FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama EMY BAHAGIATI,ST 1 Nama LIRIH PURBA MURTI
2 NIP 19601114198010 2 001 2 NIP 19771025 201407 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang PNS ( II A )
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Yosomulyo 4 Jabatan PNS Pengatministrasi loket
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Yosomulyo 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Yosomulyo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

### 1 Mendaftar pengunjung / pasien 0 4250 pasien 100 12 bl -

### 2 Membuat family folder pasien baru 0 710 folder 100 12 bl -
### 3 Membuat dan memberi kartu kunjungan pasien 0 550 kartu 100 12 bl -
### 4 Memasukan data pasien keprogam simpus 0 4585 pasien 100 12 bl -
### 5 Melakukan pendaftaran pasien BPJS / JKN ke progam primary care 0 710 pasien 100 12 bl -
### 6 Mengatur dan menata kembali data kunjungan pasien di family folder 0 6200 folder 100 12 bl -
### 7 membuat laporan kunjungan pasien 0 12 laporan 100 12 bl -

yosomulyo,02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

EMY BAHAGIATI,ST LIRIH PURBA MURTI

NIP. 19601114198010 2 001 NIP.19771025 201407 2 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 FEBRUARI 2015 S.D.30 JANUARI 2016
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mendaftar pengunjung / pasien 0 4250 pasien 100 12 bl - 0 4050 pasien 77 12 bl - 248.29 82.76
2 Membuat family folder pasien baru 0 710 folder 100 12 bl - 0 600 folder 77 12 bl - 237.51 79.17
3 Membuat dan memberi kartu kunjungan pasien 0 550 kartu 100 12 bl - 0 400 kartu 77 12 bl - 225.73 75.24
4 Memasukan data pasien keprogam simpus 0 4585 pasien 100 12 bl - 0 4590 pasien 77 12 bl - 253.11 84.37
5 Melakukan pendaftaran pasien BPJS / JKN ke progam primary care 0 710 pasien 100 12 bl - 0 730 pasien 77 12 bl - 255.82 85.27
6 Mengatur dan menata kembali data kunjungan pasien di family folder 0 6200 folder 100 12 bl - 0 6000 folder 78 12 bl - 250.77 83.59
7 membuat laporan kunjungan pasien 0 12 laporan 100 12 bl - 0 12 laporan 77 12 bl - 253.00 84.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

82.11
Nilai Capaian SKP (Baik)

Banyuwangi, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

EMY BAHAGIATI,ST
NIP 19601114198010 2 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.11 x 60% 49.26

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 386

8. Nilai rata – rata 77.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.20 x 40% 30.88

80.14

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….