Berangkat dari : Kota Tegal

(tempat Kedudukan)
Ke : Kota Semarang
Pada tanggal : 9/5/2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA TEGAL

……………………………………………
NIP. ……………………………………

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( …………...…..………………………..………………….. ) ( …………...…..………………………..………………….. )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( …………...…..………………………..………………….. ) ( …………...…..………………………..………………….. )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( …………...…..………………………..………………….. ) ( …………...…..………………………..………………….. )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Banda Aceh Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

(tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

dr.Mawari Edy.M.Epid

NIP.197406012002121001

VI Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya
 Berangkat dari :
(tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH SELATAN

MARDALETA, SE, M.KES

NIP. 19660819 198812 1 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( …………...…..………………………..………………….. ) ( …………...…..………………………..………………….. )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( …………...…..………………………..………………….. ) ( …………...…..………………………..………………….. )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( …………...…..………………………..………………….. ) ( …………...…..………………………..………………….. )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

(tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
 Pejabat yang berwenang/ Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang
ditunjuk Pejabat Pembuat Komitmen II
Pejabat lain yang ditunjuk:

dr.Mawari Edy.M.Epid

NIP.197406012002121001

VI Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan
kealpaannya
 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH SELATAN

MARDALETA, SE, M.KES

NIP. 19660819 198812 1 001

…...…..………………………..………………….. )

…...…..………………………..………………….. )

…...…..………………………..………………….. )

ksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

s perintahnya dan semata - mata untuk
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
g berwenang / Pejabat lainnya yang
Pejabat Pembuat Komitmen II

dr.Mawari Edy.M.Epid

NIP.197406012002121001

erjalanan dinas, para pejabat yang

wab berdasarkan peraturan-peraturan
derita rugi akibat kesalahan dan