CHECKLIST KEPUASAN PELANGGAN

PASIEN RAWAT JALAN

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan.
2. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu
pelayanan di Puskesmas Mangaran.
3. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian checklist ini.
4. Jika bersedia, mohon Bapak/Ibu/Saudara menandatangani informed consent dibawah ini.
5. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pada salah satu pernyataan yang ada.
6. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

INFORMED CONSENT

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Saya telah mengerti tentang apa yang tercantum dalam penjelasan maksud dan tujuan pengisian
checklist kepuasan pelanggan ini, maka saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia/tidak
bersedia *) untuk mengisi checklist ini.

Mangaran,......................................

Yang membuat pernyataan

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu

1
IDENTITAS RESPONDEN
a. Nama :
b. Jenis kelamin : L / P
c. Umur :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Tanggal Pengisian Check List :

SANGAT SANGAT
NO. PERTANYAAN SULIT MUDAH
SULIT MUDAH
A. AKSES PELAYANAN
1. Akses/keterjangkauan terhadap fasilitas
kesehatan/Puskesmas
2. Akses terhadap petugas yang melayani
program Puskesmas
3. Kemudahan untuk memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan
SANGAT
NO. PERTANYAAN BURUK KURANG BAIK
BAIK
B. PENDAFTARAN
1. Kecepatan pendaftaran
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan nomor antrian
C. KEUANGAN
1. Kecepatan pelayanan keuangan
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan perhitungan keuangan
D. MENUNGGU
1. Lama menunggu untuk pemeriksaan
2. Kenyamanan ruang tunggu
3. Kebersihan ruang tunggu
4. Keindahan taman
5. Kejelasan papan petunjuk
E. POLIKLINIK
1. Kecepatan perawat menangani
2. Keramahan perawat
3. Kejelasan informasi dari perawat
4. Kecepatan pemeriksaan dokter
5. Keramahan dokter
6. Kejelasan informasi dari dokter
7. Kerapihan tempat periksa
8. Kebersihan tempat periksa
F. LABORATORIUM
1. Kecepatan pemeriksaan
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan informasi

2
 SANGAT
NO. PERTANYAAN BURUK KURANG BAIK
BAIK
G. INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Kecepatan pelayanan
2. Keramahan petugas
3. Pelayanan obat
4. Kejelasan informasi
5. Kejelasan perincian biaya
6. Kesesuaian biaya

H. SARAN
……………………………………………………..…………………………………...…………
……………………………………………………..…………………………………...…………
……………………………………………………..…………………………………...…………
……………………………………………………..…………………………………...…………
……………………………………………………..…………………………………...…………
……………………………………………………..…………………………………...…………