1

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK DENGAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK (RHD)

Dosen Pembimbing :
Aida Novitasari S,Kep., Ns., M.Kep

Disusun oleh :
Firli Ramadhana P27820116048
Firdaus Ali Syahbana P27820116057
Elina Indriyani P27820116075

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO
2018
 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

DENGAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK (PJR)

A. Defenisi
Penyakit jantung rematik merupakan gejala sisa dari Demam Rematik
(DR) akut yang juga merupakan penyakit peradangan akut yang dapat
menyertai faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-hemolyticus
grup A. Penyakit ini cenderung berulang dan dipandang sebagai penyebab
penyakit jantung didapat pada anak dan dewasa muda di seluruh dunia.
Penyakit jantung reumatik adalah penyakit peradangan sistemik akut atau
kronik yang merupakan suatu reaksi autoimun oleh infeksi Beta Streptococcus
Hemolyticus Grup A yang mekanisme perjalanannya belum diketahui, dengan
satu atau lebih gejala mayor yaitu Poliarthritis migrans akut, Karditis,
Koreaminor, Nodul subkutan dan Eritema marginatum (Lawrence M. Tierney,
2002).
Penyakit jantung rematik (RHD) adalah suatu proses peradangan yang
mengenai jaringan-jaringan penyokong tubuh, terutama persendian, jantung
dan pembuluh darah oleh organisme streptococcus hemolitic-β grup A
(Sunoto Pratanu, 2000).
Rheumatic Heart Disease (RHD) adalah suatu kondisi dimana terjadi
kerusakan pada katup jantung yang bisa berupa penyempitan atau kebocoran,
terutama katup mitral (stenosis katup mitral) sebagai akibat adanya gejala sisa
dari Demam Rematik (DR).
Seseorang yang mengalami demam rematik apabila tidak ditangani secara
adekuat, Maka sangat mungkin sekali mengalami serangan penyakit jantung
rematik. Infeksi oleh kuman Streptococcus Beta Hemolyticus group A yang
menyebabkan seseorang mengalami demam rematik dimana diawali
terjadinya peradangan pada saluran tenggorokan, dikarenakan penatalaksanaan
dan pengobatannya yang kurang terarah menyebabkan racun/toxin dari kuman
ini menyebar melalui sirkulasi darah dan mengakibatkan peradangan katup
jantung. Akibatnya daun-daun katup mengalami perlengketan sehingga
 3

menyempit, atau menebal dan mengkerut sehingga kalau menutup tidak

sempurna lagi dan terjadi kebocoran.
B. Etiologi
Demam reumatik, seperti halnya dengan penyakit lain merupakan akibat
interaksi individu, penyebab penyakit dan faktor lingkungan. Penyakit ini
berhubungan erat dengan infeksi saluran nafas bagian atas oleh Beta
Streptococcus Hemolyticus Grup A berbeda dengan glomerulonefritis yang
berhubungan dengan infeksi streptococcus di kulit maupun disaluran nafas,
demam reumatik agaknya tidak berhubungan dengan infeksi streptococcus
dikulit.
Faktor-faktor predisposisi yang berpengaruh pada timbulnya demam
reumatik dan penyakit jantung reumatik terdapat pada individunya sendiri
serta pada keadaan lingkungan.
1. Faktor-faktor pada individu :
a. Faktor genetik
Adanya antigen limfosit manusia (HLA) yang tinggi. HLA terhadap
demam rematik menunjukkan hubungan dengan aloantigen sel B
spesifik dikenal dengan antibodimonoklonal dengan status reumatikus.
b. Jenis kelamin
Demam reumatik sering didapatkan pada anak wanita dibandingkan
dengan anak laki-laki. Tetapi data yang lebih besar menunjukkan tidak
ada perbedaan jeniskelamin, meskipun manifestasi tertentu mungkin
lebih sering ditemukan pada satujenis kelamin.
c. Golongan etnik dan ras
Data di Amerika Utara menunjukkan bahwa serangan pertama maupun
ulang demam reumatik lebih sering didapatkan pada orang kulit hitam
dibanding dengan orang kulit putih. Tetapi data ini harus dinilai hati-
hati, sebab mungkin berbagai faktor lingkungan yang berbeda pada
kedua golongan tersebut ikut berperan atau bahkanmerupakan sebab
yang sebenarnya.
 4

d. Umur
Umur agaknya merupakan faktor predisposisi terpenting pada
timbulnya demamreumatik/penyakit jantung reumatik. Penyakit ini
paling sering mengenai anak umur antara 5-15 tahun dengan puncak
sekitar umur 8 tahun. Tidak biasa ditemukan padaanak antara umur 3-5
tahun dan sangat jarang sebelum anak berumur 3 tahun atausetelah 20
tahun. Distribusi umur ini dikatakan sesuai dengan insidens
infeksistreptococcus pada anak usia sekolah. Tetapi Markowitz
menemukan bahwapenderita infeksi streptococcus adalah mereka yang
berumur 2-6 tahun.
e. Keadaan gizi dan lain-lain
Keadaan gizi serta adanya penyakit-penyakit lain belum dapat
ditentukan apakahmerupakan faktor predisposisi untuk timbulnya
demam reumatik.
f. Reaksi autoimun
Dari penelitian ditemukan adanya kesamaan antara polisakarida bagian
dinding selstreptokokus beta hemolitikus group A dengan glikoprotein
dalam katub mungkin ini mendukung terjadinya miokarditis dan
valvulitis pada reumatik fever.

2. Faktor-faktor lingkungan :
a. Keadaan sosial ekonomi yang buruk
Mungkin ini merupakan faktor lingkungan yang terpenting sebagai
predisposisiuntuk terjadinya demam reumatik. Insidens demam
reumatik di negara-negara yangsudah maju, jelas menurun sebelum era
antibiotik termasuk dalam keadaan sosialekonomi yang buruk, sanitasi
lingkungan yang buruk, rumah-rumah denganpenghuni padat,
rendahnya pendidikan sehingga pengertian untuk segera
mengobatianak yang menderita sakit sangat kurang; pendapatan yang
rendah sehingga biayauntuk perawatan kesehatan kurang dan lain-lain.
Semua hal ini merupakan faktor-faktor yang memudahkan timbulnya
demam reumatik.
 5

b. Iklim dan geografi

Demam reumatik merupakan penyakit kosmopolit. Penyakit terbanyak
didapatkandidaerah yang beriklim sedang, tetapi data akhir-akhir ini
menunjukkan bahwadaerah tropis pun mempunyai insidens yang
tinggi, lebih tinggi dari yang didugasemula. Didaerah yang letaknya
agak tinggi agaknya insidens demam reumatik lebihtinggi daripada
didataran rendah.
c. Cuaca
Perubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan insidens
infeksi saluran nafas bagian atas meningkat, sehingga insidens demam
reumatik juga meningkat.

C. Patofisiologi
Menurut hipotesa Kaplan dkk (1960) dan Zabriskie (1966), DR terjadi karena
terdapatnya proses autoimun atau antigenic similarity antara jaringan tubuh
manusia dan antigen somatic streptococcus. Apabila tubuh terinfeksi oleh
Streptococcus beta-hemolyticus grup A maka terhadap antigen asing ini segera
terbentuk reaksi imunologik yaitu antibody. Karena sifat antigen ini sama
maka antibody tersebut akan menyerang juga komponen jaringan tubuh dalam
hal ini sarcolemma myocardial dengan akibat terdapatnya antibody terhadap
jaringan jantung dalam serum penderiat DR dan jaringan myocard yang rusak.
Salah satu toxin yang mungkin berperanan dalam kejadian DR ialah
stretolysin titer 0, suatu produk extraseluler Streptococcus beta-hemolyticus
grup A yang dikenal bersifat toxik terhadap jaringan myocard. Beberapa di
antara berbagai antigen somatic streptococcal menetap untuk waktu singkat
dan yang lain lagi untuk waktu yang cukup lama. Serum imunologlobulin
akan meningkat pada penderita sesudah mendapat radang streptococcal
terutama Ig G dan A.

D. Klasifikasi
 6

Perjalanan klinis penyakit demam reumatik / penyakit jantung reumatik dapat

dibagi dalam 4 stadium.
1. Stadium I
Berupa infeksi saluran nafas atas oleh kuman Beta Streptococcus
Hemolyticus Grup A. Keluhannya :
1) Demam
2) Batuk
3) Rasa sakit waktu menelan
4) Muntah
5) Diare
6) Peradangan pada tonsil yang disertai eksudat
2. Stadium II
Stadium ini disebut juga periode laten, ialah masa antara infeksi
streptococcus dengan permulaan gejala demam reumatik; biasanya
periode ini berlangsung 1 - 3 minggu, kecuali korea yang dapat timbul 6
minggu atau bahkan berbulan-bulan kemudian.
3. Stadium III
Yang dimaksud dengan stadium III ini ialah fase akut demam reumatik,
saat ini timbulnya berbagai manifestasi klinis demam reumatik /penyakit
jantung reumatik. Manifestasi klinis tersebut dapat digolongkan dalam
gejala peradangan umum dan menifestasi spesifik demam reumatik
/penyakit jantung reumatik.
Gejala peradangan umum :
7) Demam yang tinggi
8) Lesu
9) Anoreksia
10) Lekas tersinggung
11) Berat badan menurun
12) Kelihatan pucat
13) Epistaksis
14) Athralgia
15) Rasa sakit disekitar sendi
 7

16) Sakit perut

4. Stadium IV
Disebut juga stadium inaktif. Pada stadium ini penderita demam reumatik
tanpa kelainan jantung / penderita penyakit jantung reumatik tanpa gejala
sisa katup dan tidak menunjukkan gejala apa-apa. Pada penderita
penyakit jantung reumatik dengan gejala sisa kelainan katup jantung,
gejala yang timbul sesuai dengan jenis serta beratnya kelainan. Pasa fase
ini baik penderita demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik
sewaktu-waktu dapat mengalami reaktivasi penyakitnya.

E. Manifestasi Klinik
Dihubungkan dengan diagnosis, manifestasi klinik pada DR akut dibedakan
atas manifestasi mayor dan minor.
1. Manifestasi Mayor
1) Karditis.
Karditis reumatik merupakan proses peradangan aktif yang mengenai
endokardium, miokardium, dan pericardium. Gejala awal adalah rasa
lelah, pucat, dan anoreksia. Tanda klinis karditis meliputi takikardi,
disritmia, bising patologis, adanya kardiomegali secara radiology yang
makin lama makin membesar, adanya gagal jantung, dan tanda
perikarditis.
2) Artritis.
Arthritis terjadi pada sekitar 70% pasien dengan demam reumatik,
berupa gerakan tidak disengaja dan tidak bertujuan atau inkoordinasi
muskuler, biasanya pada otot wajah dan ektremitas.
3) Eritema marginatum.
Eritema marginatum ditemukan pada lebih kurang 5% pasien. Tidak
gatal, macular, dengan tepi eritema yang menjalar mengelilingi kulit
yang tampak normal.tersering pada batang tubuh dan tungkai
proksimal, serta tidak melibatkan wajah.
4) Nodulus subkutan.
 8

Ditemukan pada sekitar 5-10% pasien. Nodul berukuran antara 0,5 – 2

cm, tidak nyeri, dan dapat bebas digerakkan. Umumnya terdapat di
permukaan ekstendor sendi, terutama siku, ruas jari, lutut, dan
persendian kaki.
2. Manifestasi Minor
1) Mempunyai riwayat menderita demam reumatik /penyakit jantung
reumatik.
2) Athralgia atau nyeri sendi tanpa adanya tanda obyektif pada sendi dan
pasien kadang-kadang sulit menggerakkan tungkainya.
3) Demam tidak lebih dari 390C.
4) Leukositosis.
5) Peningkatan Laju Endap Darah (LED).
6) C-Reaktif Protein (CRF) positif.
7) P-R interval memanjang.
8) Peningkatan pulse denyut jantung saat tidur (sleeping pulse).
9) Peningkatan Anti Streptolisin O (ASTO). (positif antistretolysin titer
O), astistreptokinase, anti hyaluronidase.

F. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan peningkatan ASTO,
peningkatan laju endap darah ( LED ),terjadi leukositosis, dan dapat terjadi
penurunan hemoglobin.
2. Radiologi
Pada pemeriksaan foto thoraks menunjukan terjadinya pembesaran pada
jantung.
3. Pemeriksaan Echokardiogram
Menunjukan pembesaran pada jantung dan terdapat lesi .
4. Pemeriksaan Elektrokardiogram
Menunjukan interval P-R memanjang.
5. Hapusan tenggorokan
Ditemukan steptococcus hemolitikus b grup A
 9

G. Diagnosis
Diagnosis demam reumatik akut ditegakkan berdasarkan kriteria Jones yang
telah direvisi. Karena patologis bergantung pada manifestasi klinis maka pada
diagnosis harus disebut manifestasi kliniknya, misalnya demam rematik
dengan poliatritis saja. Adanya dua kriteria mayor, atau satu mayor dan dua
kriteria minor menunjukkan kemungkinan besar demam rematik akut, jika
didukung oleh bukti adanya infeksi sterptokokus grup A sebelumnya.

H. Komplikasi
1. Dekompensasi
CordisPeristiwa dekompensasi cordis pada bayi dan anak menggambarkan
terdapatnya sindroma klinik akibat myocardium tidak mampu memenuhi
keperluan metabolic termasuk pertumbuhan. Keadaan ini timbul karena
kerja otot jantung yang berlebihan, biasanya karena kelainan struktur
jantung, kelainan otot jantung sendiri seperti proses inflamasi atau
gabungan kedua faktor tersebut. Pada umumnya payah jantung pada anak
diobati secara klasik yaitu dengan digitalis dan obat-obat diuretika. Tujuan
pengobatan ialah menghilangkan gejala (simptomatik) dan yang paling
penting mengobati penyakit primer.
2. Pericarditis
Peradangan pada pericard visceralis dan parietalis yang bervariasi dari
reaksi radang yang ringan sampai tertimbunnnya cairan dalam cavum
pericard.

I. Pengobatan/penatalaksanaan
Karena demam rematik berhubungan erat dengan radang Streptococcus beta-
hemolyticus grup A, maka pemberantasan dan pencegahan ditujukan pada
radang tersebut. Ini dapat berupa :
1. Eradikasi kuman Streptococcus beta-hemolyticus grup A
 10

Pengobatan adekuat harus dimulai secepatnya pada DR dan dilanjutkan

dengan pencegahan. Erythromycin diberikan kepada mereka yang alergi
terhadap penicillin.
2. Obat anti rematik
Baik cortocisteroid maupun salisilat diketahui sebagai obat yang berguna
untuk mengurangi/menghilangkan gejala-gejala radang akut pada DR.
3. Diet
Makanan yang cukup kalori, protein dan vitamin.
4. Istirahat
Istirahat dianjurkan sampai tanda-tanda inflamasi hilang dan bentuk
jantung mengecil pada kasus-kasus kardiomegali. Biasanya 7-14 hari pada
kasus DR minus carditis. Pada kasus plus carditis, lama istirahat rata-rata 3
minggu – 3 bulan tergantung pada berat ringannya kelainan yang ada serta
kemajuan perjalanan penyakit.
5. Obat-obat Lain
Diberikan sesuai dengan kebutuhan. Pada kasus dengan dekompensasi
kordis diberikan digitalis, diuretika dan sedative. Bila ada chorea diberikan
largactil dan lain-lain.
 11

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

PADA ANAK DENGAN PENYAKIT JANTUNG REUMATIK

A. Anamnesa
1. Informasi umum pasien
a. Identitas Pasien
Di Amerika Serikat penyakit ini lebih sering terjadi pada anak
usia sekolah antara 5 dan 15 tahun di area yang menjadi tempat
prevalensi faringitis streptokokus, terutama selama bulan-bulan di
musim dingin.
Pada tahap identitas pasien, perlu diketahui nama, umur, jenis
kelamin, alamat rumah, agama, suku/bangsa, status perkawinan,
pendidikan terakhir, nomor registrasi, pekerjaan, dan penanggung
jawab.
b. Keluhan Utama
Keluhan yang paling banyak dirasakan penderita PJR pada waktu
datang kerumah sakit dan pada saat pengkajian
1) Sesak napas
2) Nyeti dada
3) Cyanosis
4) Gagal jantung
c. Keluhan tambahan
Keluhan lainnya yang dirasakan pasien. Biasanya keluhan tambahan
pada pasien demam rematik yaitu sakit waktu menelan, demam,
lemas, lesu, tidak nafsu makan, batuk, muntah, diare, sendi terasa
sakit, nyeri pada bagian dada.
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Kardiomegali, bunyi jantung muffled dan perubahan EKG.
e. Riwayat Kesehatan Lalu
Riwayat kesehatan pasien dahulu yang berhubungan dengan penyakit
pasien saat ini. Fonsilitis, faringitis, autitis media.
 12

f. Riwayat Kesehatan Lingkungan

1) Keadaan sosial ekonomi yang buruk
2) Iklim dan geografi
3) Cuaca
g. Riwayat Nutrisi
Adanya penurunan nafsu makan selama sakit sehingga dapat
mempengaruhi status nutrisi berubah, Penurunan berat badan
kekeringan pada membran mukosa, dehidrasi, kesulitan mengunyah,
mual, anoreksia.
h. Riwayat Imunisasi
Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan anak mulai dari usia 0bulan
hingga usia saat ini.
i. Riwayat Psikososial
Pasien merupakan anak keberapa dalam berapa bersaudara,
lingkungan tempat tinggal bagaimana, ada tidaknya tempat bermain
dan kamar sendiri, hubugan antara anggota keluarga harmonis/tidak,
siapa yang menjadi pengasuh anak. Interaksi social, perubahan peran,
isolasi.
j. Riwayat Spiritual
Support sistem dalam keluarga: apakah keluarga mendukung
kesembuhan pasien dan bagaimana caranya.
k. Reaksi hospitalisasi
1) Pemahaman tentang keluarga dan rawat inap
2) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
l. Riwayat Tumbuh Kembang

2. Pola Fungsi Kesehatan (11 Pola Fungsional Gordon)

1) Pola persepsi –managemen kesehatan
Kaji dan tanyakan pemeliharaan diri pasien dengan melihat tingkat
kebersihan diri (tingkat perawatan diri) pasien.
2) Pola nutrisi dan metabolik
 13

Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan dan elektrolit, nafsu

makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual/muntah, kebutuhan
jumlah zat gizi, masalah/pemnyembuhan kulit, turgor kulit buruk.
Tidak nafsu makan, perubahan dalam kemampuan mengenali makan,
mual/muntah, disfagia, nyeri retrosternal saat menelan, penurunan BB
yang cepat atau progresif, malnutrisi, dapat menunjukan adanya bising
usus hiperaktif, menurunnya lemah subkutan/masa otot, kesehatan
gigi/gusi yang buruk, adanya gigi yang tanggal, edema (umum,
dependen)

3) Pola eleminasi
Tanyakan apakah pasien pernah mengalami gangguan berkemih dan
BAB saat ini atau sebelum MRS, BAK lebih dari 3x dalam sehari,
BAB lebih dari 3x sehari atau tidak mengalami keinginan untuk BAB
atau BAK selama beberapa waktu. Kaji karakteristik urine dan feses,
warna dan jumlah, kaji adanya gangguan eleminasi, nyeri panggul, rasa
terbakar saat miksi, feses encer dengan/tanpa disertai mukus atau
darah, nyeri tekan abdominal, lesi/abses rektal, perianal.

4) Pola aktivitas dan latihan

Tanyakan kegiatan sehari-hari sebelum MRS, tanyakan adanya rasa
nyeri yang mengganggu pada daerah dada atau yang lainnya, tanyakan
adanya rasa lemah atau letih yang mengakibatkan pasien sulit
melakukan kegiatan. Kaji adanya tanda-tanda:
- Mudah lelah
- Berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya
- Progresi kelelahan/malaise
- Perubahan kedalaman pernafasan
- Bradipnea, dispnea, ortopnea, takipnea
- Peningkatan diameter anterior posterior
- Pernafasan cuping hidung
- Fase ekspirasi memanjang
 14

- Pernafasan bibir mencucu

- Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
- Pasien mengatakan tidak bisa ke kamar mandi sendiri dan memakai
pakaian sendiri, pasien mengatakan susah keramas dan menggosok
gigi sehingga membutuhkan bantuan orang lain.
- Perubahan cara berjalan
- Pergerakan gemetar
- Keterbatasan melakukan keterampilan motorik kasar dan motorik
halus
- Keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor akibat pergerakan,
ketidakstabilan postur, pergerakan lambat, dan tidak terkoordinasi

5) Pola tidur dan istirahat

Tanyakan pola tidur pasien (jam tidur, jam bangun, intensitas tidur
dalam sehari), tanyakan apakah pasien sering terbangun di malam hari,
tanyakan adanya kegelisahan di malam hari yang mengganggu. Kaji
adanya tanda-tanda kurangnya istirahat seperti terkantuk-kantuk di
siang hari, adanya kantong mata, ataupun mata merah dan berair akibat
mengantuk dan kurang istirahat di malam hari. Kaji juga apakah:
- Pasien mengeluh nyeri pada sekitar umbilical sampai ke area
diafragma, sendi pergelangan tangan, pergelangan kaki, lutut, sikut
yang muncul bergantian, pasien tampak meringis akibat nyeri,
tampak lesu, dan tidak bergairah (nyeri dikaji dengan PQRST :
faktor penyebabnya, kualitas/kuantitasnya, lokasi, lamanya dan
skala nyeri).
- Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
- Perilaku berjaga – jaga melindungi area nyeri
- Diaforesis
- Perubahan tekanan darah, frekuensi jantung, dan frekuensi
pernafasan

6) Pola persepsi dan kognitif

Tanyakan tentang pengetahuan pasien mengenai penyakit yang
dialami. Kaji pemahaman pasien mengenai tanda-tanda penyakit yang
 15

dialaminya dan pemahaman pasien mengenai penyakitnya. Kaji apakah

pasien:
- Pusing/pening, sakit kepala.
- Pasien mengatakan tidak memahami mengenai pencegahan
penyakitnya, perawatan dan tindakan yang harus dilakukan
- Pasien tampak bertanya pencegahan, perawatan dan
pengobatannya.

7) Pola konsep diri-persepsi diri

Menggambarkan gambaran diri, harga diri, peran, identitas dan ide diri
sendiri seperti adanya kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap
diri, dampak sakit terhadap diri, kontak mata, aktif atau pasif, isyarat
non verbal, ekspresi wajah, merasa tak berdaya, gugup atau relaks,
harapan yang tidak realistis.
8) Pola peran dan hubungan
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran pasien terhadap
anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal pasien.
9) Pola reproduksi/seksual
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang aktual atau dirasakan
dengan seksualitas.
10) Pola pertahanan diri (koping-toleransi stress)
- Faktor stres yang berhubungan dengan kehilangan, misal dukungan
keluarga, hubungan dengan orang lain, penghasilan, gaya hidup
tertentu, dan distres spiritual
- Mengingkari diagnosa, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak
berguna, rasa bersalah, kehilangan kontrol diri, dan depresi
- Mengingkari, cemas, depresi, takut, menarik diri
- Perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis, dan kontak mata
yang kurang.
11) Pola keyakinan dan nilai
- Mengungkapkan kurang dapat menerima (kurang pasrah)
- Mengungkapkan kurangnya motivasi
- Mengungkapkan kekurangan harapan, cinta, makna hidup, tujuan
hidup, ketenangan (mis. Kedamaian)
- Mengungkapkan marah kepada Tuhan, ketidakberdayaan,
penderitaan
 16

- Ketidakmampuan berintrospeksi, mengalami pengalaman

regiositas, berpartisipasi dalam aktivitas keagamaan, berdoa
- Meminta menemui pemimpin keagamaan
- Perubahan yang tiba – tiba dalam praktik spiritual

B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : lemah
Suhu : 38 – 390
Nadi : cepat dan lemah
BB : turun
TD : sistol, diastole
2. Pengkajian Fisik (Head to toe)
a. Pemeriksaan Kepala
1) Kepala
Inspeksi : bentuk kepala, distribusi, warna, kulit kepala.
Palpasi : nyeri tekan dikepala.
2) Wajah
nspeksi : bentuk wajah, kulit wajah.
Palpasi : nyeri tekan di wajah.
3) Mata
Inspeksi : bentuk mata, sclera, konjungtiva, pupil,
Palpasi : nyeri tekan pada bola mata, warna mukosa konjungtiva,
warna mukosa sclera
4) Hidung :
Inspeksi : bentuk hidung, pernapasan cuping hidung, secret
Dipalpasi : nyeri tekan pada hidung
5) Mulut :
Inspeksi : bentuk mulut, bentuk mulut, bentuk gigi
Palpasi : nyeri tekan pada lidah, gusi, gigi
6) Leher :
Inspksi : bentuk leher, warna kulit pada leher
Palpasi : nyeri tekan pada leher.
 17

7) Dada
Inspeksi : bentuk dada, pengembangan dada, frekuensi pernapasan.
Palpasi : pengembangan paru pada inspirasi dan ekspirasi, fokal
fremitus, nyeri tekan.
Perkusi : batas jantung, batas paru, ada / tidak penumpukan secret.
Auskultasi : bunyi paru dan suara napas.
8) Payudara dan ketiak
Inspeksi : bentuk, benjolan
Palpasi : ada/ tidak ada nyeri tekan , benjolan
9) Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen, warna kulit abdomen
Auskultasi : bising usus, bising vena, pergesekan hepar dan lien.
Perkusi : batas hepar,batas ginjal,batas lien,ada/tidaknya
pnimbunan cairan diperut
10) Genitalia
Inspeksi : bentuk alat kelamin,distribusi rambut kelamin,warna
rambut kelamin,benjolan
Palpasi : nyeri tekan pada alat kelamin
11) Integumen
Inspeksi : warna kulit,benjolan
Palpasi : nyeri tekan pada kulit
12) Ekstremitas
- Atas :
Inspeksi : warna kulit,bentuk tangan
Palpasi : nyeri tekan,kekuatan otot
- Bawah :
Inspeksi : warna kuliy,bentuk kaki
Palpasi : nyeri tekan,kekuatan otot

3. Pemeriksaan Fisik Per-Sistem

B1 (Breath) :
 18

Inspeksi: terdapat sesak nafas, adanya otot bantu pernapasan, adanya

cuping hidung.
Auskultasi: terdapat penumpukan cairan (krekels), adanya efusi
pleura.
Palpasi: terdapat retraksi interkosta.
Perkusi: terdapat suara redup.
B2 (Blood) :
Inspeksi: adanya sianosis.
Auskultasi: terdapat suara jantung murmur.
Palpasi: akral dingin, tekanan darah, kapiler refill.
Perkusi: terdapat pergeseran suara jantung.
B3 (Brain):
Inspeksi: tidak tampak.
Palpasi: tampak.
B4 (Bladder):
Kaji adanya poliurine, urine apakah ada keton.
B5 (Bowel):
BAB berapa kali, jumlah input dan output, apakah ada kelainan pada
organ pencernaan.
B6 (Bone):
Adanya nyeri sendi/kelemahan sendi karena tirah baring.

C. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium.
Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan peningkatan ASTO,
peningkatan laju endap darah ( LED ),terjadi leukositosis, dan dapat
terjadi penurunan hemoglobin.
2. Radiologi
Pada pemeriksaan foto thoraks menunjukan terjadinya pembesaran pada
jantung.
3. Pemeriksaan Echokardiogram
 19

Menunjukan pembesaran pada jantung dan terdapat lesi .

4. Pemeriksaan ElektrokardiograM
Menunjukan interval P-R memanjang.
5. Hapusan tenggorokan Ditemukan steptococcus hemolitikus b grup A.

D. Diagnosa
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan
oksigen menuju paru-paru ditandai dengan perubahan kedalaman
pernafasan, bradipnea, dispnea, ortopnea, takipnea, peningkatan diameter
anterior posterior, pernafasan cuping hidung, fase ekspirasi memanjang,
pernafasan bibir mencucu, dan penggunaan otot aksesorius untuk
bernafas.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
gangguan aliran darah sekunder akibat inflamasi ditandai dengan
perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, kelembapan, kuku,
sensasi suhu), perubahan tekanan darah di ekstremitas, penurnan nadi,
edema, warna tidak kembali ke tungkai saat tungka diturunkan, warna
kulit pucat saat elevasi, parestesia, dan penurunan nadi.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan disfungsi miokardium
atau perubahan kontraktilitas jantung ditandai dengan aritmia, bradikardi,
palpitasi, takikardia, edema, keletihan, murmur, distensi vena jugularis,
dispnea, penurunan nadi perifer, oliguria, pengisian ulang kapiler
memanjang, perubahan warna kulit, ortopnea, ansietas, dan gelisah.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien menyatakan merasa
letih, lemah, ketidaknyamanan setelah beraktivitas, dispnea setelah
beraktivitas, respom tekanan darah dan frekuensi jantung abnormal
terhadap aktivitas, perubahan EKG yang mencerminkan aritmia atau
iskemia.
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (penimbunan asam
laktat pada sendi, pergesekan daerah sekitar sendi dan peradangan pada
daerah sendi) ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal,
 20

mengekspresikan prilaku gelisah, waspada, iritabilitas, mendesah,

merengek, menangis, perubahan posisi untuk menghindari nyeri, perilaku
berjaga – jaga melindungi area nyeri, diaforesis, perubahan tekanan darah,
frekuensi jantung, dan frekuensi pernafasan .
6. Hipertermi berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder akibat
infeksi penyakit ditandai dengan kulit kemeraha, peningkatan suhu tubuh
diatas normal, kejang, takikardia, takipnea, dan kulit teraba hangat.
7. Keletihan berhubungan dengan penurnan energi akibat metabolisme
basal terganggu ditandai dengan ketidakmampuan mempertahankan
aktivitas fisik pada tingkat yang biasanya, ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas yang biasanya, peningkatan keluhan fisik,
peningkatan kebutuhan istirahat, kurang energy, letargi, lesu, lelah,
mengatakan kurang energi yang luar biasa dan tidak kunjung reda.
8. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan massa otot
ditandai dengan perubahan cara berjalan, pergerakan gemetar,
keterbatasan melakukan keterampilan motorik kasar dan motorik halus,
keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor akibat pergerakan,
ketidakstabilan postur, pergerakan lambat, dan tidak terkoordinasi.
9. Risiko cedera berhubungan dengan disfungsi efektor (Korea Sydenham)
10. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses penyakit
(eritema marginatum dan nodul subkutan) ditandai dengan kerusakan
lapisan kulit, gangguan permukaan kulit, dan invasi struktur tubuh.
11. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan ditandai
dengan gelisah, khawatir, ketakutan, kesedihan yang mendalam, wajah
tampak tegang, tremor, peningkatan keringat, suara bergetar, letih, diare,
nyeri abdomen, anoreksia, mulut kering, peningkatan frekuensi
pernafasan, sering berkemih, penurunan tekanan darah dan denyut nadi.
12. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan
informasi ditandai dengan pengungkapan masalah, ketidakakuratan
mengikuti perintah, perilaku hiperbola, dan perilaku tidak tepat (hysteria,
agitasi, apatis)
 21

E. Perencanaan, Intervensi, Evaluasi

Hari
Diagnosa Tujuan / kriteria
No Tgl/ Intervensi Rasional
keperawatan hasil
Waktu
1. - Ketidakefektifan pola Setelah Mandiri Mandiri
nafas tidak diberikan askep - Evaluasi frekuensi - Respon pasien
berhubungan dengan selama pernapasan dan bervariasi. Kecepatan
ketidakadekuatan 2x24 jam kedalaman. Catat dan upaya mungkin
oksigen menuju paru- diharapkan pola upaya pernapasan, meningkat karena nyeri,
paru nafas efektif contoh adanya takut, demam,
dengan kriteria dispnea, penurunan volume
hasil : penggunaan otot sirkulasi (kehilangan
 Pasien tidak bantu pernapasan, darah atau cairan),
sesak nafas pelebaran nasal. akumulasi secret,
 Frekuensi hipoksia atau distensi
pernapasan gaster. Penekanan
normal (16-24 pernapasan (penurunan
kali permenit) kecepatan) dapat terjadi
dari penggunaan
analgesic berlebihan.
Pengenalan dini dan
pengobatan ventilasi
abnormal dapat
mencegah komplikasi.

- Auskultasi bunyi - Auskultasi bunyi napas

napas. Catat area ditujukan untuk
yang menurun atau mengetahui adanya
tidak adanya bunyi bunyi napas tambahan.
napas dan adanya
bunyi napas
tambahan, contoh
krekels atau ronki

Kolaborasi Kolaborasi
- Bantu dalam - Reekspansi paru
 22

pemasangan dengan pelepasan

kembali selang dada akumulasi darah atau
atau torakosentesis udara dari tekanan
bila diindikasikan negative pleural.
2. - Penurunan curah Setelah Mandiri Mandiri
jantung berhubungan diberikan askep - Kaji/pantau tekanan - Perbandingan dari
dengan disfungsi selama 3x24 darah. Ukur pada tekanan memberikan
miokardium jam diharapkan kedua tangan /paha gambaran yang lebih
curah jantung untuk evaluasi awal. lengkap tentang
normal. Dengan Gunakan ukuran keterlibatan/bidang
kriteria hasil : manset yang tepat masalah vaskular.
 pasien tidak dan teknik yang Hipertensi berat
mudah lelah akurat. diklarifikasikan pada
 Pasien tidak orang dewasa sebagai
sesak napas peningkatan tekanan

 Tekanan darah diastolik sampai 130;

normal yaitu hasil pengukuran

sistolik diastolik diatas 130

(100-140)mmHg dipertimbangkan

dan diastolik sebagai peningkatan

(60-90)mmHg pertama, kemudian

 Nadi normal maligna. Hipertensi

(60-100 kali sistolik juga merupakan

permenit) faktor resiko yang

ditentukan untuk
 Tidak ada
penyakit serebrovaskular
sianosis
dan penyakit iskemi
 Tidak ada
jantung bila tekanan
edema
diastolik 90 sampai 115.

- Catat keberadaan, - Denyutan karotis,

kualitas denyutan jugularis, radialis, dan
sentral dan perifer. femoralis mungkin
teramati/ terpalpasi.
Denyut pada tungkai
mungkin menurun,
 23

mencerminkan efek dari

vasokontriksi
(peningkatan SVR), dan
kongesti vena.

- Amati warna kulit, - Adanya pucat, dingin,

kelembaban, suhu, kulit lembab dan masa
dan masa pengisian pengisian kapiler lambat
kapiler. mungkin berkaitan
dengan vasokontriksi
atau mencerminkan
dekompensasi
/penurunan curah
jantung.

- Catat edema - Dapat mengindikasikan

umum/tertentu. gagal jantung,
kerusakan ginjal atau
vaskular.

- Anjurkan teknik -Dapat menurunkan

relaksasi, panduan rangsangan yang
imajinasi, aktivitas menimbulkan stres,
pengalihan. membuat efek tenang,
sehingga akan
menurunkan TD.

- Pantau respon - Respon terhadap terapi

terhadap obat untuk obat “steppen” (yang
mengontrol tekanan terdiri atas neureting,
darah. inhibitor simpatis dan
vasodilator) tergantung
pada individu dan efek
sinergis obat. Karena
efek samping tersebut,
maka penting untuk
 24

menggunakan obat
dalam jumlah paling
sedikit dan dosis paling
rendah

Kolaborasi Kolaborasi
- Berikan pembatasan - Pembatasan ini dapat
cairan dan diet menangani retensi
natrium sesuai cairan dengan respon
indikasi hipertensif, dengan
demikian menurunkan
beban gagal jantung.
3. - Gangguan perfusi Setelah Mandiri Mandiri
jaringan diberikan askep - Selidiki perubahan - Perfusi serebral secara
berhubungan dengan selama tiba-tiba atau langsung sehubungan
gangguan aliran 3x24 jam gangguan mental dengan curah jantung
darah sekunder diharapkan kontinyu, contoh: dan juga dipengaruhi
akibat inflamasi tidak ada cemas, bingung, oleh elektrolit atau
gangguan letargi, pingsan. variasi asam basa,
perfusi jaringan hipoksia, atau emboli
dengan kriteria sistemik.
hasil :
 Pasien tidak - Lihat pucat, - Vasokontriksi sistemik
merasa nyeri sianosis, belang, diakibatkan oleh
 Tidak ada kulit dingin atau penurunan curah
sianosis lembab. Catat jantung mungkin

 Pasien tidak kekuatan nadi dibuktikan oleh

pucat perifer. penurunan perfusi kulit

 Tidak ada dan penurunan nadi.

edema
- Kaji tanda edema. - Indikator trombosis vena
dalam.

- Pantau pernapasan, - Pompa jantung gagal

catat kerja dapat mencetuskan
pernapasan. distress pernapasan.
 25

Namun dispnea tiba-tiba

atau berlanjut
menunjukkkan
komplikasi tromboemboli
paru.

Kolaborasi Kolaborasi
- Pantau data - Indikator perfusi atau
laboratorium, contoh: fungsi organ.
GDA, BUN,
creatinin, dan
elektrolit.
4. - Hypertermi Setelah Mandiri Mandiri
berhubungan dengan diberikan askep - Pantau suhu pasien - Suhu 38,9o – 41,1oC
kerusakan kontrol selama 1x24 (derajat dan pola) menunjukan proses
suhu sekunder akibat jam diharapkan perhatikan menggigil penyakit infeksius akut.
infeksi penyakit suhu tubuh atau diaforesis. Pola demam dapat
kembali normal membantu dalam
dengan out diagnosis ; misal kurva
come : demam lanjut berakhir
 Suhu tubuh lebih dari 24 jam
pasien normal menunjukkan
(36,8 -37,2 ) °C pneumonia
 Pasien tidak pnuemokokal, demam
menggigil scarlet atau tifoit ;
demam remiten
(bervariasi hanya
beberapa derajat pada
arah tertentu)
menunjukan infeksi paru
; kurva intermiten atau
demam yang kembali
normal sekali dalam
periode 24 jam
menunjukan episode
 26

septic, endokarditis
septic, atau TB.
Menggigil sering
mendahului puncak
suhu. Catatan :
penggunaan antipirektik
mengubah pola demam
dan dapat dibatasi
sampai diagnosis dibuat
atau bila demam tetap
lebih besar dari 38,9o C.

- Berikan kompres - Dapat membantu

mandi hangat ; mengurangi demam.
hindari penggunan Catatan : penggunaan
alcohol. air es atau alcohol
mungkin menyebabkan
kedinginan, peningkatan
suhu secara actual.
Selain itu, alcohol dapat
mengeringkan kulit.

Kolaborasi Kolaborasi
- Berikan antipiretik, - Digunakan untuk
misalnya : ASA mengurangi demam
(aspirin), dengan aksi sentralnya
asetaminofen pada hipotalamus,
(Tylenol). meskipun demam
mungkin dapat berguna
dalam membatasi
pertumbuhan organisme,
dan meningkatkan
outodestruksi dari sel-sel
yang terinfeksi.
5. - Gangguan rasa Setelah Mandiri Mandiri
nyaman (nyeri) diberikan askep - Ketahui adanya - Dengan mengetahui
 27

berhubungan dengan selama 2x24 nyeri. Dengarkan dan mendengarkan

penimbunan asam jam, diharapkan dengan penuh penuh perhatian
laktat pada sendi pasien merasa perhatian mengenai
mengenai nyeri, akan
nyaman nyeri.
dapat
dengan kriteria
dilakukan tindakan
hasil :
 Tidak ada nyeri yang tepat untuk
 Pasien tidak mengatasi nyeri.
meringis - Beri tahu teknik
untuk menurunkan - Teknik penurunan
ketegangan otot ketegangan otot rangka
rangka, yang dapat
dapat menurunkan
menurunkan
intensitas nyeri.
intensitas nyeri.

- Ajarkan strategi
relaksasi khusus
- Strategi relaksasi dapat
(missal: bernafas
perlahan, teratur meningkatkan rasa
atau nafas dalam – nyaman
kepalkan tinju –
menguap).

6. - Intoleransi aktivitas Setelah Mandiri Mandiri

berhubungan dengan diberikan askep - Periksa tanda vital - Hipertensi ortostatik
metabolisme basal selama 2x24 sebelum dan segera dapat terjadidengan
terganggu jam, diharapkan setelah aktivitas, aktivitas karena efek
pasien dapat khususnya bila obat (vasodilasi),
melakukan pasien perpindahan cairan
aktivitas dengan menggunakan (diuretik) atau pengaruh
mandiri vasolidator, diuretik, fungsi jantung
dengan kriteria penyekat beta.
hasil :
 Pasien tidak - Catat respon - Penurunan
mudah lelah kardiopulmonal /ketidakmampuan
 Pasien tidak terhadap aktifitas, miokardium untuk
 28

nyeri catat takikardi, meningkatkan volume

 Pasien tidak disritmia, dispnea, sekuncup selama
meringis berkeringat, pusat. aktivitas, dapat
 Pasien tidak menyebabkan
lemas peningkatan segera

 Pasien tidak pada frekuensi jantung

pucat dan kebutuhan oksigen,

juga peningkatan
kelelahan dan
kelemahan.

- Kaji presipitator - Kelemahan adalah efek

/penyebab samping dari beberapa
kelemahan contoh obat (beta bloker,
pengobatan, nyeri, traquilizer dan sedatif).
obat. Nyeri dan program
penuh stres juga
memerlukan energi dan
menyebabkan
kelemahan.

- Evaluasi - Dapat menunjukkan

peningkatan peningkatan
intoleran aktivitas. dekompensasi jantung
daripada kelebihan
aktivitas.

- Berikan bantuan - Pemenuhan kebutuhan

dalam aktivitas perawatan diri pasien
perawatan diri tanpa mempengaruhi
sesuai indikasi. stres miokard/
Selingi periode kebutuhan oksigen
aktivitas dengan berlebihan.
periode istirahat.
 29

Kolaborasi Kolaborasi
- Implementasikan - Peningkatan bertahap
program rehabilitasi pada aktivitas
jantung/aktifitas. menghindari kerja
jantung/konsumsi
oksigen berlebihan.
Penguatan dan
perbaikan fungsi jantung
dibawah stres, bila
disfungsi jantung tidak
dapat membaik kembali.

F. EVALUASI

No. Hari/Tanggal
Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Dx Jam
1. Pola nafas tidak efektif - S : Pasien mengatakan
berhubungan dengan tidak sesak nafas lagi
ketidakadekuatan oksigen
- O : Frekuensi pernapasan
menuju paru-paru.
normal ( 16-20 kali
permenit)
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi
pasien.
2. Penurunan curah jantung -S :Pasien mengatakan
berhubungan dengan sudah tidak mudah lelah dan
disfungsi miokardium. tidak sesak napas
-O :
 Tekanan darah normal yaitu
110/60-140/90mmHg
 Nadi normal (60-100 kali
permenit)
 Tidak ada sianosis
 Tidak ada edema
- A : Tujuan tercapai.

3. Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan
gangguan aliran darah
sekunder akibat inflamasi.
4. Hypertermi berhubungan
dengan kerusakan kontrol
suhu sekunder akibat infeksi
penyakit.
5. Gangguan rasa nyaman
(nyeri) berhubungan dengan
penimbunan asam laktat
pada sendi.
6. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
metabolisme basal
terganggu.
30
- P : Pertahankan kondisi
pasien.
- S :Pasien mengatakan
sudah tidak merasa nyeri
-O :
 Tidak ada sianosis
 Pasien tidak pucat
 Tidak ada edema
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi
pasien.
- S : pasien mengatakan panas
badan pasien sudah menurun
dan tidak merasa gelisah lagi
- O:
 Suhu tubuh pasien normal
(36,8-37,2°C)
 Pasien tidak menggigil
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi
pasien.
- S :Pasien sudah merasa
tidak ada nyeri
- O :Pasien tidak meringis
kesakitan
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi
pasien.
-S:
 Pasien mengatakan sudah
tidak mudah lelah
 Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
-O:
 31

 Pasien tidak meringis

kesakitan
 Pasien tidak lemas
 Pasien tidak pucat
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi
pasien.
 32

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK DENGAN PENYAKIT JANTUNG REUMATIK

A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : An. K
No. Registrasi : 12.22.33.XX
Umur : 10 tahun 11 bulan 3 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Karang Menjangan Surabaya
Tanggal MRS : 10 April 2018
Diagnosa Medis : RHD

2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. A
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Supir mobil
Agama : Islam
Alamat : Karang Menjangan Surabaya

Nama Ibu : Nn. M

Umur : 26 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Karang Menjangan Surabaya

3. Identitas Saudara Kandung

Pasien adalah anak ke-5 dari 5 bersaudara.
 33

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas seperti di timpa beban berat pada dada
dan seperti di tusuk tusuk pada persendianya, nyeri hilang timbul pada
dada dan nyeri berpindah pindah pada persendian.
2. Keluhan Tambahan
Pasien lemas, batuk, cepat lelah, jantung berdebar-debar dan nyeri
persendian.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dirujuk dari RSA Mekar Sari dibawa keluarganya ke RS Dr.
Soetomo dengan diagnosa congestif heart failure et causa sangkaan
penyakit jantung rematik (PJR). Pasien mengeluhkan sesak dan tubuhnya
terasa lemas dan cepat lelah. Keluhan tersebut dirasakan sejak 3 hari
SMRS dan terasa memberat 2 hari kemudian. Tidak dipengaruhi oleh
suhu atau cuaca, tapi sangat dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien merasa
lebih nyaman jika kepala agak ditinggikan saat berbaring. Sedangkan
cepat lelah dan lemas yang dirasakan pasien berkurang dengan istirahat.
Pasien juga mengeluhkan dadanya terasa berdebar-debar. Apsien juga
mengeluhkan batuk sejak kurang lebih 1 minggu SMRS. Batuk tidak
berdahak. Selama sakit, pasien juga mengeluhkan nyeri pada persendian.
Selain batuk, pasien juga mengeluhkan demam. Riwayat batuk darah (-),
riwayat berkeringat di malam hari (-).
4. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien pernah beberapa kali mengalami demam, yang diikuti dengan
batuk atau nyeri tenggorokan. Karena sering nyeri tenggorokan saat
demam, dokter dari bagian THT menyarankan untuk dilakukan
pengangkatan tonsil.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Keluarga mengatakan cuaca di daerah rumah pasien akhir-akhir ini sering
hujan.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
 34

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita demam

dan disertai batuk atau nyeri tenggorokan, dan tidak ada keluarga pasien
dengan riwayat penyakit jantung.
7. Riwayat Kehamilan
A. Ibu pasien ANC teratur di bidan dan puskesmas.
B. Riwayat demam, hipertensi, diabetes selama hamil disangkal.
C. Riwayat minum obat-obatan selama hamil disangkal.
8. Riwayat pesalinan
Pasien merupakan anak ke-5 dari 5 bersaudara, lahir secara pervaginam
di bidan, BBL ±3000gr.
9. Riwayat Pemberian Makanan
A. 0-6bulan: susu formula
B. 6bulan-2tahun: susu formula + nasi lunak
C. 2 tahun-sekarang: makanan keluarga
10. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengaku kalau pasien mendapatkan imunisasi DPT, HB0,
BCG, Polio, Campak.
11. Riwayat Psikososial
Pasien merupakan anak ke-5 dari 5 bersaudara. Di rumah pasien tidak
memiliki kamar sendiri dan tidak memiliki ruang bermain.
12. Riwayat Spiritual
Keluarga mendukung kesembuhan pasiendengan banyak berdoa dan
membaca Al-Quran.
13. Riwayat tumbuh kembang
Orang tua mengatakan pada waktu lahir beratnya 3000 gram. Saat ini
anak berusia 10 tahun, mempunyai BB 35 kg, PB 135 cm, LLA 20
cm. Berdasarkan standar Depkes pertumbuhan anak dalam kategori
Obesitas

C. Pola Gordon
1. Pola persepsi –managemen kesehatan
 35

SMRS: keluarga mengatakan jika salah satu keluarga sakit maka

langsung ke rumah sakit, pasien menjaga kebersihan dengan baik, dan
menjaga lingkungan rumah agar tetap bersih.
SMR: keluarga mengatakan selama sakit pasien hanya diseka oleh
keluarga, pasien mengatakan tidak mandi karena mengeluh nyeri sendi.
2. Pola nutrisi dan metabolik
SMRS: keluarga mengatakan pasien makan 3x sehari, makanan yang
disukai snack, chiki.
MRS: keluarga mengatakan pasien makan 2x sehari tidak pernah habis
karena selalu mengeluh mual dan nyeri saat menelan, pasien minum ±1,5
liter perhari.
3. Pola eleminasi
SMRS: keluarga mengatakan pasien BAK lancar 2-3x sehari, BAB
lancar setiap hari.
MRS: keluarga mengatakan pasien merasakan sensasi terbakar saat
berkemih, feses encer tanpa darah.
4. Pola aktivitas dan latihan
SMRS: keluarga mengatakan sebelum sakit pasien beraktivitas dengan
mandiri.
MRS: keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluh nyeri pada
dada, pasien mengatakan lemas, aktivitas pasien dibantu oleh keluarga.
5. Pola tidur dan istirahat
SMRS: keluarga pasien mengatakan sebelum sakit, pasien tidur malam
dengan nyenyak, tidur dari jam 21.00-5.30.
MRS: keluarga pasien mengatakan semenjak sakit pasien tidak bisa tidur
nyenyak karena mengeluh dadanya berdebar-debar dan nyeri sendi.
6. Pola persepsi dan kognitif
Pasien dan keluarganya mengatakan tidak memahami mengenai
pencegahan penyakitnya, perawatan dan tindakan yang harus dilakukan.
7. Pola konsep diri-persepsi diri
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu gelisah bila gejala
penyakitnya timbul dan selalu merengek.
 36

8. Pola peran dan hubungan

SMRS: keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien
memiliki hubungan sosial yang baik dan ceria.
MRS: keluarga mengatakan selama sakit pasien menjadi pendiam dan
kurang ceria, hanya merengek terus.
9. Pola reproduksi/seksual
Pasien masih berusia 10 tahun, berjenis kelamin laki-laki, dan sudah di-
khitan.
10. Pola pertahanan diri (koping-toleransi stres
SMRS: keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu bercerita
kepada keluarga jika memiliki masalah.
MRS: keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien merasa tidak
berdaya, hanya merengek dan menangis.
11. Pola keyakinan dan nilai
Keluarga pasien mengatakan pasien pasrah dan selalu mensupport
anaknya agar selalu ikhlas dan harus semangat dalam menjalani
pengobatan, dan menyerahkan kepada Tuhannya.

C. Pemeriksaan Fisik
1. TTV:
Keadaan umum : sakit ringan-sedang
Kesadaran : composmentis
TD : 130/60mmHg
N : 143x/menit
RR : 43x/menit
S : 36,90C
Pengukuran skala nyeri wong baker :
- Ekspresi wajah 6 : sangat nyeri luar biasa sehingga penderita
menangis
- Skala angka nyeri 0-10 : didapatkan skala 7
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Kepala
 37

1) Kepala: normocephali, wajah simetris, tidak ada jejas

2) Mata: konjungtiva palpebra, inferior pucat (+/+), sklera ikteris (-/-)
3) Telinga: normotia, serumen (-)
4) Hidung: NCH (+), sekret (-)
5) Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis sentral (-), karies dentis
(-), kandidiasis (-), tonsil (T1/T1), faring hiperemesis (-).
6) Leher: retraksi supra sternal (+), pembesaran KGB (-),
pembesaran tiroid (-), peningkatan tekanan vena leher
b. Thoraks:
I : simetris, retraksi intercostal (+/+) , jejas (-)
P : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midaxilaris anterior sinistra
c. Krepitasi: (-/-)
P : sonor (+/+)
A : vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
d. Chor:
I : pulsasi ictus kordis (-)
P : ictus kordis di ICS 5 linea midaxilaris anterior sinistra
P : batas kanan di linea parasternal kanan, batas kiri di linea mid
: axilaris anterior sinistra, batas atas di ICS 2 linea middela
: vicularis sinistra
A : HR 143x/menit, reguler, bising (+) di area katup mitral, bising
: 3-4, pungtum maximum di apeks jantung
e. Abdomen:
I: simetris jelas (-), distensi (-)
P: soepel, organomegali (-)
P: timpani asites (-), sifthing dullness (+)
A: peristaltik usus normal
f. Ekstremitas
Edema ekstremitas inferior, non pitting edema, sianosis (-), pucat (+)
3. Status Gizi
BB: 37kg
TB: 135cm
 38

BB/U: > persentil 50

TB/U: < persentil 25
BB/TB: 119% (overweight)
IMT: P85-P95 (overweight)
4. Pemeriksaan Penunjang
Kesimpulan EKG: peninggian gelombang pada V6 menunjukkan adanya
pembesaran pada ventrikel kiri.
5. Laboratorium
a. Darah rutin
1) 10 April 2018
- Hemoglobin : 8,9 gr/dL
- Hematokrit : 29%
- Eritrosit : 3,5x106
- Trombosit : 440x103
- Leukosit : 15,3x103
- MCV/MCH/MCHC : 82/26/31
- Diftell count : 1/0/73/19/7
- ASTO : 400 IU
- Morfologi darah tepi :
Eritrosit hipokrom(sebagian monokrom), anisopoikilositosis
(beberapa target sel).
- Leukosit jumlah meningkat, neutrofilia, hipersegmentasi (+)
- Trombosit jumlah cukup, tersebar, bentuk normal.
- DS/hipokromikrositer, leukositosis.
6. Radiologi
a. Foto Thorax
Kesimpulan: kardiomegali
b. Echo Kardiografi
1) 12 April 2018
Kesimpulan: MR severe, TR ringan, AR berat, tampak efusi
pericard moderate tanpa tanda-tanda tamponade kardiac, LA dan
LV dilatasi, dengan EF 73%.
 39

2) 27 April 2018
Kesimpulan: MR, AR, TR, ec PJR
7. Diagnosa
A. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan
oksigen menuju paru-paru ditandai dengan perubahan kedalaman
pernafasan, takipnea.
Hari
Diagnosa Tujuan / kriteria
No Tgl/ Intervensi Rasional
keperawatan hasil
Waktu
1. - Ketidakefektifan pola Setelah Mandiri Mandiri
nafas tidak diberikan askep - Evaluasi frekuensi - Respon pasien
berhubungan dengan selama pernapasan dan bervariasi. Kecepatan
ketidakadekuatan 2x24 jam kedalaman. Catat dan upaya mungkin
oksigen menuju paru- diharapkan pola upaya pernapasan, meningkat karena nyeri,
paru nafas efektif contoh adanya takut, demam,
dengan kriteria dispnea, penurunan volume
hasil : penggunaan otot sirkulasi (kehilangan
 Pasien tidak bantu pernapasan, darah atau cairan),
sesak nafas pelebaran nasal. akumulasi secret,
 Frekuensi hipoksia atau distensi
pernapasan gaster. Penekanan
normal (16-24 pernapasan (penurunan
kali permenit) kecepatan) dapat terjadi
dari penggunaan
analgesic berlebihan.
Pengenalan dini dan
pengobatan ventilasi
abnormal dapat
mencegah komplikasi.

- Auskultasi bunyi - Auskultasi bunyi napas

napas. Catat area ditujukan untuk
yang menurun atau mengetahui adanya
tidak adanya bunyi bunyi napas tambahan.
napas dan adanya
bunyi napas
 40

tambahan, contoh
krekels atau ronki

Kolaborasi Kolaborasi
- Bantu dalam - Reekspansi paru
pemasangan dengan pelepasan
kembali selang dada akumulasi darah atau
atau torakosentesis udara dari tekanan
bila diindikasikan negative pleural.

B. Penurunan curah jantung b.d inflamasi dan destruksi jaringan ikat

dalam miokardium
- DS :
Pasien mengatakan jantung berdebar-debar.
- DO :
DO : Takikardia terutama saat tidur (sleeping
pulse), Hipotensi, pucat sampai sianosis,akral
Batasan
dingin, Bunyi jantung melemah, suara bising katup (bising
Karakteristik
sistolik), friction rub, Pemeriksaan lab : Peningkatan
(DS&DO)
ASTO, Perubahan EKG pada gelombang P-R
memanjang, Pada ekocardiogram menunjukan pembesaran
juntung. kardiomegali yang terlihat pada sinar-X dada,
Friction rub perikardial

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam

Tujuan diharapkan penurunan curah jantung pasien dapat
diminimalkan.
Kriteria hasil Intervensi Rasional Evaluasi
Anak akan Kaji dan catat Jika anak Dokumentasikan
memiliki curah frekuensi jantung, mengalami rentang frekuensi
jantung yang TTV, dan setiap penurunan curah jantung, TTV.
adekuat, yang d.d: tanda penurunan jantung, frekuensi Jelaskan setiap
 41

A. frekuensi curah jantung jantung dan tanda/gejala

jantung, frekuensi penurunan curah
frekuensi pernapasan akan jantung yang
pernapasan, meningkat dan TD terlihat.
TD, suhu akan menurun.
dalam rentang Jika suhu
yang dapat meningkat,hal ini
diterima. akan
B. Irama sinus meningkatkan
normal. frekuensi jantung.
C. Ukuran Evaluasi dan catat Perubahan EKG Jelaskan hasil EKG
jantung yang hasil setrip EKG dapat jika diindikasikan.
tepat pada mengindikasikan
sinar-X dada. penurunan curah
D. Tidak ada jantung.
nyeri dada, Periksa dan catat Perubahan hasil Dokumentasikan
friction rub hasil sinar-X dada sinar-X dada hasil sinar-X dada
perikardial, jika diindikasikan. dapat jika diindikasikan.
edema, mengindikasikan
hepatomegali, kebutuhan untuk
distensi vena perubahan terapi.
leher. Atur asuhan Istirahat yang Dokumentasikan
E. Tidak ada keperawatan agar benar akan apakah anak dapat
tanda/gejala anak dapat membantu memiliki periode
penurunan beristirahat tanpa mengurangi beban istirahat tanpa
curah gangguan. kerja jantung. gangguan.
jantung. Berikan salisilat Salisilat diberikan Dokumentasikan
(aspirin), sesuai untuk mengurangi apakah salisilat
jadwal. Kaji dan inflamasi. diberikan sesuai
catat jadwal. Jelaskan
keefektifannya keefektifannya dan
dan setiap setiap efek
 42

tanda/gejala samping yang

toksisitas. terlihat.
Jika Kadar salisilat Dokumentasikan
diindikasikan, perlu dipantau kadar salisilat. Jika
pantau dan catat secara cermat kadarnya berada di
kadar salisilat. untuk mencegah luar rentang yang
Beri tahu dokter kecenderungan dapat diterima,
jika kadarnya di perdarahan dan jelaskan setiap
luar rentang yang kerusakan organ tindakan korektif
dapat diterima. (hati, ginjal) yang
diimplementasikan.
Jika Steroid diberikan Dokumentasikan
diindikasikan, untuk membantu apakah steroid
berikan steroid mengurangi diberikan sesuai
(prednison) sesuai respons autoimun. jadwal. Jelaskan
jadwal. Kaji dan keefektifannya dan
catat setiap efek
keefektifannya samping yang
dan setiap efek terlihat.
samping.
Jika Antibiotik Dokumentasikan
diindikasikan, dierikan untuk apalah antibiotik
berikan antibiotik menghilangkan diberikan sesuai
sesuai jadwal. infeksi jadwal. Jelaskan
Kaji dan catat streptokokus. setiap efek
setiap efek samping yang
samping. terlihat.

C. Nyeri akut b.d nyeri tekan sendi, inflamasi, nyeri dada, dispnea.
Batasan - DS :
Karakteristik pasien mengeluh pada sendi dan berpindah-pindah
(DS&DO) - DO:
 43

pasien nyeri tekan pada daerah sendi ditandai dengan

wajah menyeringai dan membatasi gerakan sendi.
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 2x24 jam
Tujuan
diharapkan pasien merasa nyaman.
Kriteria hasil Intervensi Rasional Evaluasi
Anak akan bebas Dokumentasikan
Membantu
dari nyeri hebat apakah anak
meminimalkan
dan/atau konstan Pegang anak dipegang dengan
nyeri dan
yang d.d: dengan hati-hati. hati-hati dan
meningkatkan
A. Berkurangnya keefektifan
kenyamanan.
pembengkaka tindakan.
n, kemerahan, Berikan salisilat Salisilat diberikan Dokumentasikan
dan rasa (aspirin), sesuai untuk mengurangi apakah salisilat
hangat pada jadwal. Kaji dan inflamasi sendi. diberikan sesuai
sendi. catat jadwal. Jelaskan
B. Komunikasi keefektifannya keefektifannya dan
verbal dan setiap setiap efek
mengenai tanda/gejala samping yang
kenyamanan. toksisitas. terlihat.
C. Penilaian Jika Kadar salisilat Dokumentasikan
penurunan diindikasikan, perlu dipantau kadar salisilat. Jika
nyeri atau pantau dan catat secara cermat kadarnya berada di
tidak ada kadar salisilat. untuk mencegah luar rentang yang
nyeri dengan Beri tahu dokter kecenderungan dapat diterima,
instrumen jika kadarnya di perdarahan dan jelaskan setiap
pengkajian luar rentang yang kerusakan organ tindakan korektif
nyeri. dapat diterima. (hati, ginjal) yang
D. Tidak diimplementasikan.
menangis Dorong anggota Membantu Dokumentasikan
terus-menerus keluarga untuk menenangkan dan apakah keluarga
atau merintih. menemani dan mendukung anak. dapat emnemani
E. Tidak ada menenangkan anak dan jelaskan
 44

ekspresi anak jika keefektifan dari

ketidaknyama mungkin. kehadiran mereka.
nan pada Jika Membantu Jika diindikasikan,
wajah. diindikasikan, mengurangi nyeri dokumentasikan
F. Frekuensi lakukan latihan sendi. keefektifan latihan
jantung, rentang gerak rentang gerak.
frekuensi pasif yang
pernapasan, terbatas untuk
TD dalam membantu
rentang yang meningkatkan
dapat kenyamanan.
diterima. Catat hasilnya.
G. Tidak ada Gunakan aktivitas Aktivitas Dokumentasikan
diaforesis dan pengalihan. pengalihan dapat apakah aktivitas
gelisah yang mengalihkan pengalihan berhasil
ekstrem. perhatian anak membantu
dan dapat mengatasi nyeri.
membantu
mengurangi nyeri.

8. Implementasi
A. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan
oksigen menuju paru-paru ditandai dengan perubahan kedalaman
pernafasan, takipnea.
 45

Hari Tgl/
No Implementasi
Waktu
1. 10 April 2018, 1. Memberikan O2 8lpm
08.00WIB

10 April 2018, 2. Memberikan posisi semi fowler

08.02WIB

10 April 2018, 3. Mengevaluasi tanda-tanda vital:

09.00WIB TD : 120/60mmHg
N : 130x/menit
RR : 33x/menit
S : 37,00C

10 April 2018, - 4. Auskultasi bunyi napas.

09.05WIB Terdapat bunyi suara tambahan: ronchi

10 April 2018, 5. Memberikan teknik relaksasi distraksi

10.00WIB Menganjurkan pasien untuk mendengarkan
tilawah

10 April 2018, 6. Mengevaluasi tanda-tanda vital:

11.00WIB TD : 120/60mmHg
N : 110x/menit
RR : 25x/menit
S : 37,20C

10 April 2018, 7. Mengevaluasi tanda-tanda vital:

11.00WIB TD : 120/60mmHg
N : 100x/menit
RR : 22x/menit
S : 37,00C
 46

9. Evaluasi
A. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan
oksigen menuju paru-paru ditandai dengan perubahan kedalaman
pernafasan, takipnea.

Evaluasi
- S : Pasien mengatakan tidak
sesak nafas lagi
- O : Frekuensi pernapasan normal
( 16-20 kali permenit)
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi pasien.
 47

DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer,dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Ed. 3. Penerbit Media

Aesculapius FKUI. Jakarta.

Smeltzer Bare, dkk. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta.

Wong Donna L. 2004. Keperawatan Pediatrik. EGC. Jakarta