FORMAT SURAT PERNYATAAN 1 (SATU)

Yang bertanda tangan dibawah ini: ........................................................................ dalam jabatan

selaku ....................................................... [jabatan] dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
....................................................... [nama perusahaan] berkedudukan di
....................................................... [alamat]

Dalam rangka memenuhi persyaratan pekerjaan................................... pada

......................................
dengan ini menerangkan bahwa;

“Sehubungan dengan Lelang Pra-DPA ini, Saya tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk
apapun apabila anggaran untuk lelang ini terlambat/tidak dicairkan oleh Pemerintah, atau
PPK tidak menerbitkan Surat Penunjukan Pelaksana Pekerjaan.”

Demikian Surat Pernyataan ini untuk dipergunakan semestinya.

Nama perusahaan

Materai Rp.6000,00

......................................
[Nama dan Jabatan]
 FORMAT SURAT PERNYATAAN 2 (DUA)

Yang bertanda tangan dibawah ini: ........................................................................ dalam jabatan

selaku ....................................................... [jabatan] dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
....................................................... [nama perusahaan] berkedudukan di
....................................................... [alamat]

Dalam rangka memenuhi persyaratan pekerjaan................................... pada

......................................
dengan ini menerangkan bahwa;

“Saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun apabila diputus kontrakan secara sepihak
oleh PPK apabila Pelaksana tidak memenuhi syarat yang dituangkan dalam tata cara
pembayaran”

Demikian Surat Pernyataan ini untuk dipergunakan semestinya.

Nama perusahaan

Materai Rp.6000,00

......................................
[Nama dan Jabatan]