POMR (Problem Oriented Medical Record)

PLANNING
SUMMARY
CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX
OF DATA BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST
Identitas pasien: - - TTV : tensi, -Penjalasan bahwa
Nama: Ny. M - Perempuan -Cephalgia -Tension Type - Antinyeri : nadi, suhu, bapak
Umur: 29 tahun - 29 tahun primer Headache tramifen 3x1/hari RR mengalami TTH
Kelamin : Perempuan - cephalgia seluruh -HT -Antihipertensi : - Keluhan akibat depresi
Pendidikan : S1 kepala -Hipertensi Adalat oros pasien -Penjelasan
Pekerjaan: Pengajar di MTs - neck stiffness derajat 1 (nifedipine) - Efek samping prosedur medis
Alamat : Ngadiluwih Kediri - hipertensi 1x1/hari obat yang akan
Anamnesis - dipicu saat stress -Antidepresan : dilakukan
Keluhan utama: Sakit kepala - insomnia amitriptilin tab -Penjelasan efek
RPS: -test lermitte (-) 10 mg 0 – 0 – 1 samping obat
- sakit kepala cekot – cekot, -Anxiolitikum : yang mungkin
sudah 4 hari ini Alganax muncul
- seluruh kepala, leher terasa (Alprazolam) -Penjelasan pasien
kaku 3x1/hari tidak boleh
- cekot-cekot terus terusan. -Muscle Relaxant banyak pikiran
Tambah parah saat penderita : eperisone agar tidak
banyak pikiran. Panas badan 3x1/hari kambuh –
(-), batuk (-), pilek (-). Beli kambuhan
obat di warung , sembuh sesaat, -Edukasi untuk
tapi kambuh lagi rutin kontrol
hipertensi
RPD : -Penjelasan
- Hipertensi (+) tentang
- DM (-) prognosis
penyakit

RPK= ayah hipertensi, DM -

RPSos: sehari – hari bekerja
guru, 1 mgg lalu dapat tugas
lembur dari kepala sekolah.
Pemeriksaan fisik :
Status Generalis :
- Kesadaran = kesakitan
- TTV = TD : 150/80 mmHg, N
: 88x/menit, RR : 20x/menit,
S : 36,3 C
- Kepala = dbn, a/i/c/d -/-/-/-
- Leher = dbn
- Thorax = simetris
Pulmo ves +/+
Cor S1 S2 tunggal murmur -
- Abdomen = datar, peristaltik
usus kesan normal, timpani,
lien dan hepar tidak teraba
- Extremitas = edema (-), akral
hangat
Status Neurologis
 GCS : E4 V5 M6
 Kepala : bentuk ukuran
normal, penonjolan (-), bruit
(-)
 Meningeal sign (kaku
kuduk) (-)
N. Cranialis :
 N. I : dbn, anosmia (-),
hiperosmia (-), kakosmia (-),
parosmia (-)
 N.II : lapang pandang
(konfrontasi) dbn, diplopia
(-)
 N. Okularis (III, IV, VI) :
ptosis (-), eksoftalmus (-),
gerak bola mata dbn segala
arah, pupil bulat isokor 3
mm +/+, reflek langsung/tak
langsung +/+, nistagmus (-)
 N.V : N. V1 dbn, V2 dbn,
V3 dbn
 N. VII : bells phenomen (-),
lagoftalmus (-), lekukan
sulcus nasolabialis +/+
 N.VIII : detak arloji (+),
tinitus (-)
 N. IX : sensilibilitas faring
(+)
 N.X : muntah dan telan (+)
 N.XI : angkat bahu (+),
menoleh (+)
 N.XII : deviasi lidah (-),
atrofi (-), fasikulasi (-)
Motorik :
 Kekuatan Motorik :
5 5
5 5
 Tonus
+ +
+ +
 BPR +2 +2, TPR +2 +2.
KPR +2 +2, APR +2 +2,
Reflek patologis Babinski -
-, Chaddock - -, Hoffman
 Tromer - -
Sensorik : eksteroseptik dan
propioseptik dbn
Autonom : BAK dan BAB dbn

Test provokasi :
Lermitte test (-)