Pulmonary Vascular Disease (TBL) 
 
● Venous  thromboembolism  is  a  common  cause  of  death  in   patients  cancer,  stroke,  and 
pregnancy. 
● The  risk  factors  include;   major  surgery,  pregnancy/  puerperium,  COPD,  CCF,  fracture, 
varicose  veins,  stroke/spinal  cord  injury,  malignancies  (abdominal,  pelvic),  chemotherapy, 
increasing age, previous VTN, thrombotic disorders, trauma, and immobility. 
● Pulmonary embolism is of two types: 
1. Acute; massive and small/ medium. 
2. Chronic.  
 
● Acute​: 
a. Massive:  
● Pathophysiology:  major  hemodynamic  effects,  decrease  in  cardiac  output,   and 
acute RHF. 
● Symptoms: Faintness, crushing central chest pain, and severe dyspnea. 
● Signs:  major  circulatory  collapse,  tachycardia,  hypotension,  increased  JVP, 
right   ventricular  gallop,  loud  P2,  severe  cyanosis,  and   decreased  urinary 
output. 
● CXR: usually ​normal,​ may be subtle oligemia. 
● ECG: anterior ​T wave inversion​ and ​RBBB​. 
● ABG: decreased PaO2 and decreased PaCO2, with metabolic acidosis. 
● DDx: MI, pericardial tamponade, and aortic dissection. 
b. Small/ Medium: 
● Pathophysiology:  occlusion  of  segmental  pulmonary  arteries,  and  infarction 
with or w/o effusion. 
● Symptoms: pleuritic chest pain, restricted breathing, and hemoptysis. 
● Signs:  tachycardia,  pleural  rub,  raised  hemidiaphragm,  crackles,  blood­stained 
effusion, and low­grade fever. 
● CXR:  pleuropulmonary  opacities,  pleural  ​effusion​,   ​linear  shadows​,  and  ​raised 
hemidiaphragm. 
● ECG: ​sinus tachycardia​. 
● ABG: may be normal, or low PaO2 with normal or low PaCO2. 
● DDx: pneumonia, pneumothorax, musculoskeletal chest pain. 
 
● Chronic: 
■ Pathophysiology: chronic occlusion of pulmonary microvasculature, and RHF. 
■ Symptoms: exertional dyspnea, late symptoms of pulmonary HTN or RHF. 
■ Signs:  minimal  in  early  disease,  later  there  is  right  ventricular  heave,  terminal, 
there are signs of RHF.  
■ CXR: ​enlarged pulmonary trunk​, ​enlarged heart​, prominent right ventricle. 
■ ECG: right ventricular hypertrophy and strain. 
■ ABG: exertional decrease of PaO2 or desaturation on formal exercise testing. 
■ DDx: other causes of pulmonary HTN. 
 
 
 

● Investigations:  
a. CXR: used to exclude other causes of chest pain; pneumonia, or pneumothorax. 
b. D­dimer:  is  of  limited  value,  because  it  can  be  increased  in;  pulmonary  embolism, 
myocardial  infarction,  pneumonia,  and  sepsis.  If  normal  or  less  than  500n  g/ml,  then  
PE can be excluded. 
c. Troponin I and BNP are raised in case of right ventricular micro infarction. 
d. CTPA  is  the  1st  line  diagnostic  test.  Used  to   diagnose;  PE,  consolidation, 
pneumothorax,  and  aortic  dissection.  Sensitivity  of   CT  can  be  increased   by 
simultaneous  visualisation  of  the  femoral  and  popliteal  veins.CTPA  is  contraindicated 
in  patients  with  renal  impairment  and  in  patients  with  known   allergy  to  iodinated 
contrast. 
e. Ventilation­perfusion scanning is not widely used nowadays. 
f. Color­doppler is used in patients with suspected DVT or pulmonary embolism. 
g. ECG:  is  used  in  case of; massive PE, thrombus, LVF, aortic dissection, and pericardial  
tamponade. 
h. Pulmonary  angiography  is  superseded  by  CTPA,  but  it  is  still  useful  in   selected 
patients where it is needed to deliver catheter­based therapies. 
 
● Management:  
a. Oxygen is given in hypoxemic patients. SaO2 goal is to be more than 90%. 
b. IV fluids or plasma expander must be given in case of circulatory shock. 
c. Inotropic agents are of limited value. 
d. Diuretics  and  vasodilators  should  be  avoided  because  they  decrease  the  cardiac  
output. 
e. Opiates   may  be  necessary  to   relieve  pain  and  distress.  They  should  be  used 
cautiously in hypotensive patients. 
f. External  cardiac  massage  may  be  successful  to  dislodge  and  break up a large central 
embolus. 
g. Anticoagulants: discussed below. 
h. Thrombolytic  therapy  is  always  indicated  in  any  patient  with  acute  massive   PE  with 
cardiogenic  shock.  In   the  absence  of   shock,  the  benefits  are less clear. Thrombolytics 
are  also  used  in  patients  with  right  ventricular  dilatation,   hypokinesis,  or  severe 
hypoxemia.  
Scanning  for hemorrhage risk should be  done to avoid IC hemorrhage. Surgical 
pulmonary embolectomy is used in high mortality patients. 
i. Caval  filters  are  of  limited  use,  unless  patient  cannot  be  anticoagulated,  patient 
suffered  a  massive  hemorrhage,  or  in  case  oF  recurrent  VTE  despite  the  use  of 
anticoagulants. 
 
 
●  Anticoagulants: 
○ Must be given in high or intermediate probability of PE. 
○ In case of low probability, withhold the use of AC until further investigations are done. 
 
 
 
 

○ Heparin: 
■ Benefits: 
● Reduces further propagation of clot. 
● Decreases the risk for further emboli. 
● Lowers mortality. 
■ Given S/C and the dose is based on the weight. 
■ It does not require monitoring tests of coagulation. 
■ Fondaparinux,  is  a  synthetic  pentasaccharide  and  it  is  closely  related  to 
heparin, and it is an alternative for LMWH. 
○ Warfarin: 
■ It is a vitamin K antagonist. 
■ Needs about five days after administration to show its effect. 
■ It  requires  continuous  monitoring  due  to  drug  and  food  interaction,  and   due  to 
its narrow therapeutic index. 
■ Thrombin  or  factor  X  inhibitors  are  preferred over warfarin because they do not 
require coagulation monitoring. 
○ LMWH  S/C  and  oral  warfarin are given simultaneously. After at least five days or when 
the INR becomes 2 or more, stop LMWH because the effect of warfarin will start. 
○ When to stop giving AC? 
■ Patients with reversible risks→ after at least 3 months. 
■ Patients  with  persistent  risks  for  VTE  and  a  history  of  previous  emboli→   AC 
given for life. 
■ Patients  with  cancer­associated  VTE  (prostate,  breast,  and  pelvic)  →  LMWH 
for 6 months, then warfarin is given orally for life. 
■ Patients  with  unprovoked  VTE→  anticoagulation  therapy  for  at  least  3 months, 
this  duration  must   be  prolonged  in  male  patients   with  higher  risks  of  recurrent 
VTE. Other indications to increase the duration of therapy: 
1. When the D­dimer is still high after one month of stopping AC. 
2. Post thrombotic syndrome. 
3. With those in whom recurrent PE may be fatal. 
● Disadvantages of prolonged use of anticoagulants: 
a. The inconvenience of long­term INR monitoring. 
b. Major hemorrhage, life­threatening hemorrhage, and fatal bleeding. 
 
 
● Prognosis of VTE: 
○ Very  high  mortality  for  those  with  ECG  evidence  of  RV  dysfunction  or  cardiogenic 
shock. 
○ Once AC is given→ there will be a rapid decrease in mortality. 
○ Recurrence in the first 6­12 months is very high. 
○ Recurrence within 10 years happens in ⅓ of the patients.