LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Alamat : Air meles Bawah Curup
Pekerjaan : Karyawanan
Status perkawinan : Menikah
Biaya Pegobatan : Sendiri
No.RM : 187. 256
Hari/tgl masuk : Selasa, 17 Juli

2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan hari Selasa tanggal 17 Juli 2018 pukul 08.00 WIB
secara autoanamnesis.
a. Keluhan utama: perut membesar
b. Riwayat Perjalanan Penyakit:
 8 bulan yang pasien pertama kali merasakan perut mulai membesar,
mual/muntah (+), pasien mengaku lupa akan keluhan demam atau
tidak.
 5 bulan yang lalu pasien merasakan perut semakin membesar
dibandingkan 3 bulan sebelumnya, mual/ muntah(+), pusing (+),
demam (+).
 2 bulan yang lalu pasien dirawat inap di RS dan didiagnosa
menderita penyakit liver, dirawat selama 1 minggu, setelah keluar
dari RS pasien tidak melakukan kontrol lanjutan.
 Saat masuk RS pasien dengan perut membesar, perut kanan bawah
terasa tidak nyaman (+), nafsu makan menurun (+), mual muntah
dengan frekuensi sering (+), BAB lancar, BAK lancar dengan
warna urin kuning kecoklatan seperti teh, demam (+), pusing (+),
sesak nafas (-), berat badan menurun, memakai bantal terasa
nyaman (-), secara terus menerus, batuk (-), dahak (-), mual/muntah
(-), pusing (-), keringat dingin (-)
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat Hepatitis : (+)
 Riwayat TBC : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : tidak tahu
  Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Alergi Makanan : disangkal
 Riwayat Alergi Obat : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga:
 Riwayat Hepatitis : (-)
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Alergi Makanan : disangkal
 Riwayat Alergi Obat : disangkal
e. Riwayat Pribadi :
Pasien sering makan diluar/ di sembarang tempat, pasien memiliki
kebiasaan merokok dalam sehari 5 batang. Pasien tidak minum
minuman beralkohol.
f. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien sebagai karyawan toko bangunan. Jumlah anggota keluarga 4
orang terdiri dari pasien, istri dan 2 anak yang masih sekolah. Dan
yang bekerja 1 orang yaitu pasien sendiri. Biaya pengobatan
ditanggung pasien sendiri.
Kesan sosial ekonomi kurang.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Juli 2012 WIB
Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran : compos mentis

Vital sign
 TD : 130/80 mmHg (lengan kanan-kiri dengan posisi duduk)
 Nadi : 92 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
 RR : 22 x/menit (reguler)
 Suhu : 37,8 C (axilla)
 BB : 52 kg
 TB : 172cm
 BMI : 17,6 kg/m2(kesan: kurus)

Status Internus
 Kepala : mesocephal, rambut hitam

2
 Mata : konjungtiva anemis (+/+)
sklera ikterik (+/+)
pupil isokor reflek pupil (+/+)
 Hidung : bentuk normal
cuping hidung (-)
nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
septum deviasi (-)
konka: hiperemis (-)
deformitas (-).
 Telinga : bentuk normal
nyeri tekan tragus (-)
serumen (-)
nyeri tekan mastoid (-)
membran timpani intak.
 Mulut : sianosis (-)
lidah kotor (-)
uvula simetris
tonsil tidak ada pembesaran
karies gigi molar 3 bawah kiri(+)
 Leher : warna normal
bentuk simetris
nyeri tekan trakea (-)
pembesaran limfonodi (-)
pembesaran kelenjar tiroid (-)
JVP + 2 (dalam batas normal)
 Dada :
JANTUNG
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak ,
Palpasi : ictus cordis teraba kuat angkat (+)
Perkusi : batas atas : ICS II lin.parasternal sin.
batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis dextra;
kiri bawah : ICS V 1-2 cm lateral linea
midclavicula sinistra
pinggang jantung : ICS III parasternal kiri

configurasi jantung (dalam batas normal)

Auskultasi : reguler
Suara jantung murni: I,II
Suara jantung tambahan (-)

3
 PARU
Dextra Sinistra
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
dalam batas normal dalam batas normal
Hemitorak
2. Palpasi Simetris Simetris
Stem fremitus
Nyeri tekan
Pelebaran ICS Dex=sin Dex = sin
3. Perkusi
(-) (-)
(-) (-)
Pekak di seluruh lapang Pekak diseluruh
4. Auskultasi
paru lapang paru
Suara dasar
Peranjakan paru 5 cm (N)
Suara tambahan

Vasikuler Vasikuler
(-) (-)

Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada
Dbn Dbn
Hemitorak
2. Palpasi Simetris Simetris
Stem fremitus
Nyeri tekan
Pelebaran ICS Dex=sin Dex=sin
3. Perkusi
(-) (-)
(-) (-)
4. Auskultasi
Pekak di seluruh lapang Pekak di seluruh
Suara dasar
paru lapang paru
Suara tambahan

4
 Vesikuler Vesikuler
(-) (-)

 Abdomen
Inspeksi : bentuk tampak membesar
venectasi (+)
konsistensi keras
permukaan licin
warna seperti kulit di sekitar
Auskultasi : bising usus menurun hingga tidak terdengar
Palpasi : nyeri tekan (+)
tes undulasi (+)
hepar terasa 2 cm, tepi tumpul dan konsistensi kenyal
defance musculare (-)
lien (dbn)
ginjal tidak teraba
Perkusi : timpani seluruh regio abdomen
pekak sisi (+)
pekak alih (+)
nyeri ketok ginjal (-/-)
 Ektremitas
Superior inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Gerak Dalam batas normal Dalam batas normal
Reflex fisiologis +/+ +/+
Reflex patologis -/- -/-

5
4. Pemeriksaan Penunjang
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1. DARAH TEPI
Hemoglobin 10,7 L: 12-17,5, P: 11,5-16
g/dl
Leukosit Meningkat 4000-11.000 /mm3
LED Meningkat L <15 P < 20 mm/jam
Hematorit Meningkat 41,5
Trombosit Meningkat 150.000-400.000 / mm3
Serologi HbsAg (+) (-)
Ig G Menurun
2 Urinalisa
Bilirubin Urin Meningkat
3 Fungsi hati
SGOT/SGPT Meningkat
Albumin Meningkat
USG hepar DIUSULKAN
Biopsi hepar

5. Diagnosa Banding
 Hepatitis B kronik
 Hepatoma
6. Diagnosis
 Hepatitis kronik et causa virus hepatitis B
7. Penatalaksanaan
Non medikamentosa:
 Menjaga higienitas makanan, kebersihan diri dan lingkungan sekitar.

Medikamentosa :
 Interferon (IFN) untuk menghambat replikasi virus dengan dosis sedang
5-10 MU/m2/hari selama 3-6 bulan.
8. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam

6
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : ad malam

7
 Tinjauan Pustaka

Kasus yang dibahas adalah hepatitis B kronis. Hepatitis merupakan

penyakit infeksi sistemik yang domonan menyerang hati, hampir semua kasus
hepatitis di sebabkan salah satu dari 5 jenis virus yaitu virus epatitis A,B,C,D,E.
Pasien didiagnosis hepatitis B karena berdasarkan pemeriksaan serologi
didapatkan HbsAg positif.
Penyakit hepatitis memiliki gejala klinis seperti kulit dan sklera ikterik,
demam, penurunan nafsu makan,mual muntah penurunan berat badan terus
menerus. Berasarkan gejala tersebut pasien mengidap hepatitis.
Infeksi oleh virus hepatitis menyebabkan inflamasi hepar kemudian inflamasi
yang terus menerus sehingga mengakibatkan kerusakan sel hati dan terjadinya
peningkatan bilirubin kemudian menjadi ikterus pada kulit dan sklera.
Peningkatan bilirubin juga berpengaruh pada sisstem eskresi, hal tersebut
mengakibatkan urin menjadi gelap seperti teh. Pembesaran hati yang terjadi pada
pasien mendesak lambung pasien sehingga pasien merasa tidak nyaman dan
pasien sering mual muntah dan nafsu makan pasien menjadi berkurang terus
menerus dan berat badan turun. Pembesaran perut pada pasien disebabkan oleh
asites. Asites yang terjadi diakibatan oleh adanya sirosis hati yang merupakan
komplikasi dari hepatitis kronis.
Berdasarkan gejala di atas pasien didiagnosis hepatitis kronik ed causa
virus hepatitis B karena pasien sudah mengidap hepatitis selama 10 tahun dan
berdasarkan pemeriksaan penunjang serologi didapatkan serum HbsAg positif.
Pemeriksaan penunjang lain yang disarankan adalah USG hepar dan biopsi
hepar. USG hepar digunakan untuk mengetahui gambaran hepar (sirosis atau
tidak). Biopsi hepar digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding yaitu
hepatoma.
Penanganan yang dilakukan sebelum menunggu hasil USG adalah pasien
dilakukan tirah baring, diet rendah garam. Obat yang diberikan kepada pasien
berupa obat diuretik (spironalakton), pemberian interferon alfa injeksi sebagai
imunnomodulator, dan antivirus Lamivudin.

8
 RESUME

Tuan P laki-laki usia 48 tahun datang dengan keluhan perut semakin

membesar sejak 8 bulan yang lalu sampai pasien datang ke RS.
Awal mulanya 8 bulan yang lalu merasakan perut mulai membesar,
mual/muntah (+), pasien mengaku lupa akan keluhan yang dirasakan, 3 bulan
kemudian kembali merasakan perut semakin membesar dibandingkan 8 bulan
sebelumnya, mual/ muntah(+), pusing (+), demam (+) 1. 2 bulan kemudian
pasien dirawat inap di RS, dan didiagnosa menderita penyakit liver, dirawat
selama 1 minggu, setelah keluar dari RS pasien tidak melakukan kontrol lanjutan.
Saat masuk RS pasien dengan perut membesar, perut kanan bawah terasa tidak
nyaman (+), nafsu makan menurun (+), mual muntah dengan frekuensi sering (+),
BAB lancar, BAK lancar dengan warna urin kuning kecoklatan seperti teh,
demam (+), pusing (+), sesak nafas (-), berat badan menurun.
Riwayat dahulu penyakit dahulu pasien menderita penyakit Hepatitis.
Tanda vital : Tekanan darah : 130/80 mmHg (lengan kanan-kiri dengan posisi
duduk), frekuensi nafas: 22 x/menit (reguler),suhu: 37,8 C (axilla)
Pemeriksaan fisik abdomen, pada inspeksi : bentuk tampak membesar,
venectasi (+), konsistensi keras, permukaan licin. Auskultasi : bising usus
menurun hingga tidak terdengar. Palpasi : nyeri tekan (+), tes undulasi (+),
hepar terasa 2 cm, tepi tumpul dan konsistensi kenyal. Perkusi : timpani
seluruh regio abdomen, pekak sisi (+), pekak alih (+).
Pada pemeriksaan penunjang menunjukkan bahwa Pemeriksaan Darah
Rutin : kadar Hb rendah sedangkan Leukosit, LED, Hematokrit, Trombosit
meningkat. Pemeriksaan serologi HbsAg (+) sedangkan pemeriksaan faal hepar :
bilirubin, albumin, SGOT/SGPT meningkat.
Diagnosis banding yang didapatkan adalah Hepatitis B kronik dan
hepatoma . Diagnosis yang didapatkan adalah Hepatitis kronik et causa virus
hepatitis B.
Penanganan awal dilakukan meliputi terapi non medikamentosa yaitu:
menjaga higienitas makanan, kebersihan diri dan lingkungan sekitar terapi

9
medikamentosa yaitu pemberian Interferon (IFN) untuk menghambat replikasi
virus dengan dosis sedang 5-10 MU/m2/hari selama 3-6 bulan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru W., B. Setiyohadi., dkk. 2006. Buku Ajar Penyakit Dalam
Jilid I Edisi IV. Jakarta: Penerbit IPD FKUI.
2. Hilman, Kiah., S.H, Djajadiredja., E.P, Meilianau. _. Penatalaksanaan
Hepatitis B Kronik. Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Maranatha

10