Anda di halaman 1dari 4

STUDI KASUS

Pasien Nyonya GJ berusia 70 tahun datang ke sebuah klinik pada Senin pagi. Nyonya GJ baru
saja pindah ke kota tempat anaknya tinggal setelah kematian suaminya. Nyonya GJ memiliki
riwayat fibrilasi atrium, diabetes tipe 2, PPOK, gagal jantung ringan, dan pernah mengalami
infraksi miokardial 4 tahun yang lalu. Pasien tinggal sendiri dan selalu melakukan aktivitas untuk
menjaga kesehatan tanpa memperdulikan nyeri kaki yang dialami saat berjalan. Pasien
mengkonsumsi metformin 500 mg po BID, gliburid 10 mg po Q AM, famotidine 20 mg po setiap
hari, digoksin 0,125 mg po Q AM, warfarin 5 mg po Q AM, aspirin 81 mg po Q AM, furosemide
80 mg po BID, dan metoprolol XL 100 mg po Q AM. Pasien mengatakan bahwa pasien
mengkonsumsi obat sesuai yang diresepkan, namun pasien mengalami kesulitan dalam
menentukan cara penggunaan dan tidak yakin akan fungsi dari setiap obatnya.

Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan:


Tanda vital: tekanan darah 169/88; tinggi 157,5 cm; BB 45 kg
Jantung: (+) S3 gallop; titik impuls maksimal pada interkostal keenam 3 cm distal ke garis
midklavikular
Dada: Retak sedikit di bagian kanan dan kiri; tidak ada tactile fremitus dan bunyi abnormal
Ekstremitas: 1-2 pedal edema secara bilateral. ABI (ankle brachial index) = 1.02 (negatif)
Pemeriksaan lab: INR 3,5; glukosa darah 198 mg/dL; A1c 11,3%; kreatinin serum 1,3 mg/dL;
kadar digoksin 1 ng/mL
Chest X-Ray: perbesaran siluet jantung. Penurunan kepadatan tulang setara dengan osteoporosis
ringan
ECG: irama jantung normal

Analisis SOAP
1. Subjective
- History of Present Illness (HPI)
Usia 70 tahun; perempuan; nyeri kaki saat berjalan
- Riwayat pasien
Riwayat medis berupa fibrilasi atrium, diabetes tipe 2, PPOK, gagal jantung ringan, dan
pernah mengalami infraksi miokardial 4 tahun yang lalu; selalu melakukan aktivitas dan
menjaga kesehatan
- Current Medications
Pasien mengkonsumsi metformin 500 mg po BID, gliburid 10 mg po Q AM, famotidine
20 mg po setiap hari, digoksin 0,125 mg po Q AM, warfarin 5 mg po Q AM, aspirin 81
mg po Q AM, furosemide 80 mg po BID, dan metoprolol XL 100 mg po Q AM.
2. Objective
- Tanda vital: tekanan darah 169/88 (stage II HT); tinggi 157,5 cm; BB 45 kg
- Jantung: (+) S3 gallop; titik impuls maksimal pada interkostal keenam 3 cm distal ke
garis midklavikular
- Dada: Retak sedikit di bagian kanan dan kiri; tidak ada tactile fremitus dan bunyi
abnormal
- Ekstremitas: 1-2 pedal edema secara bilateral. ABI (ankle brachial index) = 1.02 (negatif)
- Pemeriksaan lab: INR 3,5; glukosa darah 198 mg/dL; A1c 11,3%; kreatinin serum 1,3
mg/dL; kadar digoksin 1 ng/mL
- Chest X-Ray: perbesaran siluet jantung. Penurunan kepadatan tulang setara dengan
osteoporosis ringan
- ECG: irama jantung normal
3. Assessment
- Kemungkinan ketidakpatuhan dan ketidakpahaman akan obat yang dikonsumsi
- Gagal jantung ringan hingga sedang, ditandai adanya pedal edema, dan hasil chest X-
Ray. Ditangani denngan beta blocker dan tidak adanya peresepan ACE inhibitor
- Diabetes tidak terkontrol secara optimal oleh metformin dan gliburid. Nilai A1c > 7%.
Tidak diresepkannya ACE inhibitor atau ARB untuk proteksi ginjal
- Hipertensi tidak terkontrol optimal dengan metoprolol, karena tekanan darah tetap
tinggi dan peningkatan serum kreatinin.
- Fibrilasi atrium saat ini terkontrol dengan digoksin dan metoprolol
- Kemungkinan gangguan ginjal moderat, ditandai dengan peningkatan nilai serum
kreatinin. Pengaturan dosis ginjal dibutuhkan
- S/P MI ditangani oleh aspirin
- Kemungkinan dyslipidemia, dilihat dari riwayat MI
- Kemungkinan osteoporosis: hasil radiografi menunjukkan osteoporosis. Selain itu,
dapat dilihat dari umur pasien (postmenopausal osteoporosis)
- Efek samping pengobatan: metoprolol dapat digunakan untuk post-MI dan indikasi
gagal jantung kongestif (Congestive Heart Failure/ CHF) dan merupakan beta
blocker selective β1. Aktivitas β2 blocker (dalam dosis tinggi) dapat memperburuk
COPD (bronkokonstriksi)
- Obat tanpa indikasi (famotidine). Pasien tidak memiliki keluhan terkait dengan
GERD. Tidak diperlukan famotidine dalam pengobatan.
4. Plan
- Lakukan peningkatan kepatuhan pasien akan terapi yang diberikan melalui edukasi
pengobatan pasien
- Gagal jantung ringan hingga sedang: lanjutkan pengobatan dengan β-blocker
metoprolol dan digoksin. Sarankan inisiasi ACE inhibitor pada dosis rendah dan
peningkatan furosemide menjadi 100 mg po BID dan lakukan monitoring.
- Diabetes mellitus tipe 2: sarankan inisiasi ACEI. Pantau glukosa darah, dan, jika
terindikasi, gliburid dapat ditambahkan insulin lispro jika terjadi peningkatan glukosa
darah sebelum makan (1 unit per 30-40 mg/dL). Sarankan pasien untuk membatasi
konsumsi karbohidrat (tidak lebih dari 60 g), tanpa garam.
- Hipertensi: sarankan inisiasi ACEI dosis rendah. Tekanan darah yang diharapkan
<130/80 mmHg

Seorang pasien geriatrik (laki-laki) berusia 80 tahun dengan berat badan 65 kg dan tinggi 177,8
cm datang ke ruang UGD. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus (DM) tipe I sejak 50 tahun
terakhir, diikuti hipoglikemia dan ketidakseimbangan elektrolit.
Kadar glukosa darah pasien menunjukkan 180 mg/dL atau 1 mmol/L. aktivitas sistem saraf pusat
pasien normal, namun menunjukkan tingkat glukosa darah yang sangat rendah. Tekanan darah
pasien tercatat 150/80 mmHg. Kecepatan respirasi yaitu 20 dan kecepatan denyut jantung 88
denyut/menit. Dokter menyatakan pasien mengalami ketidakseimbangan elektrolit tanpa adanya
pemeriksaan lab.
Pemeriksaan dada circumflex menyatakan crepitus awal bilateral adalah positif, sehingga dokter
menduga adanya edema paru akut dan infeksi saluran pernafasan.
Pasien ditemani oleh keluarganya dan tidak memiliki riwayat merokok atau konsumsi alkohol.
Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien mengalami muntah sebanyak dua episode. Hasil
pemeriksaan juga menyatakan bahwa tekanan parsial CO2 dan HCO3 lebih rendah dari nilai
normal. Berikut hasil pemeriksaan arterial blood gasses pasien
Riwayat pengobatan pasien menyatakan bahwa pasien pernah menderita penyakit jantung
iskemik, komplikasi makrovaskular dan pernah melakukan operasi coronary artery bypass
grafting (CABG) 10 tahun yang lalu. Hasil elektrokardiogram pasien normal dan tidak
mengalami komplikasi jantung. Selain itu, pasien mengalami batuk dan kelelahan. Pasien juga
menjalani fisioterapi untuk sakit punggungnya.

Anda mungkin juga menyukai