DATA ISIAN UNTUK PENULISAN IJAZAH

JURUSAN TEKNIK SIPIL

Menyerahkan pas foto terbaru hitam putih Dop background warna putih, memakai jas warna
hitam dan dasi warna hitam (Tempel dikotak yang disediakan )
 Ukuran 3 x 3 sebanyak 2 lembar

3x3 3x3

 Ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar

3x4 3x4 3x4 3x4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
N.P.M. :
Agama :
Alamat Rumah :
No. Telp / HP/WA :
Email :
Judul Skripsi :
( Indonesia )

Mengetahui, Surabaya, …………………

Sekjur, Mhs. Yang bersangkutan

( ) ( )
Nip. 1 5 3 1 1 4 NPM.

Keterangan :
1. Data isian diketik dengan huruf balok ( HURUF BESAR ) dengan jelas dan benar
2. Dilampiri fotocopy ijazah SMU / sederajat
Jurusan Teknik Sipil
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl.Arief Rachman Hakim 100. Surabaya, Telp.(031)5981687, 5945043 Psw 141

Form S.QA2

QA MENDAFTAR SIDANG SKRIPSI

Nama Mahasiswa : ……………………………………….

NPM Mahasiswa
Judul Proposal
Pembimbing Proposal
Judul Skripsi
Tempat Penelitian
Telepon Tempat Penelitian
Tanggal Mulai Bimbingan
Batas Akhir Bimbingan
Dosen Pembimbing Utama
Pembimbing Pendamping
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….

Persyaratan mengikuti sidang skripsi

No Syarat Memenuhi Tidak Keterangan

Memenuhi
1 Memprogram skripsi Foto copy KRS
2 Minimal bimbingan selama 3 Lama bimbingan
bulan ……………bulan
3 Minimal tatap muka 12x Jumlah tatap muka
…………….x
4 Persetujuan dosen pembimbing Form S.7

5 Membayar biaya sidang RP ………………

6 Membayar biaya perpanjangan
bimbingan Rp ………………
7 Membayar biaya bimbingan Rp ………………
8 Membayar SPP bulan terakhir Bulan …………...

Kesimpulan: diterima/ ditolak untuk diuji pada sidang skripsi pada

Hari : ………………… Tanggal : …………… Jam : ……………

Penguji:
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….

Surabaya, …………………

Eka Susanti, ST., MT

Nip. 991106
Jurusan Teknik Sipil
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl.Arief Rachman Hakim 100. Surabaya, Telp.(031)5981687, 5945043 Psw 141

Form S.7

PERSETUJUAN UJIAN SKRIPSI DARI DOSEN PEMBIMBING

Nama Mahasiswa : ……………………………………………

NPM : ……………………………………………
Fakultas / Jurusan : Teknik Sipil dan Perencanaan/ Teknik Sipil
Mulai Mengambil Skripsi : ……………………………………………
Batas Akhir Bimbingan : ……………………………………………
Penyelesaian Skripsi : ……………………………………………
Disetujui untuk mengikuti sidang skripsi

Catatan ( dari Dosen Pembimbing )

Surabaya, ………………………….
Dosen Pembimbing

Catatan:
Persyaratan mengikuti sidang skripsi
1. Lama Bimbingan minimal 3 bulan
2. Tatap muka bimbingan minimal 12x
Jurusan Teknik Sipil
Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
Jl.Arief Rachman Hakim 100. Surabaya, Telp.(031)5981687, 5945043 Psw 141

Form S.8

FORMULIR PENDAFTARAN SIDANG SKRIPSI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NPM Mahasiswa : ……………………………………….
Alamat di Surabaya : ……………………………………….
Telepon di Surabaya : ……………………………………….
Alamat Orang Tua : ……………………………………….
Telepon Orang Tua : ……………………………………….
Judul Skripsi : ……………………………………….
Mulai Bimbingan Skripsi : ……………………………………….
Batas Akhir Bimbingan : ……………………………………….
Dosen Pembimbing Utama : ……………………………………….
Pembimbing Pendamping : ……………………………………….

Lampiran :
1. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) terakhir yang memprogram skripsi
2. Daftar Hasil Studi (DHS)
3. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) dari semester I
4. Fotocopy Form S.2
5. Fotocopy Berita Acara Bimbingan Skripsi (Form S.3), asli ditunjukkan
6. Fotocopy Jadwal pengambilan data/ penelitian (Form S.4), asli ditunjukkan, (jika
penelitian dilakukan diperusahaan/laboratorium)
7. Persetujuan Ujian Skripsi dari Dosen Pembimbing (Form S.7)
8. Proposal Skripsi yang telah disahkan
9. Bukti pembayaran sidang skripsi
10. Fotocopy bukti pembayaran SPP bulan terakhir
11. Fotocopy bukti pembayaran bimbingan skripsi beserta perpanjangannya (jika
diperpanjang)
12. Fotocopy sertifikat TOEFL

Demikian formulir ini Kami lampirkan dengan sebenarnya.

Surabaya, ……………….
Peserta sidang
Pas Foto
Hitam Putih

3x3
NPM