FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. TRI ESTIYANINGSIH 1 Nama KHOIRUL ANWAR, Amd Kep.
2 NIP 19820514 200604 2 026 2 NIP 19800514 200501 1 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I /IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III. A
4 Jabatan Kepala UPT PUSKESMAS SANANKULON 4 Jabatan PERAWAT
5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS SANANKULON 5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS SANANKULON
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksananakan kajian data keperawatan individu ,keluarga ,kelompok 0.01 0,1 60 laporan 100 12 bl -

2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0.007 0,05 80 laporan 100 12 bl -

3 Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana 0.005 0,02 50 tindakan 100 12 bl -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I 0.007 0,022 60 tindakan 100 12 bl -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0.002 0,258 50 tindakan 100 12 bl -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0.003 0,31 40 tindakan 100 12 bl -
7 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada kelompok 0.05 0,12 50 Keg 100 12 bl -
8 Menjadi anggota organisasi profesi keperawatan 3 0.75 1 kali 100 12 bl

9 Megikuti Seminar profesi 0.001 3 2 Keg 100 12 bl -

10 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah tim 0.01 0.5 2 Keg 100 12 bl -

Blitar, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. TRI ESTIYANINGSIH KHOIRUL ANWAR, Amd Kep.

19820514 200604 2 026 NIP. 19800514 200501 1012
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksananakan kajian data keperawatan individu ,keluarga ,kelompok 0,1 60 laporan 100 12 bl - 0.55 55 laporan 90 12 bl - 257.67 85.89
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0,05 80 laporan 100 12 bl - 0.49 70 laporan 85 12 bl - 248.50 82.83
3 Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana 0,02 50 tindakan 100 12 bl - 0.225 45 tindakan 90 12 bl - 256.00 85.33
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I 0,022 60 tindakan 100 12 bl - 0.385 55 tindakan 90 12 bl - 257.67 85.89
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0,258 50 tindakan 100 12 bl - 0.08 40 tindakan 85 12 bl - 241.00 80.33
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0,31 40 tindakan 100 12 bl - 0.09 30 tindakan 80 12 bl - 231.00 77.00
7 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada kelompok 0,12 50 Keg 100 12 bl - 2 40 Keg 80 12 bl - 236.00 78.67
8 Menjadi anggota organisasi profesi keperawatan 0.75 1 kali 100 12 bl 0 3 1 kali 90 12 bl - 266.00 66.50
9 Megikuti Seminar profesi 3 2 Keg 100 12 bl - 0.002 2 Keg 90 12 bl - 266.00 88.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.23
Nilai Capaian SKP (Baik)
Sanankulon, 31 Desember 2015
Pejabat Penilai,

drg. TRI ESTIYANINGSIH

NIP:19651210 198603 1 013
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT . PUSKESMAS WONODADI BULAN :2 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a KHOIRUL ANWAR, Amd Kep.

b. N I P 19800514 200501 1 012

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III .a

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT
drg.YUNI SRI WULANDARI
NIP. 19680603 199312 2 001 e. Unit Organisasi UPT. PUSKESMAS SANANKULON

2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a drg. YUNI SRI WULANDARI

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19680603 199312 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat I / IV b

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

KHOIRUL ANWAR, Amd Kep.
NIP: 19800514 200501 1 012 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr.KUSPARDANI

b. N I P 19601212 198701 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV c

dr.KUSPARDANI
NIP: 19601212 198701 2 002
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Blitar

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.AHMAD ARIF FERY FAUZAN 1 Nama SUPARMI,Amd.Keb
2 NIP 19820315 200901 1 007 2 NIP 19710529 199302 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /III.C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III.
4 Jabatan Kepala UPT PUSKESMAS UDANAWU 4 Jabatan BIDAN DESA
5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS UDANAWU 5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS UDANAWU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 Melaksanakan Posyandu Balita 0.001 0.048 48 Keg 100 12 -
2 Melaksanakan Posyandu Lansia 0 10 Keg 100 12 -
3 Melaksanakan Skrening 0 10 Keg 100 12 -
4 Menolong persalinan 0 36 Keg 100 12 -
5 Kunjungan ke TK 0 6 Keg 100 12 -
6 Melaksanakan kegiatan BIAS 0 10 Keg 100 12 -
7 Pendataan Ibu Hamil 0 12 Keg 100 12 -
8 Melaksanakan PNC + Kn 0 36 Keg 100 12 -
9 Melaksanakan pelaporan KIA + UKS 0 12 kali 100 12 -
10 Melaksanakan pencatatan Kohord 0 12 kali 100 12 -
11 PENETAPAN KINERJA 0
12

Jakarta, Januari 2013

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. TRI ESTIYANINGSIH

19820315 200901 1 007 SUPARMI,Amd.Keb
19710529 199302 2 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.AHMAD ARIF FERY FAUZAN 1 Nama YULIANI, A.Md.Kep
2 NIP 19820315 200901 1 007 2 NIP 19810711 200312 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /III.C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ III.A
4 Jabatan Kepala UPT PUSKESMAS UDANAWU 4 Jabatan Koordinator.BP & Periksaan Haji
5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS UDANAWU 5 Unit Kerja UPT. PUSKESMAS UDANAWU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

1 Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Haji 0.001 0.12 120 orang 100 12 bl -

2 Melaksanakan imunisasi meningitis Calon Jamaah Haji 0.001 0.04 40 orang 100 12 bl -

3 Melaksanakan pelacakan Jamaah Haji 0.001 0.04 40 orang 100 12 bl -

4 Pelayanan Pasien di BP 0.001 9.36 9360 orang 100 12 bl -

5 Pembuatan Laporan LB.1 0.001 0.012 12 Keg 100 12 bl -

6 Pembuatanlaporan W.2 mingguan 0.001 0.048 48 Keg 100 12 bl -

7 Entri data rawat jalan pasien BPJS 0.001 1.872 1872 Keg 100 12 bl -

8 Piket rawat inap 0.001 0.108 108 Keg 100 12 bl -

9 Membuat laporan obat rawat inap 0.001 0.012 12 Keg 100 12 bl -

10 Setoran keuangan rawat jalan ( BP ) 0.001 0.012 12 kali 100 12 bl -

11 Setoran keuangan rawat inap 0.001 0.012 12 kali 100 12 bl

12 Melaksanakan kegiatan rujukan 0.001 0.012 12 kali 100 12 bl

Jakarta, Januari 2013

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. TRI ESTIYANINGSIH

19820514 200604 2 026 YULIANI, A.Md.Kep
19810711 200312 2 008
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu