Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XXX

BAGIAN : XXX

Nomor : ……………………………………. Sifat : Biasa / Segera

Kepada Yth :

Bapak Direktur RSUD XXX

Di

XXX

PENGAJUAN PERMOHONAN BARANG

Dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan pelayanan di bagian : XXX

Dengan ini kami mengajukan permohonan barang adalah sebagai berikut :

Nomor Rincian Kebutuhan Keterangan


1 Perbaikan printer L210 Selang infus bocor

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

XXX, 29 Februari 2016


Pemohon

XXX
NIP. XXX

Anda mungkin juga menyukai