PERJANJIANKERJASAMAPEMANFAATAN INCENERATOR PUSKESMAS

KUALABATEE UN T U K P E N G E L O L A A N L I M B A H M E D I S
NOMOR:

Padahari iniRabutanggalDua Puluh TujuhbulanApriltahun DuaRibuEnamBelas, kami yang bertanda tangan

dibawah:
Dr.H.Aspinuddin :Kepala Puskesmas Kabupaten PadangPariaman,beralamat diJl.Padang
Baru ParitMalintang Kec.Enam Lingkung,dalamhal inibertindak atasnama Dina
sKesehatanKabupatenPadangPariamanselanjutnya disebut PIHAKPERTAMA
dr.Indria Velutina :DirekturRumah Sakit Umun Daerah Pariaman, beralamat di Jln
Prof.M.Yamin, SH No. 5Pariaman,dalam hal ini bertindak atas nama Rumah
SakitUmum Daerah Pariaman,selanjutnya disebutsebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak bersama-sama telah sepakat untukmengadakan perjanjian kerjasamaPemanfaatan

Incenerator RSUD Pariamanunt uk Pengelolaan LimbahMedisdari PIHAKPERTAMA
sesuai denganSuratDinasKesehatanKabupaten PadangPariamannomor234/Dinkes/IV/2016pada tanggal25
April2016prihalPemakaian Incenerator,denganketentuanseperti yang tercantum dalam pasal-pasal berikut
:
Pasal 1
DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN

1.1. LandasanhukumPengelolaan limbahmedisdenganmenggunakanincinerator milik

RSUD PariamanPemerintah Propinsi Sumatera Barat adalah :
A . Undang – undang
1 . Undang – undang RI No. 18 tahun 2008 tentang pengelolaan sampah
2. Undang – undang RI No. 32 Tahun 2009 tentangPerlindungan dan PengelolaanLingkungan
Hidup ;
3 . Undang –undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4 . Undang – Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

B.Peraturan Pemerintah
1. 1.Peraturan Pemerintah RI No. 85Tahun 1999 tentang Perubahan
atas PPNo18tahun 1999 tentangPengelolaan Limbah Bahan Berbahaya danBeracun ;
2. 2.Peraturan Pemerintah RI No.74 tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya
dan Beracun;
3. 3.Peraturan Pemerintah RI No.27 Tahun 2012 Tentang Izin Lingk ungan

C.Peraturan/Keputusan Menteri
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 147 Tahun 2010 Tentang Perizinan RumahSakit ;
2.Keputusan Menteri Kesehatan No.1204/Menkes/SK/X/2004 TentangPersyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit ;
3.Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983/Menkes/SK/XI/1992 TentangPedoman
Organisasi Rumah Sakit Umum

D.Peraturan Pemerintah Daerah

1.Peraturan Daerah Sumatera Barat No.6 Tahun 2010 Tentang PembentukanOrganisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman
2.Peraturan Gubernur Propinsi Sumatera Barat No.21 Tahun 2013 TentangRetribusi Pelayanan
Kesehatan Pada RSUD Pariaman
3.Keputusan Gubernur Sumatera Barat No.903-783-2012 Tentang PenetapanRumah Sakit Umum
Daerah Pariaman Pola Pengelolaan Keuangan BadanLayanan Umum Daerah di Propinsi Sumatera Barat
4.Peraturan GubernurSumatera Barat No.35 Tahun 2009 Tentang PolaPengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
5.Keputusan Walikota Pariaman No.54/660/2013 Tentang Izin Lingkungan AtasKegiatan Rumah
Sakit Umum Daerah Pariaman
6.Keputusan Walikota Pariaman No.389/660/2014 Tentang Izin PenyimpananSementara Limbah
Bahan Berbahaya Dan Beracun (B3) Rumah Sakit UmumDaerah PariamanPasal 2

TUGAS, HAK DAN KEWAJIBAN

2.1. PIHAK PERTAMAbertanggung jawab mengantarkan sampah medis yangdihasilkan

dariPIHAK PERTAMAke RSUD Pariamanuntuk dibakar di mesin incenerator
milik RSUD Pariaman

2 . 2 . Sampah medis yang diantartelahdipacking olehPIHAK PERTAMA

kedalamkantong plastik berwarna kuningdan berada dalam kondisi kering atau
tidak mengandungair agartidakmempengaruhiprosespembakaran,yang selanjutnyad
iserahkan kepadaPIHAK KEDUA
2.3. PIHAK PERTAMAwajib mengantar sampah medis paling lambat dua kali sebulan
2 . 4 . S e t e l a h s e r a h t e r i m a , PIHAK PERTAMAwajib menandatangani Buku Berita
AcaraKeluar Masuk Sampah Dari Pihak Luarmilik PIHAK KEDUA

2.5. Jadwal atau waktu pelaksanaanPembakaran sampah medis dengan

menggunakanMesin Inceneratordiatur dan ditetapkan olehPIHAK KEDUA
s e t i a p h a r i S e n i n , Rabu dan Jumat
2.6. Sampah medis yang akan dibakar dapat dilaksanakan olehPIHAK KEDUA
apabilaPIHAK PERTAMAtelah melakukan pembayaran retribusi pembakaran
ampahmedissesuai dengantarif yangtelahditetapkan
2.7. PIHAK KEDUAmelakukanpengelolaan danpembakaran sampah medisdenganincenerator
dan selanjutnya menyimpanresidusisa pembakaran digudang TPS LB3RSUD Pariaman
2.8. Selanjutnyauntuk pengolahan lanjutan residu incinerator diserahkan ke
PIHAKKETIGA

Pasal 3
PEMBIAYAAN DAN KEWAJIBAN LAINNYA

3.1.Biaya pembakaran sampah Medisdan pengolahan lanjutan residu

incineratorditanggung olehPIHAK PERTAMAsesuai dengan Tarif PPK BLUD RSUDPariaman.yaitu
sebesar Rp
3.2.Pembayaran pembakaran sampah medis dibayarkan melalui bendaharawan penerimaRumah
Sakit Umum Daerah Pariaman danPIHAK PERTAMAmenerima kuitansipembayaran sebagai bukti
serah terimapengelolaan limbah medis.
3 . 3 . A p a b i l a a d a p e r u b a h a n b i a y a , m a k a PIHAK PERTAMAbersedia untuk
membayarsesuai dengan perubahan biaya yang telah ditetapkan sesuai dengan Tarif PPK BLUDRSUD Pariaman

Pasal 4
FORCE MAJEURE
Apabila ada kejadian diluar kemampuan manusia (force Majeure) seperti bencana alam,huru-hara dan sebagainya
maka kedua belah pihak akan bermusyawarah untuk mendapatkan mufakat sebagai kelanjutan pelaksanaan
kerjasama.

Pasal 5
PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan didalam pelaksanaanpenggunaan Incenerator maka akandiselesaikan
secara musyawarah, apabila melalui Musyawarah juga tidak dapatdiselesaikan makaPIHAK PERTAMAdan
PIHAK KEDUAsepakat memilih domisilihukum yang tetap di Pengadilan Negeri Kota Pariaman untuk
menyelesaikan perselisihantersebut.

Pasal 6
JANGKA WAKTUPERJANJIAN
Jangka waktu PerjanjianKerjasamaPemanfaatan InceneratorRSUD Pariaman
Untuk Pengelolaan LimbahMedisini berlaku selama 1 (satu) tahun, mulai
3Februari2016danberakhir pada tanggal2Februari2017.

Pasal 7
SANKSI-SANKSIPIHAK PERTAMA

wajib mengantarkan sampah medis kePIHAK KEDUAsesuai jumlah/berat sampah yang dikirim dari institusi /
lembaga yang dikelola.ApabilaPIHAKPERTAMAdiketahui setelah Perjanjian kerjasama ini
disepakatitidak pernahmenyerahkan sampah medis kePIHAK KEDUAselama 3 (tiga) bulan berturut-
turutdanatau tidak disertai dengan adanyaketerangan ataubukti tertulis makaPIHAK KEDUAberhak
membatalkan perjanjian kerjasama yang telah disepakatisesuai dengan peraturandan undang-undang yang
berlaku, dan resiko/masalah yang ditimbulkan tidak merupakantanggung jawab dariPIHAK KEDUA
.

PASAL 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir dengan :

8.1Berakhirnya jangka waktu perjanjian sebagaimana dimaksud pasal 6perjanjian ini.
8 . 2 P e m b a t a l a n o l e h PIHAK KEDUAsebagaimana dimaksud pada pasal 7 perjanjian ini.

PASAL 9
ADDENDUM ATAU AMANDEMEN

9.1Hal-hal belum cukup diatur dalam perjanjian ini dapat diatur tersendiri dalam
bentuk addendum atau amandemen, dan merupakanbagian yang tidakterpisahkan
dariperjanjian ini9.2Setiap penambahan atau perubahan atas ketentuan yang ditetapkan dalam
perjanjianini harus ada kesepakatan dari kedua belah pihak

Pasal10
PENUTUP
DemikianPerjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani bersama pada hari
dantanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (Dua) bermaterai Rp 6.000,-yang masing-
masingrangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pariaman,27April2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rumah Sakit Umum DaerahPariaman DinasKesehatanKab.Pdg.Pariaman