FICHA ENTREVISTA PSICOLOGICA

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:……………………..……………………………………..………………….…….………
Edad:…… Sexo:….… Fecha de Nac.:……/….../……... Lugar de Nac:…………….……..………..
Lugar entre hermanos:……/…… Grado y Sección:………………… Nivel:……………….
Evaluador:………………………………………………………….……………………………………………………

II. DATOS DE LA FAMILIA:

Nombre del Padre:……………………………………………………………………………………………..
Edad:…………………. Estado civil:………………… Vive en con el niño?:…………
Asiste a las entrevistas:………….……….

Nombre de la Madre:
Edad:…………………….Estado civil:……………… Vive en con el niño?:…………………………
Asiste a las entrevistas……………………………………………………………………………:………….

Edad y sexo de Hermanos:…………………..…………………………………………

Viven con el niño?........................ Asisten a las entrevistas:…………….

III. MOTIVO DE CONSULTA:

IV. ÁREAS PRINCIPALES A TRABAJAR:

V. PLAN DE ACCION PSICOLOGICA: