Summary Of Data Base Clue And Cue Problem List Initial Dx Planning

Diagnosis Therapy Monitoring Education

Identity : - An.Udin, 1,5 thn, 1. Kejang 1.1 Kejang - Pungsi - MRS - Tanda-tanda - Menjelaskan
12 kg demam demam lumbal - Oksigen vital tentang
An. Udin, 1,5 tahun, Laki- - Kejang fokal kompleks 100% 8L/m - Keluhan diagnosis,
laki - Hipertermi 40,1ºC 1.2 Kejang masker pasien rencana terapi,
BB: 12kg - Meningeal sign demam NRBM - Saturasi dan prognosis
negatif intracranial - Epinephrine oksigen tentang
Anamnesis : 0,3 ml im kondisi pasien
- Jika 5 menit - Menjelaskan
Keluhan Utama: tidak ada tentang
Kejang perubahan pemeriksaan
klinis beri penunjang
RPS: epinephrine yang akan
0,3 ml im lagi dilakukan
- Kejang kaki & tangan kiri - Chlorpherami - Menjelaskan
± 10’ ne 5 mg im prognosis dan
- Batuk produktif ±1 pelan komplikasi
minggu disertai - Infus RL 600 kepada
hipertermia ml keluarga
- Sesak nafas 3 hari yang - Posisikan - Mengedukasi
lalu, nafas cuping hidung pasien dengan keluarga agar
+, takipneu, retraksi kaki diangkat menghindari
intercostal lebih tinggi trigger
- 1 hari sebelumnya demam dari kepalanya
lebih tinggi
- Meningeal sign -
RPD:
- Batuk pilek produktif
RPK:
- Tidak ada
Riw. Sosial:
- BBL : 3 kg, lahir di bidan,
normal
- Pola makan sekarang nasi
& lauk pauk.
- Asi eksklusif 6 bln
Riw. Pengobatan :
- Parasetamol di apotek
- Obat dari dokter
Riw.Perkembangan:
- Motorik kasar: bisa
berjalan & berlari
- Motorik halus: bisa
mengambil benda sendiri
- Bahasa: bisa bernyanyi
- Sosial: senang bermain
Riw. Imunisasi:
- BCG, DPT, Polio, Hep B,
campak

Physical examination :
Vital Sign:
- Nadi: 160x/menit
- RR: 43x/menit
- Temp: 40,1ºC
Thorax:
- Inspeksi: retraksi
intercostal
- Palpasi: Fremitus
menurun
- Perkusi: Dull
Perkussion
- Auskultasi: ronchi
basah kasar, ronchi
basah halus (crackles)
Abdomen: dbN
Esktremitas: dbN
Kepala:
- Nafas cuping hidung
Pmx Laboratorium:
- Hb: 10,7 gr%,
- Leukosit: 16.000/mm3
- Trombosit: 205.000/mm3
- Eritrosit: 4.500.000/mm3
- LED: 10%
- Hct: 34%
- GDS: 205 mg/dl