsal
horizontal. O joelho e o tornozelo permanecem
em extensão.

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seminários em ortopedia
Figura 11. Introdução de placa na região proximal em via de acesso para realização da técnica em ponte.

Vias de acesso Redução e fixação da placa


Palpa-se a interlinha articular da articulação tí- A placa, após a redução da fratura, é fixada por
bio-társica e maléolo medial. Uma incisão longi- meio de um parafuso mais distal e outro mais
tudinal medial 2 a 3 cm acima da interlinha arti- proximal. É necessário moldar a placa especial-
cular é realizada através da qual se introduzirá a mente na sua porção distal. Esta moldagem pode
placa. A placa, que é previamente mensurada, ser feita sobre a pele, pois a tíbia neste segmento
corresponderá na sua porção distal à via de aces- é superficial. Sempre que possível, utilizamos pla-
so proximal na face ântero-medial da tíbia. cas de 12 a 14 orifícios e parafusos de cortical 11

na região proximal alternados e na porção distal


4

da placa; em geral, o último parafuso, aquele mais


FASCÍCULO

distal, é de esponjosa.
Controle radiográfico ou por meio de intensifi-
cador de imagens é realizado durante a cirurgia.

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Caso Clínico II
seminários em ortopedia

Paciente do sexo masculino, 26 anos, vítima de


acidente motociclístico há três horas. Fratura fe-
chada. Apresentava escoriações múltiplas (Figu-
ras 12 a 16).

Figura 14. Radiografias 6 semanas após a cirurgia.

12
4
FASCÍCULO

Figura 12. Submetido há 4 dias, à redução


incruenta. Houve perda de redução.

Figura 15. Radiografias 12 semanas após a


cirurgia mostrando consolidação óssea.

Figura 13. Radiografia no intra-operatório.


Colocação de placa em ponte. Intra-operatório. Figura 16. Aspecto cosmético do membro
operado.

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FRATURAS
EXPOSTAS
Flávio Faloppa
Professor Livre-Docente, Chefe da Disciplina de Traumatologia
do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

Fernando Baldy dos Reis


Professor Livre-Docente da Disciplina de Traumatologia
do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

Hélio J. Alvachian Fernandes


Doutor em Ortopedia e Traumatologia da Disciplina de Traumatologia do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

seminários em ortopedia
13

I. II. 4
FASCÍCULO

Introdução Diagnóstico
Fratura exposta é definida como aquela onde uma O diagnóstico é evidente quando a lesão expõe
ruptura na pele e nos tecidos adjacentes comu- diretamente o osso, porém, pode ser difícil se a
nica a fratura ao meio ambiente. ferida for pequena, se estiver distante do foco de
fratura ou até mesmo em regiões que dificultam
o exame, como no dorso dos membros. Quando
uma fratura ocorre no mesmo segmento do mem-
bro com uma ferida, deve-se considerá-la como
exposta até prova em contrário.

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seminários em ortopedia

III.
Classificação Atualmente, emprega-se uma abordagem agres-
siva, no tocante ao tratamento cirúrgico, por meio
Não existe uma classificação universalmente acei- de desbridamento agressivo dos tecidos desvita-
ta; existem sim várias classificações, porém to- lizados. A utilização de antibioticoterapia intra-
das cursam com problema de reprodutibilidade venosa e a estabilização da fratura são fatores
entre diferentes observadores. A classificação adjuvantes e de grande importância (Figura 17).
mais aceita nos dias de hoje é a classificação de
Gustillo e Anderson, 1976, e que posteriormen-
14 te foi modificada por Gustillo, Gruninger e Davis.
A classificação de Gustillo, como é universalmen-
4

te conhecida e difundida, é relatada no quadro a


FASCÍCULO

seguir.
A abordagem das fraturas expostas começa no
local do acidente. Quando não tratadas adequa-
damente, as fraturas expostas podem desenvol-
ver infecções graves, de acordo com fatores,
como: tempo de exposição, grau de contamina-
ção e, principalmente, a energia produzida pelo Figura 17.
traumatismo no comprometimento das partes
moles ao redor.

Classificação de Gustillo-Anderson para fraturas expostas

Tipo Ferida Contaminação Lesão de Partes Moles Traço da Fratura


I <1 cm Limpa Mínimo Simples
II >1cm Moderada Moderada Simples
III A >10 cm Contaminada Grave Multifragmentar
Cobertura
cutânea possível
III B >10 cm Contaminada Grave + perda de Multifragmentar
cobertura cutânea
Requer reconstrução de
partes moles
III C >10 cm Contaminada Lesão vascular que Multifragmentar
requer reparo
Grave lesão de partes moles

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Centro Cirúrgico
O tratamento no Centro Cirúrgico obedece a uma
seqüência, onde inicia-se por realizar limpeza
no membro afetado excluindo-se a a área expos-
Aspectos Gerais de
ta com digermantes. A seguir, procede-se à lim-
Tratamento peza da área exposta, desbridando-se os tecidos
O tratamento das fraturas expostas inicia-se no desvitalizados, estabilizando-se a fratura e op-

seminários em ortopedia
local do acidente. A avaliação global do paciente tando-se pelo fechamento adequado da ferida.
utilizando-se os conceitos do ATLS é de funda-
mental importância. Quanto ao transporte para Limpeza do Membro
atendimento adequado, recomenda-se que o
Afetado
membro afetado seja imobilizado, após cober-
tura adequada da ferida com material de prefe- Coloca-se o membro afetado sobre uma calha,
rência estéril, e que não seja manipulado ou re- isola-se a ferida cobrindo-a com compressa es-
duzido, evitando-se assim que contaminação adi- téril e inicia-se a lavagem com água e sabão diger-
cional ocorra. mante. Previamente, faz-se tricotomia e as unhas
são aparadas. Repete-se a operação várias vezes
até certicar-se de que o membro encontra-se
Fase Hospitalar
devidamente limpo. 15
Na fase hospitalar, o atendimento no Pronto-so- 4

corro objetiva a abordagem global do paciente


Ferida
FASCÍCULO

e, a seguir, os cuidados locais. Antibioticoterapia


é iniciada, bem como a cobertura vacinal anti- O ferimento da exposição é colocado sobre a
tetânica e obtenção de dados de história. O diag- mesa cirúrgica, o cirurgião encontra-se para-
nóstico radiográfico sempre é feito com o mem- mentado, campos estéreis são colocados, isolan-
bro imobilizado, evitando-se danos adicionais a do-se assim o local. Utiliza-se soro fisiológico
partes moles. em grande volume (dependendo evidentemente
do local exposto), promovendo-se a remoção
A colheita de material para cultura é controver-
mecânica da sujeira, de fragmentos ósseos sol-
sa. Sabe-se que a maioria dos germes encontra-
tos, de corpos estranhos e de restos de vesti-
dos em fraturas contaminadas é de origem hos-
menta.
pitalar. Esta também é a principal razão para não
abordar-se as lesões no Pronto-socorro.

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seminários em ortopedia

Estabilização Primária
A estabilização óssea por meio de fixação exter-
na e interna é recomendada para a maioria das
fraturas expostas. A fratura deve ser reduzida tão
Desbridamento próximo quanto possível de sua posição anatô-
mica. O restabelecimento da anatomia possibili-
Esta é a fase crucial na abordagem das fraturas
ta o alinhamento das estruturas neurovascula-
expostas. A pele da borda do ferimento é incisada
res, o que propicia circulação sangüínea ade-
retirando-se o tecido desvitalizado (Figura 18).
quada à extremidade traumatizada, além da re-
Procede-se da mesma maneira no tecido subcu-
dução do espaço morto, onde poderia acumular
tâneo. Por vezes, faz-se necessário ampliar o fe-
sangue. Em nível microscópico, a estabilidade
16
rimento cirúrgico para visualizar-se melhor as
propicia a igual estabilidade dos tecidos moles e
estruturas envolvidas. A fáscia profunda é expos-
facilitará a proliferação e crescimento invasivo
ta, sendo a mesma ressecada até que se tenha
4

de capilares para revascularizar osso e tecidos


FASCÍCULO

certeza de que estamos diante de tecido normal.


moles desvitalizados. Com isso, melhora-se a re-
A fasciotomia profilática é discutível para a pre-
sistência local e a infecção. A estabilidade per-
venção de síndrome compartimental.
mite a difusão de nutrientes e anticorpos, facili-
O tecido muscular desvitalizado deve ser retira- tando a migração de leucócitos. Ao considerar o
do. Os parâmetros para a viabilidade mais im- paciente do ponto de vista de mobilização, a es-
portantes são: cor, sangramento e contratilidade. tabilidade permite reabilitação muscular e mo-
A seguir, os tecidos ósseos são desbridados en- vimentação articular, o que facilita o retorno pre-
quanto pequenos fragmentos ósseos são remo- coce à função.
vidos. Quando utilizamos a fixação interna para estabi-
lizar primariamente as fraturas expostas dos
membros superiores, o fazemos em situações em
que a lesão de partes moles não é intensa. Já os
fixadores externos têm seu emprego especial-
mente nas fraturas expostas grau II de Gustilo e
mesmo em algumas classificadas como Grau II.
Lembramos que, embora a classificação de
Gustillo-Anderson seja padronizada, não pode-
mos considerar os parâmetros de tamanho de
exposição quando consideramos a coxa e a mão.
Assim sendo, quando os danos de partes moles
são significantes, é muito importante estabilizar
as fraturas primariamente com fixadores exter-
nos.
Figura 18. Desbridamento por planos incisando
desde pele até plano ósseo.

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Síndrome Compartimental Fasciotomia
Na perna existem quatro compartimentos: ante- A mensuração da pressão intracompartimental
rior, lateral, posterior superficial e posterior pro- fornece um substrato objetivo para o diagnósti-
fundo. co e conduta. As conseqüências de uma síndrome
Os componentes do compartimento anterior são de compartimento não tratada levam a acreditar
os músculos dorsiflexores, ou seja, tibial anteri- que é sempre preferível errar em se fazendo a
or, extensor longo dos dedos, extensor longo do fasciotomia.
hálux e fibular terceiro. O nervo desse compar- O tratamento é baseado de acordo com o nível
timento é o fibular profundo, cuja zona autógena de pressão obtido: de 0 a 10 mmHg, pressão
é o primeiro espaço interdigital, e a irrigação é normal, observação; de 20 a 30 mmHg, pressão
feita pela artéria tibial anterior. No compartimen- aumentada, compartimento em risco, monitori-
to lateral, observam-se os músculos fibulares, zação contínua ou mensuração de 2 em 2 horas;
inervados pelo nervo fibular superficial. No com- > 30 mmHg, fasciotomia de urgência. Importante
partimento posterior superficial, observam-se os é ressaltar que estes níveis pressóricos baseiam-
músculos gastrocnêmios, solear e plantar delga- se na pressão diastólica.
do. O nervo sural está localizado dentro ou na Quando houver a possibilidade de se medir a
superfície desse compartimento. Os músculos do pressão, apenas os compartimentos afetados
compartimento posterior profundo são o tibial devem ser abertos. Porém, quando não houver

seminários em ortopedia
posterior, flexor longo do hálux e flexor longo esse recurso, todos os compartimentos suspei-
dos dedos. O nervo e a artéria tibial posterior tos devem ser submetidos a uma fasciotomia. A
estão dentro desse compartimento. figura 19 ilustra uma situação onde foi realizada
A dor pode ser o primeiro e mais importante a fasciotomia enquanto a fratura foi estabilizada
sintoma de uma síndrome de compartimento por meio de fixador externo.
iminente. De modo geral, é descrita como sendo
de intensidade muito maior do que a esperada, Amputações
difícil de controlar com analgésicos comuns e é
exacerbada à extensão passiva da musculatura. Por vezes, ficamos diante de situações onde, o
Muito cuidado deve-se ter nos pacientes em dano de partes moles pode determinar a gravi-
coma. dade da lesão, levando até mesmo à amputação,
17
independente do tipo de lesão óssea acometida
(Figura 20).
4
FASCÍCULO

Figura 19. Fixador externo para estabilizar


fratura da tíbia enquanto a incisão ântero-lateral Figura 20. Lesões graves de partes moles em
na perna foi realizada para tratamento de ambas as pernas. Neste caso, não houve lesão
síndrome compartimental. óssea.

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E como distinguir as utilizado na literatura é o descrito por Helfet e
lesões? Sander, conhecido como MESS (Mangled Extre-
mit Severity Score), que é descrito na tabela a
Com o objetivo de evitar que a decisão de se
seminários em ortopedia

seguir.
manter um membro inviável persista, vários au-
tores se preocuparam em mensurar ou determi-
nar a viabilidade do membro. O sistema mais

Parâmetros utilizados para determinar a amputação:


MESS (MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE)
Tipo Características Lesões Pontos

18 Osso/Moles Partes energia Feridas puntiformes, 1


fraturas fechadas simples
4

1 PAF de pequeno calibre


FASCÍCULO

2 Média energia Fraturas expostas ou vários níveis, 2


luxações moderados esmagamentos
3 Alta energia Explosão por PAF de alta velocidade 3
4 Esmagamento maciço Lesões graves tipo ferrovias, soterramento, etc. 4
CHOQUE
1 Normotenso Pressão estável Pré + Per operatório 0
Hemodinâmico
2 Hipotensão transitória PA instável Pré-operatório 1
Responde à fluidos IV
3 Hipotensão prolongada PA sistólica < 90 Pré-operatório mas só 2
responde no Per-operatório
ISQUEMIA
1 Não Pulso presente, sem sinais de isquemia* 0
2 Leve Pulso, sem sinais de isquemia* 1
3 Moderada Sem pulso ao Doppler, enchimento 2
capilar lento, parestesia motricidade
4 Avançada Sem pulso, frio, paralisado, insensível, 3
sem enchimento capilar
IDADE
1 <30
2 >30 <50
3 >50
* multiplicar por 2 se a isquemia exceder 6 horas.
PAF = projétil de arma de fogo; PA = pressão arterial; IV = intravenoso

Fasciculo 4.pmd 18 5/4/2005, 11:05


Caso Clínico
Acidente com veículo automotor. Paciente do sexo
masculino, 31 anos (Figuras 21 a 23).

seminários em ortopedia
Figura 22. Estabilização primária de fratura
exposta com haste intramedular bloqueada. Via
de acesso proximal.

19
4
FASCÍCULO

Figura 21. Radiografias iniciais mostrando


ferimentos correspondentes à exposição óssea.

Figura 23. Fratura consolidada 14 semanas após


fixação primária.

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