Anda di halaman 1dari 2

Azhariansyah 058/VER/Res.14/V/2018/Sektor.

Kalder
FK UMJ Halaman 1 dari 2 Halaman
Revisi 0
Nomor : 058/VER/Res.14/V/2018/ Sektor.Kalder
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
Nn.RO

PRO JUSTITIA Jakarta, 07 Mei 2018

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Azhariansyah, dokter di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R.
Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kalideres dengan surat nomor
058/VER/Res.14/V/2018/Sektor.Kalder tertanggal tujuh Mei tahun dua ribu delapan belas mengenai
permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tujuh Mei tahun
dua ribu delapan belas pukul dua titik dua puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Ruang Sentra
Pelayanan Visum dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto telah melakukan
pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah :-----------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------

Nama : RO------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : Sembilan belas tahun---------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawati Pabrik---------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :Desa pakuan ratu, kabupaten way kanan provinsi lampung. ------

RIWAYAT KEJADIAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------


Pada hari JUMAT tanggal dua puluh tujuh bulan April tahun dua ribu delapan belas pukul dua puluh
empat titik nol nol lima Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di kamar kontrakan pelaku, pelaku
merupakan teman dekat korban. Korban mengaku disetubuhi oleh pelaku sampai kelamin
pelakumengeluarkan cairan putih didalam kemaluan korban, sebelumnya pelaku mengancam korban
dengancara mempermalukan korban didepan warga, ini merupakan kejadian yang kedua kalinya.--------

HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------------------------------------------


Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum baik, sadar penuh, emosi normal, dan kooperatif.
Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa, laju nadi delapan puluh tiga
kali per menit, laju nafas dua puluh satu kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam derajat Celsius.-----

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda perlukaan :-----------------------------------------------------------


1. Terdapat luka robekan lama pada selaput dara arah jam 3 sampai dasar, jam 6 tidak sampai
dasar, jam 8 sampai dasar, tidak ada resapan darah.
Azhariansyah 058/VER/Res.14/V/2018/Sektor.Kalder
FK UMJ Halaman 2 dari 2 Halaman
Revisi 0
KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan berusia sembilan belas tahun. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan luka robekan pada selaput dara arah jam 3 sampai dasar arah jam 6 tidak
sampai dasar, arah jam 8 sampai dasar, tidak ada resapan darah akibat kekerasan tumpul yang
melewati liang senggama. Luka tersebut telah menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan
pekerjaan jabatan sementara waktu.-------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-
baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------

Dokter tersebut di atas

dr. Azhariansyah