PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 24 juli 2018

Tanggal Dirawat di Ruangan : 26 Juli 2018
Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2018
Ruang Rawat : Garuda

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 30 Tahun
Alamat : Kediri
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan :-
JenisKel. : Laki-laki
No CM : 0792xx

II. ALASAN MASUK

a. DataPrimer
“Punya sakit terhadap pikiran, mendengar suara “kerja.. kerja.. kamu harus
kerja”.
b. DataSekunder
Menurut perawat klien di pindah dari ruang kutilang menuju kenari lalu ke
ruang garuda karena memiliki gangguan halusinasi.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengeluh sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk bekerja.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Klien mendengar kata-kata yang menyuruhnya untuk bekerja, suara-suara
itu datang saat klien dalam kondisi sendirian.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya √Tidak
JikaYa,Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniayafisik 30 √ √
2. Aniayaseksual …… ………… …………………
3. Penolakan …………………………………………
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal …………………………………………
Jelaskan:
klien mengatakan pernah dipukuli dan memukul orang saat usia 30th.
Diagnosa Keperawatan :Risiko Perilaku Kekerasan dan Respon Paska
Trauma.
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah melakukan upaya/ percobaan/ bunuh diri
selama hidupnya.
Diagnosa Keperawatan :Tidak ada
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan,
kematian, perpisahan )
Jika ada jelaskan :
klien mengatakan mengalami kegagalan dalam mencari pekerjaan dan
kegagalan dalam memenuhi kebutuhan ekonominya. Klien mengatakan
pernah dipukuli saat usianya 30 th.
Diagnosa Keperawatan: harga diri rendah, kerusakan interaksi sosial
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya √Tidak
Jika ya Jelaskan
 Klien tidak mengalami penyakit fisik atau gangguan tumbuh kembang.
Diagnosa Keperawatan :Tidak ada
e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan NAPZA
Diagnosa Keperawatan : tidak ada
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan :
klien mengatakan “dari dinsos dibawa ke RSJ ke ruang kutilang lalu di
ruang kenari dan ke ruang garuda”. Hasilnya klien dapat mengontrol
halusinasinya dengan terapi obat.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggotakeluarga yang gangguanjiwa ?
Ada √Tidak
Jika ada :
Hubungankeluarga : tidak ada
Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan : tidak ada
Diagnosa Keperawatan : tidak ada

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Jelaskan:
a. Pola Asuh
Sejak kecil klien diasuh oleh orang tuanya
b. Pola Komunikasi antar anggota keluarga
Klien dekat dan sering bicara dengan adik-adiknya dan orng tuanya
c. Pengambil keputusan.
Bila da masalh dalam keluarga yang mengambil keputusan adalah
orang tuanya

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas :

2
 klien mengatakan “S”, usia 30 tahun, rumahnya di kediri, belum
menikah, dan pasrah sebagai laki-laki.
c. Peran :
Klien mengatakan di rumah dia berperan sebagai anak yang harus
membantu orang tuanya, namun dia merasa malu karena tidak bekerja
dan tidak bisa memenuhi kebutuhannya sendiri.
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin dapat pekerjaan dan dapat membantu orang
tuanya dalam memenuhi kebutuhannya.
e. Hargadiri :
Klien mengatakan merasa malu karena tidak bekerja, dan merasa malu
karena masih merepotkan orang tuanya. Selama wawancara klien klien
suka menundukkan kepala, bicara hanya seperlunya, dan tatapan
matanya lebih sering ke bawah.

Diagnosa Keperawatan :: gangguan kinerja peran, dan gangguan konsep

diri harga diri rendah.

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Klien mengatakan selama di rumah semua orang di rumah dekat dengan
klien(ayah, ibu, adik laki-laki, adik perempuan), sedangkan selama di
RSJ teman terdekatnya adalah “N”.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial

Klien mengatakan selama di rumah klien melakukan semua perintah
orang tuanya, dan jarang mengikuti kegiatan di masyarakat seperti
lomba 17 agustus. Klien mengatakan selama di RSJ klien slalu
melakukan kegiatan di RSJ baik kelompok maupun individu misalnya
senam pagi, dan bersih-bersih.

3
 c. Hambatandalamberhubungandengan orang lain
Klien mengatakan tidak cocok dengan temannya, klien merasa kesulitan
untuk bergaul dengan temannya

Diagnosa Keperawatan : kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan agamanya islam dan klien percaya adanya Tuhan.
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Klien mengatakan gangguan jiwa adalah ujian hidup dari tuhan. Klien
menerima sakitnya dan pasrah kepada tuhan. Dan yakin akan segera
sembuh.
Diagnosa keperawatan : tidak ada

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Kurang kooperatif
2. Kesadaran (Kuantitas)
Compas Mentis (CM) 4 5 6
3. Tanda vital:
TD : 120/70 mm/Hg
N : 82 x/menit
S : 36,1 CO
P : 20 x/menit
4. Ukur:
BB : 70 Kg
TB : 165 Cm
5. Keluhanfisik:
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak memiliki keluhan fisik.
DiagnosaKeperawatan : Tidak ada

4
VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Klien menggunakan baju rapi sesuai ruangan, rambut dan jenggot terpotong
rapi, kuku terpotong pendak dan rapi
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada

2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :

Jelaskan:
Selama wawancara klien bersuara pelan. Jumlah sedikit, frekuensi sedang,
tidak gagap.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
Selama diwawancarai aktivitas motoriknya tidak mengalami kelambatan.
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 Gaduh Gelisah Katatonik  Negativisme
 Reaksikonversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalankaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan
 Command automatism …………
Jelaskan:

5
 Selama diwawancara aktivitas motoriknya tidak mengalami peningkatan.
DiagnosaKeperawatan : tidak ada

4. Mood dan Afek

a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian
 Lain lain
Jelaskan :
Klien mengatakan kurang pergaulan dan merasa khawatir akan hal
tersebut
b. Afek
√ Sesuai  Tidak sesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:
Affek klien sesuai. Ini dibuktikan klien mengalami perubahan ekspresi
muka saat diberikan stimulus berupa kata kata yang menyenangkan.
Diagnosa Keperawatan: kerusakan interaksi sosial

5. Interaksi Selama Wawancara

 Bermusuhan  Kontakmatakurang
 Tidakkooperatif  Defensif
 Mudahtersinggung  Curiga
Jelaskan:
selama wawancara klien kooperatif, namun kontak mata kurang dan bicara
seperlunya
Diagnosa Keperawatan: kerusakan interaksi sosial

6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
√ Pendengaran  Penglihatan

6
  Perabaan  Penciuman
 Pengecapan
b. Ilusi
 Ada √ Tidakada
Jelaskan:
selama wawancara klien mengatakan tidak mendengar suara halusinasi
namun saat menjelang malam klien mendengar suara halusinasi.
 Waktu: maghrib dan malam hari
 Frekuensi Sering
 Isi: “kerja... kerja... kamu harus kerja...”
 Respon: melakukan kegiatan seperti menyapu.
Diagnosa Keperawatan: gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

7. Proses Pikir
a. ArusPikir:
√Koheren  Inkoheren
 Sirkumtansial  Asosiai longgar
 tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain…
Jelaskan:
saat wawancara klien koheren dan menjawab sesuai pertanyaan
b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia,sebutkan…………..
 Ekstasi  Waham:
 Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar / curiga
 Pikiran isolasisosial o Nihilistik

2
  Ide yang terkait o Dosa
 PikiranRendahdiri o Sisip piker
 Pesimisme o Siar piker
 Pikiranmagis o Kontrol piker
 Pikiran curiga  Lain lain :
Jelaskan:
selama wawancara klien lebih banyak menunduk dan kontak mata
kurang. Ini membuktikan isi pikir klien adalah pikiran isolasi sosial

c. Bentuk pikir :
 Realistik  Dereistik
 Non realistik  Otistik
Jelaskan:
saaat wawancara bentuk pikir klien realistis dan bicara klien sesuai
kenyataan
DiagnosaKeperawatan: gangguan proses pikir

8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Klien dapat menyebutkan dengan benar mengenai waktu, tempat, dan
orang
- Waktu : hari : selasa
Tanggal : 31 juli 2018
Jam : 10.00 WIB
- Tempat : RSJ (ruang garuda)
- Orang: nama pasien : Tn. S, nama mahaiswa: ilham

 Meninggi :.
 Menurun:
 Kesadaran berubah  Hipnosa

2
  Confusion  Stupor
 Sedasi
Jelaskan:
Klien tidak menalami penurunan kesadaran saat wawncara. Namu klien
merasa kesadarannya berubah saat malam hari berupa mendengar suara
bisikan untuk bekerja.
DiagnosaKeperawatan: gangguan proses pikir

9. Memori
 Gangguandayaingatjangkapanjang ( > 1 bulan)
 Gangguandayaingatjangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguandayaingat pendekklien mampu menceritakan keadaannya
selama di rumah(kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
- klien mampu menceritakan keadaannya selama di rumah
- klien mengatakan selama di rumah sakit belum pernah dijenguk oleh
keluarga
- klien mampu menyebutkan menu sarapan yaitu nasi, lauk tempe, sayur,
dan air putih

Diagnosa Keperawatan: Tidak ada

10. Tingkat KonsentrasidanBerhitung

a. Konsentrasi
 Mudahberalih
 Tidakmampuberkonsentrasi
Jelaskan:
klien mampu berkonsentrasi dan tidak mudah beralih ketika dilakukan
wawancara
b. Berhitung
Jelaskan:
klien mampu menjawab pertanyaan 100-5, 95-5, dst

2
 Diagnosa Keperawatan: Tidak ada
11. KemampuanPenilaian
 Gangguan ringan
 Gangguanbermakna
Jelaskan :
tidak mampu bergaul dengan temannya karena merasa malu.
Diagnosa Keperawatan:tidak ada
12. DayaTilikDiri
 Mengingkaripenyakit yang diderita
 Menyalahkanhal-haldiluardirinya
Jelaskan:
klien menyadari kalau dirinya mengalami gangguan halusinasi dan
melakukan kegiatan seperti menyapu.
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada

VIII. KERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 perawatan kesehatan,

 transportasi,
 tempat tinggal.
 Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:
Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan hidupnya terkait perawatan
kesehatan, transportasi, dan keuangan karena klien belum bekerja.

2. Kegiatan Hidup Sehari hari

a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Klien mengatakan mandi 2x sehari menggunakan sabun,mandi
dikamar mandi dan keramas 1 kali dalam 2 hari menggunakan
sampo.

2
 2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Klien mampu berhias dan berdanda secara mandiri.

3) Makan
Jelaskan :
Klien makan 3x sehari dengan porsi 1 piring dan selalu habis.
Makan di meja dan selalu menggunakan sendok. Setelah makan
klien langsung mencuci tempat makannya.

4) Toileting (BAK, BAB)

Jelaskan :
Klien mengatakan BAK dan BAB selalu dikamar mandi dan
selalu dibersihkan.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada

b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
Klien makan 3x sehari dengan porsi 1 piring dan selalu dihabiskan.

Bagaimana nafsu makannya

Nafsu makan klien baikdan selalu habis saat makan.

Bagaimana berat badannya.

Berat badan klien 70kg.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada

c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama :13:00 s/d 14:00
Tidur malam, lama :20.00 s/d 05.00
Aktifitassebelum/sesudahtidur: tidak ada
Jelaskan :
Pola tidur klien mulai teratur.

3
 2) Gangguan tidur
 Insomnia  Parasomnia
 Hipersomnia  Lain lain
Jelaskan
Klien mengatakan tidak memiliki gangguan tidur.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada

3. Kemampuan lain lain

 Mengantisipasi kebutuhan hidup

Klien belum mampu mengatasi kebutuhannya setelah keluar dari RSJ

karena belum mendapat pekerjaan, namun ditangguang oleh keluarga
klien.

 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,

Klien mampu dalam pengambilan keputusan secara sederhana.

 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya

sendiri.
Klien mampu mengatur waktu meminum obat.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada

4. Sistem Pendukung Ya Tidak

Keluarga √
Terapis √
Teman sejawat √
Kelompok sosial √
Jelaskan :
Klien tidak ada masalah dalam sistem pendukung.
Diagnosa Keperawatan: tidak ada

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan :

4
 Klien mengatakan jika suara suara itu terdengar klien mengontrolnya dengan
cara beraktivitas.

Diagnosa Keperawatan: Tidak ada

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
klien mengatakan tidak cocok dengan teman di RSJ
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
klien mengatakan ingin segera pulang.
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
klien mengatakan cukup sampai SMK dan ingin bekerja.
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
klien tidak mempunyai pekerjaan dan ingin mendapatkan pekerjaan
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
klien mengatakan selama di rumah klien tidak ada masalah dengan
keluarganya.
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
klien mengatakan ingin membantu orang tuanya untuk mencukupi kebutuhan
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan selama di
rumah maupun di rumah sakit jiwa.
 Masalahlainnya, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada masalah lainnya.

2
 Diagnosa Keperawatan:gangguan konsep diri : harga diri rendah

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakahklienmempunyaimasalah yang berkaitandenganpengetahuan yang
kurangtentangsuatuhal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah
(presipitasi), obat-obatan atau lainnya.Apakah perlu diberikan tambahan
pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb
√Penyakit/gangguan jiwa √Penatalaksanaan
√Sistem pendukung  Lain-lain, jelaskan
√Faktor presipitasi
Jelaskan :
Klien mengerti tentang gangguan halusinasinya dan menyadari jika dirinya
sakit.
Sistem pendukung yang dia ketahuin adalah perawat dan dokter
Klien mengetahui faktor penyebab yaitukaren dia tidak memiliki pekerjaan
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Multi Axis
Axis I : F 20.1
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :
2. Terapi Medis
TB. Klorpromazine 100mg (PO) 0-0-1
TB risperidone 2mg (PO) 1-0-1-0
TB Depakote 250mg (PO) 1-0-1-0

3
XIII. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: : “saya dengar suara “kerja, kerja” Gangguan Persepsi Sensori
DO: Klien mendengar kata-kata yang : Halusinasi Pendengaran
menyuruhnya untuk bekerja, suara-suara itu
datang saat klien dalam kondisi sendirian.
2. DS: :” sulit mas, saya tidak cocok sama yang Gangguan Hubungan Sosial
di sini”. : Kerusakan Interaksi Sosial
DO : : Klien mengatakan tidak cocok dengan
temannya, klien merasa kesulitan untuk
bergaul dengan temannya.

4
 3. DS: :”saya tidak punya pekerjaan, masih Gangguan Konsep Diri :
merepotkan orang tua" Harga Diri rendah
DO: : Klien mengatakan merasa malu karena
tidak bekerja, dan merasa malu karena masih
merepotkan orang tuanya. Selama wawancara
klien klien suka menundukkan kepala, bicara
hanya seperlunya, dan tatapan matanya lebih
sering ke bawah.
4. DS:”pernah dipukli sama orang-orang mas, Resiko Perilaku Kekerasan
saya bngung mas, marah-marah sama mukul
orang”
DO: klien mengatakan pernah dipukuli dan
memukul orang saat usia 30th.
5 DS:”waktu sendiri, ada suara-suara Gangguan Proses Pikir
“kerja…kerja…” saya saya bingung, gak bisa
mikir mas
DO: klien mengungkapkan perasaannya saat
sendirian klien mulai mendengar suara-suara
halusinasinya dan mulai bingung.

6 DS:”anak, membantu orang tua, kerja, Gangguan Kinerja Peran

memenuhi kebutuhan sendiri mas”
DO: Klien mengatakan di rumah dia berperan
sebagai anak yanh harus membantu orang
tuanya, namun dia merasa malu karena tidak
bekerja dan tidak bisa memenuhi
kebutuhannya sendiri.
7 DS: pernah dipukli sama orang-orang mas, Respon Pasca Trauma
saya bngung mas, marah-marah sama mukul
orang”
DO: klien mengatakan pernah dipukuli dan
memukul orang saat usia 30th.

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Gangguan Hubungan Sosial : Kerusakan Interaksi Sosial
3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri rendah

5
 4. Resiko Perilaku Kekerasan
5. Gangguan Proses Pikir
6. Gangguan Kinerja Peran
7. Respon Pasca Trauma

XV. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Gangguan Proses Pikir
pendengaran

Kerusakan Interaksi Sosial

Gangguan Konsep Diri: Harga diri

Rendah

Gangguan Kinerja Peran Respon Paska Trauma

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi pendengaran
2. Kerusakan Interaksi Sosial
3. Resiko Perilaku Kekerasan

6
Lawang, ………………
Perawat yang mengkaji

____________________
NIM/NIRM:

7
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN………………………………………………………….

Nama Klien : Tn. A Dx Medis :……..

No CM : Ruangan : Bekisar

Perecanaan
No Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1. Gangguan Persepsi Tum : klien dapat 1. Setelah 1x interaksi klien 1. n dan keluarga
menunjukkan tanda- tentang dosis,
Sensori : mengontrol halusinasi yang
tanda percaya kepada efek samping dan
Halusinasi dialami perawat: manfaat obat.
 Ekspresi wajah 2. Anjurkan klien
Pendengaran
bersahabat minta sendiri obat
TUK 1 :  Ada kontak mata pada perawat dan
Klien dapat membina  Mampu berjabat merasakan
tangan manfaatnya.
hubungan saling percaya  Mampu
menyebutkan
nama
 Mampu
menjawab salam
 Mampu duduk
berdampingan
dengan perawat

1
  Bersedia
mengungkapkan
masalah yang
dihadapi

2. Resiko Perilaku TUM : klien tidak menciderai 1. Bina hubungan

Kekerasan diri. saling percaya
dengan
menggunakan
TUK :
prinsip
1. Klien dapat bina hubungan komunikasi
saling percaya terapeutik.
2. Klien dapat menggunakan 2. Lakukan interaksi
koping adaptif sesering mungkin
3. Klien terlindungi dari dengan sikap
perilaku mencederai diri empati.
4. Klien dapat meningkatkan 3. Perhatikan
harga diri pembicaraan
5. Klien dapat menggunakan pasien serta beri
dukungan sosial respon sesuai
6. Klien dapat menggunakan dengan
obat dengan benar dan tepat keinginannya.

2
4. Bicara dengan
menggunakan
suara yang
rendah, jelas ,
singkat,
sederhana dan
mudah
dimengerti.
5. Beri dorongan
untuk
menggunakan
perasaannya dan
mengatakan
bahwa perawat
memahami apa
yang dirasakan
pasien.
6. Tanyakan pada
pasien cara yang
biasa dilakukan
mengatasi
perasaan sedih
atau
menyakitkan.
7. Beri dorongan
kepada pasien
untuk memilih
koping yang

3
 paling tepat dan
dapat di terima.
8. Anjurkan klien
untuk mencoba
alternatif lain
dalam
menyelesaikan
masalah.
9. Jauhkan dan
simpan alat- alat
yang dapat
digunakan oleh
klien untuk
mencederai
dirinya maupun
orang lain.
10. Bantu untuk
memahami
bahwa klien
dapat mengatasi
keputusasaannya.
11. Kaji dan
manfaatkan
sumber-sumber
eksternal
individu.
12. Diskusikan
tentang obat dan
bantu

4
menggunakan
obat dengan
prinsip 5 benar.

5
 TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Nama : Tn. A Ruang : Bekisar
No CM : 124xx Unit :
Tanggal Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
1 30 Juli 2018 Gangguan Persepsi  Sapa klien dengan ramah baik verbal
Pukul 11.00 Sensori Halusinasi maupun non verbal
Pendengaran
 Perkenalkan diri dengan sopan

 Tanyakan nama lengkap klien dan

nama panggilan yang disukai

 Jelaskan tujuan pertemuan

 Jujur dan menepati janji

 Tunjukkan sikap empati dan

menerima klien apa adanya

 Berikan perhatian kepada klien dan

perhatian kebutuhan dasar klien

6
2 1. Adakan kontak sering dan singkat
secara bertahap
2. Observasi tingkah laku klien terkait
dengan halusinasinya: bicara dan
tertawa tanpa stimulus memandang
ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah
ada teman bicara
3. Bantu klien mengenal halusinasinya
a. Tanyakan apakah ada suara yang
didengar
b. Apa yang dikatakan halusinasinya
c. Katakan perawat percaya klien
mendengar suara itu , namun perawat
sendiri tidak mendengarnya.
d. Katakan bahwa klien lain juga ada
yang seperti itu
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu klien

7
4. Diskusikan dengan klien :
o Situasi yang menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi
o Waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi, siang, sore, malam)
5. Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah, takut, sedih, senang) beri
kesempatan klien mengungkapkan
perasaannya

8
1. Identifikasi bersama klien cara
tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi ( tidur, marah,
menyibukkan diri dll)
2. Diskusikan manfaat cara yang
digunakan klien, jika bermanfaat ber
pujian
3. Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi :
 Katakan “ saya tidak mau
dengar”
 Menemui orang lain
 Membuat jadwal kegiatan sehari-
hari
 Meminta
keluarga/teman/perawat untuk

9
 menyapa jika klien tampak bicara
sendiri
4. Bantu klien memilih dan melatih
cara memutus halusinasinya
secara bertahap
5. Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang telah
dilatih
6. Evaluasi hasilnya dan beri
pujian jika berhasil
7. Anjurkan klien mengikuti TAK,
orientasi, realita, stimulasi
persepsi

1. Anjurkan klien untuk memberitahu

keluarga jika mengalami halusinasi

10
2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat
berkunjung/pada saat kunjungan
rumah):

 Gejala halusinasi yang dialami klien

 Cara yang dapat dilakukan klien dan

keuarga untuk memutus halusinasi

 Cara merawat anggota keluarga yang

halusinasi dirumah, diberi kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama

 Beri informasi waktu follow up atau

kenapa perlu mendapat bantuan :
halusinasi tidak terkontrol, dan resiko
mencederai diri atau orang lain

1. Diskusikan dengan klien dan keluarga

tentang dosis, frekuensi dan manfaat
minum obat

11
2. Anjurkan klien meminta sendiri obat
pada perawat dan merasakan
manfaatnya
3. Anjurkan klien bicara dengan dokter
tentang manfaat dan efek samping
minum obat yang dirasakan
4. Diskusikan akibat berhenti obat-obat
tanpa konsultasi
5. Bantu klien menggunakan obat dengan
prinsip 6 benar.

12
Keterangan :
Cara pendoku mentasian :
 Mengacu pada fasefase komunikasi terapeutik
 Padakolomwaktudiisi : Dx. Kep, Tanggal& jam tindakan
 PadakolomTindakanKeperawatandiisi :
 FaseOreantasi : Saatevaluasi/ validasi
 Fasekerja : Sesuaitindakanfasekerja
 Faseterminasi : RencanaTindakLanjut
 KolomEvaluasi:
 Evaluasisubyektif&Obyektif
 Berdasarkanresponsubyektif, evaluasiobyektif
 Sesuaihasilevaluasiresponsubyektif&obyektifpadafaseterminasi
 A : Analisa , Sesuaidenganhasilinteraksiterakhir
 P : Planning , terdiridari P pasiendan P perawat
 P pasien : berdasarkan hasil rencana tindak lanjut pada fase terminasi
 P perawat : berdasarkanhasilkontrak yang
akandatangpadafaseterminasi

13